Aula encefalite viral
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Roteiro de apresentação – – – – Definir encefalite Apresentar as características epidemiológicas Mostrar as várias etiologias Discutir sobre o diagnóstico e diagnóstico diferencial – Abordagem das encefalites – Especial atenção à encefalite herpética ENCEFALITE VIRAL Paulo Pereira Christo Santa Casa de Belo Horizonte Hospital Eduardo de menezes Encefalites agudas Encefalites agudas – Inflamação do parênquima cerebral associada a evidências clínicas de disfunção cerebral • Raramente – 18 a 29% das infecções neurológicas agudas – – – – – – – – Síndrome • • • • • • Febre Cefaléia Alteração do nível de consciência Desorientação Distúrbios comportamentais Sinais focais ou difusos (convulsão, déficts sensorial ou motor, perda visual, afasia, etc) Encefalites Agudas – Parte de um espectro • Meninges (meningoencefalite) • Medula (encefalomielite) • Raízes espinhais (encefalomieloradiculitis) – Isolada • Cerebelo (cerebelite) • Tronco encefálico (romboencefalite) Status epilepticus não convulsivo Hemibalismo Distonia focal Diplegia facial Disautonomia Diabetes insipidus SSIHAD Síndromes Clínicas Infecciosas • Meningite – – – – – – Febre Cefaléia Meningismo Vômitos Fotofobia Alteração do consciência • Encefalite nível de – – – – – – Febre Cefaléia Alteração (nível de consciência) Alteração (estado de consciência) Distúrbios comportamentais Sinais neurológicos difusos ou focais (convulsão, afasia, hemiparesia) 1 Encefalites Agudas Objetivos 1 - Encefalite infecciosa X Encefalopatia MENINGO - ENCEFALITE x MENINGO - ENCEFALITE 2 - Encefalite por dano direto do vírus X Processo imune-mediado pós-infeccioso 3 - Difusa X Focal Achados Clínicos e Laboratoriais de Encefalopatia e Encefalite Encefalopatia Encefalite Febre Rara Frequente Cefaléia Rara Frequente Sinais focais Rara Frequente Convulsões Variáveis Comuns, generalizadas ou focais Objetivos Achados Clínicos Achados laboratoriais Sangue periférico leucócitos normais Leucocitose comum LCR Ausência pleocitose “linfócitose com glicose normal” EEG Lentificação difusa Lentificação difusa com achados focais RNM Normal Anormalidades focais ADEM Encefalite pósinfecciosa 1- Encefalite infecciosa X Encefalopatia 2- Encefalite por dano direto do vírus X Processo imune-mediado pós-infeccioso 3- Difusa X Focal Encefalite aguda - etiologia • Infecciosas – Viral (90% casos) – Não viral • Bactéria: (Tbc, Sífilis, listeria, endocardite, leptospirose, micoplasma, meningite bacteriana parcialmente tta, doença da arranhadura do gato, whipple, brucelose) • Fungos: (criptococose, blastomicose, histoplasma) • Parasitas: (malária, toxoplasma, Chagas, esquistossomose, cisticercose) • Ricketisias • Não infecciosas 2 Encefalite por arbovirus Encefalite aguda - etiologia • Viral – – – – – – – – – Grupo herpes Arbovírus (encefalite japonesa B, West Nile , dengue ) Enterovírus Sarampo, Caxumba, Rubéola Coriomeningite linfocítica Raiva HIV Adenovírus Influenza Vírus Sitio latência Descob. Doença neurológica HSV-1 Neurônio sensorial Era grega Encefalite, meningite, mielite, paralisia de Bell HSV-2 Neurônio sensorial Século 18 Encefalite, intrauterina VVZ Neurônio sensorial 1888 Ataxia aguda, AVC, encefalite, mielite, sínd. Ramsey-Hunt CMV Monócitos ? Neutrófilos ? 