O cuidado apropriado com a asma pode ajudar o paciente

Dr. Luiz Carlos Bertoni - CRM-PR 5779
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PROGRAMA PARA CONTROLAR A ASMA
SEGUNDA PARTE
O cuidado apropriado com a asma pode ajudar o paciente a prevenir a maior parte
das crises, a ficar livre de sintomas problemáticos diurnos e noturnos e a manter-se
fisicamente ativo.
Parte 4: ESTABELECER UM ESQUEMA MEDICAMENTOSO INDIVIDUAL
PARA O MANEJO DE LONGO PRAZO EM CRIANÇAS E EM ADULTOS.
Uma abordagem em etapas é usada para classificar a gravidade da asma e guiar o
tratamento. O número e a freqüência dos remédios aumentam (passo acima) na medida
em que a necessidade da medicação aumenta e diminui (passo abaixo) quando a asma
está controlada.
A asma persistente é mais efetivamente controlada pelo tratamento de longo prazo
que suprime e reverte a inflamação do que tratando apenas a broncoconstricção aguda e
os sintomas a ela relacionados. Agentes antiinflamatórios, particularmente os
corticosteróides inalatórios, são, atualmente, a medicação preventiva a longo prazo
mais efetiva, além de serem eficazes também na redução das crises de asma.
Os tratamentos recomendados são apenas orientações gerais. Os recursos locais e
as circunstâncias individuais dos pacientes determinam à terapia específica.
•
•
Ganhar o controle – Há duas maneiras de conseguir controlar a asma. A primeira
é a preferida.
Estabeleça prontamente o controle valendo-se de um esquema medicamentoso
potente (por exemplo, associe um período curto de corticosteróide oral e/ou alta
dose de corticosteróide inalável com corticosteróide inalável associado ao β2agonista de longa duração inalável ao esquema terapêutico que corresponde ao
nível de gravidade da asma do paciente) e depois passe para a etapa abaixo.
ou
• Comece o tratamento na etapa mais apropriada para o nível de gravidade da asma
e siga os passos acima se necessário.
•
•
•
Dê um passo acima se o controle não for atingido e mantido. Geralmente, a
melhora deve ser alcançada dentro de um mês. No entanto, primeiramente, reveja
a técnica de uso da medicação do paciente, a adesão e a prevenção dos fatores de
risco.
Dê um passo abaixo se o controle for sustentado por pelo menos 3 meses; dê
passos graduais na redução do tratamento. O objetivo é reduzir a medicação ao
mínimo necessário para manter o controle.
Reveja o tratamento a cada 3 a 6 meses uma vez que a asma esteja controlada.
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•
Consulte um especialista quando outras condições complicarem a asma (sinusite,
por exemplo), quando o paciente não responder ao tratamento, ou quando as
etapas (passos) 3 ou 4 forem necessárias.
Abordagem em etapas para o manejo a longo prazo da asma
No Quadro 6 estão as abordagens em etapas (passos) do tratamento para atingir e
manter o controle da asma em adultos. O sistema em etapas para classificar a
gravidade da asma (Tabela 1) leva em consideração o tratamento que o paciente
está recebendo no momento.
Quadro 6 – Medicação recomendada segundo o nível de gravidade:
Adultos e crianças maiores que 5 anos
Todos os níveis: além da medicação diária de controle, β2-agonista inalável de ação rápida deve ser usado
quando necessário para aliviar sintomas, mas não mais que 3-4 vezes ao dia. O esclarecimento ao paciente é
essencial em todos os níveis.
Nível de gravidade
Medicação de controle diário
Outras opções de tratamento
Nível 1
Nenhuma
intermitente
Nível 2
Dose baixa de corticosteróide inalável
Teofilina de liberação lenta
Persistente leve
Cromona ou antileucotrieno
Nível 3
Dose baixa a média de corticosteróide Dose média de corticosteróide
Persistente moderada
inalável mais β2-agonista de ação inalável mais teofilina de
prolongada
liberação lenta ou
Alta dose de corticosteróde
inalável
Ou
Dose média de corticosteróide
inalável mais leucotrienos
Nível 4
Dose alta de corticosteróide inalável
Persistente grave
mais β2-agonista de ação prolongada
um ou mais dos seguintes itens:
- Teofilina de liberação lenta;
- Antileucotrieno;
- β2-agonista oral de ação prolongada;
- Glicocorticosteróides oral;
Todos os níveis: uma vez que o controle seja atingido e mantido por, pelo menos, 3 meses, uma
redução gradual do tratamento de manutenção deve ser tentado para indicar o mínimo de terapia
necessária para manter o controle.
1- Outras opções de medicação de alívio são (em ordem crescente de custo)
teofilina de ação rápida, anti-colinérgico inalável e β2-agonista de ação rápida.
2- Veja Tabela 2: Doses diárias comparativas estimadas para os
glicocorticosteróides inalatórios.
