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Aplicação da fonoforese nas tendinopatias do músculo
supraespinhoso
Geraldo Flávio Medeiros Silva Júnior1
[email protected]
Dayna Priscila Mejia de Sousa
Pós-graduação em fisioterapia traumato-ortopédica com ênfase em terapias manuais – Faculdade Ávila
Resumo
A fonoforese é a aplicação conjunta de um fármaco, geralmente em gel para acoplamento
com o ultrassom terapêutico. A técnica vem sendo muito utilizada em fisioterapia nas
diversas afecções musculoesqueléticas por se tratar de um recurso de fácil aplicação, não
invasivo e agir no local acometido. Destaca-se entre os problemas relacionados ao ombro a
tendinite comum e calcária do tendão do músculo supraespinhoso. O objetivo desse trabalho
foi de realizar uma revisão bibliográfica com o intuito de averiguar e ratificar a prática da
fonoforese na clínica fisioterapêutica e introduzi-la como meio de tratamento nas tendinites
do supraespinhoso. Para tanto foram feitas pesquisas em bases de dados em sítios na
internet, em artigos e periódicos em português e inglêse livros inerentes ao tema. Observouse que de fato, a fonoforese vem sendo um recurso utilizado em larga escala e que muitos
autores logram êxito com a sua utilização, porém, não são concisos quanto aos parâmetros
de ultrassom e qual o melhor fármaco a ser utilizado como permeação cutânea. Estudos
aprofundados baseados em evidências são necessários para o uso dessa prática.
Palavras-chave: Fonoforese; Ultrassom;Tendinite do Supraespinhoso.
1. Introdução
As ciências da saúde estão constantemente em busca de soluções e alternativas através de
pesquisas científicas, estudos, averiguações e até mesmo na prática clínica que comprovem a
eficiência de métodos menos invasivos, menos dolorosos que não gerem transtornos aos
usuários dos serviços de saúde, uma forma pela qual se tenta evitar que estes usuários hesitem
com as novas práticas empregadas que lhes trazem benefícios.
A fisioterapia vem se destacando nos processos de reabilitação com uso de técnicas não
invasivas que justamente evitam transtornos aos pacientes, uma maneira de acolhê-los no
serviço e demonstrar resolutividade nas consequências oriundas deinúmeras afecções e
processos patológicos, principalmente os de origem musculoesquelética, como por exemplo,
as tendinites.
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Dentre essas técnicas utilizadas em reabilitação, destaca-se a fonoforese que é o emprego de
um fármaco/droga em forma de gel associado ao transdutor do aparelho de ultrassom , por sua
vez, há muito empregado nas condutas terapêuticas.
Os primeiros relatos da fonoforese foram descritos por Fellingner e Schmid (1954), no
tratamento de poliartrites da mão, utilizando hidrocortisona como agente acoplador.
ConceituamParizotto et al. (2003), a fonoforese como a aplicação tópica de uma droga no
estrato córneo, camada mais externa da pele, com auxílio do ultrassom para o tecido
subjacente e que esta modalidade tão comum na prática clínica atual vem ganhando espaço
entre os profissionais de reabilitação.
Pelo exposto, o objetivo desse trabalho, foi de realizar uma revisão bibliográfica acerca da
fonoforese no meio fisioterapêutico e confirma-la com uma técnica abrangente e resolutiva
onde poderá ser empregada nas tendinites do músculo supraespinhoso.
2. Fonoforese
Anti-inflamatórios tópicos em forma de gel e ultrassom terapêutico, usados simultaneamente,
vêm sendo considerada uma prática comum em fisioterapia pelo benefício, por via
transcutânea, da penetração de substâncias (JESUS, FERREIRA e MENDONÇA, 2006).
