ÚLCERA DUODENAL PERFURADA EM PACIENTE SUBMETIDO A

A RT I G O OR IG IN A L
ÚLCERA DUODENAL PERFURADA EM PACIENTE SUBMETIDO
A BYPASS GÁSTRICO EM Y-DE-ROUX
PERFORATED DUODENAL ULCER IN PATIENT SUBJECTED TO ROUX-EN-Y GASTRIC BYPASS
Mariangela Latini de Miranda¹, Paula Lutfalla Pessoa Pessôa², Vitor Bueno Xaia3, Juliano Nogueira Morais4
RESUMO
ABSTRACT
A obesidade é uma doença relevante nos dias atuais e
Nowadays obesity is a relevant disease, which has
de grande impacto na saúde da população mundial. O
been affecting health of many people worldwide,
bypass gástrico em Y-de-Roux é amplamente utilizado
being Roux-en-Y gastric by-pass widely used in
no tratamento cirúrgico da obesidade mórbida,
the surgical treatment of morbid obesity, however
entretanto essa técnica não é isenta de complicações.
this technique does not exempt complications. The
A úlcera duodenal perfurada no segmento excluso,
perforated duodenal ulcer in the excluded segment
em pacientes submetidos ao bypass gástrico em Y-de-
of patients who were subjected to Roux-en-Y gastric
Roux, é uma patologia rara, sendo encontrados, na
by-pass is a rare disease which only 21 cases were
literatura, apenas 21 casos em âmbito mundial. Existem
reported in the literature worldwide. There is proven
evidências de que o segmento excluso mantém-se
evidence that the excluded segment remains as acid
produtor de ácidos gástricos sem a neutralização do
gastric producer without any food neutralization.
alimento. Este relato de caso trata-se de uma paciente
This case report is about a patient subjected to Roux-
com história de bypass gástrico em Y-de-Roux há 5
en-Y gastric by-pass 5 years ago, who presented
anos, que apresentou quadro de dor abdominal após
abdominal pain after prolonged use of NSAIDs and
uso prolongado de AINE, sendo encaminhada para
was referred to videolaparoscopy. She was diagnosed
videolaparoscopia. Foi diagnosticada úlcera duodenal
with perforated duodenal ulcer in excluded segment
perfurada em segmento excluso, e o tratamento
and was conducted to final treatment, therefore
definitivo procedeu em seguida, com realização de
ulcerorrafia and omentoplasty were carried out.
ulcerorrafia e omentoplastia.
1 Médica. Residência em cirurgia geral pela Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil.
2 Médica. Residência em cirurgia geral pela Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil.
3 Acadêmico em medicina do Centro Universitário Serra dos Órgãos – UNIFESO, Teresópolis, MG, Brasil.
4 Médico cirurgião geral do Hospital Márcio Cunha – Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil.
Autor correspondente: Mariângela Latini de Miranda
Rua Espírito Santo, nº1627, Bairro Lourdes, Belo Horizonte, MG. CEP: 30.160-031. Telefone: (31) 996719048.
E-mail: mariâ[email protected]
Artigo recebido em 15/03/2016
Aprovado para publicação em 08/10/2016
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Úlcera duodenal perfurada em paciente submetido a bypass gástrico em Y-de-Roux
Palavras-chave: Obesidade mórbida. Bypass gástrico
Keywords: Morbid obesity. Laparoscopic Roux-
em Y-de-Roux laparoscópico. Úlcera duodenal
en-Y gastric bypass. Perforated duodenal ulcer.
perfurada. Reparo laparoscópico.
Laparoscopic repair.
INTRODUÇÃO
A obesidade é uma doença de grande importância no
incidência maior no período pós-operatório precoce,
mundo, atinge aproximadamente 2 bilhões de pessoas
em pacientes que não estavam em uso de Inibidores
e sua prevalência é crescente. Ela está associada
de Bomba de Prótons (IBP).5
a múltiplas comorbidades como diabetes tipo 2,
A fisiopatologia da ulcerogênese em pacientes
hipertensão arterial, dislipidemias e apneia do sono.1
submetidos ao BGYR não está bem estabelecida.
