PODER JUDICIÁRIO SEÇÃO JUDICIÁRIA DO ESTADO DE

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PODER JUDICIÁRIO
SEÇÃO JUDICIÁRIA DO ESTADO DE ALAGOAS
6ª VARA FEDERAL – JUIZADO ESPECIAL FEDERAL CÍVEL
RELATÓRIO DO MÉDICO ASSISTENTE
(doenças psiquiátricas)
1. A data do início do tratamento com o médico assistente:
______________________________________________________________________________
2. A descrição do quadro clínico inicial, quando do início do tratamento com o referido médico:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
3. A conduta medicamentosa atual:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
4. A descrição fenomenológica do quadro clínico atual; e o diagnóstico codificado na CID 10:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Maceió, ___/___/_____.
____________________________________
Assinatura e carimbo do médico assistente
______________________________________
assinatura do paciente ou responsável legal
Observação: O presente relatório tem como objetivo apresentar subsídios para realização
de perícia médica judicial. Havendo necessidade de maiores esclarecimentos, poderá ser
requerida a apresentação de cópia dos prontuários médicos referentes ao periciado.
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