Machado, Leticia Oening [Dissertação, 2015]
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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE FARMÁCIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS APLICADAS A PRODUTOS PARA SAÚDE LETICIA OENING MACHADO ACOMPANHAMENTO FARMACÊUTICO DE PACIENTES RENAIS CRÔNICOS EM HEMODIÁLISE NITERÓI 2015 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE FARMÁCIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS APLICADAS A PRODUTOS PARA SAÚDE ACOMPANHAMENTO FARMACÊUTICO DE PACIENTES RENAIS CRÔNICOS EM HEMODIÁLISE LETICIA OENING MACHADO Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Ciências Aplicadas a Produtos para Saúde, como requisito parcial para obtenção do grau de mestre. Orientadora: Prof. Dra. Selma Rodrigues de Castilho Coorientador: Prof. Dr. Jorge Almeida Reis NITERÓI 2015 LETICIA OENING MACHADO ACOMPANHAMENTO FARMACÊUTICO DE PACIENTES RENAIS CRÔNICOS EM HEMODIÁLISE Dissertação apresentada ao Programa de Pósgraduação em Ciências Aplicadas a Produtos para Saúde, como requisito parcial para obtenção do grau de mestre. Orientadora: Prof. Dra. Selma Rodrigues de Castilho Coorientador: Prof. Dr. Jorge Almeida Reis BANCA EXAMINADORA _____________________________________________ Dra. Selma Rodrigues de Castilho (Orientadora) _____________________________________________ Dra. Elisangela da Costa Lima Dellamora (UFRJ) _____________________________________________ Dra. Carla Valéria Vieira Guilarducci-Ferraz (UFF) NITERÓI 2015 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho aos pacientes renais crônicos, pela oportunidade de vivenciar de forma estreita suas rotinas e experiências com relação à doença, e pelos ensinamentos durante os atendimentos. Dedico ainda, a minha mãe, Dilma, e a minha irmã, Patricia, por todo carinho, amor e incentivo no caminhar. AGRADECIMENTOS A minha família, pelo apoio e incentivo. Aos meus amigos, pelo acolhimento e momentos de parceria, nas dificuldades e nas experiências repletas de alegria. Ao meu companheiro de profissão, Junior André da Rosa, por ter me apresentado à prática farmacêutica e pela tutoria prestada nesses anos. Aos professores Selma Rodrigues de Castilho, Jorge Reis Almeida e Luis Guillermo Coca Velarde pelos ensinamentos e oportunidade de crescimento intelectual. À clínica Renal Vida pela oportunidade de desenvolvimento do projeto. Ao Programa de Pós-graduação em Ciências Aplicadas a Produtos para Saúde e a Universidade Federal Fluminense. RESUMO Pacientes acometidos pela doença renal crônica frequentemente têm múltiplas comorbidades, tanto devido à causa quanto em consequência da doença. Essa população utiliza, em média, 10 a 12 medicamentos diariamente, levando a regimes terapêuticos complexos, sendo mais propensos aos problemas relacionados aos medicamentos. O objetivo desse estudo foi avaliar e documentar a natureza e a extensão dos problemas relacionados aos medicamentos em pacientes em tratamento hemodialítico. Foi conduzido um estudo prospectivo com pacientes em tratamento hemodialítico para doença renal crônica, atendidos em uma unidade de diálise privada no município do Rio de Janeiro, Brasil. Os pacientes foram entrevistados e os prontuários revisados a fim de identificar os medicamentos prescritos, suas indicações e os problemas relacionados aos medicamentos. Foi realizada análise de correlação entre os problemas relacionados aos medicamentos e a idade do paciente, o tempo de realização da terapia hemodialítica, o nível de conhecimento sobre o tratamento farmacológico e o número de medicamentos prescritos. Além disso, foi mensurado o nível de conhecimento sobre o tratamento farmacológico. A classificação dos problemas relacionados aos medicamentos foi baseada no método Pharmacist`s Workup of Drug Therapy. Foram identificados 57 problemas relacionados aos medicamentos em 65 pacientes. A incidência desses eventos foi de 0,88 por paciente avaliado. O problema mais prevalente na população do estudo foi administração incorreta pelo paciente (26,3%), seguido de frequência do uso ou duração inadequada (17,5%). Sevelamer e carbonato de cálcio foram os medicamentos mais associados a esses eventos. O nível de conhecimento sobre o tratamento predominantemente encontrado foi regular (46%). O presente estudo concluiu que pacientes em hemodiálise sofrem de vários problemas relacionados aos medicamentos, em sua maioria relativos à baixa adesão e efetividade. Farmacêuticos clínicos podem, portanto, contribuir substancialmente para o cuidado de pacientes em hemodiálise através da otimização da terapia medicamentosa e da detecção de problemas relacionados aos medicamentos. PALAVRAS-CHAVE: Cuidados farmacêuticos. Diálise renal. Problemas relacionados aos medicamentos. ABSTRACT Patients suffering from crhonic kidney disease often have multiple medical conditions either as a cause or as a consequence of their renal disease. These patients receive an average of 10-12 medications daily leading to complex dosing schedules and are more likely to develop medication-related problems. The objectives of this study were to determine the nature and extent of medication-related problems in renally compromised patients undergoing hemodialysis. A prospective study was conduced during six months in the hemodialysis unit of private practice of Rio de Janeiro, Brasil. Patient were interviewed and