Os critérios para indicação de tratamento cirúrgico
Vários mecanismos têm sido usados para explicar
compreendem pacientes com Índice de Massa
essa fisiopatologia, e acredita-se que a infecção por
Corpórea (IMC) > 40kg/m2 ou IMC >35 kg/m2, com
Helicobacter pylori seja o principal fator responsável
a presença de comorbidades. Embora o grupo de
pela destruição da barreira mucosa, além de aumentar
pacientes com indicação cirúrgica sejam minoria da
a secreção ácida gástrica.7,8 Outro mecanismo
população obesa, representado por apenas 10% dessa
reconhecido é a ausência de neutralização ácida no
população, esse grupo encontra-se em constante
estômago pelo alimento ingerido, como ocorre em
ascensão.1,2
pacientes sem alterações anatômicas, além disso,
O número de cirurgias para o tratamento da
existe um atraso na liberação de bicarbonato, sendo
obesidade vem aumentando consideravelmente, já
a mucosa exposta ao ácido gástrico e refluxo biliar
que essa cirurgia mostrou-se como um método seguro
por um período prolongado.9 As lesões de mucosa
e eficaz na redução de peso e também uma opção de
também podem ser resultado do uso de drogas não
tratamento das comorbidades, conforme apresentado
esteroides, anti-inflamatórios não esteroides (AINE)
pelo Instituto Nacional de Saúde de 1996 (NIH-
ou consumo excessivo de álcool.9
USA).3 No Brasil, há quatro técnicas aprovadas: banda
O diagnóstico da úlcera duodenal em pacientes
gástrica ajustável, duodenal switch, gastrectomia
submetidos a BGYR pode ser desafiador e deve-se
vertical e o bypass gástrico em Y-de-Roux (BGYR),
atentar para pacientes com o histórico cirúrgico de
sendo esta última a técnica mais usada atualmente por
BGYR associado, principalmente, a dor em abdome
ser mais segura e eficaz.4
superior, mesmo na ausência de pneumoperitônio
A úlcera duodenal perfurada em pacientes submetidos
a BGYR é uma complicação rara, sendo encontrados,
nos exames de imagem, já que a presença deste é
incomum nesse grupo de pacientes.10
na literatura, apenas 21 casos reportados no mundo.
A dor abdominal é uma queixa comum em pós-
O tempo entre a cirurgia e a perfuração da úlcera
operatório de BGYR, atingindo 15% a 30% dos
duodenal pode variar entre 20 dias e 12 anos,6 no
pacientes.11 Diante disso, a úlcera duodenal perfurada
entanto, a maioria dos casos notificados apontam uma
no segmento excluso deverá ser um diagnóstico
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Úlcera duodenal perfurada em paciente submetido a bypass gástrico em Y-de-Roux
diferencial em pacientes com dor abdominal e
histórico cirúrgico de BGYR, mesmo na ausência
desde o ano de 2013.
Possui
história
de
cirurgias
prévias
como
de pneumoperitôneo. Nesses pacientes a exploração
colecistectomia videolaparoscópica, em outubro
cirúrgica precoce deverá ser cogitada, tanto para
de 2010, e pouco antes, em junho de 2010, bypass
auxílio diagnóstico quanto terapêutico.
gástrico em Y-de-Roux, no qual foi ultilizada a
Este artigo traz o relato de um caso clínico raro
técnica Fobi-Capella para tratamento de obesidade
perante a comunidade científica de uma complicação
crônica refratária aos tratamentos instituídos. Nesta
incomum do BGYR, considerando que esse grupo,
época, apresentava peso 96kg, com estatura de 1,56m,
na maioria das vezes, apresenta manifestações
chegando a um IMC de 40kg/m², não apresentava
incomuns, que devem ser atendidas em unidades de
comorbidades associadas. Após cirurgia, apresentou
pronto atendimento médico.
redução do seu peso gradativamente, segundo dados
do prontuário.