1905 Inf.intrauterina, encefalite, sínd. GuillainBarre, espasmos infantis, mielopatia, retinite EBV Linfócitos B 1964 Encefalite, paralisia de Bell, neurite óptica, Guillain-Barre, ataxia aguda HHV- 6 Linfócitos CD4 ? 1986 Convulsões febris, hemiplegia aguda, encefalite, mielite, EM, ADEM, Exantema Súbito meningite, mielite, infecção • Incidência: HHV- 7 Linfócitos CD4 ? 1990 Convulsões febris, hemiplegia encefalite, mielite, exantema súbito HHV- 8 ? 1994 ? Detectado gânglio da raiz dorsal e LCR aguda, – 3,5 a 7,4 casos/100.000 hab. » CDC, 1994 • Etiologia – 66% casos não foram identificados » Meyer HM et al, Am J Med 29:334-47, 1960 – 50 a 70% casos não são identificados » Studahl et al,Scand J Infect Dis 30:215-20, 1998 Hospitalizações de pacientes com encefalite viral pelo diagnóstico nos anos de 1989 a 1998 - Inglaterra Data da admissão pelo ano Diagnóstico Encefalite viral Achados importantes no diagnóstico de encefalite aguda 1989-92 1992-95 1995-98 total Herpes simples 471 515 433 1419 História Clínica Laboratoriais Varicella zoster 38 22 273 333 •Idade do paciente •Exames de sangue Sarampo 32 38 16 86 • Época do ano Caxumba 19 4 7 30 Rubéola 11 8 7 26 LCMV** 2 0 5 7 Adenovírus 55 45 29 129 Outros*** 178 274 141 480 851 (40) 814 (35) 941 (47) 2574 (40) Total de inf.por vírus específicos (%) Vírus inespec.(%) 1223 (60) 1492 (65) 1059 (53) 3840 (60) Total (%) 2108 (100) 2306 (100) 2107 (100) 6414 (100) Davison KL et al. Emerg Infec Dis. 2003: 9(2);234-40 •Doenças recentes da família ou comunidade •Exposições, viagens •Eventos recentes ( doenças, vacinação) •História médica •Rotina Exame Físico •Sorológicos •Febre •LCR •Alterações do estado mental •TC, RNM •Achados neurológicos focais X difusos •Eletroencefalograma •Achados meníngeos •Achados sistêmicos •Lesões de pele 3 Caso Clínico • Adolescente, 13 anos iniciou com febre, vômitos, sonolência e confusão mental há 3 dias. Relato de lesões pápulo-eritematosas difusas há 15 dias com melhora espontânea • Ao exame: torpor, tetraparesia > D, Babinski bilateral e dificuldade do olhar conjugado para esquerda. Sem rigidez de nuca Caso Clínico Conduta ? 1- Isolamento 2- LCR 3- RNM 4- Iniciar acyclovir 5- Inciar acyclovir e clorafenicol • HD: encefalite focal ? Caso Clínico Tempo é cerebro Conduta ? 1- Isolamento 2- LCR 3- RNM 4- Iniciar acyclovir 5- Inciar acyclovir e clorafenicol Caso clínico Causas de Encefalite com exantema • Exames: • • • • • • Rickettsia Lyme Varicela Zoster Enterovirus HHV-6 Meningococcemia – Hemograma (leucocitose: 25.000 / 20 % eosinófilos) – LCR: • células: 5 céls/campo • proteinas: 65 mg/dl, • glicose: normal – RNM: lesões hipointensas subcorticais parietal direita e frontal esquerda, Gd - • História pregressa: contato com água de lagoa há 40 dias e relato de primos e colegas com sintomas semelhantes • Imunof. indireta para esquistossomose no sangue: 1:80 4 Encefalite Herpética - epidemiologia • 5 a 10% dos casos Encefalite esquistossomótica » (CDC, 1981) – 1/3 casos < 20 anos, – 1/2 casos > 50 anos (60-65) » Koskiniemi M et al J Neurol Neurosurg Psychiatry 60:174-8, 1996 HSV-1 90% casos HSV-2 10% casos • Características clínicas semelhantes Infecção Primária – Via Olfatória – 1/3 dos casos 5 Patologia -EHS Reativação de vírus latente – 2/3 dos casos Vírus transportado do sítio inicial da infecção para o gânglio trigeminal Assintomático