- Laboratório Bom Pastor

INFORMATIVO
EDITORIAL
É com imensa satisfação, que o Laboratório Bom Pastor, vem por meio deste, oferecer um informativo, que tem
como objetivo estabelecer um canal de divulgação que versará sobre diagnóstico laboratorial e principalmente
informações atualizadas, quanto a novos exames já utilizados como rotina, frutos de um lado da experiência de nosso
serviço, bem como programas de educação médica continuada da SBPC. O Laboratório Bom Pastor, consciente de seu
papel de parceria, estabelece um canal aberto, seja através de seus informativos, bem como do contato direto com o
profissional médico, a respeito do conteúdo dos informativos. Não pretendemos de forma alguma esgotar o assunto,
apenas facilitar algumas informações e estamos permanentemente abertos ao diálogo e sugestões.
HEPATITES
P/Dr. Jorge A Schaefer*
Nesta patologia, de diversas etiologias, estamos a oferecer neste informativo, uma revisão e um resumo dos
ensinamentos obtidos através de diversos periódicos, livros, apostilas e em especial aos conhecimentos dos Drs. Paulo
Jaconi Saraiva, Otávio Saraiva e Luiz Edmundo Mazzoleni, hepatologista em Porto Alegre, todos professores
universitários da UFRGS e atuantes nas atividades médica e laboratorial. Este informativo visa auxiliar o clínico e outros
profissionais do setor, a entender melhor a mecânica dos marcadores virais para as hepatites,os perfis atípicos, bem como
a sua utilização.
*Diretor Bioanálises Bom Pastor
AGENTES
Agentes
Estrutura
Transmissão
Hepatite A (HVA)
RNA
Oral - fecal
++
Hepatite B (HBV)
DNA
Parenteral- sexual
++++
Hepatite C (HCV)
RNA
Parenteral - 60% desconhecido 40%
++
Hepatite D (HDV)
RNA
Hepatite E (HEV)
RNA
Vírus F
?
Vírus G
RNA
Vírus TT
?
Parenteral - sexual depende do vírus B para sobreviver ++
Oral - fecal
1994 - não existe confirmação de sua existência
Paternal
Paternal - há poucos casos
Outros Agentes: Vírus da Febre Amarela
Vírus da Febre Hemorrágica (Lassa, Ebola, Hanta)
Citomegalovírus (CVM)
Bactérias: Leptospira
Vírus de Epstein-Bar (mononucleose) agente transitório
Agentes Químicos: (peptídios cíclicos-toxinas de fungos)
antituberculostáticos
anticonceptivos orais
paracetamol
Cronicidade: HEPATITE B, C e D (que só ocorre conjuntamente com a B)
HEPATITES FULMINANTES: Poderão ocorrer na forma A, B, C, e D. Na forma D existe maior possibilidade de quadros
fulminantes. A forma E quando em gestantes, leva 20% a óbito. Parece o atualmente aceito, é de que na hepatite
fulminante ocorre uma exacerbação na resposta imune, Levando as “Cells Kilers” (resposta humoral celular) dos linfócitos
a destruir as células hepáticas.
ACIDENTES PUNCTÓRIOS
a)com agulhas, se for,
HBV 27% se contaminam
HCV 90% se contaminam
HIV 0,87% se contaminam
HBV, pessoal de enfermagem, pessoal de laboratório, não imunizados,
com 5 anos de trabalho 19% se contaminam,
com 10 anos de trabalho 50% se contaminam.
Profissionais que sofram acidente punctório e não estejam imunizados, deverã0 se submeter a imunoglobulina específica
em 10 horas.
HCV, tem crescido assustadoramente em pessoal médico, enfermagem e profissionais de laboratório, tendo em vista os
acidentes punctórios. A cura na fase aguda é de 80%. Dificuldade é o diagnóstico precoce.
HEPATITE “A”
O vírus da hepatite A (RNA) causa uma doença autolimitada de transmissão fecal oral e com período de
incubação de 5 dias. Raramente manifesta-se na forma fulminante. 71% da população até 19 anos de idade, já tiveram a
doença. Predição em crianças com menos de 5 anos de idade 90 a 95% subclínica, 5 a 10% ictéricos. Predição em
adultos de 25 a 50% do total, 50 a 75% dos casos com icterícia.
Epidemiologia universal:
- maior incidência em condições precárias.
- alta incidência em grupos de risco especial (usuários de drogas injetáveis)
PERFIL SOROLÓGICO/IMUNODIAGNÓTICO
Dois marcadores conhecidos. HAV-IgG, anticorpo de memória, que aparece 4 semanas após a exposição ao
vírus e que permanece por toda a vida da pessoa e o HAV-IgM, anticorpo de fase aguda, que aparece de 1 a 3 semanas
após exposição ao vírus e permanece em média por 12 semanas.
