Efeitos da compressão isquêmica dos pontos gatilhos

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Efeitos da compressão isquêmica dos pontos gatilhos na região do
ombro
Tatiana dos Santos Barbosa1
[email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós graduação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapias Manuais- Faculdade Ávila
Resumo
Os Pontos Gatilho miofasciais são nódulos palpáveis dolorosos que produzem dor
referida espontânea. Caracterizada pela presença de músculos encurtados e contraturados.
Ocasionando aumento do tônus e rigidez, perda da produtividade, incapacidade e
diminuição da qualidade de vida das pessoas acometidas. A compressão isquêmica é uma
técnica para inibir os Pontos Gatilho e aliviar a dor que consiste na aplicação de uma
pressão local sobre os pontos gatilho por um tempo prolongado sendo o músculo trapézio
um dos mais acometidos, devido o ombro ser uma das articulações mais móvel do corpo
humano, coberto por tendões. Esses tendões dão ao ombro uma ampla gama de
movimentos. Por causa desse ângulo exagerado de movimento em relação às outras
articulações do organismo, pode sofrer lesões, com deslocamentos e tendinites. Em
grande parte dos casos, as dores no ombro são sintomas de lesões provocadas pela
repetição de movimentos que machucam os tendões e por processos crônicos
degenerativos ocasionando consequentemente os pontos gatilhos.
Palavras chave: Ponto Gatilho; Compressão isquêmica; Ombro.
1.Introdução
Os Pontos Gatilho Miofasciais são nódulos palpáveis localizada numa faixa tensa do
músculo, ocasionando um padrão de dor referida reconhecida pelo paciente. Causando
um desconforto a palpação ou ao movimento, restrição da amplitude de movimento,
sensação de diminuição de força muscular e bandas musculares tensas palpáveis.
Simons e Travell descrevem um ponto gatilho como um nódulo pequeno, contraído, no
tecido muscular. Um ponto gatilho afeta um músculo mantendo-o contraído e fraco. Ao
mesmo tempo, um ponto gatilho mantém uma forte contração nas fibras musculares que
estão diretamente conectadas a ele. Por sua vez, estas bandas de fibras musculares
esticadas mantém uma tensão constante nas ligações musculares, produzindo, geralmente,
sintomas juntas adjacentes. A tensão constante nas fibras do ponto gatilho restringe a
circulação na sua área próxima causando o acúmulo do subprodutos do metabolismo, tais
como a privação de oxigênio e de nutrientes necessários para o metabolismo, podendo
perpetuar pontos gatilho por meses ou mesmo anos, até que uma intervenção ocorra.
As zonas de pontos gatilhos foram primeiramente descritas em 1936 com a reprodução
de dor referida para ombro e braço por pressão na área superior da escápula.
Os pontos gatilho são encontrados frequentemente no centro do ventre do músculo. Os
músculos com pontos gatilho miofasciais se cansam com maior rapidez e se exaurem mais
cedo que os músculos normais. Podem se desenvolver desiquilíbrios musculares, com
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Pós Graduanda em Ortopedia
Orientadora
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vários músculos propensos a inibição e fraqueza consequente, e outros propensos a
excitação e rigidez.
Os fusos musculares são os principais responsáveis pela formação dos pontos gatilho
miofasciais. Fusos musculares são proprioceptores distribuídos ao longo dos músculos
esqueléticos que monitoram seu grau de alongamento. São compostos por três a dez fibras
musculares esqueléticas modificadas inervadas por neurônios sensoriais e circundadas
por uma cápsula de tecido conjuntivo, o que lhes da forma de fusos. As terminações da
cápsula dos fusos musculares estão ligadas ao endomísio e perimísio. Os fusos
musculares são paralelos às outras fibras musculares; seu comprimento se altera quando
o músculo se alonga ou se encurta. A actina e a miosina no fuso muscular se concentram
nas terminações da cápsula. Nervos sensitivos especiais que circundam o centro do fuso
muscular geram impulsos cada vez que o comprimento do fuso se altera. Esses nervos
sensitivos geram uma resposta reflexa que causa contração muscular quando o fuso se
alonga, evitando alongamento excessivo do músculo. Assim, os fusos musculares são às
vezes "receptores de alongamento", o que sugere que sejam estruturas nervosas, quando
apenas uma parte do fuso muscular é na realidade tecido nervoso.
A compressão isquêmica manual consiste na aplicação de pressão progressivamente
crescente sobre um trigger points até que seja encontrada uma barreira de resistência
tecidual. O contato é mantido até que está seja libertada, enquanto a pressão é aumentada
até alcançar nova barreira para eliminar a tensão a sensibilidade do trigger points. O ponto
é doloroso na compressão e pode originar as características de dor referida, sensibilidade
referida, disfunção motora e fenômenos autonômicos.
