Artigo de Pesquisa IDENTIFICAÇÃO DA INCIDÊNCIA DE ULCERAS DE PRESSÃO EM PACIENTES DE TERAPIA INTENSIVA EM USO DE DROGAS SEDATIVAS E VASOATIVAS COM BASE NO BRADEN SCORE Identification of the incidence of pressure ulcers in patients in intensive care in use of sedative drugs and vasoactive based on Braden score _______________________________________________________________ Sandro Calefi Campos1 1Mestrando em Terapia Intensiva pela Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva _______________________________________________________________ RESUMO O presente estudo investigou a ocorrência da úlcera de pressão em clientes de uma Unidade de Terapia Intensiva do Extremo Sul da Bahia. Objetivou obter subsídios para serem utilizados na análise do perfil dos portadores de úlceras de pressão onde se detectou e incidência da ocorrência destas em pacientes em uso de DVA e Drogas Sedativas como fatores de risco para o desenvolvimento desta morbidade. Tratou-se de um estudo quantitativo, de pesquisa de campo de caráter observacional e documental com análise de prontuário. Os dados foram coletados por aplicação de instrumentos como: ficha de investigação com dados demográficos do cliente e dados diagnósticos, instrumento de avaliação de risco para desenvolvimento da úlcera de pressão, Escala de Braden. Os resultados observados foram que, dos 23 pacientes cadastrados, 8 (34,7%) desenvolveram úlcera de pressão, com média de internação de 10 dias e média de idade de 64 anos, ambos os sexos, cor parda. Os locais mais acometidos foram região sacral, calcâneo e orelha, dentre os problemas colaborativos destacamos que estavam em uso de drogas vasoativas. Os resultados obtidos apontam que mesmo com conhecimento da equipe em relação ao tema exposto, e as medidas preventivas adotadas, estas não foram suficientes para evitar a problemática em questão, quando este paciente está em uso dos grupos de drogas acima mencionados Palavras chaves: Úlcera de Pressão, incidência, Drogas Vasoativas e Sedativas ABSTRACT The present study investigated the occurrence of pressure ulcers in clients of a Intensive Care Unit of the Extreme South of Bahia. This study aimed to obtain information to be used to analyze the profile of patients with pressure ulcers where it was detected and the incidence of occurrence in these patients using DVA and sedative drugs as risk factors for developing this condition. It was a quantitative study, field research and an observational documentary with analysis of medical records. Data were collected by using instruments such as: plug research customer demographics and diagnostic data, risk assessment tool for the development of pressure ulcers, Braden Scale. Results were that of the 23 patients enrolled , eight ( 34.7 %)developed pressure ulcers, with an average hospital stay of 10 days and an average age of 64 years , both sexes , brown The most affected were the sacrum, heel and ear , among the problems that were highlighted in the collaborative use of vasoactive drugs. These results indicate that even with knowledge of the team in relation to the topic above and the preventive measures taken , these were not sufficient to prevent the problem in question , when the patient is in use of the aforementioned groups dugs. Keywords: Pressure ulcer incidence, vasoactive drugs and sedative Introdução De acordo Jorge & Dantas (2005) as úlceras de pressão podem acometer com mais intensidade as áreas de proeminências ósseas, devido à compressão, como calcâneos, trocânteres, região sacra e em menor escala nas orelhas, maléolos, joelhos, cotovelos e nuca. A etiologia da úlcera aponta que ela aparece quando ocorre uma pressão perpendicular à pele, em área delimitada, ocasionando a diminuição ou a oclusão do fluxo sangüíneo, comprometendo a perfusão tecidual, gerando isquemia, que pode evoluir para necrose. Existem outros fatores que podem contribuir para a formação da UP, como fricção, cisalhamento, umidade, alteração da temperatura corporal, imobilidade, desnutrição, anemia, edema, alteração hemodinâmica, alterações do nível da consciência, incontinências, prolongamento no tempo de internação, e estes podem surgir até nas primeiras semanas de internação. Sendo assim a identificação destes pacientes de risco, as Primeiras 24 horas poderá ser um fator determinante no prognóstico do paciente. A presença da úlcera de pressão tem sido considerada um indicador de qualidade e serviços de saúde. Sabemos que esta