Conforme Low e Reed (2001), fonoforese é uma técnica que facilita a penetração cutânea
através da energia ultrassônica na desorganização da estrutura lipídica da epiderme, utilizando
como meio de contato entre o cabeçote do aparelho e a pele, gel ou medicamento. Esse
método evita efeitos colaterais sistêmicos, uma vez que a droga empregada age no local da
área a ser tratada (GUIRRO, GUIRRO, 2002). Para Wu et al. (1998), é um meio pelo qual se
evitam desordens gastrintestinais, medo e dor quando comparado a outras formas de
administração de medicamentos.
Para Borges (2006), os potenciais da membrana celular podem ser alterados com a
fonoforese, considerado um método eficiente para tal finalidade. Essas alterações decorrem
do efeito da cavitação ultrassônica, que é a formação de microbolhas gasosas, que podem se
romper, consequentemente permitindo o transporte de substâncias através da membrana.
(MITRAGOTRI et al., 1995; MILLER, 2000).
Quando as vias oral e injetável forem inviáveis na administração de fármacos, pode-se
permeá-los transdermicamente, embora, a camada lipídica da pele resulte em empecilho não
muito fácil de ser vencido no transporte de íons. E é justamente por isso que pesquisas são
realizadas com agente físicos e químicos com a finalidade de facilitar a permeação de agentes
farmacológicos(CAMPOS, 2004).
Diferentemente de drogas sistêmicas cuja difusão vai da epiderme para derme até a chegada
nos capilares, as drogas com efeito localizado difundem-se no local de administração como
tecido subcutâneo, ligamentos, membrana sinovial, músculos e tendões (BYL, 1995).
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Embora a administração de drogas através da pele venha se mostrado uma alternativa
importante, essa utilização limita-se pela escassez de drogas com propriedades satisfatórias.
Ademais, preparações tópicas que possuem baixo índice de transmissibilidade podem
diminuir a efetividade da terapia com ultrassom. (BENSON, 1991; ROSADO e
RODRIGUES, 2003).
Dentre os fármacos costumeiramente utilizados na prática em fisioterapia na fonoforese,
destaca-se o diclofenaco dietilamônico empregado em cerca de 92% das clínicas da cidade de
Natal e mais 90% nas clínicas da cidade do Rio de Janeiro (ALVES, BRASILEIRO e
ESCÓSSIA, 2003).
Há evidências suficientes para a prática da fonoforese em fisioterapia no aparelho
musculoesquelético, embora estudos diversos opinem o contrário. (SAAD e ATLAS, 1995).
Para Kitchen (2003), há dúvidas quanto ao efeito biológico das drogas aplicadas topicamente,
se provém da aplicação por meio da pele ao tecido alvo ou é resultante de um efeito sistêmico.
3. Ultrassom terapêutico
Diversas pesquisas indicam que a aplicação do ultrassom pode aumentar o sistema de
transporte de drogas pela pele, pois sua aplicação desorganiza a camada mais externa da pele
diminuindo sua resistência em 30% e consequentemente, possibilitando a passagens de
fármacos. (MITRAGOTRI et al., 1995). Para Smith (1995), não há uma frequência
ultrassônica determinada capaz de realizar a absorção do fármaco. Este autor preconiza que
nas frequências altas e doses baixas obtêm-se melhores resultados.
Sobre as ondas de ultrassom, vele destacar que:
As ondas ultra-sônicas são absorvidas pelos tecidos e transformados
em calor, ocorrendo principalmente em nível molecular, sendo as
proteínas os tecidos que mais absorvem. Ao penetrarem nos tecidos,
provocam vibração celular (micromassagem), produzindo o aumento
da permeabilidade da membrana, acelerando assim, a velocidade de
difusão iônica através dela. (ROSA FILHO et al.,2003 apud MAIA
FILHO et al., 2011:147).
Os efeitos térmicos decorrentes do ultrassom são: aumento do fluxo sanguíneo local, redução
de espasmo muscular, aumento da extensibilidade das fibras colágenas e resposta próinflamatória. Contudo, exacerbadamente, os efeitos térmicos geram ondas estacionárias que
podem lesar os tecidos, entretanto, pode-se utilizar o modo de pulsado e movimento contínuo
do transdutor durante o tratamento para atenuar esses efeitos. (SPEED, 2001).
