www.conbracis.com.br PACIENTES COM ÚLCERA POR PRESSÃO

PACIENTES COM ÚLCERA POR PRESSÃO INTERNADOS EM UNIDADE
DE TERAPIA INTENSIVA E SUA RELAÇÃO COM O SUPORTE E ESTADO
NUTRICIONAL: UMA REVISÃO DA LITERATURA
Caroline Severo de Assis; Tainá Gomes Diniz; Luciana Vaz Martinez
Faculdade de Ciências Médicas da Paraíba, [email protected], [email protected]
RESUMO: Úlcera por pressão (UPP) relaciona-se a uma lesão na pele ou tecidos subjacentes, geralmente
sobre uma proeminência óssea, resultante de pressão isolada ou pressão combinada com fricção ou
cisalhamento. Inúmeros fatores contribuintes podem também estar associados ás úlceras por pressão, tais
como o tempo prolongado de internação, a má nutrição, peso inadequado, manejo incorreto de paciente,
idade superior a 65 anos é fator de risco, assim como a não cicatrização de feridas. O diagnóstico prévio da
úlcera por pressão auxilia em efetuar medidas cabíveis para que o tratamento seja iniciado precocemente,
aumentando a chances de progressão do indivíduo para um bom quadro clínico geral. Em grande parte da
literatura consultada, mencionou-se a ingesta de proteína como sendo um fator importante no tratamento de
úlceras por pressão, tendo sido evidenciado a melhora do quadro clínico de pacientes que consumiam a
quantidade adequada de tal macronutriente. Os indicadores bioquímicos do estado nutricional são
representados por pré-albumina, albumina sérica, proteínas totais, colesterol total, triglicerídeos, creatinina e
a contagem de linfócitos totais. E os indicadores antropométricos de má-nutrição referem-se ao peso corporal
(inferior a 80% do peso ideal para cada indivíduo), índice de massa corporal (IMC< 17,6±4,6), prega
tricipital (PT <3mm nas mulheres e < 2,5mm nos homens). De tal forma, ao evidenciar-se que um paciente
apresente úlcera por pressão ou indícios de seu aparecimento, deve ser acompanhado por equipe
multiprofissional, a fim de otimizar seu tratamento e ofertar melhores chances de progressão e de sobrevida.
Palavras-chave: Úlcera por pressão, terapia nutricional, desnutrição.
(83) 3322.3222
[email protected]
www.conbracis.com.br
Esta identificação é alcançada por meio da
INTRODUÇÃO
O termo úlcera por pressão (UPP) é
definido como sendo uma lesão localizada na
pele e/ou no tecido ou estrutura subjacente a
estes, geralmente sobre uma proeminência
óssea, resultante de pressão isolada ou de
pressão
combinada
com
fricção
e/ou
utilização de instrumentos de avaliação
específicos para o problema, como as escalas
de risco. Entretanto, o valor preditivo de um
teste diagnóstico, ou escala de risco, depende
da prevalência da condição na população
alvo. Assim, em altos níveis de prevalência,
aumenta a probabilidade de um teste positivo
cisalhamento (ROLIM JA, et. al, 2013)
predizer melhor a condição de tal indivíduo
Pacientes
submetidos
a
cuidados
(SMITH LN, et.al..2011).
intensivos apresentam, geralmente, alto risco
Existem algumas escalas preditivas
para desenvolver úlceras por pressão devido a
limitações ambientais e psicobiológicas, tais
como a instabilidade hemodinâmica, restrição
de movimentos por período prolongado de
tempo, cuidado indevido com a posição do
paciente e uso de drogas sedativas e
analgésicas, as quais diminuem a percepção
sensorial
e
prejudicam
a
mobilidade
desenvolvidas para avaliação e identificação
de pacientes em risco de desenvolver úlcera
por pressão (Aguiar JM, Paiva SS, 2013). Na
escolha de um método de avaliação de risco,
alguns requisitos devem ser levados em
consideração,
tais
como
eficácia,
alta
sensibilidade e especificidade, facilidade de
aplicação do instrumento de medida e
(GOMES, et al., 2011).
presença de critérios claros e definidos
O fator idade é considerado um
(GOMES, et al., 2011).
indicador de risco para UPP, principalmente
Atualmente,
em pacientes com 65 anos ou mais. A não
cicatrização de feridas afeta de três a seis
milhões de pessoas com essa idade, e
representa 85% desse evento (GUO e
DIPIETRO,
2010).