morbidade aumenta os custos da internação, eleva os riscos de mortalidade, sendo foco de estudo e pesquisa para muitos profissionais de saúde, visando uma busca de solução ou redução do problema, onde a profilaxia seria a melhor solução. Para avaliação dos fatores de risco, a Escala de Braden, dentre outros, é a mais utilizada pelos profissionais, pela praticidade e fidedignidade dos resultados, destaca dois fatores como críticos: intensidade da pressão e a duração da mesma, e outras seis subescalas, para avaliação que são: percepção sensorial, umidade da pele, atividade, mobilidade, estado nutricional, fricção e cisalhamento, com escores variando de seis a vinte e três, sendo que altos valores indicam baixo risco. Sabendo da gravidade físico-emocional-social e econômica, que evidencia este tema, a importância dos profissionais de saúde em adotar uma postura ética, responsável perante os cuidados preventivos, é inquestionável, não só dos profissionais enfermeiros, mas cada profissional dentro de suas atribuições. Etiopatogenia das Úlceras de Pressão correlacionada à imobilidade provocada pelas drogas sedativas e hipoperfusão periférica da pele pelo uso de Drogas Vasoativas As funções da pele são de importância vital para todo o organismo, pois ela desempenha atividades celulares importantes para manutenção da integridade das estruturas epiteliais, faz a proteção contra estruturas externas, absorve e excreta líquidos para manter a homeostase fisiológica, regula a temperatura, absorve a luz ultravioleta, metaboliza a vitamina D, detecta estímulos sensoriais, serve de barreira contra microorganismos, faz a apresentação do indivíduo à sociedade, contendo um valor estético. Entre os inúmeros aspectos, referentes à pele, podemos citar: proteção das estruturas internas; percepção sensorial; termorregulação; excreção; metabolismo; absorção; envelhecimento e função; imagem corporal. (Hess, 2002) A úlcera de pressão (UP) é uma complicação que freqüentemente se instala em pacientes acamados. A etiologia faz relação entre pressão, intensidade e tempo. Para Fernandes (2005), quando o grau de compressão exercido supera uma determinada pressão ocorre hipóxia celular e isquemia; se esta for mantida, ocorrerá, então, dano tecidual e quebra da integridade da pele. Nas áreas de isquemia tecidual, onde ocorre uma pressão contínua e a circulação periférica é inadequada, tem-se observado que a úlcera de pressão pode se desenvolver em questão de horas. “Qualquer lesão causada por pressão não aliviada que resulta em danos nos tecidos subjacentes” (Fernandes, 2000, p. 26, apud Bergstron, et al,1992). Conforme Knobel (2006), os pacientes graves também podem desenvolver úlceras de pressão, pela pressão exercida pelos equipamentos ou dispositivos externos, como: tubos endotraqueais e nasogástricos, oxímetros de pulso, meias elásticas, entre outros, porém fatos como estes demonstrariam total descaso com o cuidado ao paciente. Os fatores de risco, em pacientes críticos, estão potencializados, pelo fato de que toda a hemodinâmica apresenta-se, muitas vezes instável, necessitando de controle por uso de DVA e/ou necessitando, concomitantemente ou não, de drogas sedativas para prevenção de danos cerebrais. Estes estados, podem culminar em hipoperfusão tecidual e diminuição da mobilidade espontânea. A Associação de imobilidade com hipoperfusão tecidual, potencializam de forma considerável o desenvolvimento das ulceras de pressão em pacientes com este perfil. Um fator preocupante, no desenvolvimento das úlceras de pressão, é que as mais graves, as profundas, provocadas por anóxia, por longos períodos de pressão, se desenvolvem primeiro na parte dos ossos com tecidos moles e não na pele, são as úlceras profundas e potencialmente fatais que podem causar sepse e osteomielites, neste caso destacamos também o cisalhamento, o qual será estudado mais adiante, por isso antes mesmo da pele apresentar sinais e hiperemia, pode já existir uma úlcera profunda, são chamados de “pontos de iceberg”. Para tanto, desenvolver medidas de prevenção, desde o primeiro momento de internação, pode fazer a diferença para o prognóstico do paciente, relata Knobel (2006). Existem vários fatores para desenvolvimento da úlcera de pressão, dependendo muito do paciente, de sua história clínica e as condições externas que está submetido e de fatores intrínsecos, como destaca Azevedo (2005), tecido é comprimido entre a superfície externa e a superfície dura