Conforme Cameron e Manroe (1993), o modo contínuo é preferível para fonoforese em razão
de que o tempo constante interage melhor com a droga e o tecido alvo. Já para Olsson et al.
(2003), o modo pulsado e baixa intensidade são modalidades mais aceitas por parte de
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pesquisadores. Porém, até o momento não há um consenso acerca do uso na modalidade
pulsada ou contínua para fonoforese que se relacione com a efetividade das drogas
(PARIZOTTO ET AL., 2003).
Segundo Speed (2003), para tecidos profundos em torno de 3 a 5 cm e pacientes com maior
quantidade de tecido subcutâneo, recomenda-se a frequência ultrassônica de 1MHz, enquanto
para lesões superficiais, em torno de 1 a 2 cm, a frequência é de 3MHz.
4. Tendinites do supraespinhoso
O tendão é uma estrutura esbranquiçada, resistente à cargas e transmite energia e força
oriunda do músculo ao osso. Sua inflamação e da bainha que o reveste dá-se o nome de
tendinite, e como qualquer outro processo inflamatório, há dor, rubor, calor e edema, podendo
progredir para micro ou macro lesões e até ruptura. (BACKHAUS et al., 2001).
Para Rees, Wilson e Wolman (2006), há duas teorias que enfatizam as causas das afecções
tendíneas, uma vascular e outra mecânica. O tendão do supraespinhoso, assim como
outrosmetabolicamente ativos, necessita de um aporte sanguíneo suficiente o que não é
observado, justamente naquele tendão deixando-o suscetível à degenerações. Já a teoria
mecânica, aborda o tensionamento, oscilações, cargas repetitivas e estresse mesmo dentro do
limites fisiológicos, pois geram fadiga e danos em sua matriz colágena. Esses autores ainda
salientam que das tendinopatias do ombro, o supraespinhoso e o bíceps braquial são os
frequentemente envolvidos.
Porém, há peculiaridades não tão benéficas quanto A sua localização anatômica que acaba por
gerar pressões e aporte sanguíneo inadequado de seu tendão, como sua localização abaixo do
acrômio (LEFFERT e ROWE, 1998). Gonzales et al. (2008), acrescentam que os tendões, de
maneira geral, são nutridos vascularmente pela embebição e que após uma lesão serão
regenerados mais lentamente quando comparados, por exemplo, ao músculo que recebe
suprimento arterial direto, portanto, terá um processo de cura paulatina.
Além de ser um importante abdutor da articulação do ombro, o supraespinhoso tem outras
funções, a saber: coaptação da articulação glenoumeral, guiar verticalmente a cabeça do
úmero e auxiliar na estabilidade do membro superior pendente. (LEVANGIE e NORKIN,
2006).
Na ênfase de Skare (1999) e Wünsh Filho (1997), movimentos realizados acima do nível do
ombro com carga ou repetitivamente, em indivíduos acima de 45 anos, são fatores
predisponentes para tendinites do supraespinhoso. Para Oliveira e Amaral (2003), tanto os
movimentos repetitivos, excesso de força, quanto variações anatômicas do tendão são
considerados fatores predisponentes a tendinite.
As lesões do supraespinhoso ocorrem com mais frequênciaem indivíduos que costuma
praticar esportes, tais como beisebol, natação, tênis ou em ocupações que exigem elevação
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repetida do membro superior, associado a força e posição estática do mesmo. Na verdade
ocorrem devido o atrito e compressão repetitiva de seu tendão pelas estruturas ósseas
adjacentes durante os movimentos de abdução flexão de ombro, principalmente quando
ultrapassam o limite de 60 graus. (SOUSA, 2006).
