Ressuscitação Cardio-Pulmonar-Cerebral

Atualização
1
Capítulo 2
Ressuscitação Cardiopulmonar-cerebral
Capítulo 3
Novas Técnicas em Ressuscitação
Cardiopulmonar
1. CONSIDERAÇÃO INICIAL
Em dezembro de 2005 a American Heart Association (AHA) divulgou as mais recentes diretrizes
do suporte de vida (ressuscitação cardiopulmonarcerebral).1
As principais modificações, para todos os socorristas, segundo a AHA são:
1. Recomendação de que cada ventilação resgate seja feita por 1 segundo e produza visível
elevação do tórax;
2. Compressões torácicas eficazes;
3. Uma única relação compressão-ventilação (30:2);
4. PCR atendida após 4-5 minutos do evento deve
ser procedida a ressuscitação (5 ciclos de compressões-ventilação) antes de se desfibrilar o
paciente;
5. Não são mais recomendados choques escalonados na TV/FV (200, 300, 360 J); aplicar um
choque de 360 Joules do monofásico (150-200 J
do bifásico), seguido de RCP imediata por dois
minutos antes de checar pulso central ou sinais de circulação.
6. Não existe mais a seqüência droga? choque?
checa.
corroborado pelo estudo realizado em Chicago
(EUA).2 Os pesquisadores mostraram que:
• Os pacientes ficam sem compressão torácica
por quase 1/4 do tempo da RCP;
• Em mais de 1/3 dos pacientes, as compressões
não foram adequadas;
• Os socorristas costumam hiperventilar o paciente (freqüência respiratória média de 21/
minuto);
• Pior ainda, quase 60% das PCR’s são ventiladas com freqüência maior que 20/minuto.
É importante lembrar que a hiperventilação
ocasiona aumento da pressão intratorácica, diminui o retorno venoso e reduz o fluxo de perfusão
coronariana.
Por isto, o socorrista deve evitar a hiperventilação
em pacientes com PCR (uma regra útil é contar de 1 a
6 (segundos) e ventilar apenas no 6, ou seja, 10 irpm).
Outro estudo mostrou que ocorre um grande atraso no início da RCP. Gastou-se mais 1 minuto entre
diagnosticar o ritmo da PCR e iniciar o tratamento seja
desfibrilação ou compressões torácicas.3
3. NOV
AS DIRETRIZES DO SUPORTE DE VID
A
OVAS
IDA
2. QUALID
ADE DA RESSUSCIT
AÇÃO (RCP)
ALIDADE
ESSUSCITAÇÃO
Infelizmente, o prognóstico de pacientes com
parada cardiorrespiratória (PCR) ainda é muito ruim;
uma fração muito pequena de pacientes consegue
ter alta hospitalar e levar uma vida produtiva.
Acredita-se que parte do prognóstico ruim da
PCR deva-se à inadequada técnica de RCP. Isso foi
3.1. Compressões T
orácicas Eficazes
Torácicas
Na vigência de PCR não existe fluxo sangüíneo.
As compressões torácicas produzem uma pequena
quantidade de fluxo sanguíneo para órgãos vitais
como coração e cérebro. Quanto melhores forem as
compressões torácicas, melhor será o fluxo sangüíneo para esses órgãos.
1
ABORDAGEM INICIAL DOS PACIENTES NO PRONTO-SOCORRO
Estudos recentes mostraram que 50% das compressões torácicas realizadas por socorristas são muito superficiais e interrompidas com muita freqüência.
RECOMENDAÇÃO: As compressões devem ser em uma freqüência de 100 por minuto, o socorrista deve fazer compressão forte,
rápida e sem parar, de maneira que o tórax
retorne a posição inicial antes de ser iniciada
uma nova compressão. O tempo de compressão e relaxamento deve ser praticamente o
mesmo. As compressões devem ter uma profundidade de aproximadamente 4 a 5 cm. O
socorrista deve, ao máximo, evitar interrupções nas compressões torácicas.