HEPATITE “B”
Vírus DNA, Transmissão: Sexual( > número), parenteral, e vertical(mãe-filho, infecção no período perinatal,
causa doença crônica em 90% dos bebes).
Distribuição global: 400 milhões de pessoas infectadas, segundo a OMS.
70% de formas anictéricas
30% ictéricas.
Forma aguda se resolve em 6 meses.
2 a10% evoluem para formas crônicas, sendo que metade destes evoluem para
hepatomas
Crianças com menos de 5 anos ,somente10% apresentam sintomatologia.De 30 a 90%
podem desenvolver hepatite crônica
AGENTE
.
PERFIL IMUNOLÓGICO
Antígenos
HBS- Antígeno de superfície Possui infectividade 2 a 6 semanas antes dos sintomas.
Desaparece com o fim da infecção, normalmente em 6 meses
HBC- Antígeno do núcleo do vírus
HBE- Antígeno do sítio de replicação viral.
Anticorpos
Anti-HBS- Anticorpos neutralizadores do HBV. Conferem imunidade
Anti-HBC-IgG- Anticorpos anti-núcleo do HBV. Não confere imunidade. Persiste por muitos anos.
Anti-HBC-IgM- Anticorpos anti-núcleo do HBV, na fase aguda da doença.
Anti-HBE- Aparece quando ocorre a soro conversão, o vírus não consegue mais replicar.
GRÁFICO HEPATITE B AGUDA
Quadro agudo
HBsAg : REAGENTE
/
Ant HBc-IgM : REAGENTE
SEQUENCIA DE APARECIMENTO DOS MARCADORES DA HEPATITE “B” NO CURSO
DA INFECÇÃO AGUDA PELO HBV. (vide gráfico)
HBV-DNA > HBsAg > HBeAg > Anti HBC-IgM > Anti HBc-IgG > Anti HBe > Anti HBs
1
2
3
4
5
6
7
Obs:A pesquisa de HBV DNA pode ser realizada a partir dos 7 dias.
SEQUENCIA DE DESAPARECIMENTO DOS MARCADORES DA HEPATITE NO CURSO DA
INFECÇÃO AGUDA PELO HBV. (vide gráfico)
HBV-DNA > HbeAg > HBsAg > Anti HBc-IgM > Anti HBe > Anti HBs > Anti HBc-IgG
1
2
3
4
5
6
7
(~= 5 anos )
(por quase toda vida)
Quadro crônico com soro conversão
HBsAg: REAGENTE
Anti HBE: REAGENTE
HbeAg: NÃO REAGENTE
Quadro crônico sem soro conversão (maior grau de agressividade)
HbsAg: REAGENTE
Anti Hbe: NÃO REAGENTE
HbeAg: REAGENTE
Exame realizado somente por PCR (polimerase cadeia reaction)
HbsAg ----------- Antígeno de superfície dos vírus da hepatite B. O primeiro marcador da infecção
HBV. Indica infecção aguda pelo HBV ou infecção crônica se positivo por mais de
6 meses
HbeAg------------- Antígeno “E” do vírus da hepatite B. Indica replicação viral ativa.
Anti HBc-IgM --- Anticorpos IgM para o antígeno do núcleo do vírus da hepatite B. Indica infecçao
Aguda e replicação viral. Permite distinção entre infecção aguda e crônica.
Anti HBc-IgG---- Anticorpos IgG para o antígeno do núcleo do vírus da hepatite B. Indica infecção
pregressa ou atual pelo HBV. Em geral persiste por toda vida. O único marcador
HBV detectável quando o HbsAg desapareceu e os anticorpos anti-HBS ainda
não são produzidos (vide gráfico)
Anti HBE --------- Anticorpos totais para o antígeno “E” da hepatite B. Indica bom prognóstico de
Recuperação. Soro conversão.
Anti HBs --------- Anticorpos totais para o antígeno de superfície da hepatite B. Indica recuperação
ou imunidade.
Tratamento da hepatite aguda por HBV Não há tratamento específico, visa apenas manter a manutenção do
conforto e balanço nutricional adequado.
Tratamento da hepatite crônica Com molécula anti viral
= análogos de nucleosídeos; = interferon alfa, beta e gama
Profilaxia Imunização passiva; com imunoglobulinas anti HBs antes e pós exposição.
Imunização ativa; VACINA com partículas HbsAg recombinantes ou derivadas de plasma.