Sinais e sintomas característicos são prontamente sentidos e observados e o paciente se queixa
de dor persistente na região superior do ombro (face lateral da cabeça do úmero, logo abaixo
do acrômio) ao realizar qualquer movimento do braço acima da cebeça (levantar o braço),
empurrar ou puxar objetos ou deitar por cima do ombro afetado. A dor pode, inclusive,
interferir no sono do paciente. Ao exame físico, não se observa edema articular, porém
existem diversas manobras semiológicas que auxiliam no diagnóstico, sendo elas o teste do
impacto de Neer, teste do impacto de Hawkins, teste de Jobe, teste de Patte e
digitocompressãosubacromial.(OLIVEIRA, 2010).
Perda ou diminuição de amplitude de movimento, especialmente no movimento de abdução
de ombro, força muscular diminuída, processo inflamatório e quadro álgico são sinais e
sintomas observados no paciente com tendinite calcária. (PRENTICE e VOIGHT, 2003).
Conforme Checchia et al. (2007), esse tipo de tendinite é muito comum nas tendinopatias do
manguito rotador e o tratamento conservador apresenta resultados satisfatórios.
As tendinites do supraespinhoso acometem com maior frequência pessoas acima dos 50 anos
devido à degeneração das fibras tendinosas no decorrer da idade e se não forem tomados os
cuidados certos e pode ocorrer a ruptura longitudinal ou transversal, acometendo de maneira
parcial ou completa. (OLIVEIRA, 2010).
Segundo Speed (1999) e Turek (1991), o motivo da deposição de cálcio no tendão pode estar
relacionado primeiramente a sua necrose e fibrose. Para Leduc et al. (2003), a tendinite
calcária do ombro implica em restrição de movimento, principalmente de abdução, e gera
quadro doloroso.
5. Materiais e métodos
Uma revisão bibliográfica foi realizada por meio de materiais extraídos de sítios da internet,
de livros, revistas e periódicos, utilizando as palavras-chaves: fonoforese, ultrassom e
tendinite do supraespinhoso em português, inglês e espanhol. Preconizou-se por publicações
anteriores há 12 anos. Contudo, havia publicações com datas remotas, mas de importante
abrangência para composição deste trabalho, as quais foram consideradas. Os estudos foram
lidos e analisados, segregados por temática e posteriormente reunidos conforme a explanação
de ordem de apresentação. As publicações em espanhóis foram excluídas, pois estavam fora
do objeto a que se queria chegar.
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Uma vez que a literatura é escassa na menção da utilização da fonoforese,há a necessidade de
realização de uma melhor fundamentação teórica a respeito desse tema, principalmente como
conduta nas tendinites do supraespinhoso.
6. Discussão
A fonoforese é um dos recursos em fisioterapia onde aliamos o fármaco e o ultrassom para
carrear substâncias e torna-las mais efetivas com o processo de difusão do medicamento e
finalidade de acelerar o processo inflamatório. (BANTA, 1994).
Estudo realizado por Cedran (2006), o referido autor avaliou a aplicabilidade da fonoforese
utilizando o anti-inflamatório Diclofenaco Dietilamônico gel sobre a pata de ratos Wistar em
processo inflamatório induzido com carragenina, e os resultados não demonstraram diferenças
estaticamente significantes na diminuição do edema das patas.
Tratamento realizado por Griffin et al (1968) em pacientes com epicondilite do cotovelo,
tendinite de bíceps, osteoartrite e bursite de ombro e osteoartrite de joelho com uso do
ultrassom (3MHz, 1,5Wcm2 , modo contínuo) e do fármaco hidrocortisona e placebo, 68%
dos pacientes que receberam a droga em conjunto com o equipamento, relataram atenuação
do quadro álgico e aumento na amplitude de movimento, em contrapartida, apenas 28 % dos
que receberam o ultrassom com placebo relataram melhora.