3- Outras opções de tratamento listadas em ordem crescente de custo. Os custos
relativos da medicação podem variar de país para país.
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4-Pacientes com asma intermitente, mas com exacerbações graves deveriam ser
tratados como tendo asma persistente moderada.
Parte 5. ESTABELECER ESQUEMAS INDIVIDUAIS PARA MANEJAR AS
CRISES DE ASMA.
1- Exacerbações da asma (crises de asma) são episódios de aumento progressivo da falta de
ar, da tosse, dos sibilos ou da opressão torácica, ou a combinação desses sintomas.
• Não subestime a gravidade de uma crise; crise grave de asma pode ter risco de morte.
(Quadro 8)
2- Pacientes com alto risco de morrer de asma incluem aqueles com:
• História de asma quase-fatal.
• Hospitalização ou ida ao Pronto-Socorro no ano anterior, ou entubação prévia por asma.
• Uso atual, ou suspensão recente de corticosteróide oral.
• Superdependência em β2-agonista inalatório de ação rápida.
• História de problemas psicossociais ou de negação da asma ou de sua gravidade.
• História de não-adesão ao plano de tratamento da asma.
3- Pacientes deveriam buscar ajuda médica imediatamente se:
• A crise é grave:
– O paciente está dispnéico em repouso, inclina-se para a frente, fala pausadamente sem
conseguir formar frases completas (bebês param de mamar), está agitado, sonolento ou confuso,
tem bradicardia, ou freqüência respiratória maior que 30 por minuto;
– Sibilos baixos ou ausentes;
– Pulso mais rápido que 120/minuto (maior que 160/minuto em bebês);
– PFE é menor que 60% do predito ou do melhor valor pessoal mesmo antes do
tratamento inicial;
– O paciente está exausto;
- A resposta ao tratamento broncodilatador inicial não é imediata ou sustentada por
pelo menos 3 horas.
- Não há melhora dentro de 2 a 6 horas depois que o tratamento com corticosteróide
oral é iniciado.
- A deterioração progride.
4- A crise de asma requer tratamento imediato:
- β2-agonista inalatório de ação rápida em doses adequadas são essenciais. Se a
medicação inalatória não estiver disponível, broncodilatadores orais podem ser considerados.
- Corticosteróides orais introduzidos precocemente durante uma crise moderada ou grave
ajudam a reverter a inflamação e a acelerar a recuperação.
- Oxigênio deve ser dado em Centros de Saúde ou em hospitais se o paciente estiver
hipoxêmico.
- As metilxantinas não são recomendadas se usadas em adição a altas doses de β2agonista inalatório. Entretanto, a teofilina pode ser usada se os β2-agonistas inalatórios não
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estiverem disponíveis. Se o paciente já estiver tomando teofilina em regime diário, a
concentração sérica da droga deve ser medida antes de adicionar uma teofilina de ação rápida.
- A epinefrina (adrenalina) pode estar indicada para o tratamento agudo da anafilaxia e do
angioedema.
Parâmetro
1
Dispnéia
Quadro 8: Gravidade das crises de asma
Leve
Caminhar
Consegue deitar
Moderada
Grave
Prefere sentar-se
(criança
pequena
que fala – choro
baixo e curto –
dificuldade
de
alimentar)
Frases
Usualmente agitado
Aumentada
Encurvado
para
frente.
(em
repouso,
a
criança para de se
alimentar)
Parada respiratória
iminente
Fala.
Frases
Palavras
Tonto ou confuso
Grau de alerta
Pode estar agitado
Usualmente agitado
Freqüência
Aumentada
Geralmente
Paradoxal
respiratória
> 30/minuto
Guia para a freqüência respiratória associada com insuficiência respiratória em crianças acordadas.
Idade
Freqüência normal
< 2 meses
< 60/min
2-12 meses
< 50/min
1-5 anos
<40/min
6-8 anos
<30/min
Músculos
Usualmente
Usualmente
Usualmente
Movimento
assessórios
não
tóraco-abdominal
e retração
Paradoxal
Sibilo
Baixo
Usualmente baixo
Ausência de sibilo
Moderado,
geralmente no
final da expiração
Pulso/min
<100
100-120
>120
bradicardia
Guia para limites de pulso normal em crianças:
Bebês
Pré-escolares
Idade escolar
Pulso paradoxal
PFE após
broncodilatador
de ataque
% do predito ou
% do melhor
predito
PaO2 (no ar)
e/ou
paCO2
2-12 meses
1-2 anos
2-8 anos
Ausente
< 10 mmHg
Pode estar
presente
10-25 mm Hg
Acima de 80%
Aproximadamente
60-80%
Normal
Teste não necessário
< 45 mm Hg
> 60 mm Hg
- freqüência normal < 160/min
- freqüência normal < 120/min
- freqüência normal < 110/min
Frequentemente
presente
>25 mmHg - adulto;
20-40mmHg - criança
<60% do previsto ou
do melhor predito
(<100l/min adulto)
ou
duração
da
resposta < 2 h
Ausência sugere
fadiga dos
músculos
respiratórios
< 60 mm Hg
Possível cianose
< 45 mm Hg
> 45 mm Hg;
Possível insuficiência
respiratória
1
> 95 %
91-95%
< 90%
SaO2 % (no ar)
Hipercapnia (hipoventilação) desenvolve-se mais rapidamente em crianças pequenas do que em adultos e adolescentes.