Três doses aos Zero, 30 e 180 dias. Título mínimo para prevenção da imunidade > 10 UI/ml de
Anti HBs. Efetividade por no máximo 5 anos.
PERFIS ATIPICOS NA SOROLOGIA PARA HEPATITE B
Nem todos os indivíduos apresentam perfis sorológicos conforme o descrito, alguns resultados estranhos podem ocorrer,
dentre estes destacam-se principalmente:

Situações causadas por vírus com mutações na sequência que que codifica o HBsAg;
Estas mutações (“mutante a”) provocam uma alteração na estrutura do antígeno, de forma que ele não é detectado.Neste
caso o paciente está infectado pelo HBV, apresentam HBeAg positivo, com aparecimento subsequente dos anticorpos
anti-Hbe e anti-HBc, mas com níveis indetectáveis de HbsAg, bem como para anti-HBs. Para confirmar diagnóstico podese utilizar um teste para a detecção do DNA do vírus. A vacinação para hepatite B não protege contra o “mutante”.

Situações onde só é encontrado o anti-Hbc isoladamente em perfis atípicos
Cerca de 10 a 40 % dos indivíduos com anti-HBc isoladamente apresentam o “mutante a” em baixos títulos. Os pacientes
com HBsAg indetectáveis e quem têm pesquisa do DNA viral positiva podem apresentar:
Somente o anti-HBc positivo ou anti-HBc e anti-HBs positivos; somente o anti-HBs positivo, ou nenhum marcador de
infecção viral;
Os casos acima podem ocorrer devido ao equilíbrio do vírus com o sitema imune; períodos de janela imunológica; e casos
de infecção resolvida há décadas (níveis de anti-HBs insignificativos). Normamente são pacientes assintomáticos com
níveis de trasaminases normais, mas devem ser considerados como potencialmente infecciosos e muitos são
coinfectados por HIV ou HCV (há diminuição da replicação do HBV, resultando em níveis indetectáveis de HBsAg)

Situações causadas por vírus que apresentam mutações no HBeAg (Sítio viral da replicação do HBV).
São casos em que há mutação na região do core e do pré-core, que codificam o HBeAg. Podem ocorrer nestes casos a
replicação do DNA viral, com um perfil que sugere hepatite crônica, mesmo na presença de anti-HBe . Nestes casos,
testes deDNA ou biópsia sãorecomendadas para confirmar diagnósticos.
HEPATITE C
Agente vírus de RNA de fita simples. Vírus mutante. Apresenta diversidade genética que pode facilitar a
superinfecção com outros genótipos e contribuir para o insucesso da resposta imunológica e terapêutica. 9 genótipos e 23
subtipos. No RS, nos procedimentos de rotina foram encontrados os genótipos 1-(45%), 2-(9%) e 3-(46%), ainda
subtipo “1A”-(50%) e subtipo “1B”-(50%) . Atualmente sabe-se que pacientes com genótipo 1, mostram carga viral
aumentada, grau elevado de lesão no fígado e resposta menos efetiva ao tratamento com interferon alfa.
!
500 milhões de portadores
!
ineficácia de imunoglobulinas para melhorar o curso da doença
!
maior porcentagem de cronicidade
!
inativação por: a) temperatura 10 minutos a 60ºC ou 2 minutos a 100ºC
!
b) formol
!
c) Ultra-violeta
TRANSMISSÃO parenteral 60 a 70 %
!
sexual
6 a 11 %
!
inexplicável 35 a 40%
!
transmissão vertical, mãe-filho
!
lâminas de barbear e escova de dentes quando uso comum.
!
Se observa grande incidência em usuários de drogas injetáveis, serviços de hemodiálise
e
assustadoramente tem crescido muito em pessoal médico, paramédico e enfermagem, em vista dos
acidentes punctórios.
Em 80 a 90% dos acidentes puctórios ocorre contaminação. A possibilidade de cura expontânea e de 40%. 30%
vão fazer o quadro agudo e se tornar portadores crônicos assintomáticos e 30% com sinais subclínicos
apresentando fadiga, ansiedade e anorexia, sendo que menos da metade destes, pode evoluir para cirrose e
destes alguns hepatoma.
Existe 80% de cura se tratados na fase aguda
QUADRO CLÍNICO Incubação: de 7 a 8 semanas, sem sinais clínicos. A detecção do vírus após a infecção e de no
mínimo 4 semanas para a pesquisa do HCV-RNA por PCR (Biologia Molecular)
Fase aguda: mais de 8 semanas, sintomas subclínicos ausentes ou semelhantes as de outras hepatites, a maioria
é anictérica. (existem também formas fulminantes). Para a pesquisa de anticorpos anti-HCV, por técnica de Elisa e medir
TGO que se eleva é necessário tempo mínimo de 8 semanas.