subjacente. Outros fatores que contribuem para o problema incluem cisalhamento, fricção, umidade, déficit na percepção sensorial, déficit de mobilidade e atividade física, idade avançada, temperatura, medicamentos, procedimentos cirúrgicos, doenças crônicas, perfusão tissular ineficaz, nutrição, tabagismo. No presente estudo enfatizou-se o uso das drogas sedativas e vasoativas como agregadores da imobilidade e diminuição da perfusão periférica pela vasoconstrição, respectivamente. A grande maioria das drogas utilizadas para pacientes graves causa sedação, efeito anestésico, vasopressores ou indutores de coma, portanto, para Costa (2003), a alteração da percepção sensorial provoca diminuição da mobilidade e capacidade autônoma do alívio da pressão, submetendo o paciente a alto risco de desenvolver UP. Existem drogas que causam efeito contínuo, podendo provocar isquemia e necrose tecidual, pelo prolongamento da pressão. Outras, como hipotensores e corticóides, podem causar diminuição da imunidade, afinamento da pele, edema e prejudicar a cicatrização. Então, Costa (2003), caracteriza o efeito das drogas como fator de risco para desenvolvimento de UP. Para Katzung (2006), as drogas sedativas, muito usadas nas UTIs, geram decremento das funções psicomotoras e cognitivas do paciente que as usa. Alguns sedativos exercem efeitos inibitórios sobre os reflexos polissinápticos e sobre a transmissão internuncial e, em doses elevadas, podem também deprimir a transmissão na junção neuromuscular esquelética o que induz ao relaxamento muscular, explicando a imobilidade no leito pelo seu uso. Knobel (2006) refere que mesmo a sedação indicada para diminuição da ansiedade, controle de sintomas cardiovasculares e diminuição do hipermetabolismo, comuns no paciente grave, a sedação pode provocar problemas adicionais como trombose venosa, hipotensão arterial, que culminam, além da redução da capacidade sensorial e imobilidade, diminuição do aporte sanguíneo periférico, podendo ser considerado com fator de risco para desenvolvimento de UP. Em geral, as drogas mais usadas para sedação são o Midazolan, proporfol e fentanil. Na mesma perspectiva, outro grupo de drogas que agregam risco de desenvolvimento de UP, está o grupo das drogas vasoativas constritoras. Estas drogas, usadas para o manejo adequado dos distúrbios circulatórios e hemodinâmicos do paciente grave como o ideal controle do débito cardíaco sobre a ação dos vasos, possui risco para diminuição da circulação periférica. Este risco, associado a outros fatores, pode favorecer a diminuição da oferta de nutrientes à pele pala vasoconstrição provocada pela ação das drogas vasoativas constritoras, podendo gerar isquemia tecidual. Dentre as drogas mais usadas para efeito vasomotor de constrição, pode-se destacar a noradrenalina, dopamina e dobutamina. Resultados Ao identificar o perfil dos pacientes admitidos na Unidade de Terapia Intensiva pesquisada, as causas mais freqüentes de internação foram: cardiológicas 03 (37,5%), neurológicas 02 (25%), respiratórias 2 (25%), 01 (12,5%) sepse. Ambas as doenças de base identificadas, influem de forma direta e indiretamente na instabilidade hemodinâmica dos pacientes. Situações que em muitas ocorrências motivam o uso de DVAs e Sedativas para manutenção da preservação metabólica e/ou prevenção de complicações decorrentes destas morbidades. No período de 32 dias, avaliados 23 pacientes, sendo que 08 (34,7%) desenvolveram UP, 09 (39,1%) não desenvolveram UP, 06 (26,0%) foram excluídos pelos critérios da pesquisa. A média de idade foi de 64 anos, sendo que de 18-20, nenhum paciente, 21-40 / 1 (12,5%) paciente, 41-60/2 (25%) pacientes, > 60 anos, 05 pacientes (62,5%). No presente estudo, foi possível identificar a média de internação de 10 dias, que de acordo Knobel (2006), mesmo em tempo curto de internação, já na primeira semana, pacientes podem desenvolver úlcera de pressão, dependendo das condições em que o ele está exposto, sendo necessárias medidas preventivas já nas primeiras 24 horas. Foi possível verificar, também, que das 23 amostras, 8 (34,7%) desenvolveram úlcera de pressão, durante a internação hospitalar, sendo que um dos critérios da pesquisa foi justamente admissão sem ser portador da mesma. Sendo assim, é confirmado, com outros estudos, que grande parte das úlceras é desenvolvida durante a internação hospitalar, sendo necessário adotar medidas preventivas para minimizar ou solucionar o problema. A incidência