Artigo de Pesquisa IDENTIFICAÇÃO DA INCIDÊNCIA DE

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Artigo de Pesquisa
IDENTIFICAÇÃO DA INCIDÊNCIA DE ULCERAS DE PRESSÃO
EM PACIENTES DE TERAPIA INTENSIVA EM USO DE DROGAS
SEDATIVAS E VASOATIVAS COM BASE NO BRADEN SCORE
Identification of the incidence of pressure ulcers in patients in intensive care in
use of sedative drugs and vasoactive based on Braden score
_______________________________________________________________
Sandro Calefi Campos1
1Mestrando
em Terapia Intensiva pela Sociedade Brasileira de Terapia
Intensiva
_______________________________________________________________
RESUMO
O presente estudo investigou a ocorrência da úlcera de pressão em clientes de uma Unidade
de Terapia Intensiva do Extremo Sul da Bahia. Objetivou obter subsídios para serem utilizados
na análise do perfil dos portadores de úlceras de pressão onde se detectou e incidência da
ocorrência destas em pacientes em uso de DVA e Drogas Sedativas como fatores de risco
para o desenvolvimento desta morbidade. Tratou-se de um estudo quantitativo, de pesquisa de
campo de caráter observacional e documental com análise de prontuário. Os dados foram
coletados por aplicação de instrumentos como: ficha de investigação com dados demográficos
do cliente e dados diagnósticos, instrumento de avaliação de risco para desenvolvimento da
úlcera de pressão, Escala de Braden. Os resultados observados foram que, dos 23 pacientes
cadastrados, 8 (34,7%) desenvolveram úlcera de pressão, com média de internação de 10 dias
e média de idade de 64 anos, ambos os sexos, cor parda. Os locais mais acometidos foram
região sacral, calcâneo e orelha, dentre os problemas colaborativos destacamos que estavam
em uso de drogas vasoativas. Os resultados obtidos apontam que mesmo com conhecimento
da equipe em relação ao tema exposto, e as medidas preventivas adotadas, estas não foram
suficientes para evitar a problemática em questão, quando este paciente está em uso dos
grupos de drogas acima mencionados
Palavras chaves: Úlcera de Pressão, incidência, Drogas Vasoativas e Sedativas
ABSTRACT
The present study investigated the occurrence of pressure ulcers in clients of a Intensive Care
Unit of the Extreme South of Bahia. This study aimed to obtain information to be used to
analyze the profile of patients with pressure ulcers where it was detected and the incidence of
occurrence in these patients using DVA and sedative drugs as risk factors for developing this
condition. It was a quantitative study, field research and an observational documentary with
analysis of medical records. Data were collected by using instruments such as: plug research
customer demographics and diagnostic data, risk assessment tool for the development of
pressure ulcers, Braden Scale. Results were that of the 23 patients enrolled , eight ( 34.7
%)developed pressure ulcers, with an average hospital stay of 10 days and an average age of
64 years , both sexes , brown The most affected were the sacrum, heel and ear , among the
problems that were highlighted in the collaborative use of vasoactive drugs. These results
indicate that even with knowledge of the team in relation to the topic above and the preventive
measures taken , these were not sufficient to prevent the problem in question , when the patient
is in use of the aforementioned groups dugs.
Keywords: Pressure ulcer incidence, vasoactive drugs and sedative
Introdução
De acordo Jorge & Dantas (2005)
as úlceras de pressão podem
acometer com mais intensidade as
áreas de proeminências ósseas,
devido
à
compressão,
como
calcâneos, trocânteres, região sacra
e em menor escala nas orelhas,
maléolos, joelhos, cotovelos e nuca.
A etiologia da úlcera aponta que ela
aparece
quando
ocorre
uma
pressão perpendicular à pele, em
área delimitada, ocasionando a
diminuição ou a oclusão do fluxo
sangüíneo,
comprometendo
a
perfusão
tecidual,
gerando
isquemia, que pode evoluir para
necrose. Existem outros fatores que
podem contribuir para a formação
da UP, como fricção, cisalhamento,
umidade, alteração da temperatura
corporal, imobilidade, desnutrição,
anemia,
edema,
alteração
hemodinâmica, alterações do nível
da
consciência,
incontinências,
prolongamento
no
tempo
de
internação, e estes podem surgir até
nas
primeiras
semanas
de
internação.
Sendo
assim
a
identificação destes pacientes de
risco, as
Primeiras 24 horas poderá ser um
fator determinante no prognóstico
do paciente.
A presença da úlcera de pressão
tem sido considerada um indicador
de qualidade e serviços de saúde.