Estes
pacientes
representam um grupo prioritário para o
estudo e identificação da ocorrência dessas
úlceras,
por
serem
habitualmente
mais
suscetíveis a desenvolver tal comorbidade.
conhecidas são a de
www.conbracis.com.br
escalas
Norton,
mais
Gosnell,
Waterlow e Braden. Esta última, de origem
estadunidense, criada em 1987, passou por
validação
e
adaptação
para
a
língua
portuguesa, foi adaptada também à população
pediátrica na versão Braden Q, e tem sido a
mais utilizada e extensivamente testada até o
momento (Paranhos WY, Santos VLCG,
2008),
(83) 3322.3222
[email protected]
as
pois
é
a
melhor
definida
operacionalmente e demonstrou ter maior
hipoperfusão tecidual, a otimização do estado
sensibilidade e especificidade que as outras
geral e nutricional do paciente, e cuidados
escalas, já que por meio dela são avaliados
locais da úlcera por pressão. Uma das
seis fatores de risco (sub-escalas) no paciente
abordagens terapêuticas para a UPP é a
(Pancorbo-Hidalgo PL, et al., 2008).
otimização do estado geral e nutricional do
Sendo
este
um
agravante
para
pacientes críticos, se faz necessário que haja o
cuidado nutricional intensivo com tal público,
evidenciando-se um possível prognostico para
o individuo associando os cuidados médicos
com os nutricionais (Paranhos WY, Santos
indivíduo (SANT’ANA, SMSC, 2012).
A
estabilidade
e
hemodinâmica do enfermo é fundamental
para otimizar a perfusão e oxigenação
tecidual,
essenciais
para
a
cicatrização
(CASTRO, 2011). Critérios antropométricos e
bioquímicos
VLCG, 2008).
clínica
de
má-
-nutrição
estão
associados a um aumento da incidência e
METODOLOGIA
gravidade das úlceras de pressão, relacionados
Foram pesquisados artigos científicos
publicados nos últimos cinco anos a partir de
consultas
ao
setor
de
periódicos
de
bibliotecas, medline e biblioteca virtual de
saúde. Utilizaram-se também livros-textos
recentes, considerando a relevância e o valor
informativo do material e alguns artigoschave selecionados a partir de citações em
diretamente
internação
com
e
o
maior
período
de
taxas
de
recomendações
da
diminuição
das
sobrevida (SILVA, 2011).
Segundo
Organização
as
Mundial
da
Saúde,
para
avaliação física dos pacientes são aferidas as
Pregas Cutâneas Tricipital (PCT), Bicipital
(PCB) e Subescapular (PCSE) com uso de um
adipômetro; e as Circunferências de Braço
outros artigos.
(CB) e Panturrilha (CP) com fita métrica
flexível e inelástica, de 150cm de extensão e
DESENVOLVIMENTO
Uma precoce e regular estratificação
do risco de desenvolver uma úlcera por
pressão é fundamental para a aplicação de
medidas preventivas adequadas e para a
implementação de uma estratégia terapêutica
em tempo hábil. Esta inclui métodos para
redução
de
fatores
predisponentes
(83) 3322.3222
[email protected]
www.conbracis.com.br
à
0,1cm de precisão (CAMPOS et al., 2010).
Os indicadores bioquímicos do estado
nutricional
são
representados
por
pré-
albumina, albumina sérica, proteínas totais,
colesterol total, triglicerídeos, creatinina e a
contagem
de
linfócitos
totais.
E
os
indicadores antropométricos de má-nutrição
referem-se ao peso corporal (inferior a 80%
devendo-se ressaltar algumas causas dessa
do peso ideal para cada indivíduo), índice de
diminuição como a persistente falta de apetite,
massa corporal (IMC< 17,6±4,6), prega
a incapacidade de mastigação e/ou deglutição
tricipital (PT <3mm nas mulheres e < 2,5mm
e as restrições alimentares impostas pelo
nos homens).
tratamento (ELIAS CMV, 2014).