Fora comprovado por Rosim (2003), pelo método de cromatografia líquida e mensuração da
massa de diclofenaco no plasma, que houve facilitação da penetração transcutânea do
diclofenaco de sódio na região dorsal de voluntários (225 cm2 ) utilizando-se anteriormente
como pré-tratamento da pele, ultrassom contínuo, frequência de 1MHz e intensidade de
0,5Wcm2 por 5 minutos.
McElnay et al (1993), também realizaram pré-tratamento da pele com fonoforese e acordaram
que somente após o uso do ultrassom é que ocorria de fato a penetração da droga, pois a
energia ultrassônica modificava a estrutura da pele.
Verificado por Cárnio (2006), os resultados obtidos em pesquisa utilizando diclofenaco
dietilamônico gel, frequência ultrassônica de 1MHZ e intensidades de 1,0 e 1,5 W/cm2,
durante 5 minutos, permitiram concluir que não ocorre uma variação significativa dos
coeficientes de atenuação e transmissão durante a irradiação de ultrassom terapêutico naquela
frequência no meio diclofenaco gel, e que o ultrassom promove a penetração do fármaco em
sistemas experimentais similares ao da pele humana.
Com o objetivo de avaliar a cinética de penetração do fármaco tópico Cordia Verbenacea DC.
(Acheflam) na pele humana com e sem auxílio da fonoforese de baixa frequência, modo
contínuo e potência de 1,2Wcm2 por 5 minutos é que Carvalho, Santos e Barja (2011),
concluíram que esse fármaco possui penetração rápida na pele humana, principalmente se
aplicada a fonoforese.
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Resultados satisfatórios foram demonstrados por Andrade e Carmo (2006), na junção e
aplicação tópica de ultrassom e hidrocortisona na reparação do tendão de Aquiles de rato,
concluindo que essa técnica estimula e acelera o processo de reparo tecidual.
Pesquisa realizada por Martins et al. (2011), onde trataram de tendinite induzida em ratos com
aplicação de material adiposo de Ovis aries (caprino)associada ao ultrassom terapêutico de
1MHz, modo pulsado a 10%, intensidade de 0,5 Wcm2 durante 2 minutos, apresentou efeito
anti-inflamatório significativo num período de 7 dias quando comparado ao grupo controle,
concluíram que essa técnica interfere na cicatrização tendínea.
Maia Filho et al. (2011), Utilizaram gel de Aloe barbadensis juntamente com o ultrassom
pulsado e observaram redução significativa do edema induzindo e do processo inflamatório
agudo na pata de Rattus norvegicus quando comparado com o grupo controle. Atribuem tal
efeito a facilitação dos princípios ativos naquela espécie vegetal estimulados pelo ultrassom.
Estudo realizado por Brito et al. (2006), avaliou o efeito tópico da fonoforese de óleos de
andiroba e copaíba no tratamento da miosite induzida em ratos, com ultrassom de intensidade
de 0,2 W/cm2 , frequência de 1MHz, modo contínuo por 1 minuto. Porém, não observaram
resultados estatisticamente satisfatórios na redução da miosite ao compararem com o grupo
controle e padrão de estudo.
Trabalho elaborado por Bianchetti, Rempel e Tassinary (2011), teve o intuito de averiguar,
dentre outros, o uso do ultrassom terapêutico modo contínuo, 1MHz, intensidade de1,0 Wcm2
durante 10 minutos, como meio facilitador de liberação da cafeína para um meio in vitro,
adicionada a um gel. Os resultados demonstraram aumento da liberação do fármaco para o
meio de recepção, considerado um aspecto importante em aplicações na fisioterapia. Contudo,
observaram também alteração na estrutura molecular da cafeína, um achado de aspecto
negativo, uma vez que para fins terapêuticos é necessário o uso de sua estrutura química
original.