PADRÃO SOROLÓGICO OBSERVADO NA INFECÇÃO AGUDA PELO HCV
IMUNODIAGNÓSTICO DO HCV
Teste
ELISA
Objetivo do Uso
Triagem
Pesquisa de
Anticorpos anti-HCV
RIBA
Confirmação de positivos Elisa Anticorpos anti-HCV
PCR detecção
Confirmação de positivos Elisa HCV - RNA
PCR detecção / genotipagem Detecção e genotipagem doa tipos HCV - RNA
PCR quantificação
Quantificação do vírus C
HCV - RNA quantificado
PCR quantificação / genotipagem
Genotipagem e quantificação
HCV - RNA
PADRÃO SOROLÓGICO DA HEPATITE “C” crônica
11
LIMITAÇÕES DO IMUNODIAGNÓSTICO. Aparecimento tardio de anticorpos. Acredita-se que falsos positivos ocorrem
em gestantes, após vacinação para Influenza, hipergamaglobulinemia, fator reumatóide e doenças reumáticas..
Falsos negativos em estado de imunocomprometimento e em variações genotípicas do HCV. Sugere-se confirmação
por RIBA (ensaio immunoblot recombinante) ou PCR. Dosar TGO
TRATAMENTO: Interferon com ou sem Ribavirina.
HEPATITE D
O vírus da hepatite delta (HDV) é um vírus RNA incompleto que requer o HBV para a sua replicação. Aparece em
pessoas com exposição parenteral múltipla. A hepatite delta aguda tem tendência a ser mais grave ou apresentar-se
na forma fulminante. A hepatite delta crônica é mais severa que as hepatites crônicas B ou C. Anticorpos anti HDV
surgem 5 a 7 semanas após o início da infecção.
HEPATITE E
A hepatite D tem transmissão fecal-oral e apresenta clínica similar a hepatite A. Tem um período de incubação de 21 a
45 dias, maior colestase e mortalidade fetal durante a gravidez. O diagnóstico é através da demonstração de
anticorpos anti-HEV pelo método ELISA no soro de pacientes infectados. Torna-se positivo cerca de 27 dias após
elevação das transaminases e persiste por anos.
HEPATITE G
O vírus da hepatite G (VHG/GBV-C) pertence à família Flaviviridae e é constituído de uma molécula simples de RNA.
Ficou demonstrado que o VHG é transmissível pelo sangue e pode estar associado a outrs doenças hepáticas, tais
como hepatites B e C, carcinoma hepatocelular, hepatites agudas crônicas e fulminantes de causa desconhecida. O
diagnóstico por ELISA ainda não está disponível. A PCR seria uma possibilidade diagnóstica.
RESUMO DE EXAMES PARA IMUNODIAGNÓSTICO NAS HEPATITES
Para avaliar hepatite aguda.
!HEPATITE “A” ----------------------------------------- HAV IgM
!HEPATITE “B” ----------------------------------------- HbsAg, HBc IgM
!HEPATITE “C” ----------------------------------------- Anti HCV, TGO
!HEPATITE “D” ----------------------------------------- Anti HDV
!HEPATITE “E” ---------------------------------------- Anti HEV
Para avaliar o grau de imunidade.
!HEPATITE “A” ----------------------------------------- Anti HAV IgG
!HEPATITE “B” ------------------------------------------ Anti HBs
Para avaliar a cronicidade da hepatite “B” ---------------------------- HbsAg
HBc IgG
HBc IgM
HEPATITE “B” CRONICA --------------------------------------------- HBsAg
HBc - IgG
HBc IgM
- Reagente
- Reagente
- Não Reagente
HEPATITE “B” CRONICA COM SOROCONVERÃO
(melhor diagnóstico para o paciente)
- Anti HBe
- HBeAg
- HbsAg
- HBc IgG
- HBc IgM
Reagente
Não reagente
Reagente
Reagente
Não reagente
HEPATITE “B” CRONICA SEM SOROCONVERSÃO
(pior prognóstico)
-
- Anti HBe
- HbeAg
- HbsAg
- HBc IgG
- HBc IgM
Não reagente
Reagente
Reagente
Reagente
Não reagente
Agradecemos a sua atenção e desde já me coloco a disposição para quaisquer informações adicionais a este
informativo e ou sugestões.
Junho de 2003
Dr. Jorge Alberto Schaefer