2.Anatomia do Ombro
Os Pontos Gatilho do Ombro estão mais frequentemente localizados nos músculos
escapulares posteriores. Outros músculos geralmente envolvidos são o supra - espinhoso,
o infra - espinhoso e o peitoral maior. Alguns pontos gatilho no esplênio, semi – espinhoso
e nos glúteos podem contribuir para a dor miofascial do ombro, e devem ser tratados se
estiverem relacionados com a situação. A dor miofascial do ombro está comumente
associada ao músculo do bordo medial da escápula, inibindo o romboide, o serrátil
anterior, os subescapulares e na margem superior o elevador da escápula.
Especificamente, certos músculos estão mais aptos a desenvolvê-los do que outros como:
escalenos, trapézio, romboides, angular do omoplata e pequeno peitoral. Estes sustentam
o peso dos membros superiores e são bastante solicitados no dia a dia, principalmente em
profissões sedentárias de escritórios, tornando-o expostos a um esforço repetitivo diário
desenvolvendo pontos gatilho com maior frequência.
No trapézio podem provocar dor na base da nuca e que desencadeiam pontos locais que,
por seu lado, irão desencadear dor em regiões referidas.
No músculo esternocleidomastóideo dor na região do músculo masseter e ativa pontos
locais que irão desencadear novas zonas de dor referida.
Para Selzer e Spencer existem cinco mecanismo diferentes para explicar a dor miofascial:
a) Ramificação Periférica dos Axônios Aferentes Primários: o cérebro interpreta de forma
equivocada mensagens que tem origem nas terminações nervosas de uma parte do corpo
como originárias de outra parte.
b) Convergência – Projeção: uma célula nervosa da medula espinal recebe estímulos
nocecptores tanto de órgãos internos como da pele ou dos músculos. O córtex sensorial
não distingue se a origem da informação é visceral ou cutânea, e interpreta de forma
equivocada o sinal nociceptivo.
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c) Convergência – Facilitação : se a atividade aferente sensorial cutânea é insuficiente
para excitar o trato espino – talâmico, a excitação pode ser facilitada por atividade
aferente visceral anormal intensa interpretada como dor.
d) Atividade do Sistema Nervoso Simpático: fibras simpáticas liberam substâncias
nociceptivas ( prostaglandinas ) que sensibilizam as terminações nervosas aferentes
primárias na região de um ponto gatilho.
e) Convergência ou Projeção de Imagem no Nível do Supra – Espinal: convergências das
vias de dor em um nível supra – espinal talâmico.
3.Classificação dos Pontos Gatilho
Há várias maneiras de classificar pontos gatilhos miofasciais. Os mais comuns são:
a) Ponto Gatilho Ativo: produz dor sem compressão digital. É muito sensível à palpação,
produz o padrão de dor referida característico do músculo, com compressão isquêmica ou
sem ela, limita a flexibilidade do músculo, produz fraqueza muscular e provoca uma
reação de espasmo à compressão ou à estimulação com agulha.
b) Ponto Gatilho Latente; é em geral assintomático, não causa dor espontânea. Entretanto,
é sensível à palpação, pode produzir um padrão de dor referida somente com a aplicação
de compressão isquêmica, limita a flexibilidade do músculo, produz fraqueza muscular e
pode provocar uma reação de espasmo à compressão ou à estimulação com agulha. Pontos
Gatilho miofasciais latentes podem existir em músculos durante anos após a recuperação
de uma lesão. Um Ponto Gatilho ativo que nunca foi tratado, ou que foi tratado de maneira
inadequada, pode se tornar latente em uma fase crônica. Pontos Gatilho Latentes podem
ser reativados por microtraumatismo ou por macrotraumatismo.
c) Ponto Gatilho Satélites: podem se desenvolver no mesmo músculo do ponto gatilho
primário, em outros músculos em padrão de dor referida do ponto gatilho primário ou em
músculos sinérgicos. O Ponto Gatilho Satélite em geral se resolve com a resolução do
ponto gatilho principal sem qualquer intervenção adicional.
d) Ponto Gatilho Central: tem relação estreita com os botões terminais disfuncionais, e
localiza-se próximo do centro das fibras musculares.
e) Ponto Gatilho de Junção: é um ponto gatilho na junção musculotendinosa ou na
inserção óssea do músculo, identificando-a entesopatia causada por tensão continuada
característica da faixa tensa produzida por um ponto gatilho central.