MÉTODOS
Ao ser realizado exame físico, apresentava-se com
c de dor, corada, hidratada, eucárdica e eupneica,
Pesquisa descritiva, retrospectiva, relatando um
pressão arterial de 130 por 80 mmHg. Abdome
caso clínico de paciente atendido no serviço de
flácido, doloroso à palpação em andar inferior, mais
urgência cirúrgica do Hospital Márcio Cunha, em
localizado em fossa ilíaca direita, região superior do
Ipatinga/MG. Os dados foram coletados através de
abdome não apresentava dor, sem sinais de irritação
prontuário eletrônico do paciente, sendo coletados
peritoneal, sem massa palpável. Não apresentou
dados retrospectivos de internações anteriores e
alterações nos exames laboratoriais solicitados como
da atual internação e também informações sobre o
creatinina, ureia, amilase, lipase, AST, ALT, exceto
procedimento realizado e o acompanhamento pós-
no hemograma, que acusou anemia e leucocitose
cirúrgico.
discreta, EAS com 8 hemáceas por campo (valor
de referência menos de 3 a 5 hemáceas por campo)
RELATO DE CASO
e PCR no valor de 10mg/L (valor de referência
5mg/L). Foi solicitado exame de ultrassonografia
Uma mulher de 41 anos deu entrada no pronto-
abdominal, no qual foi localizada coleção líquida na
socorro, em fevereiro de 2015, com história de dor
pelve, à direita, com septos internos medindo 6,9 x
abdominal há dois dias, com piora progressiva. Dor
5,5 x 2,5cm e com volume estimado de 50ml, além de
inespecífica, mais em região inferior do abdome e
pequena quantidade de líquido anecoide junto à base
flanco direito. Negou alterações urinárias, intestinais,
do ceco. Com a hipótese diagnóstica de um abdome
ginecológicas ou febre. Estava em uso de anti-
agudo inflamatório ou hemorrágico, a laparoscopia
inflamatórios não esteroidais (AINEs) devido ao pós-
foi indicada.
operatório recente de varicectomia bilateral. Relata
Na exploração inicial laparoscópica, visualizou-
ter apresentado episódios isolados de dor em flanco
se útero, tubas uterinas e ovários normais, foi
direito e de epigastralgia, com piora ao alimentar-se,
identificado cerca de 150ml de líquido amarelado na
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Úlcera duodenal perfurada em paciente submetido a bypass gástrico em Y-de-Roux
pelve e goteira parietocólica direita, apêndice cecal
aderindo cada vez mais a esse tipo de tratamento.2,3
hiperemiado e congesto, cólon sigmoide redundante
A úlcera duodenal perfurada no segmento excluso em
e distendido, sendo realizado apendicectomia e
pacientes submetidos ao BGYR é uma complicação
irrigação da cavidade. Em revisão da cavidade,
rara, sendo encontrada, na literatura, apenas 21
observou-se bloqueio inflamatório entre o lobo
casos bem reportados no mundo.5,13 Pesquisadores,
direito do fígado e colon, em exploração houve saída
por meio de seu estudo, afirmam que o tempo entre
de pequena quantidade secreção biliosa e observou-se
a cirurgia e a perfuração da úlcera duodenal pode
perfuração da parede anterior duodenal, foi realizada
variar entre 20 dias e 12 anos.6 A maioria dos casos
rafia da úlcera duodenal. Durante o ato cirúrgico, não
aponta uma incidência maior no pós-operatório
houve intercorrências, segundo dados coletados. A
precoce, em pacientes que não estavam em uso de
paciente seguiu para a enfermaria após recuperação
Inibidores de Bomba de Prótons (IBP),5 já que os
anestésica, recebendo alta no 3° dia pós-operatório,
IBPs são responsáveis pela supressão da secreção de
em boas condições clínicas.