Conforme demonstraram Andrade P. et al.(2011), ao submeterem pacientes com hiperidrose
(de ambas as regiões palmares) à fonoforese, meio de acoplamento elaborado com uma
mistura de onabotulinumtoxinA em gel de carbopol e ultrassom terapêutico de 3MHz,
intensidade de 0,4W/cm2 por 10 minutos, durante 10 dias consecutivos, após análise subjetiva
um dos pacientes relatou melhora subjetiva de 70% enquanto na análise dos pesquisadores a
melhora foi de 80%. O segundo paciente referiu melhora de 100% e análise dos pesquisadores
qualificou a melhora também em 80%.
Conforme Ricoldy et al. (2010), após averiguarem o uso concomitante do ultrassom contínuo,
frequência de 3MHz, intensidade de 0,4Wcm2 durante 1 minuto por 5 dias, em meio tópico
com gel extraído da Calendula officinallis na lesão muscular em ratos, constataram que no
grupo onde fora aplicado essa técnica, houve uma área de menor lesão sugerindo que a
fonoforese acelera o reparo tecidual.
A aplicação do ultrassom terapêutico nas afecções tendíneas, visa atenuar o processo
inflamatório. (ANDRADE; FILHO e QUEIROZ, 2004).
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Segundo Couto (2000), o supraespinhoso é o músculo do ombro que mais sofre sobrecarga
por está em uma zona crítica entre o acrômio e cabeça umeral, portanto, nos movimentos de
abdução e flexão pode haver compressão indevida nessa região. Segundo Oliveira (2010),
cargas contínuas podem resultar em inflamação, falta de flexibilidade, fraqueza muscular,
degeneração, calcificação e ruptura do tendão.
Em um caso clínico Santos e Aroca (2008), constataram significativa redução do quadro
álgico, ganho de amplitude de movimento, especificamente abdução e rotação do ombro em
um paciente de 73 anos com tendinite calcária de ombro esquerdo, precisamente tendinite do
supraespinhoso, confirmado por testes ortopédicos especiais, com aplicação do ultrassom
terapêutico de 1MHz, modo pulsado, intensidade de 0,8 Wcm2 por 6 minutos.
Observa-se que a maioria dos autores concordaque a fonoforese possa trazer benefícios
advindos de sua utilização, entretanto, muitos estudos foram analisados em animais ou em
organismos que simulem o meio celular e nem todos obtiveram êxito em suas experiências,
por vezes demonstradas estatisticamente insignificantes quando comparadas aos grupos
controles. Ressalta-se ainda a ausência de fármacos, apesar de alguns serem comumente
utilizados, com propriedades químicas mais adequadas onde se associem às modalidades e
parâmetros do ultrassom. Válido e oportuno seria a elaboração de pesquisas aprofundadas
queaveriguassem tais lacunas com a finalidade de embasar e proporcionar um tratamento de
maior confiabilidade.
7. Conclusão
A fonoforese é um recurso de fato bastante utilizado em fisioterapia, principalmente no meio
ortopédico nos comprometimentos dos chamados tecidos moles, músculos, tendões,
ligamentos, membrana sinovial, bursas e etc. Nessa modalidade ela surge como alternativa ou
em associação com outras métodos terapêuticos no tratamento das tendinites do músculo
supraespinhoso, a saber, a tendinite comum decorrente do processo inflamatório, devido a
problemas biomecânicos e/ou vascular, de seu tendão e a tendinite calcária em que além de
processo inflamatório, há comprometimento das fibras colágenas, possível necrose, depósitos
de cálcio próximo a sua inserção e ruptura, gerando dor e diminuição da amplitude de
movimento, especialmente na abdução de ombro.
Ainda há divergências entre autores e pesquisadores quanto às modalidades de ultrassom, se
contínuo ou pulsado, apesar da maioria dos revisados apontar o modo contínuo como melhor
opção. Qual seriam a melhor frequência e o tempo de duração do ultrassom com o agente
acoplador. Qual o melhor fármaco para uso percutâneo entre outros parâmetros a serem
estudados e confirmados no intuito de lograrêxito no tratamento de inúmeras afecções
ortopédicas, principalmente as tendinites do ombro.
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