Infecção Primária – HSV-1 DNA viral reside na célula sensorial do gânglio trigeminal 6 Infecção recorrente Reativação do HSV-1 para SNC Sob stress, vírus replica e é transportado pelas fibras do nervo sensorial para as células epiteliais ao redor do nariz e boca Sintomas mais leves que na infecção primária Infecção latente – HSV-2 Infecção Primária HSV – 2 • DNA viral reside nos gânglios sacrais das células sensoriais • Sem produção viral • Lesão genital mais leve que a infecção primária Encefalite herpética • Não há característica clínica específica • Vários estudos são úteis para mostrar caráter focal: EEG e RNM Comparação dos Achados de pacientes com e sem encefalite herpética Historia Clínica Número (%) de pacientes Biopsia positivo Biopsia negativo Alteração da consciência 109/112 (97) 82/84 (98) Pleocitose no LCR 107/110 (97) 71/82 (87) Febre 101/112 (90) 66/85 (78) Cefaléia 89/110 (81) 56/73 (77) Alteração de personalidade 62/87 (71) 44/65 (68) Convulsões 73/109 (67) 48/81 (59) Vômitos 51/111 (46) 38/82 (46) Hemiparesia 33/100 (33) 19/71 (26) Perda de memória 14/59 (24) 9/47 (19) Whitley RJ et al. JAMA. 1982: 247:317-320 7 Doenças que simulam encefalite herpética – 432 pacientes Encefalite Herpética • Formas leves ou atípicas (16 a 25 %) – Associadas a infecções HSV-1 ou HSV-2 – Imunossupressão com corticóide e ou HIV – Envolvendo lobo temporal não dominante » Domingues et al 1997 , Fodor et al 1998 Doenças tratáveis (n=46) Doenças não tratáveis (n=49) Abscesso Bacteriano 5 Doença vascular 11 Listeria 1 Encefalopatia tóxica 5 Fungo 2 Síndrome de Reye 1 Micoplasma 2 Viral (n=40) Tuberculose 6 Infecção por arbovírus Criptococo 3 Outros herpevírus Riclettisia 2 Toxoplasmose 1 Mucormicose 1 Vírus da caxumba Meningite meningocócica 1 Adenovírus 1 8 Leucoenfefalopatia progres. multifocal 1 Outros vírus 16 vírus Epstein-Barr 8 Outros vírus 3 Tumor 5 Coriomeningite linfocítica 1 Hematoma subdural 2 Panencefalite subaguda esclerosante 2 Lúpus eritematoso sistêmico 1 Leucodistrofia adrenal 6 Whitley RJ. Lancet. 2002:359:507-513 Uso de PCR HSV para monitorizar terapia PCR (Polymerase Chain Reaction) (% de Pacientes PCR positivos) 100% 90% • Sensibilidade 98% e especificidade 94% 70% 60% 50% 100% – Falso positivo: raro 80% 98% • Lakeman FD et al, J Infect Dis 171:857-63,1995 40% 30% 47% – Falso negativo: raro 20% 21% 10% 0% <0 0-7 8 a 14 >15 Lakeman FD et al. J. Infect Dis 1995;171:857-863 8 Caso clínico • Homem, 38 anos admitido alcoolizado e com relato de crise convulsiva. Há 2 dias febre, cefaléia, vômitos e agressividade. Iniciado Fenitoina. Evoluiu com baixa do sensório sendo transferido para o CTI. • Conduta ? – – – – – 1- RNM encéfalo 2- Punção Lombar 3- EEG 4- Acyclovir 5- Ceftriaxona, acyclovir e dexametaxona Prognóstico - Grupo de estudo francês para encefalite herpética Tempo é cerebro • 85 pacientes ttos com acyclovir e seguidos por 6 meses (Glasgow Outcome Scale) – 12 (14%) completa recuperação - vida independente sem dano neurológico – 19 (23%) leve incapacidade - alt. Cognitivas minimas ou convulsão controlada sem consequências na vida socio-profissional – 24 (28%) moderada incapacidade - com consequências na vida socio-profissional – 17 (20%) grave incapacidade - perda da autonomia, requer constantes cuidados – 13 (15%) óbitos » Raschilas F et al. Clin Infect