Sabemos que esta morbidade
aumenta os custos da internação,
eleva os riscos de mortalidade,
sendo foco de estudo e pesquisa
para muitos profissionais de saúde,
visando uma busca de solução ou
redução do problema, onde a
profilaxia seria a melhor solução.
Para avaliação dos fatores de risco,
a Escala de Braden, dentre outros,
é
a
mais
utilizada
pelos
profissionais, pela praticidade e
fidedignidade
dos
resultados,
destaca dois fatores como críticos:
intensidade da pressão e a duração
da
mesma,
e
outras
seis
subescalas, para avaliação que são:
percepção sensorial, umidade da
pele, atividade, mobilidade, estado
nutricional, fricção e cisalhamento,
com escores variando de seis a
vinte e três, sendo que altos valores
indicam baixo risco. Sabendo da
gravidade físico-emocional-social e
econômica, que evidencia este
tema,
a
importância
dos
profissionais de saúde em adotar
uma postura ética, responsável
perante os cuidados preventivos, é
inquestionável,
não
só
dos
profissionais enfermeiros, mas cada
profissional
dentro
de
suas
atribuições.
Etiopatogenia das Úlceras de
Pressão
correlacionada
à
imobilidade
provocada
pelas
drogas sedativas e hipoperfusão
periférica da pele pelo uso de
Drogas Vasoativas
As funções da pele são de
importância vital para todo o
organismo, pois ela desempenha
atividades celulares importantes
para manutenção da integridade
das estruturas epiteliais, faz a
proteção contra estruturas externas,
absorve e excreta líquidos para
manter a homeostase fisiológica,
regula a temperatura, absorve a luz
ultravioleta, metaboliza a vitamina
D, detecta estímulos sensoriais,
serve
de
barreira
contra
microorganismos,
faz
a
apresentação
do indivíduo
à
sociedade, contendo um valor
estético.
Entre
os
inúmeros
aspectos,
referentes
à
pele,
podemos citar: proteção das
estruturas
internas;
percepção
sensorial;
termorregulação;
excreção; metabolismo; absorção;
envelhecimento e função; imagem
corporal. (Hess, 2002)
A úlcera de pressão (UP) é uma
complicação que freqüentemente se
instala em pacientes acamados. A
etiologia faz relação entre pressão,
intensidade
e
tempo.
Para
Fernandes (2005), quando o grau
de compressão exercido supera
uma determinada pressão ocorre
hipóxia celular e isquemia; se esta
for mantida, ocorrerá, então, dano
tecidual e quebra da integridade da
pele. Nas áreas de isquemia
tecidual, onde ocorre uma pressão
contínua e a circulação periférica é
inadequada, tem-se observado que
a úlcera de pressão pode se
desenvolver em questão de horas.
“Qualquer lesão causada por
pressão não aliviada que resulta em
danos nos tecidos subjacentes”
(Fernandes, 2000, p. 26, apud
Bergstron, et al,1992).
Conforme
Knobel (2006), os
pacientes graves também podem
desenvolver úlceras de pressão,
pela
pressão
exercida
pelos
equipamentos
ou
dispositivos
externos,
como:
tubos
endotraqueais e nasogástricos,
oxímetros de pulso, meias elásticas,
entre outros, porém fatos como
estes demonstrariam total descaso
com o cuidado ao paciente.
Os fatores de risco, em pacientes
críticos, estão potencializados, pelo
fato de que toda a hemodinâmica
apresenta-se, muitas vezes instável,
necessitando de controle por uso de
DVA
e/ou
necessitando,
concomitantemente ou não, de
drogas sedativas para prevenção de
danos cerebrais. Estes estados,
podem culminar em hipoperfusão
tecidual e diminuição da mobilidade
espontânea. A Associação de
imobilidade
com
hipoperfusão
tecidual, potencializam de forma
considerável o desenvolvimento das
ulceras de pressão em pacientes
com
este
perfil.
Um
fator
preocupante, no desenvolvimento
das úlceras de pressão, é que as
mais
graves,
as
profundas,
provocadas por anóxia, por longos
períodos
de
pressão,
se
desenvolvem primeiro na parte dos
ossos com tecidos moles e não na
pele, são as úlceras profundas e
potencialmente fatais que podem
causar sepse e osteomielites, neste
caso
destacamos
também
o
cisalhamento, o qual será estudado
mais adiante, por isso antes mesmo
da pele apresentar sinais e
hiperemia, pode já existir uma
úlcera profunda, são chamados de
“pontos de iceberg”. Para tanto,
desenvolver medidas de prevenção,
desde o primeiro momento de
internação, pode fazer a diferença
para o prognóstico do paciente,
relata Knobel (2006).