A região do ombro é composta pelos seguintes músculos: grande dorsal, redondo maior,
subescapular, supra – espinal, infra – espinal, peitoral maior, peitoral menor, deltoide,
subclávio e esternal.
Está dor pode origina – se em um único músculo, ou até em vários gerando alguns padrões
de dor complexos e variáveis. Trauma e microtrauma, infecção ou inflamação muscular
devido a patologia de base, alterações posturais com discrepância de membros,
esfriamento de músculos fadigados, isquemia, lesões de ligamentos e articulações,
deficiência de vitamina C e alguns minerais, taxa metabólica baixa, stress emocional,
fadiga geral, falta de descanso etc. Os pontos gatilho são instalado num músculo toda vez
que este for sobrecarregado e exigido além da sua capacidade de tolerância no
movimento. Uma vez instalado ele pode ficar em estado de latência por muito tempo, às
vezes anos até ser ativado. Para ativá-lo basta apenas que se some a ele uma situação de
stress físico ou emocional e uma nova sobrecarga do músculo. Quando ativado ele produz
um espasmo doloroso em algumas fibras do músculo. A situação se complica quando o
sistema nervoso, recebendo o sinal de dor intervém exigindo que o músculo se contraia,
numa tentativa de defendê-lo. Esta nova contração sobre o espasmo doloroso produz mais
dor. Fecha-se então um ciclo vicioso em que quanto mais dor for produzida pela
contração, mais contração o sistema nervoso pede ao músculo. O desenvolvimento da
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síndrome de dor miofascial é sempre causado pelo uso excessivo, agudo ou crônico do
músculo afetado e pode ser induzido por luxação e estiramento.
4.Epidemiologia
Poucos estudos epidemiológicos tem investigado a prevalência ou incidência de pontos
gatilho na Síndrome Dolorosa Miofascial. Um estudo encontrou pontos gatilho em 30%
dos pacientes que consultaram o atendimento primário por causa da dor e um segundo
estudo relatou pontos gatilho em 85% dos pacientes que visitaram o atendimento
terciários por queixas dolorosas. Estão associados a outras condições dolorosa, incluindo
enxaqueca, cefaléia tensional, disfunção da articulação têmporo-mandibular,
cervicalgias, dores em ombros, epicondilite, síndrome do túnel do carpo, lombalgias,
dores pélvicas e lesões pós traumáticas.
Tendo em vista que nosso corpo é composto de aproximadamente quatrocentos músculos,
que representam 50% da nossa massa corporal, imagine mais de um ponto gatilho
irradiando dor.
Quando se pensa em dores musculares localizadas, geralmente não se considera que as
mesmas podem ser intensas e prolongadas.
Tudo começa com alguma agressão ao músculo, como um trauma, torção ou outro
movimento brusco. O músculo reage com um ponto de contração intensa e localizada o
ponto – gatilho.
Está região começa a ficar muito dolorida e um círculo vicioso é formado, a dor leva à
contração muscular, que leva à maior dor, e assim por diante. Uma outra característica da
dor miofascial é que dependendo de cada músculo envolvido, existe uma irradiação da
dor para outros locais do mesmo músculo.
A síndrome de dor miofascial é a causa mais frequente em grande número dos casos de
dor musculoesquelética crônica.
5.Fisiopatologia
A fisiopatologia dos pontos gatilho não é completamente esclarecida. Há diversas
hipóteses sobre a patogenia e a fisiopatologia dos pontos gatilho miofasciais.
As mais importantes são:
1 Hipótese do fuso muscular, apresentada por Hubbard e Berkoff. Segundo eles, fusos
musculares anormais são responsáveis pela produção de sinais eletrofisiológicos
anormais, tais como atividade elétrica espontânea e picos detectados na proximidade dos
pontos gatilho. Assim, fusos musculares anormais podem ter um importante papel na
patogenia dos pontos gatilho. Estudos bem documentados recentes mostram claramente
que esses sinais eletrofisiológicos anormais ocorrem apenas nas proximidades de pontos
gatilho e, em alguns casos, na região da placa motora. Fusos musculares estão distribuídos
por todo músculo, incluindo áreas em que não há atividade eletromiográfica, o que
contradiz em parte a hipótese de Hubbard e Berkoff. Além disso, um dos tratamentos
clínicos eficazes para os pontos gatilho miofasciais é a injeção de toxina botulínica A.