records were reviewed to identify prescribed medications, medication indication and medication-related problems. Correlations were perfomed to determine whether associations exist between medication-related problems, patiente age, number of medications, knowledge about treatment and time of performance of hemodialysis therapy. Patient's level of knowledge about treatment was also measured. Medication-related problems were classified based on Pharmacist`s Workup of Drug Therapy. Fifty seven medication-related problems were identified with 65 patients. The incidence of these events was found to be 0,88 per patient reviewed. The most common medication-related problem identified in our study was incorrect administration by the patient (26,3%) followed by frequency of use or inadequate duration (17,5%). Sevelamer and calcium carbonate were the most common medications implicated in causing these events. The level of knowledge about treatment of patients mostly found was regular (46%).The current study indicated that hemodialysis patients suffer from multiple medication-related problems mostly related to low adherence and effectiveness. Clinical pharmacists substantially contributed towards the care of hemodialysis patients through optimizing therapies and detecting medication-related problems. KEY WORDS: Pharmaceutical care. Renal dialysis. Medication-related problems. LISTA DE SIGLAS IECA – Inibidores da enzima conversora da angiotensina DRC – Doença renal crônica DRT – Doença renal terminal DP - Diálise peritoneal eTFG – Taxa de filtração glomerular estimada HD- Hemodiálise MS – Ministério da Saúde PNM – Política Nacional de Medicamentos PRM – Problemas relacionados aos medicamentos PTH - Paratormônio SBN - Sociedade Brasileira e Nefrologia SCR – Creatinina sérica SUS – Sistema Único de Saúde TFG – Taxa de filtração glomerular TRS – Terapias renais substitutivas LISTA DE SIGLAS – INGLÊS AER – Taxa de excreção da albumina CKD-EPI – Chronic kidney disease epidemiology collaboration ESRD – Doença renal em estágio final KDOQI – Kidney disease outcomes quality initiative KDIGO – Kidney disease improving global outcomes MDRD – Modification of diet in renal disease NKF - National Kidney Foundation LISTA DE FIGURAS Gráfico 1 Número de medicamentos utilizados pelos pacientes do estudo............... 47 Gráfico 2 Nível de conhecimento dos pacientes sobre o tratamento farmacológico 48 Gráfico 3 Correlação entre a ocorrência de problemas relacionados aos 59 medicamentos e a idade.............................................................................. Gráfico 4 Correlação entre a ocorrência de probemas relacionados aos 60 medicamentos e o tempo de realização de hemodiálise.............................. Gráfico 5 Correlação entre a ocorrência de problemas relacionados aos 61 medicamentos e o nível de conhecimento sobre o tratamento.................... Gráfico 6 Correlação entre a ocorrência de problemas relacionados aos medicamentos e o número de medicamentos utilizados............................. 62 LISTA DE QUADROS Quadro 1. Equações MDRD e CKD-EPI para estimação da TFG.................................... 22 Quadro 2. Classificação da taxa de filtração glomerular segundo a KDIGO (2012)........ 24 Quadro 3. Taxa de excreção da albumina segundo a KDIGO (2012)............................... 25 Quadro 4. Fluxo da atenção farmacêutica segundo Cipolle, Strand e Morley (2004)....... 41 Quadro 5. Classificação dos PRM, conforme Cipolle, Strand e Morley (2004)............... 42 Quadro 6. Procedimentos para o acompanhamento dos pacientes durante o estudo......... 44 LISTA DE TABELAS Tabela 1. Distribuição dos pacientes segundo a etiologia da DRC................................... 46 Tabela 2. Medicamentos utilizados pela população do estudo.......................................... 50 Tabela 3. Problemas relacionados aos medicamentos relativos à indicação..................... 54 Tabela 4. Problemas relacionados aos medicamentos relativos à efetividade................... 55 Tabela 5. Problemas relacionados aos medicamentos relativos à adesão.......................... 57 Tabela 6. Intervenções farmacêuticas no período do estudo............................................. 63 SUMÁRIO Conteúdo 1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................................... 15 2 OBJETIVOS ................................................................................................................................ 17 2.1 Objetivo geral ......................................................................................................................... 17 2.2 Objetivos específicos .............................................................................................................. 17 3 FUNDAMENTAÇÃO TEORICA ................................................................................................... 18 3.1 EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA RENAL CRÔNICA ..................................................................... 18 3.2 HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA RENAL CRÔNICA ................................................................ 18 3.3 DEFINIÇÃO DE DOENÇA RENAL CRÔNICA .............................................................................. 20 3.3.1 Dano Renal ...................................................................................................................... 