Existem
vários
fatores
para
desenvolvimento da úlcera de
pressão, dependendo muito do
paciente, de sua história clínica e as
condições externas que está
submetido e de fatores intrínsecos,
como destaca Azevedo (2005),
tecido é comprimido entre a
superfície externa e a superfície
dura subjacente. Outros fatores que
contribuem para o problema incluem
cisalhamento, fricção, umidade,
déficit na percepção sensorial,
déficit de mobilidade e atividade
física, idade avançada, temperatura,
medicamentos,
procedimentos
cirúrgicos,
doenças
crônicas,
perfusão tissular ineficaz, nutrição,
tabagismo. No presente estudo
enfatizou-se o uso das drogas
sedativas e vasoativas como
agregadores da imobilidade e
diminuição da perfusão periférica
pela
vasoconstrição,
respectivamente.
A grande maioria das drogas
utilizadas para pacientes graves
causa sedação, efeito anestésico,
vasopressores ou indutores de
coma, portanto, para Costa (2003),
a alteração da percepção sensorial
provoca diminuição da mobilidade e
capacidade autônoma do alívio da
pressão, submetendo o paciente a
alto risco de desenvolver UP.
Existem drogas que causam efeito
contínuo,
podendo
provocar
isquemia e necrose tecidual, pelo
prolongamento da pressão. Outras,
como hipotensores e corticóides,
podem causar diminuição da
imunidade, afinamento da pele,
edema e prejudicar a cicatrização.
Então, Costa (2003), caracteriza o
efeito das drogas como fator de
risco para desenvolvimento de UP.
Para Katzung (2006), as drogas
sedativas, muito usadas nas UTIs,
geram decremento das funções
psicomotoras e cognitivas do
paciente que as usa. Alguns
sedativos exercem efeitos inibitórios
sobre os reflexos polissinápticos e
sobre a transmissão internuncial e,
em doses elevadas, podem também
deprimir a transmissão na junção
neuromuscular esquelética o que
induz ao relaxamento muscular,
explicando a imobilidade no leito
pelo seu uso. Knobel (2006) refere
que mesmo a sedação indicada
para diminuição da ansiedade,
controle
de
sintomas
cardiovasculares e diminuição do
hipermetabolismo,
comuns
no
paciente grave, a sedação pode
provocar
problemas
adicionais
como trombose venosa, hipotensão
arterial, que culminam, além da
redução da capacidade sensorial e
imobilidade, diminuição do aporte
sanguíneo periférico, podendo ser
considerado com fator de risco para
desenvolvimento de UP. Em geral,
as drogas mais usadas para
sedação são o Midazolan, proporfol
e fentanil.
Na mesma perspectiva, outro grupo
de drogas que agregam risco de
desenvolvimento de UP, está o
grupo das drogas vasoativas
constritoras. Estas drogas, usadas
para o manejo adequado dos
distúrbios
circulatórios
e
hemodinâmicos do paciente grave
como o ideal controle do débito
cardíaco sobre a ação dos vasos,
possui risco para diminuição da
circulação periférica. Este risco,
associado a outros fatores, pode
favorecer a diminuição da oferta de
nutrientes
à
pele
pala
vasoconstrição provocada pela ação
das drogas vasoativas constritoras,
podendo gerar isquemia tecidual.
Dentre as drogas mais usadas para
efeito vasomotor de constrição,
pode-se destacar a noradrenalina,
dopamina e dobutamina.
Resultados
Ao identificar o perfil dos pacientes
admitidos na Unidade de Terapia
Intensiva pesquisada, as causas
mais freqüentes de internação
foram: cardiológicas 03 (37,5%),
neurológicas 02 (25%), respiratórias
2 (25%), 01 (12,5%) sepse. Ambas
as doenças de base identificadas,
influem
de
forma
direta
e
indiretamente
na
instabilidade
hemodinâmica
dos
pacientes.
Situações
que
em
muitas
ocorrências motivam o uso de DVAs
e Sedativas para manutenção da
preservação
metabólica
e/ou
prevenção
de
complicações
decorrentes destas morbidades.
No período de 32 dias, avaliados 23
pacientes, sendo que 08 (34,7%)
desenvolveram UP, 09 (39,1%) não
desenvolveram UP, 06 (26,0%)
foram excluídos pelos critérios da
pesquisa. A média de idade foi de
64 anos, sendo que de 18-20,
nenhum paciente, 21-40 / 1 (12,5%)
paciente, 41-60/2 (25%) pacientes,
> 60 anos, 05 pacientes (62,5%).