A Terapia Nutricional Enteral (TNE)
O estado nutricional deficiente é um
utiliza alimento especialmente formulado,
dos primeiros fatores que interferem no
industrializado ou não, empregado exclusivo
aparecimento da UPP e pode acarretar anemia
ou
e
parcialmente
para
substituir
ou
redução
de
oxigênio
aos
tecidos,
complementar a alimentação, conforme as
contribuindo assim para a diminuição a
necessidades nutricionais do paciente, e tem
tolerância tissular á pressão. As úlceras por
por objetivo a síntese ou manutenção dos
pressão desenvolvem-se mais rapidamente e
tecidos, órgãos ou sistemas (MINISTERIO
são mais resistentes ao tratamento em
DA SAÚDE, 2013).
indivíduos que apresentam distúrbios nutri-
Com o objetivo de prevenir e tratar as
cionais. A desnutrição interfere com a
UPP, foram desenvolvidos comercialmente
cicatrização
diversos
TNE
suscetibilidade do indivíduo à infecção e
(suplementação nutricional oral, via sonda
contribui para uma maior incidência de
nasogástrica, nasoenteral ou percutânea –
complicações, internações mais longas e
gastrostomia). Essas fórmulas são compostas
repouso prolongado do paciente ao leito
principalmente
(BLANK et al., 2014).
suplementos
por
para
a
proteína,
arginina,
glutamina, vitamina C, zinco, ferro e vitamina
E(14)
e
são
classificadas
feridas,
aumenta
a
Estudos mais recentes ressaltam a
à
importância de alguns nutrientes em cada
complexidade dos nutrientes em fórmulas
etapa do processo de cicatrização, sendo estas
poliméricas, oligoméricas, monoméricas e
inflamatória, proliferativa e de remodelação
dietas modulares(SHERMAN, 2011).
(ARCENIO,
Recomenda-se
uma
quanto
de
dieta
geral
2014).
Em
uma
revisão
sistemática e de metanálise, constatou-se que
equilibrada com reforço da ingestão protéica
a
(1,25-1,50 g/Kg/dia) com um teor calórico
suplementação nutricional oral com alto teor
diário 30-40Kcal/Kg/dia (CORREIA, 2011).
protéico, pode diminuir significativamente o
O aporte calórico-protéico reduzido pode
risco de desenvolvimento das úlceras por
predizer
pressão (BLANK et al., 2014).
o
desenvolvimento
(83) 3322.3222
[email protected]
www.conbracis.com.br
de
UPP,
terapia
nutricional,
particularmente
a
Foi realizada uma pesquisa apoiada pela
instituição na qual o paciente se encontra
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e
internado. (WAITZBERG D, et al., 2011).
Enteral sobre o estado nutricional dos doentes
internados em hospitais de todo o Brasil. Este
estudo ficou conhecido como
Brasileiro
de
Avaliação
CONCLUSÃO
Inquérito
Nutricional
Pode-se afirmar que algumas variáveis
Hospitalar - Ibranutri. Os dados colhidos pelo
nutricionais têm sido consideradas preditoras
inquérito sobre o tempo de permanência
de risco para o desenvolvimento de ulceras
hospitalar identificaram um tempo médio de
por pressão. Não foi observado nos estudos
internação de seis dias para os pacientes
afirmações sobre a eficácia da terapia
eutróficos, enquanto os pacientes desnutridos
nutricional na cura da ulcera por pressão, mas
ficaram em média treze dias internados. No
é quase unânime nos estudos a fala sobre
Ibranutri também foi evidenciado que os
importância da proteína em seu tratamento,
pacientes
com o devido acompanhamento feito por
hospitalizados
desnutridos
apresentavam risco de complicações e óbito
Nutricionista.
de duas a vinte vezes maiores do que a
tratamento da úlcera por pressão não se da
população eutrófica. A explicação para este
basicamente pela nutrição, porém, esta se faz
achado se deve a um conjunto de condições
necessária e de grande valia, necessitando-se
encontradas no ambiente hospitalar, podendo
também de outros cuidados paliativos dados
ter causas relacionadas ao próprio paciente,
por outros profissionais
como, por exemplo, o tipo e extensão da
conjugados com a terapia nutricional, farão
doença de base, ocasionando maiores perdas e
com que o paciente tenha o melhor tratamento
catabolismo. Estes dados, apesar de não
em seus ferimentos e otimização de seu
qualificarem
estado geral de saúde
os
tipos
de
patologias,
Conclui-se
então
que
o
da saúde que
comprovam que o estado nutricional está
diretamente
relacionado
ao
tempo
de
REFERÊNCIAS
internação, sendo este reduzido quando o
paciente é eutrófico, e aumentado quando se
encontra em risco nutricional, acarretando
maior
tempo
de
internação
e
consequentemente maiores gastos para a
(83) 3322.3222
[email protected]
www.conbracis.com.br
CORREIA MITD, RENOFIO JR, SERPA L,
REZENDE R, PASSOS RM. TERAPIA
NUTRICIONAL PARA PORTADORES
DE ÚLCERAS POR PRESSÃO. In: Projeto
Diretrizes. Associação Médica Brasileira e
conselho Federal de Medicina. São Paulo.