20 3.3.2 Diminuição da Taxa de Filtração Glomerular .................................................................. 21 3.4 ESTIMAÇÃO DA TAXA DE FITRAÇÃO GLOMERULAR............................................................... 22 3.5 ESTADIAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA ..................................................................... 24 3.6 MANEJO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA EM ADULTOS ........................................................... 27 3.7 TERAPIAS RENAIS SUBSTITUTIVAS ......................................................................................... 31 3.8 POLÍTICAS DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA E DOENÇA RENAL CRÔNICA ............................ 34 3.9 SERVIÇOS FARMACÊUTICOS EM NEFROLOGIA ...................................................................... 36 4 MATERIAIS E MÉTODOS ........................................................................................................... 40 4.1 Desenho, local e período do estudo ...................................................................................... 40 4.2 Seleção dos pacientes ............................................................................................................ 40 4.3 Critérios de inclusão ............................................................................................................... 41 4.4 Critérios de exclusão .............................................................................................................. 41 4.5 Procedimentos para coleta dos dados ................................................................................... 41 4.6 Análise estatística ................................................................................................................... 45 4.7 Aspectos éticos ....................................................................................................................... 46 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO ...................................................................................................... 47 6 CONCLUSÃO ............................................................................................................................. 65 7 REFERÊNCIAS ............................................................................................................................ 66 8 APENDICES ............................................................................................................................... 72 Apêndice A – Termo de consentimento livre e esclarecido ......................................................... 72 Apêndice B – Instrumento de Coleta de dados............................................................................ 73 Apêndice C - Folder ilustrado para orientação quanto a administração de medicamentos ...... 76 9 ANEXOS .................................................................................................................................... 78 Anexo A – Parecer comitê de ética .............................................................................................. 78 15 1 INTRODUÇÃO A doença renal crônica (DRC) pode ser definida como o comprometimento prolongado e irreversível da função renal. No Brasil, censo realizado pela Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) estimou que, em 2011, havia mais de noventa e um mil pacientes em hemodiálise, valor subestimado em função da baixa taxa de resposta ao censo (SESSO, et al, 2011). Os pacientes renais crônicos estão, em geral, submetidos a um tratamento medicamentoso complexo, envolvendo um grande número de medicamentos com várias administrações diárias. Desta forma, estão também sujeitos a um elevado número de problemas relacionados aos medicamentos (PRM), entre eles a baixa adesão à terapia medicamentosa e questões relacionadas à segurança (MANLEY, et al., 2005; PETER, WAZNY, PATEL, 2013). A doença renal pode, ainda, ocasionar alterações da biotransformação e da eliminação dos medicamentos. Em caso de necessidade de diálise, os procedimentos dialíticos podem alterar a farmacocinética de alguns fármacos, exigindo monitoramento e ajuste de dose (CASTELINO, et al.; 2011). Mesmo com a disponibilidade de tratamentos efetivos e com os avanços nos procedimentos dialíticos, a morbidade e a mortalidade de pacientes renais em estágio avançado da doença continuam elevadas. Para melhorar os resultados e reduzir os custos do tratamento, programas de manejo têm sido propostos, destinados a reforçar o cuidado a esse grupo (ABURUZ et al, 2013). Evidências apontam para a necessidade de melhoria da assistência à saúde aos pacientes renais crônicos em países em desenvolvimento. Consequentemente, mudanças nos modelos de atenção têm sido defendidas, incluindo a adoção e implementação de medidas baseadas em evidências científicas e guias terapêuticos, além do modelo de esforços colaborativos em equipe multiprofissional (STEMER, LEMMENS-GRUBER, 2011; ABURUZ et al, 2013). Uma das dificuldades que os profissionais da área assistencial em terapias dialíticas têm enfrentado, diz respeito à baixa adesão ao tratamento, tanto dialítico, dietético, quanto medicamentoso. A adesão está associada com habilidades para manter o comportamento relacionado ao plano