Dis:2002;35:254-60 9 Caso clínico Conduta ? – – – – – 1- RNM encéfalo 2- Punção Lombar 3- EEG 4- Acyclovir 5- Ceftriaxona, acyclovir e dexametaxona Caso clínico • 30 dias após, apresentou dois episódios de convulsão tônico clônica generalizada, confusão mental e cefaléia • TCC: lesão temporal E com captação de contraste • LCR: “pleocitose linfocítica com glicose normal” Recorrência / reativação • 5 a 10% dos casos • Pacientes pediátricos: 5 a 26% – Replicação ou reativação viral • PCR + – Mecanismos imune-mediados • PCR – » De Tiege X et al. Brain Dev 2005;27:284-91 » Tyler KL, Herpes:11 suppl 2, 57A 10 Tratamento Tratamento – medidas gerais • Não requer isolamento, exceto as exantemáticas • Cuidados Gerais: – – – – – – – – – Hidratação adequada Correção de eletrólitos e distúrbios metabólicos Manutenção de bom estado nutricional Manutenção da Respiração e ritmo cardíaco Prevenção de TVP e embolia pulmonar Prevenção de contraturas e Úlceras de decúbito Prevenção de aspiração - Pneumonias Prevenção e tto de ITU e outras infecções bacterianas Prevenção de sangramentos GI • Controle de associadas complicações neurológicas – HIC – Convulsões – Distúrbio de sódio (Monitorar eletrólitos e função renal) • Se baixo nível de consciência – UTI • Reabilitação Tratamento Tratamento Precoce • Acyclovir A causa mais comum de retardo no início do tratamento é demorar para realizar a punção lombar pensando que o quadro confusional se deve a doença sistêmica Tratamento • Corticóide – se edema vasogênico devido a processo inflamatório causando efeito de massa e risco de herniação. Curta duração 3 a 5 dias. Metilpredinosolona ou dexametaxona – Benefício quando combinado com antiviral ? – Estudos com animais – – Meyding-Lamade UK et al. J Neurovirol 2003;9:118-25. – Pior prognóstico • Mais velhos • Menor score Glasgow ao iniciar acyclovir • Não administrar corticoide » Kamei S et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76 – Adultos:10 mg/kg TID por 14 a 21 dias – Cças: 20mg/Kg 21 dias • Infusão lenta e hidratação adequada para reduzir risco de nefrotoxidade com precipitação da droga. • Efeitos adversos da droga: hematúria, uremia e neutropenia e flebites • Monitorizar hemograma e creatinina e função hepática Esquema de conduta para suspeita de EHS EHS suspeito TC/ RNM Acyclovir Sem lesão mas grave edema Nenhuma lesão ou grave edema EHS provado 14 a 21 dia curso EHS possível 10 dia curso Outro diagn. Parar Acyclovir Manitol e/ou esteróides PL Diagn.suportivo ou alternativo Influencia 3 escolhas acima mais outros dados 11 Referências recomendadas Sequelas • Steiner I, Budka H, Chaudhuri A et al. Viral encephalitis: a review of diagnostic methods and guidelines fo management. European Journal of Neurology. 2005, 12:331-43. • Kennedy PGE and Chaudhuri A. Diagnosis and treatment of viral encephalitis. Postgrad. Med. J. 2002, 78:575-583. • Whitley RJ and Gnann JW. Viral encephalitis: familiar infectious and emerging pathogens. Lancet. 2002, 359:507-13. • Roos KL. Encephalitis. Neurol Clin NA. 1999, 17: 81333. Avaliação evolutiva de 42 pacientes • • • • • • Alteração de memória recente - 70% Alteração de memória antiga - 69% Alterações de comportamento e personalidade - 45 % Epilepsia - 24% Anosmia - 65% Afasia - 41% » McGrath N et al J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;63:321-26 12