No presente estudo, foi possível
identificar a média de internação de
10 dias, que de acordo Knobel
(2006), mesmo em tempo curto de
internação, já na primeira semana,
pacientes
podem
desenvolver
úlcera de pressão, dependendo das
condições em que o ele está
exposto,
sendo
necessárias
medidas
preventivas
já
nas
primeiras 24 horas. Foi possível
verificar, também, que das 23
amostras, 8 (34,7%) desenvolveram
úlcera de pressão, durante a
internação hospitalar, sendo que um
dos critérios da pesquisa foi
justamente admissão sem ser
portador da mesma. Sendo assim, é
confirmado, com outros estudos,
que grande parte das úlceras é
desenvolvida durante a internação
hospitalar, sendo necessário adotar
medidas preventivas para minimizar
ou solucionar o problema.
A
incidência
encontrada
nos
pacientes,
que
desenvolveram
úlcera de pressão, foi de (34,7%), e
segundo Costa (2003) as UTIs
possuem elevado índice, devido aos
fatores de risco associados, como:
diminuição da percepção sensorial
causada
por
sedativos,
que
impedem de reagir à pressão
excessiva, causando um déficit na
perfusão tissular, atividade e
mobilidade diminuídas, pelo próprio
agravamento do estado de saúde,
geralmente os pacientes estão
comatosos ou torporosos, nutrição
diminuída
por
sondas
ou
inexistente, e todos estes fatores
associados elevam as chances de
desenvolvimento de úlcera de
pressão. E Para Knobel (2006), as
incidências variam de 3% a 30%,
dependendo
da
população
estudada.
Com
relação
aos
problemas
colaborativos, o presente estudo
detectou que, (75%) estavam em
uso de drogas sedativas (Fentanil e
Midazolan)
e
vasoativas
(noradrenalina e Dobutamina), em
concordância
com
os
dados
encontrados na literatura, Knobel
(2006) relata que, pacientes graves
estão em risco por apresentar
condições,
como
doenças
neurológicas,
cardiovasculares,
choques, politraumatizados, com
alteração de nível de consciência,
ocorrendo redução da mobilidade
ou do estímulo de mudar de posição
para alívio da pressão, em uso de
sedativos, analgésicos, inotrópicos,
que podem causar vasoconstrição
periférica
e
hipóxial
tecidual
(dopamina,
noradrenalina,
dobutamina).
Outro fator importante, em relação à
gênese das UPs, é a força de
fricção e cisalhamento. Conforme a
pesquisa, um fator preocupante
encontrado foi a elevação de
cabeceira em 45°, em 100% dos
leitos
dos
pacientes
que
desenvolveram UP. De acordo
Knobel, (2006), o cisalhamento é a
força que a gravidade faz no
esqueleto
perpendicularmente,
contra a fáscia profunda, causando
sério dano tecidual e vascular,
reduz o tempo de resistência a
pressão, isquemia e necrose,
provocando as famosas úlceras da
região sacral, que neste estudo
esteve pressente em (50%) dos
sujeitos do estudo, e causando
sobrecarga de pressão na região do
calcâneo, que neste estudo liderou
com (62,5%), e, segundo o autor,
úlceras nestes locais demonstram o
posicionamento
incorreto
do
paciente no leito. A associação
perigosa
da
tríade
pressão,
imobilidade e drogas vasoativas e
sedativas motivam, pela ação da
gravidade do peso corporal contra
estruturas ósseas que comprimem
partes moles, com a ausência da
mobilidade espontânea no leito pelo
uso das drogas sedativas e, piorada
pela vasoconstrição gerada pelas
drogas vasoativas, o surgimento
das ulceras de pele nos pacientes
graves internados nas UTIs
De acordo a Escala de Braden, os
pacientes que desenvolveram UP,
estavam em alto risco, pelos
escores
baixos
apresentados,
menores que 16, conforme Jorge &
Dantas (2005) e, de acordo a
pontuação total, a percepção
sensorial diminuída pela ação dos
sedativos,
a
vasoconstrição
periférica provocada pelo uso
contínuo das DVAs, fricção e
cisalhamento,
atividade
física,
mobilidade, nutrição e umidade,
seguem respectivamente em graus
de importância. Os resultados
obtidos com este instrumento
permitem afirmar que esta escala
deveria ser utilizada em todos os
pacientes acamados, possibilitando
intervenções precoces, com baixo
custo e baixo grau de dificuldade
profissional.