encontrada nos pacientes, que desenvolveram úlcera de pressão, foi de (34,7%), e segundo Costa (2003) as UTIs possuem elevado índice, devido aos fatores de risco associados, como: diminuição da percepção sensorial causada por sedativos, que impedem de reagir à pressão excessiva, causando um déficit na perfusão tissular, atividade e mobilidade diminuídas, pelo próprio agravamento do estado de saúde, geralmente os pacientes estão comatosos ou torporosos, nutrição diminuída por sondas ou inexistente, e todos estes fatores associados elevam as chances de desenvolvimento de úlcera de pressão. E Para Knobel (2006), as incidências variam de 3% a 30%, dependendo da população estudada. Com relação aos problemas colaborativos, o presente estudo detectou que, (75%) estavam em uso de drogas sedativas (Fentanil e Midazolan) e vasoativas (noradrenalina e Dobutamina), em concordância com os dados encontrados na literatura, Knobel (2006) relata que, pacientes graves estão em risco por apresentar condições, como doenças neurológicas, cardiovasculares, choques, politraumatizados, com alteração de nível de consciência, ocorrendo redução da mobilidade ou do estímulo de mudar de posição para alívio da pressão, em uso de sedativos, analgésicos, inotrópicos, que podem causar vasoconstrição periférica e hipóxial tecidual (dopamina, noradrenalina, dobutamina). Outro fator importante, em relação à gênese das UPs, é a força de fricção e cisalhamento. Conforme a pesquisa, um fator preocupante encontrado foi a elevação de cabeceira em 45°, em 100% dos leitos dos pacientes que desenvolveram UP. De acordo Knobel, (2006), o cisalhamento é a força que a gravidade faz no esqueleto perpendicularmente, contra a fáscia profunda, causando sério dano tecidual e vascular, reduz o tempo de resistência a pressão, isquemia e necrose, provocando as famosas úlceras da região sacral, que neste estudo esteve pressente em (50%) dos sujeitos do estudo, e causando sobrecarga de pressão na região do calcâneo, que neste estudo liderou com (62,5%), e, segundo o autor, úlceras nestes locais demonstram o posicionamento incorreto do paciente no leito. A associação perigosa da tríade pressão, imobilidade e drogas vasoativas e sedativas motivam, pela ação da gravidade do peso corporal contra estruturas ósseas que comprimem partes moles, com a ausência da mobilidade espontânea no leito pelo uso das drogas sedativas e, piorada pela vasoconstrição gerada pelas drogas vasoativas, o surgimento das ulceras de pele nos pacientes graves internados nas UTIs De acordo a Escala de Braden, os pacientes que desenvolveram UP, estavam em alto risco, pelos escores baixos apresentados, menores que 16, conforme Jorge & Dantas (2005) e, de acordo a pontuação total, a percepção sensorial diminuída pela ação dos sedativos, a vasoconstrição periférica provocada pelo uso contínuo das DVAs, fricção e cisalhamento, atividade física, mobilidade, nutrição e umidade, seguem respectivamente em graus de importância. Os resultados obtidos com este instrumento permitem afirmar que esta escala deveria ser utilizada em todos os pacientes acamados, possibilitando intervenções precoces, com baixo custo e baixo grau de dificuldade profissional. Os locais mais acometidos foram: sacral 04-(50%), trocânter 01- (12,5%), calcâneo 05-(62,5%), orelha 04-(50%), escápula 01(12,5%), mão 01(12,5%). Considerando que estes pacientes desenvolveram mais de uma úlcera de pressão durante o período de pesquisa. Vale ressaltar que, na seleção dos sujeitos da pesquisa, foram excluídos os indivíduos que já possuíam este tipo de lesão no momento da internação na unidade de terapia intensiva. Com relação à Escala de Braden, 08 (100%) dos pacientes apresentaram escores baixos, indicando alto risco, sendo que percepção sensorial obteve escores mais pontuados em (completamente limitado e muito limitado respectivamente), umidade (constantemente úmida, muito úmida), atividade física em (acamado), mobilidade em (completamente imobilizado, muito limitado), nutrição em (muito pobre, provavelmente inadequado), fricção e cisalhamento em (Problema), escores totais em média de 8. Outro fator crucial é a redução do número de funcionários, que sobrecarrega o serviço, isso acarreta, por exemplo, a redução do número de mudanças de decúbito a cada duas horas, fato este ser um problema a nível nacional. Podemos concluir que medidas preventivas de úlcera de pressão ainda não são prioridades para