3.2. V
entilação com Duração de Um Segundo
Ventilação
Durante as manobras de RCP o fluxo sanguíneo
para os pulmões é muito menor que o normal, portanto, a vítima necessita de muito menos ventilação
que o normal. As ventilações de resgate podem ser
aplicadas com segurança por um segundo. Inclusive, devemos limitar o tempo empregado nas ventilações de resgate, pois elas promovem interrupção
das compressões torácicas e também aumentam a
pressão intratorácica diminuindo o retorno venoso
para o coração e prejudicando a eficácia da RCP.
RECOMENDAÇÃO: A ventilação deve
durar um segundo e produzir elevação evidente do tórax. Os socorristas devem aplicar
o número recomendado de ventilações; nunca, porém, devem ultrapassar esse número ou
então realizar ventilações prolongadas e/ou
forçadas.
3.3 - Uma Única Relação
Compressão
Compressão--Ventilação para Adultos
A ventilação, nos primeiros minutos de uma parada respiratória, parece desempenhar um papel secundário quando comparada às compressões
torácicas, porém em alguns casos como PCR em lactentes e crianças, casos de afogamento e parada respiratória por overdose de drogas tem um importante
componente de hipóxia, determinando nesses casos
uma importância fundamental das ventilações, daí a
recomendação da compressão associada à ventilação.
RECOMENDAÇÃO: Realizar ciclos de
compressão torácica-ventilação 30:2, ou seja,
30 compressões alternadas com 2 ventilações.
Essa orientação aplica-se desde socorristas
leigos até profissionais de saúde treinados em
normas de ACLS e objetiva uniformizar o atendimento para todos os socorristas, facilitar a
2
memorização, aumentar o número de compressões torácicas e diminuir o tempo de interrupções na massagem cardíaca.
3.4. Aplicação de Um Choque Seguido
de RCP Imediata
Mesmo quando a aplicação de um choque consegue reverter uma FV, demora-se alguns minutos
para que o coração retome um ritmo cardíaco “normal” e mais tempo ainda para retomar um fluxo sanguíneo efetivo.
Um período de compressões torácicas pode oferecer sangue e oxigênio para o coração, aumentando
a probabilidade de que esse coração ofereça uma circulação eficaz.
RECOMENDAÇÃO: Os socorristas devem
aplicar um choque e depois começar RCP
imediata; a verificação da presença de pulso
central após a desfibrilação foi abolida. O socorrista, depois do choque deve realizar 5 ciclos de RCP (2 minutos aproximadamente) e
só então verificar sinais de circulação (movimentação, respiração e tosse) para os leigos
ou presença de pulso central, para profissionais de saúde. Muito importante: se a duração da parada for maior que 4-5 minutos, o
socorrista deve realizar 5 ciclos de compressão torácica e ventilação (1 ciclo: 30 compressões e 2 ventilações) mesmo que seja um
fibrilação ventricular (FV)/taquicardia ventricular (TV) antes de desfibrilar.
4. VASOPRESSORES E AMIOD
ARONA
MIODARONA
O uso de um vasopressor durante o atendimento da parada se faz necessário, pois determina melhora do retorno venoso e da perfusão coronariana.
As drogas a serem administradas inicialmente na
PCR (FV/TV sem pulso, assistolia ou atividade elétrica sem pulso) são: adrenalina (epinefrina) e/ou a
vasopressina.
• Adrenalina (EV) é de 1 mg a cada 3 a 5 minutos;
• Vasopressina: deve ser utilizada em única dose
de 40 U.
• A Vasopressina pode ser utilizada em substituição à primeira ou segunda dose da adrenalina ou como droga inicial.
A primeira droga antiarrítmica recomendada é
amiodarona:
• Indicação: FV/TV que não reverte com a desfibrilação;
ATUALIZAÇÃO 1
• Dose: 300 mg EV em bolus (5 mg/kg de peso),
podendo ser repetida mais uma dose de 150 mg
(2,5 mg/kg);
• Manutenção após retorno de ritmo com pulso:
1 mg por minuto por 6 horas e 0,5 mg por minuto por mais 18 horas.
• Máximo de 2,2 g em 24 horas.
• Quando uma via aérea avançada for conseguida, ventilar 8-10 por minuto, não sendo necessário mais sincronia com a compressão torácica.
6. O NOVO ALGORITMO
Apesar de aparentemente complexo, o algoritmo é bastante didático e completo.