1
Nota: a presença de vários parâmetros, mas não necessariamente todos, indica a classificação geral da crise;
*
Quilopascais também são usados internacionalmente: a conversão deve ser apropriada nesse contexto.
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5- Tratamentos não recomendados para tratar as crises incluem:
- Sedativos (estritamente evitáveis)
- Drogas mucolíticas (podem piorar a tosse)
- Fisioterapia respiratória (pode aumentar o desconforto do paciente)
- Hidratação com grandes volumes de fluidos para adultos e para crianças maiores (pode
ser necessário para crianças menores e para bebês)
- Antibióticos (não tratam as crises, mas estão indicados para pacientes que também
tenham pneumonia ou infecção bacteriana, tal como sinusite).
6- Crises leves podem ser tratadas em casa, se o paciente estiver capacitado e tiver um plano
pessoal de manejo da asma que inclua as etapas de ações (Quadro 9).
Quadro 9 – Manejo de uma crise de asma: tratamento domiciliar
Gravidade da asma
Tosse, dispnéia, sibilos, opressão torácica, uso da musculatura assessória, retração
supraesternal e distúrbios do sono. PFE menor que 80% do melhor valor pessoal ou do predito.
Tratamento inicial
Até 3 inalações de β2-agonista de ação rápida em 1 hora. Paciente com alto risco de morte por
asma devem contactar o médico imediatamente após o tratamento inicial.
A resposta do tratamento inicial é
Imcompleta se...
Fraca se...
Boa se...
Sintomas desaparecem após o
β2-agonista inicial e o alívio é
sustentado por 4 horas.
Sintomas
diminuem,
mas
reaparecem em menos de 3
horas após o tratamento inicial
com β2-agonista.
Sintomas persistem ou pioram
apesar do tratamento inicial com
β2-agonista.
PFE é maior que 80% do predito
ou do melhor valor pessoal.
PFE está entre 60-80% do predito
ou do melhor valor pessoal.
PFE é menor que 60% do predito
ou do melhor valor pessoal.
AÇÕES:
AÇÕES:
AÇÕES:
Pode continuar o β2-agonista a
cada 3-4 horas por 1-2 dias.
Acrescentar glicocorticóide oral.
Acrescentar glicocorticóide oral.
Acrescentar
inalável.
Repetir
o
imediatamente.
Contactar
o
médico
instruções de seguimento.
para
anticolinérgico
Continuar com o β2-agonista.
Consultar o médico com urgência
para instruções.
Acrescentar
inalável.
β2-agonista
anticolinérgico
Transporte imediato
Pronto Socorro.
para
o
7- Crise moderadas podem requerer, e crises graves usualmente requerem, tratamento numa
clínica ou num hospital (Figura 1).
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8- Monitorar a resposta ao tratamento
Avalie os sintomas e, tanto quanto possível, meça o PFE. No hospital, também avalie a
saturação pelo oxigênio; considere a medida dos gases sanguíneos em pacientes com suspeita de
hipoventilação, exaustão, desconforto respiratório grave, ou PFE entre 30 e 50% do predito.
Parte 6. PROVIDENCIAR SEGUIMENTO REGULAR.
Pacientes com asma necessitam de supervisão regular e suporte de um profissional de
saúde que esteja capacitado para tal. O monitoramento contínuo é essencial para assegurar o
alcance dos objetivos terapêuticos.
Uma vez que o controle da asma esteja estabelecido, consultas regulares de seguimento,
com 1 a 6 meses de intervalo de acordo com o apropriado, continuam a ser essenciais. Durante
essas consultas, deve-se monitorar e rever o plano de tratamento, a medicação e o nível de
controle da asma.
O texto acima é parte do “MANUAL DE BOLSO PARA MANEJO E
PREVENÇÃO DA ASMA” publicada pela GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA
(GINA). Para maiores informações acesse o website da GINA em www.ginasthma.org
AS DÚVIDAS E PERGUNTAS DEVERÃO SER LEVADAS AO SEU ALERGISTA PARA ESCLARECIMENTO.
IMPORTANTE
As informações disponíveis no site www.alergiarespiratoria.com.br possui
caráter informativo e educativo. No caso de consulta procurar seu médico de
confiança para diagnóstico e tratamento.
Dr. Luiz Carlos Bertoni
Alergista - Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia (ASBAI)
Membro - World Allergy Organization (WAO)
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