2011. v.IX, p. 437-446.
Sherman AR, Barkley M. Nutrition and
wound healing. J Wound Care. 2011; v. 20,
n. 8, p. 357-67. 2011.
FRANTZ, C. B.; BENDER, B.; OLIVEIRA,
A. B. A.; TONDO, E. C. Avaliação de
registros de processos de quinze Unidades de
Alimentação e Nutrição. Revista
Alimentação e Nutrição, Araraquara, v. 19,
n. 2, p. 167-175, abr./jun., 2008. Acesso: 27
de Abril de 2016.
Guo S, Dipietro LA. Factors affecting wound
healing. J Dent Res. v. 89, n. 3, p. 219-29.
2010. Acesso: 27 de Abril de 2016.
Castro EM. Assistência de enfermagem e
risco para úlceras por pressão medido pela
escala de braden em unidade de terapia
intensiva. 2011. 92f. Dissertação (mestrado
em enfermagem)- Universidade federal do
Rio Grande do Norte.
Blanc, G.; Meier, M.J. Stocco, J.G.D.;
Roehrs, H.; Crozeta, K.; Barbosa, D.A.
Efetividade da terapia nutricional enteral no
processo de cicatrização das úlceras por
pressão: revisão sistemática. Rev Esc
Enferm USP. v. 49, n.1, p.152-161, 2015.
Paranhos WY, Santos VLCG. Avaliação de
risco para úlceras de pressão por meio da
escala de Braden, na língua portuguesa. Rev
Esc Enferm USP. 2008;33(1):191-206.
Elias, C.M.V.; Golçalves, N.P.C.; Sales,
J.C.S.; Galvão, I.O.G.C.; Carvalho, M.L.;
Carvalho, L.K.C.A.A. Complicação de
evidências científicas acerca da prevenção da
úlcera por pressão. R. Interd. v. 7, n. 1, p.
183-192, jan. fev. mar. 2014.
Pancorbo-Hidalgo PL, Garcia-Fernandez FP,
Lopez-Medina IM,Alvarez-Nieto C. Risk
assessment scales for pressure ulcer
prevention:a systematic review. J Adv Nurs.
2008; 54(1):94-110.
Gomes, F.S.L.; Bastos, M.A.R.; Matozinhos,
F.P.; Temponi, H.R.; Velásquez-Meléndez, G.
Avaliação de risco para úlceras por pressão
em pacientes críticos. Rev Esc Enferm. USP.
v. 45, n. 2, p. 313-18, 2011.
Smith LN, Booth N, Douglas D, Robertson
WR, Walker A, Durie M, et al. A critique of
“at risk” pressure sore assessment tools. J
Clin Nurs. 2011;4(3):153-9.
Rolim, J.A.; Vasconcelos, J.M.B. Caliri,
M.H.L.; Santos, I.B.C. Prevenção e
tratamento de úlceras por pressão no
cotidiano de enfermeiros intensivistas. Rev
Rene. v. 14, n. 1, p. 148-57, João Pessoa,
2013.
Aguiar JM, Paiva SS. Escala de Braden:
avaliação dos fatores de risco para úlcera de
pressão em pacientes internados em uma
Unidade de Terapia Intensiva. Revista
Hospitalar da Universidade do Maranhão/
UFMA. 2013;1(1/2):39-44.
Paraíba. Arcenio CM. a relevância da nutrição
no processo de cicatrização. Campina
Grande/PB. 2014. Acesso em : 27 abril 2016.
Porto Alegre. Silva, C.H. Perfil nutricional e
úlcera por pressão em pacientes
hospitalizados. Porto Alegre, 2011. Acesso
em : 27 abril 2016.
(83) 3322.3222
[email protected]
www.conbracis.com.br
Sant’Ana, S.M.S.C.; Bachion, M.M.; Santos,
Q.R.; Nunes, C.A.B.; Malaquias, S.G.;
Oliveira, B.G.R.B. Úlceras venosas:
caracterização clínica e tratamento em
usuários atendidos em rede ambulatorial. Rev
Bras Enferm. v. 65, n. 4, p. 637-44. Brasilia.
jul-ago, 2012.
Brasil. Ministério da Saúde; Agência
Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução
RDC n. 36, de 25 de Julho de 2013. Institui
ações para a segurança do paciente em
serviços de saúde e dá outras providências
[Internet]. Brasília; 2013 [citado 2014 jan.
31]. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvi
sa/2013/rdc0036_25_07_2013.html esse aqui
(83) 3322.3222
[email protected]
www.conbracis.com.br