Essa toxina atua diretamente na placa neuromuscular, interrompendo a transmissão do
impulso nervoso para o fuso muscular que recebeu a injeção. Assim, o mecanismo
fisiopatológico dos pontos gatilho miofasciais deve incluir os efeitos de uma anormalia
no botão terminal, na junção neuromuscular ou na membrana pós-sináptica.
O fuso muscular é uma manutenção dos pontos gatilho no músculo, gerando distúrbios
tônicos e espasmos no músculo envolvido. Além disso devido ao desiquilíbrio muscular
presente em uma região em que um ou mais músculos apresentam comprometimento
miofascial, os fusos musculares podem ser responsáveis por espasmos nos músculos
adjacentes sem a presença de pontos gatilho aparentes. A mecânica articular anormal na
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presença de um desiquilíbrio muscular gera movimentos de compensação do corpo
incomuns, com frequências de descargas elétricas e de contração anormais. Esse processo
pode afetar as fibras musculares do fuso e impedir a função normal do fuso muscular,
alterando o nível de sensibilidade em um nível mais alto. Isso pode explicar a sensação
de tensão muscular aumentada.
2 Hipótese do processo neuropático, apresentada por Gunn. Ele propôs que, quando o
nervo que inerva o músculo afetado está envolvido em processo neuropático, pode gerar
hipersensibilidade e pontos gatilho miofasciais. Processos neuropáticos de origem
proximal ou distal podem ter efeito sobre a junção neuromuscular e a placa motora,
tornando-se um fator importante na patogenia dos pontos gatilho miofasciais.
3 A hipótese do tecido cicatricial deriva de vários estudos histológicos, que identificaram
tecido fibroso cicatricial proximal a tecido cicatricial em lesões graves. Embora a
síndrome crônica do ponto gatilho miofascial provocar a formação de tecido cicatricial,
esse tipo de tecido não é um achado histológico necessário na área de ponto gatilho ou na
área de um nódulo de contração.
4 A hipótese dos botões terminais e da crise de energia, apresentada por Simons, é a teoria
mais recente e mais documentada sobre a geração de ponto gatilho.
Um alemão chamado Max Lang na década de 20 descobriu que nos músculos podiam
aparecer pontos sensíveis e que o tecido nesses pontos se apresentava mais rígido que os
circundantes, com diâmetro reduzido de até 5 mm, podendo ser latentes com ausência de
dor ou ativos doloridos quando palpados. Podem se apresentar em indivíduos de ambos
os sexos com maior incidência em pessoas de 30 a 50 anos de idade.
Há várias teorias sobre a fisiopatologia do ponto gatilho como: liberação de Ca +2,
Inflamação neurogênica, abertura das comportas, desfacilitação do fuso, modificação no
SNC, reflexos viscerossomáticos e somatoviscerais e dor referida e Sinais de SNA e
memória.
Das teorias referidas a mais aceita é a liberação de Ca +2 e afirma que os pontos ativos
podem ser iniciados por um trauma que localmente abre o retículo sarcoplasmático,
liberando Ca +2. Este Ca +2 combina-se com o ATP para continuamente ativar os
mecanismos locais de contração, gerando deslizamento e interação de actina e miosina
com encurtamento do feixe muscular afetado. Isto causa uma contratura local (banda
tensa), ou seja, a ativação de miofilamentos sem atividade elétrica e controle neurogênico.
Esta atividade gera o alto gasto energético e colapso da microcirculação local. O consumo
energético sob condições de isquemia leva à depleção de ATP o que impede a recaptação
do Ca +2 pelo retículo - ciclo vicioso autosustentado (Musse, 1995).
Segundo Simons ( et al 1999 ) a teoria mas recente e mais documentada sobre a geração
de ponto gatilho é a hipótese dos botões terminais disfuncionais e da crise de energia, que
se dá no nível das placas motoras, onde uma disfunção local do botão terminal produz
uma liberação contínua e excessiva de acetilcolina na fenda sináptica levando a uma
atividade contrátil máxima e sustentada dos sarcômeros, enquanto ocorre constrição dos
capilares locais. Também se discute sobre uma fenda no retículo sarcoplasmáticos como
causa fisiopatológica da formação do ponto gatilho. Uma placa terminal danificada ou
um compartimento de íon cálcio e de ATP. Assim diversos sarcômeros contraídos causam
nós ou discos de contração e a combinação de discos e nós de contração de uma fibra
muscular for, então, um ponto gatilho palpável.
Froriep na primeira parte do século XIX identificou em músculos, cordões ou faixas
sensíveis e endurecidas que provocavam dor.