5. VENTILAÇÃO
Muito cuidado para não hiperventilar os pacientes. Regras gerais recomendadas pela AHA:
• Aplicar as ventilações durante um segundo/cada;
• Volume corrente suficiente para elevar a parede torácica;
• Não usar ventilações forçadas;
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Advanced Life Support – American Heart Association:
Circulation 2005; 112: IV-1-IV-211.
2. Abella BS, Alvarado JP, Myklebust H et al. JAMA 2005;
293:305-309.
3. Valenzuela TD, Kern KB, Clark LL. Interruptions of Chest
Compressions During Emergency Medical Systems
Resuscitation. Circulation 2005; 112:1259-1265.
3
ABORDAGEM INICIAL DOS PACIENTES NO PRONTO-SOCORRO
1
PCR
• Pedir ajuda e iniciar RCP;
• Oxigênio;
• Acoplar monitor/desfibrilador quando disponível.
2
3
FV/TV sem pulso
9
Checar ritmo:
Ritmo passível de choque?
Não
Sim
4
10
Aplicar um choque de 360 J do
monofásico# e reiniciar RCP
imediatamente.
Aplicar 5 ciclos de RCP
5
Checar ritmo:
Ritmo passível de choque?
Continuar RCP por 5 ciclos;
Aplicar vasopressor quando acesso EV/IO disponível:
• Adrenalina 1mg/dose; repetir a cada 3-5 min ou
• Vasopressina 40 U, substituindo a 1ª ou 2ª dose de
adrenalina;
Considerar Atropina 1mg EV/IO para assistolia ou AESP com
frequência baixa (a cada 3-5 min; dose máxima 3mg).
Não
Sim
Aplicar 5 ciclos de RCP
6
11
Continuar RCP enquanto o desfibrilador é carregado;
Aplicar um choque de 360 J do monofásico# e reiniciar
RCP imediatamente;
Aplicar vasopressor quando acesso EV/IO disponível:
• Adrenalina 1mg/dose; repetir a cada 3-5 min ou
• Vasopressina 40 U, substituindo a 1ª ou 2ª dose de
epinefrina.
Checar ritmo:
Ritmo passível de choque?
12
7
Box 4
Sim
Não
Não
Sim
8
Continuar RCP enquanto o desfibrilador
é carregado;
Aplicar um choque de 360 J do monofásico# e reiniciar RCP imediatamente
Considerar antiarrítmico durante RCP:
• Amiodarona: 300mg EV/IO;
considerar 2ª dose de 150 mg;
Após 5 ciclos de RCP, vá para o box 5.
13
Se assistolia, siga para box 10;
Se atividade elétrica, cheque por pulso:
• Pulso ausente: vá para box 10;
• Pulso presente: inicie cuidados pós-PCR.
Aplicar 5 ciclos de RCP
Checar ritmo:
Ritmo passível de choque?
AESP/ Assistolia
DURANTE A RCP:
RCP rápida e forte (100/minuto);
Permitir o retorno do tórax;
Evitar interrupções na RCP;
1 ciclo de RCP: 30 compressões - 2 ventilações;
Não hiperventilar;
Assegurar e confirmar via aérea avançada;
Após via aérea avançada:
– 8-10 ventilações por minuto;
– Compressões contínuas e ininterruptas;
– Checar pulso a cada 2 minutos;
• Mudar o profissional que aplica as compressões a cada 2 min;
• Procurar e tratar 6H/5T:
– Hipovolemia
– Hipóxia
– Hidrogênio (acidose)
– Hipo ou hipercalemia
– Hipoglicemia
– Hipotermia
– Tóxicos (intoxicação exógena)
– Tamponamento cardíaco
– Tensão (pneumotórax hipertensivo)
– Trombose (síndrome coronariana)
– Tromboembolia pulmonar
•
•
•
•
•
•
•
Fig. 1 – Algoritmo da PCR – Baseado no algoritmo da American Heart Association 2005: Part 7.2: Management of Cardiac Arrest: Circulation
2005; 112: IV-59. IO = intra-ósseo;# ou energia equivalente do bifásico (150 a 200 Joules).
4