Os locais mais acometidos foram:
sacral 04-(50%), trocânter 01-
(12,5%),
calcâneo
05-(62,5%),
orelha 04-(50%), escápula 01(12,5%),
mão
01(12,5%).
Considerando que estes pacientes
desenvolveram mais de uma úlcera
de pressão durante o período de
pesquisa. Vale ressaltar que, na
seleção dos sujeitos da pesquisa,
foram excluídos os indivíduos que já
possuíam este tipo de lesão no
momento da internação na unidade
de terapia intensiva.
Com relação à Escala de Braden,
08
(100%)
dos
pacientes
apresentaram
escores
baixos,
indicando alto risco, sendo que
percepção sensorial obteve escores
mais pontuados em (completamente
limitado
e
muito
limitado
respectivamente),
umidade
(constantemente
úmida,
muito
úmida),
atividade
física
em
(acamado),
mobilidade
em
(completamente imobilizado, muito
limitado), nutrição em (muito pobre,
provavelmente inadequado), fricção
e cisalhamento em (Problema),
escores totais em média de 8.
Outro fator crucial é a redução do
número de funcionários, que
sobrecarrega
o
serviço,
isso
acarreta, por exemplo, a redução do
número de mudanças de decúbito a
cada duas horas, fato este ser um
problema a nível nacional. Podemos
concluir que medidas preventivas de
úlcera de pressão ainda não são
prioridades
para
médicos,
enfermeiros,
nutricionistas,
psicólogos, fisioterapeutas, mas que
existe um interesse, por parte de
alguns profissionais, na adoção de
padrões de qualidade, e cuidados
considerados “ouro”, fato que,
provavelmente,
facilitará
na
implementação de instrumentos
avaliativos mais direcionados para o
tema “úlcera de pressão”.
Considerações
O presente estudo demonstrou uma
amostra de alto risco para
desenvolver úlcera de pressão, com
uma incidência significativa para a
quantidade média de dias de
internação. Dentre os fatores mais
freqüentes,
destacamos
idade
elevada, cardiopatologias, uso de
drogas vasoativas e sedativas e
imobilidade. Pelo uso de drogas
sedativas e vasoativas, não foi
possível evitar esta co-morbidade,
sendo necessário adotar medidas
mais eficazes na detecção precoce
dos fatores de risco para profilaxia
adequada e individualizada. Sugerese a Sistematização da Assistência
de Enfermagem, no ato de
admissão do paciente crítico,
utilização dos instrumentos para
avaliação de risco, criação de
protocolo adequado na profilaxia e
manejo do paciente de alto risco
para desenvolver úlcera de pressão
e, finalmente, maior engajamento da
equipe multidisciplinar com relação
à problemática. A identificação
precoce de riscos potenciais,
proporciona
ao
profissional
intensivista adoção de medidas, que
se logo instituídas, minimiza a
ocorrência
de
problemas
colaborativos
como
o
desenvolvimento das UP. Muito se
faz necessário o uso das drogas
vasoativas
para
controle
hemodinâmico
e
das drogas
sedativas para minoração da
ansiedade, controle de dor e
prevenção do hipermetabolismo.
Entretanto, como visto, estas drogas
podem
direcionar
à
efeitos
complicatórios como vasoconstrição
e
imobilidade.
Estes
efeitos
necessitam
de
monitoramento/vigilância
para
complicações por seu uso. Medidas
adicionais básicas precisam ser
adotadas como forma preventiva
das UP, em especial nos pacientes
sedados
e
instáveis
hemodinamicamente.
Estas
medidas
podem
incluir
a
manutenção de controle da umidade
por excrementos, uso de colchões
pneumáticos,
alternância
de
posicionamento no leito conforme a
possibilidade
hemodinâmica,
hidratação
da
pele,
aporte
nutricional adequado e controle da
temperatura e hidratação. Há ainda,
a necessidade da sensibilização da
equipe intensivista de forma geral
no que tange a manutenção da
integridade da pele do paciente
grave. Muitas vezes, pelo estado
grave deste paciente, a pele tornase subjugada e pouco importante
para a equipe de terapia intensiva,
mas, não pode-se esquecer que,
com o desenvolvimento das ulceras
de pressão, além da dor física e
emocional geradas por ela, Dantas
afirma que aumenta em cerca de
um terço o tempo de permanência
na instituição e eleva os custos da
internação
deste
paciente.
Pensando nestes aspectos, a
necessidade de prevenção, dentro
de possibilidades realísticas, tornase fundamental.
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