De acordo com Travell e Simons um ponto gatilho ( também chamado trigger point ) é
um foco de irritação excessiva em um tecido que, quando comprimido, é sensível no local
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e, se suficientemente hipersensível, causando dor e sensibilidade referidas e , algumas
vezes, fenômenos autônomos referidos e distorção da propriocepção.
Pontos Gatilhos podem ser encontrados em tecido cicatricial, tendões, ligamentos, pele,
coxins gordurosos, cápsulas articulares e periósteo, assim como em músculos com outros
tecidos.
Pontos Gatilhos Miofasciais são algumas vezes associados à nódulos fibrosos, cujo a
palpação com frequência provoca reações gerais involuntárias de dor, como gritos,
contraturas ou outros sinais de retração, conhecidos como “ sinais de pulo”.
Não se tem certeza sobre as causas da dor miofascial. Possíveis causas incluem fatores
mecânicos - uma perna mais curta que a outra - postura ruim, estresse, e sobrecarga dos
músculos. Fazer exercícios e atividades utilizando técnicas inadequadas também podem
sobrecarregar os músculos, levando à dor miofascial. Além disso, ansiedade e depressão
podem causar aumento de tensão, muscular, levando a dor miofascial forte. Pontos gatilho
podem ser ativados por excesso de uso, fadiga, trauma direto, e frio.
6.Critérios Diagnóstico dos Pontos Gatilhos
Os critérios diagnósticos para pontos gatilho estão em debate, porém existem 3 critérios
de diagnóstico mínimos (1-3) e 6 de confirmação (4-9).
- Presença de banda tensa palpável em músculo esquelético.
- Presença de área de hipersensibilidade dentro de uma banda tensa muscular.
- Reprodução da sensação de dor referida com estimulação do nódulo doloroso.
- Evocação de reação contrátil visualmente ou à palpação da banda tensa.
- Presença do “sinal do pulo” ou seja, reação de retirada a palpação dos nódulos.
- Paciente reconhece a dor que sente ao exame de palpação muscular.
- Previsão de padrão de dor referida.
- Fraqueza muscular e músculo em aperto.
- Dor com alongamento ou contração do músculo afetado.
No diagnóstico miofascial podem ser adotados os seguintes passos:
- Obtenha uma história. Pesquise se houver um início súbito após uma lesão, um
traumatismo ou uma sobrecarga, ou um início gradual com sobrecarga crônica,
microlesões, microtraumatismo ou traumatismo repetitivo. Identifique objetivamente os
problemas da vida do paciente do ponto de vista dele, e compreenda seu trabalho, suas
relações pessoais e outros fatores de tensão na vida diária.
- Estabeleça a biomecânica da lesão com base na história e em perguntas e respostas.
- Pesquise uma faixa tensa por palpação. Se o músculo estiver acessível, palpe
pesquisando uma faixa tensa, que pode incluir um nódulo sensível.
- Identifique nódulos sensíveis, em geral na faixa tensa.
- Identifique o reconhecimento da dor pelo paciente: o reconhecimento da dor pelo
paciente não precisa se estender por todo o padrão de dor referida. O paciente pode
identificar o sinal de reconhecimento da dor somente em uma parte do padrão de dor
referida esperado. O diagnóstico diferencial entre um ponto gatilho ativo e um ponto
gatilho latente pode ser feito pelo reconhecimento da dor pelo paciente.
- Dor no final da faixa de amplitude de movimentos. Pode ocorrer dor nas junções
musculares ou no ventre, ao final da amplitude de movimentos.
- Identifique a resposta de espasmos local. A reposta de espasmo local pode ser provocada
por palpação em pinça ao longo da faixa tensa. Em casos de atividade tensa do ponto
gatilho, a simples compressão do ponto gatilho pode provocar uma resposta de espasmo
local.
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- Determine o padrão de dor referida. Um padrão referida característico do músculo
específico pode ser provocado durante a compressão digital da área do ponto gatilho
ativo. O padrão de dor referida pode ser diferente do reconhecimento da dor pelo paciente.
- Identifique uma possível fraqueza do músculo envolvido. Às vezes, o teste manual
muscular mostra fraqueza do músculo que tem envolvimento miofascial.
- Faça a correlação com outros testes ortopédicos ou neurológicos, incluindo testes
especiais e testes de diagnóstico diferencial.
- Estabeleça um diagnóstico miofascial.
Alguns Sinais e Sintomas são indispensáveis para o diagnóstico de pontos gatilho como:
Dor referida (miogelose e tender points apresentam dor local).
Nódulos sensíveis e palpáveis, mas não é tão bem delimitado quanto a miogelose.
Banda tensa (quando bem localizada aponta a localização mais provável do ponto
gatilho).