ácido gástrico por meio da inibição da enzima H+ /
K+ -ATPase da célula parietal gástrica.14
DISCUSSÃO
Vários mecanismos têm sido usados para explicar
a ulcerogênese nesse grupo de pacientes e acredita-
Essa paciente do caso relatado anteriormente
apresentava
dores
abdominais
inespecíficas
se que a infecção por Helicobacter pylori seja o
e
principal deles.7 O uso de anti-inflamatórios não
recorrentes anteriormente, com piora súbita da dor
esteroides (AINE) ou consumo excessivo de álcool
concentrando em fossa ilíaca direita, e uma história de
também são fatores preditivos. Segundo estudiosos,
uso prolongado de anti-inflamatórios não esteroidais.
a acidez no estômago excluso não é neutralizada pelo
O quadro clínico sugeriu abdome agudo de etiologia
alimento como normalmente acontece em pacientes
a esclarecer, sendo a úlcera duodenal perfurada uma
sem alterações anatômicas, além disso, existe um
das possibilidades. Uma vez que se tratava de uma
atraso na liberação de bicarbonato, sendo a mucosa
paciente com alterações anatômicas precedente da
exposta ao ácido gástrico por um período prolongado
cirurgia de BGYR, os exames de rotina para abdome
e, ao mesmo tempo, pelo refluxo biliar, agravando os
agudo, em muitos casos, não evidenciariam sinais
efeitos de lesão na mucosa .9
sugestivos de úlcera perfurada como de costume
É importante atentar-se para o diagnóstico da úlcera
em pacientes sem essas alterações anatômicas,
duodenal perfurada nos pacientes com histórico
sendo, na maioria das vezes, diagnosticado com a
cirúrgico de BGYR apresentando dor abdominal,
videolaparoscopia.
principalmente em abdome superior, pois os sinais e
Em busca do tratamento ideal para a obesidade, várias
sintomas, na maioria das vezes, são inespecíficos.11
técnicas foram desenvolvidas, sendo a derivação
O pneumoperitônio nem sempre é encontrado nos
gástrica em Y-de-Roux (DGYR) a cirurgia mais
exames de imagem, sendo relatado em apenas um
empregada.12 As complicações relacionadas à cirurgia
caso na literatura.10,15 A tomografia computadorizada
vêm ganhando importância, pois a população está
(TC) é o exame mais utilizado para o diagnóstico
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Úlcera duodenal perfurada em paciente submetido a bypass gástrico em Y-de-Roux
dessa patologia, e são encontrados sinais como
líquido livre no peritônio e um processo inflamatório
no quadrante superior direito, além de identificar
outras possíveis causas de abdome agudo cirúrgico
relacionadas ou não à cirurgia prévia.5 Na atualidade,
a videolaparoscopia vem ganhando um importante
papel na abordagem dessa patologia, pois, além de
possibilitar um diagnóstico precoce, também oferece a
oportunidade de tratamento em mesmo procedimento.
O tratamento de urgência consiste em exploração
cirúrgica e no fechamento primário da lesão, pela
técnica de ulcerorrafia e omentoplastia. Já o tratamento
definitivo, que consiste em vagotomia e piloroplastia
ou gastrectomia, pode ser indicado no momento da
abordagem ou posteriormente, de acordo com cada
caso, devendo basear-se nos riscos específicos e nos
benefícios para o paciente.6 Em portadores de alto
risco operatório, a terapia IBP a longo prazo é uma
alternativa aceitável. A abordagem pode ser aberta
ou laparoscópica, sendo que a última mostrou-se
mais segura.5,16 Uma questão vital para o sucesso do
tratamento é a indicação da cirurgia definitiva.
CONCLUSÃO
A úlcera duodenal perfurada em segmento intestinal
excluso de pacientes submetidos previamente ao
Bypass Gástrico em Y-de-Roux é uma afecção rara
e de difícil diagnóstico. Foi possível observar, por
meio deste caso, que é preciso atentar-se para casos
de pacientes que já foram submetidos a BGYR
apresentando dor abdominal, mesmo que esta seja
inespecífica e sem outros sinais ou sintomas. Além
disso, considera-se adequada a opção da laparoscopia
diagnóstica e terapêutica como método a ser adotado
pela eficácia apresentada.
Revista Ciência e Saúde
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