médicos, enfermeiros, nutricionistas, psicólogos, fisioterapeutas, mas que existe um interesse, por parte de alguns profissionais, na adoção de padrões de qualidade, e cuidados considerados “ouro”, fato que, provavelmente, facilitará na implementação de instrumentos avaliativos mais direcionados para o tema “úlcera de pressão”. Considerações O presente estudo demonstrou uma amostra de alto risco para desenvolver úlcera de pressão, com uma incidência significativa para a quantidade média de dias de internação. Dentre os fatores mais freqüentes, destacamos idade elevada, cardiopatologias, uso de drogas vasoativas e sedativas e imobilidade. Pelo uso de drogas sedativas e vasoativas, não foi possível evitar esta co-morbidade, sendo necessário adotar medidas mais eficazes na detecção precoce dos fatores de risco para profilaxia adequada e individualizada. Sugerese a Sistematização da Assistência de Enfermagem, no ato de admissão do paciente crítico, utilização dos instrumentos para avaliação de risco, criação de protocolo adequado na profilaxia e manejo do paciente de alto risco para desenvolver úlcera de pressão e, finalmente, maior engajamento da equipe multidisciplinar com relação à problemática. A identificação precoce de riscos potenciais, proporciona ao profissional intensivista adoção de medidas, que se logo instituídas, minimiza a ocorrência de problemas colaborativos como o desenvolvimento das UP. Muito se faz necessário o uso das drogas vasoativas para controle hemodinâmico e das drogas sedativas para minoração da ansiedade, controle de dor e prevenção do hipermetabolismo. Entretanto, como visto, estas drogas podem direcionar à efeitos complicatórios como vasoconstrição e imobilidade. Estes efeitos necessitam de monitoramento/vigilância para complicações por seu uso. Medidas adicionais básicas precisam ser adotadas como forma preventiva das UP, em especial nos pacientes sedados e instáveis hemodinamicamente. Estas medidas podem incluir a manutenção de controle da umidade por excrementos, uso de colchões pneumáticos, alternância de posicionamento no leito conforme a possibilidade hemodinâmica, hidratação da pele, aporte nutricional adequado e controle da temperatura e hidratação. Há ainda, a necessidade da sensibilização da equipe intensivista de forma geral no que tange a manutenção da integridade da pele do paciente grave. Muitas vezes, pelo estado grave deste paciente, a pele tornase subjugada e pouco importante para a equipe de terapia intensiva, mas, não pode-se esquecer que, com o desenvolvimento das ulceras de pressão, além da dor física e emocional geradas por ela, Dantas afirma que aumenta em cerca de um terço o tempo de permanência na instituição e eleva os custos da internação deste paciente. Pensando nestes aspectos, a necessidade de prevenção, dentro de possibilidades realísticas, tornase fundamental. Referências AZEVEDO, MF; RODRIGUES, IG; HENNEMANN, TLA – Feridas Incrivelmente Fácil, Rio de Janeiro. Ed. Guanabara Koogan, ano 2005. BARE, B; SMELTIZER, S. Tratado de Enfermagem médico-cirúrgico. 10ª edição, volume 04, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2005 BARIOS, S; ANAMI, E; ELIAS, A; HASHIMOTO, M; ISUDA, MS; DORTA, P; HADDOD, MC; GUARIENTE, MD. Aplicação de protocolo para prevenção de ulcera de pressão em U.T.I, Londrina, 2002, artigo científico. COSTA, FF; COSTA, SP. Assistência de Enfermagem ao Cliente Portador de Úlcera de Pressão: Abordando a importância do conhecimento e informação, Revista Meio Ambiente, Saúde, Artigo de Revisão, 2007. FERNANDES, LM. Úlcera de Pressão em pacientes críticos hospitalizados: KATZUNG, BG. Farmacologia básica e clínica. 9ª edição, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2006. KNOBEL, E. Condutas nos pacientes graves. Editora Atheneu, 3ª edição – 2006 – São Paulo. LIMA, G; CALLEGARIN, V; SILVA, LJ. O enfermeiro Doutor em Ulcera de Pressão Uma revisão integrativa da literatura – Tese de mestrado, à escola de enfermagem de Ribeirão Preto (SP), 2000. FERNANDES, NCS. Úlcera de Pressão: um estudo com pacientes de Unidade de Terapia Intensiva – Natal (RN); Dissertação mestrado à Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (SP), 2005. HESS, CT; SOUZA, S. Tratamento de Feridas e Úlceras. 4ª edição, Rio de Janeiro. Ed. Ruchmann&Afonso, 2002. JEVON, P; EWENS, B. Monitoramento do paciente crítico. 2ª edição, São Paulo, Artmed, 2009 JORGE, SA; DANTAS, SPE. Abordagem Multiprofissional do Tratamento de Feridas. São Paulo, Ed. Atheneu, 2005.