7.Tratamento
Tratamentos como trabalhos de tensão e contratensão e relaxamento pós-isométrico, que
reiniciam o mecanismo do fuso muscular, são muito eficazes, e podem ser utilizados em
conjuntos com os tratamentos principais para os pontos gatilho miofasciais.
Os tratamentos intervencionistas de desativação dos pontos gatilho e o relaxamento
muscular no tratamento clínico da dor miofascial. A analgesia e o relaxamento muscular
preparam o músculo par intervenções terapêuticas direcionadas ao resgate gestual e
postural, assim como treinamento de força e resistência muscular.
Agulhamento com anestésico - esta técnica intervencionista envolve a inserção de uma
pequena agulha no ponto gatilho e é indicado para o agulhamento mais profundo. A
aplicação contém anestésico local que às vezes inclui um corticóide (anti-inflamatório),
e serve para destivar o ponto gatilho e aliviar a dor. O efeito de relaxamento muscular é
imediato. Geralmente, após um período curto de tratamento, o paciente tem alívio por um
bom tempo. O procedimento leva poucos minutos e pode ser feito no consultório do seu
médico da dor. Numa única consulta, vários locais podem ser tratados.
Agulhamento a seco "dry needling" - se o paciente tiver alergia a algum medicamento,
seu médico intervencionista poderá utilizar esta técnica. Serve para desativar o ponto
gatilho. Consiste da inserção de uma agulha nas bandas miofasciais tensas para
desativação do ponto. Esta técnica também é realizada por fisioterapeutas em sua prática
clínica.
Toxina Botulínica-A- infiltração com toxina botulínica-A é um degrau acima do
tratamento com agulhamento e através dela há relaxamento muscular imediato com
desativação dos pontos gatilho e consequente alívio da dor, acelerando assim o processo
de recuperação.
A terapêutica dos pontos gatilho e da Síndrome Dolorosa Miofascial é multimodal. As
intervenções mais comumente utilizadas são as seguintes:
Massagem, compressão isquêmica, liberação ou deslizamento miofascial, e outras
intervenções dos tecidos moles ( como energia muscular ) mostraram de moderada a forte
evidência para alívio imediato da dor.
A terapia com laser apresenta fortes evidências de eficácia para o alívio da dor.
A estimulação elétrica transcutânea ( TENS ) e terapia magnética mostraram evidência
moderada imediata sobre os pontos gatilho miofasciais.
O exercício tem mostrado benefício moderado e pode incluir alongamentos e amplitude
de movimento, fortalecimento, resistência, ou exercícios de coordenação.
Ultra-som terapêutico tem fraca evidência de eficácia de pontos gatilho.
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Uma das técnicas mais utilizadas e eficaz é a de compressão isquêmica que consiste em
comprimir isquemicamente o ponto gatilho até sua eliminação. Uma variante a essa
técnica é a compressão progressiva, mais suportável pelo paciente. Essa técnica
terapêutica manual requer o uso das mãos ou dos dedos e pode ser aplicada em forma de
palpação plana ou de palpação em pinça. O profissional pode utilizar os polegares ou os
outros dedos, as articulações dos dedos, os cotovelos ou uma combinação de todos eles
para aplicar a pressão. Atualmente existem aparelhos para esse tipo de terapia
denominado de desativador de trigger points. A Muscle energy também é uma técnica
muito eficaz, juntamente com o Positional Release, pois são capazes de restaurar o tônus
normal do músculo.
Para a terapia dos pontos gatilho ser eficaz, deve sempre ser seguida de exercícios de
alongamento miofascial.
A desativação dos pontos gatilho é o principal tratamento na Síndrome de dor miofascial,
também chamada de dor miofascial crônica, condição dolorosa que afeta os músculos
esqueléticos, suas fáscias associadas, tendões e ligamentos. A dor pode acometer um
músculo ou um grupo de músculo e piora com atividade ou esforço. Além de sofrer com
as dores locais ou irradiadas da síndrome, os acometidos também podem sofrer de
depressão, fadiga e distúrbios comportamentais.
Travell e Simons afirmam que "a chave do tratamento dos pontos gatilho é alongar as
fibras musculares encurtadas pelo mecanismo de ponto gatilho". Para dar força eficaz a
um movimento, um músculo se posiciona em um alongamento suave antes de se encurtar
na contração. Antes da atividade, o músculo deve ser capaz de se alongar de maneira
adequada sem provocar lesão de outras estruturas do sistema musculoesquelético. Um
músculo lesionado perde essa propriedade. Assim, após inativar o ponto gatilho com a
técnica de pressão positiva, possibilitando o relaxamento do músculo, o profissional deve
alongar o músculo para manter o grau de relaxamento e trazer o músculo para um estado
correto de ergonomia. Em outras palavras: a inativação dos pontos gatilho miofasciais
deve ser seguida de alongamento dos sarcômeros contraídos. Um aumento da amplitude
de movimentos logo após o alongamento passivo foi identificado na literatura, e pode ser
explicado pelo comportamento viscoelástico do músculo e por alterações a curto prazo
da extensibilidade muscular.
