FOA (ficha odontológica)

Ficha Odontológica - FOA - Reembolso à vista
REGISTRO:
TELEFONE:
PACIENTE:
/
/
Nº DA NOTA FISCAL/RECIBO:
CRO:
PROFISSIONAL:
CPF/CGC:
TELEFONE:
ENDEREÇO:
ODONTOGRAMA DAS ARCADAS
SUPERIOR
SD
SE
S1
18
V
D
O M
17
V
D
P
O M
16
V
D
P
15
V
O M
D
P
DECÍDUOS
DIREITO
O M
D
V
O M
V
O M
O M
D
V
O
M
D
P
54
V
D
O M
I
M
D
P
53
V
D
I
I
11
V
M
D
P
52
V
M
D
I
I
21
V
M
M
D
I
D
M
P
61
V
P
51
V
M
I
22
V
M
M
I
I
23
V
D
M
P
62
V
D
M
I
I
24
V
D
M
P
63
V
D
M
I
O
25
V
D
D
M
O
M
P
64
V
O D
M O
P
P
P
P
P
P
P
P
P
85
L
84
L
83
L
82
L
81
L
71
L
72
L
73
L
74
L
75
L
O M
D
O M
O M
D
V
44
L
D
V
O M
I
M
D
V
43
L
D
V
I
I
M
D
V
42
L
M
D
V
I
I
M
M
V
41
L
M
D
V
I
I
D
M
V
31
L
M
M
I
D
M
V
V
I
D
M
V
32
L
I
V
I
D
M
V
33
L
D
M
I
O
D
M O
V
34
L
D
V
M
O
26
V
D
D
M
O
D
O
M
P
28
V
D
M
O
P
P
37
L
38
L
D
D
D
V
35
L
V
27
V
O
M
P
65
V
P
V
45
L
46
L
D
D
12
V
ESQUERDO
D
M
13
V
DECÍDUOS
D
47
L
O
14
V
P
55
V
D
48
L
S3
S2
36
L
D
O
M
V
D
M
V
S6
O
V
D
M
O
D
V
S4
S5
ID
NÚMERO DO LAUDO:
LAUDO DE AVALIAÇÃO
NÃO
PERITO
IE
INFERIOR
NÚMERO DA GUIA DE AUTORIZAÇÃO:
SIM
PARECER FAVORÁVEL:
PERÍCIA INICIAL:
PARECER FAVORÁVEL:
PERÍCIA FINAL:
VIDE LAUDO:
VIDE LAUDO:
ASSINATURA/CARIMBO/CRO
CÓDIGO
QTDE
DATA
ASSINATURA/CARIMBO/CRO
VALOR (R$)
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
SEG- Nº DO
MENTO DENTE
FACES
RUBRICA DO
PACIENTE
SUBTOTAL A TRANSPORTAR
CÓD. 1137409
41.3883 6000 l R. Treze de Maio, 616 l São Francisco l 80510.030 l Curitiba l PR l www.fcopel.org.br
CÓDIGO
QTDE
DATA
VALOR (R$)
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
SEG- Nº DO
MENTO DENTE
FACES
RUBRICA DO
PACIENTE
1 - É necessário o preenchimento correto e completo desta ficha Odontológica - FOA, inclusive do odontograma.
2 - É obrigatória a realização da perícia inicial e final segundo as ORIENTAÇÕES da tabela vigente.
3 - Não serão aceitos, para fins de pagamento, documentos sem o laudo da perícia ( caso necessário), documentos com
rasuras, erro de valores/códigos ou sem a assinatura/rubrica do beneficiário.
4 - Para tratamento odotológico fora da rede conveniada, o reembolso só será viável mediante a apresentação do recibo ou
nota fiscal emitidos pelo profissional que efetuou o tratamento.
ORÇAMENTO
TÉRMINO DO TRATAMENTO
DATA
R$
TOTAL REALIZADO R$
OBS.:
ASSINATURA/CARIMBO/CRO
DATA
Declaro estar ciente da obrigatoriedade, se solicitado, da realização da perícia inicial e final e autorizo a FUNDAÇÃO COPEL a creditar
em conta corrente do titular os valores de reembolso de acordo com o regulamento de ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA em vigor, referentes a este documento, assumindo total responsabilidade sobre a veracidade das informações prestadas, sob pena de ter negada a solicitação de reembolso.
ASSINATURA DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL
CÓD. 1137409
DATA
41.3883 6000 l R. Treze de Maio, 616 l São Francisco l 80510.030 l Curitiba l PR l www.fcopel.org.br