Quando há um ponto gatilho ativo em um músculo, somente uma parte das fibras
musculares está envolvida. Se é feito um alongamento geral relativamente rápido do
músculo, todas as fibras saudáveis, não envolvidas, serão alongadas. Ao mesmo tempo,
os sarcômeros acima e abaixo do local do ponto gatilho serão alongados em excesso, para
se acomodarem à alteração do comprimento do músculo, enquanto que a área encurtada
do ponto gatilho sofrerá um aumento de tensão durante esse alongamento rápido. Em
oposição, o alongamento miofascial é muito específico no isolamento do músculo e muito
lento, para afetar seletivamente as fibras que têm envolvimento miofascial.
O alongamento miofascial correto exige relaxamento profundo, com concentração e
respiração adequadas. Isso inibe do "gama do fuso". O sistema gama do fuso é um
servomecanismo do músculo que gera contração do músculo quando ele é alongado com
rapidez. A resposta do gama do fuso depende da velocidade. Deve-se permitir que o
músculo relaxe em extensão, em vez de se alongar com esforço. Essa é uma diferença
sutil que exige atenção ao que está ocorrendo no corpo do paciente.
O alongamento miofascial é diferente do alongamento comum, no sentido de que é muito
específico para o músculo sob tratamento e precisa de uma amplitude terapêutica estreita.
Durante a aplicação do alongamento miofascial, deve-se evitar alongamento excessivo,
e deve-se obter um relaxamento absoluto.
Ingher sugere a seguinte sequência para a aplicação do alongamento miofascial:
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- Coloque o músculo a ser alongado em uma posição em que seja sentida tensão, no
extremo da amplitude de movimentos.
- Durante a expiração, permita que o músculo relaxe, de maneira que se alongue,
aumentando seu comprimento.
- Mantenha a nova posição durante a inspiração.
- Consiga um comprimento maior em cada expiração sucessiva durante 20 a 45 segundos,
ganhando 3 a 4 mm s, permitindo que o músculo relaxe em extensão sem esforço.
8. Contra – Indicações da Terapia de Pontos Gatilho Miofasciais.
Quando os pacientes têm um dos problemas que se seguem, a terapia de ponto gatilho
miofasciais pode estar contra indicada.
Neoplasia: quando um grupo de células cancerosas pode invadir os tecidos circundantes
ou se disseminar para áreas distantes do corpo, a terapia manual pode, de modo geral, ser
contra indicada, dependendo do tipo e da área do tumor.
Feridas abertas na área de aplicação da terapia de pontos gatilho: o tecido pode ficar ainda
mais irritado com a aplicação da terapia de pontos gatilho e exercícios de alongamento
miofascial.
Arteriosclerose Grave: com frequência mostra seus efeitos em primeiro lugar nas pernas
e nos pés. As artérias podem se estreitar, diminuindo o fluxo sanguíneo progredindo em
alguns casos para obstrução total ( oclusão ) dos vasos. As paredes vasculares ficam
menos elásticas e não podem se dilatar para permitir um fluxo sanguíneo maior quando
necessário. Compressão e alongamento excessivos podem provocar a formação de
coágulos.
Aneurisma: parece um saco de sangue conectado ao vaso por uma passagem estreita.
Todos os tipos de terapia manual são contra – indicados.
Hematoma subdural: distúrbio cerebral que envolve um acúmulo de sangue no espaço
entre as meninges que envolvem o cérebro. Os sintomas em geral se desenvolvem em um
período curto após um traumatismo craniano. A terapia manual é muito intensa nesses
estados.
Tratamento anticoagulante: pacientes que estão tomando cumarínicos ou heparina podem
desenvolver equimoses com a aplicação da terapia de pontos gatilho. Deve-se obter
consentimento do médico e do paciente antes da aplicação da técnica.
Osteoporose avançada: os ossos perdem cálcio e fósforo, os minerais que os tornam
resistentes. Os ossos se tornam menos densos. Com tecido frágil e diminuição das
trabéculas, os ossos sofrem fraturas com facilidade. Essa doença é, com frequência,
chamada de doença silenciosa, porque podem ocorrer fraturas sem aviso e quando são
menos esperadas. Se a terapia de pontos gatilho e os exercícios de alongamentos forem
muito intensos, podem ocorrer fraturas.
9. Metodologia
O método de pesquisa utilizado será a pesquisa bibliográfica, que é desenvolvida com
base em material já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos.
A pesquisa bibliográfica gera subsídios para melhor compreensão do assunto e assim
aproximar teoria e prática.
O levantamento bibliográfico ocorrerá consultando artigos de periódicos nacionais, e
eletrônico no sistema Medline, Scielo, Bireme, Lilics, Pedro, Pubmed, utilizando os
seguintes descritores: ombro, pontos-gatilho, efeitos da compressão isquêmica.
10. Resultados e Discussão:
10
A palavra pontos gatilho houve várias conceituações passando por reumatismo muscular
em 1900 e fibrosite em 1904, em 1921 nomeou de miogelose pelo entendimento de o
enrijecimento tecidual ocorrer a partir de um estado de gelação do colóide de substâncias
muscular.
Achados Laboratoriais: Alguns estudos identificaram fibras musculares edemaciadas nos
locais de presença de nós, apresentando também sarcômeros contraídos, o que revela uma
tensão exarcerbada pela alteração da relação comprimento tensão. Isso é traduzido
microscopicamente com a presença quase que exclusiva de banda A e ausência de banda
I, evidenciadas em sarcômeros totalmente contraídos.
O nó contraturado é o resultado do encurtamento regional dos sarcômeros de números de
fibras musculares envolvidas na banda tensa, que estão contraídos ao máximo
(hipercontraídos), enquanto os demais sarcômeros da fibra muscular envolvidos estão
visivelmente alongados para compensar a falta de estiramento dos sarcômeros
encurtados. A técnica de compressão isquêmica leva à redução da altura dos sarcômeros
do nó contraturado, tornando-os mais longos, tendendo a normalizar o estiramento de
todos os sarcômeros naquela fibra muscular. Dessa forma, o consumo energético seria
reduzido, diminuindo a liberação de substâncias sensibilizadoras, e por sua vez levando
a inibição do ponto gatilho. Diante disso, espera-se que, após aplicação da técnica, além
da diminuição do quadro álgico, demonstrasse uma redução imediata da atividade
muscular, já que a inibição do ponto-gatilho resultaria em uma normalização do tônus
muscular.
Se os tecidos estão inapropriamente tensos, endurecidos, hipertônicos, encurtados ou
contraídos, a terapêutica está concentrada usualmente no alívio desses estados
indesejáveis a fim de encorajar o tratamento dessas barreiras de restrição.
A contratura dolorosa, localizada, palpável e que ocorre no centro do ponto-gatilho, pode
ser usada na liberação posicional como monitor, guiando os tecidos a um estado de
conforto ou liberação máxima, onde apresentem a menor tensão.
11. Conclusão:
Uma possível disfunção dos botões sinápticos causa os pontos gatilho. Esta disfunção
resultaria em uma liberação contínua de quantidade excessiva de acetilcolina (ACH) no
espaço sináptico. O ponto gatilho miofascial é a causa, o sintoma e o diagnóstico para a
patologia, sendo também a resposta terapêutica das diferentes modalidades e não tem sido
apropriadamente avaliada. O exame desta síndrome é difícil e o diagnóstico é basicamente
clínico. A técnica de tratamento utilizada mostrou-se eficaz na redução da dor provocada
por pontos gatilho que consiste em comprimir o ponto gatilho até sua eliminação.
Qualquer músculo pode desenvolver uma síndrome dolorosa miofascial com pontogatilho sendo este a principal causa de dor neuromuscular específico para cada músculo.
Alongamento ou encurtamento excessivo, ou sobrecarga de um músculo, em especial se
forem prolongados, podem provocar microtraumatismo. Parte da fibra muscular pode ser
destruída por ruptura da membrana da célula muscular.
Para se ter uma compreensão melhor do desenvolvimento dos pontos-gatilho miofasciais,
é necessário ampliar a abrangência da definição de termos e observar o significado
semelhante de diversos tipos de termiologia utilizados para descrever essencialmente a
mesma entidade patológica. É evidente que estudos e publicações futuros vão enfocar os
pontos-gatilho miofasciais dos pontos de vista microcósmico e macrocósmico.
Descobertas futuras confirmarão as causas e a patogenia dos pontos-gatilho miofasciais,
e métodos mais objetivos e precisos serão desenvolvidos para a identificação dos pontosgatilhos.
11
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