de cuidados desenvolvido, envolvendo ações voltadas para utilização 16 dos medicamentos, controle da alimentação, ingestão hídrica e, muitas vezes, mudanças de conduta (GUERRERO, MUJICA, ALBORNOZ, 2010). Particularmente em relação à doença renal em estágio avançado, cabe ressaltar que sua presença não altera somente a condição de saúde do paciente acometido, repercutindo no estado emocional, econômico e social. Uma vez estabelecido um programa de diálise, os pacientes se veem obrigados a submeterem-se a um tratamento restrito, receberem intervenções dolorosas e manifestarem diferentes expectativas em relação à realização do transplante renal. Estes aspectos afetam o paciente, e podem diminuir sua colaboração em relação ao tratamento (GUERRERO, MUJICA, ALBORNOZ, 2010). Uma equipe multiprofissional composta por médicos, enfermeiros, nutricionistas, psicólogos e farmacêuticos compartilha o objetivo de prevenir a progressão da doença em estágios iniciais e de fornecer as melhores alternativas para o controle da doença em estágios avançados. Profissionais farmacêuticos qualificados podem estar envolvidos no cuidado direto ao paciente, assim como interagirem com outros profissionais de saúde, abordando necessidades para a melhoria do tratamento (STEMER; LEMMENS-GRUBER, 2011). No entanto, são escassos os trabalhos que tratam da atuação do profissional farmacêutico junto a este grupo de pacientes, bem como que documentem os PRM enfrentados e as estratégias de enfrentamento propostas. Desta forma, o presente trabalho visou documentar os PRM de um grupo de pacientes em tratamento hemodialítico em uma clínica privada no município do Rio de Janeiro. Espera-se, desta forma, contribuir com o desenvolvimento da prática farmacêutica no acompanhamento destes pacientes. 17 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo geral Documentar e analisar a natureza e a extensão dos problemas relacionados aos medicamentos em pacientes em tratamento hemodialítico. 2.2 Objetivos específicos Caracterizar o grupo de estudo. Mensurar o nível de conhecimento dos pacientes sobre seu tratamento farmacológico. Documentar os problemas relacionados aos medicamentos na população estudada. Verificar a associação entre a ocorrência de problemas relacionados aos medicamentos com a idade, o nível de conhecimento dos pacientes sobre o tratamento, o número de fármacos utilizados e o tempo de realização de hemodiálise no grupo de estudo. 18 3 FUNDAMENTAÇÃO TEORICA 3.1 EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA RENAL CRÔNICA A prevalência da doença renal crônica (DRC), em geral definida como comprometimento prolongado e irreversível da função renal, é consideravelmente maior que o número de pacientes com doença renal terminal (DRT). Esta última acomete atualmente quinhentas mil pessoas ou mais nos Estados Unidos e cerca de dezesseis por cento da população adulta do Reino Unido (GANSEVOORT et al., 2011; LONGO et al., 2013). No Brasil, a Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) realiza um censo nacional anual dos pacientes com doença renal crônica em programa crônico de diálise a partir de informações fornecidas pelos centros de diálise cadastrados. Segundo este censo, em 2011, o número de pacientes em diálise no país atingiu noventa e um mil e trezentos e quatorze. No entanto, vale ressaltar que das seiscentas e oitenta e sete unidades de diálise cadastradas, apenas trezentas e cinquenta e três (54,9%) responderam ao questionário (SESSO, et al, 2011), sendo os casos no Brasil subestimados. Deve-se ainda levar em consideração que as clínicas de diálise não atendem pacientes nos estágios I a IV da DRC e a inexistência de dados da totalidade das unidades de atendimento. (SESSO, et al, 2011). O censo de 2011 aponta ainda para a predominância da modalidade de tratamento por hemodiálise, correspondendo a 90,6% dos pacientes em terapia dialítica, ao passo que 9,4% realizam diálise peritoneal, com a modalidade automatizada em maior proporção (SESSO, et al, 2011). 3.2 HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA RENAL CRÔNICA A doença renal crônica pode ser definida como um grupo heterogêneo de distúrbios, caracterizados por alterações estruturais e funcionais dos rins, as quais se manifestam de diversas formas dependendo da doença subjacente e sua severidade. Dentre os fatores de risco da DRC estão predisposição genética ou sociodemográfica, ou a presença de doenças que possam iniciar e propagar a DRC. A insuficiência renal em 19 estágio final geralmente refere-se aos casos tratados com diálise ou transplante (LEVEY et al., 2005). O curso da doença é habitualmente assintomático nos estágios iniciais. Os sintomas aparecem em estados tardios, em associação com as complicações. Além das conhecidas complicações hormonais e metabólicas, como anemia e hiperparatiroidismo, a doença implica em maior risco para toxicidade por medicamentos, doença cardiovascular, infecções, comprometimento cognitivo e debilidade física (FINK et al., 2009; WILHELM et al., 2009). A injúria renal pode resultar em uma variedade de manifestações clínicas, variando de hematúria assintomática a falência renal com necessidade de diálise. Alguns quadros são superados totalmente, como a glomerulonefrite pós-estreptocócica em crianças, frequentemente associada a prognóstico benéfico em longo prazo. Em paralelo, alguns pacientes com quadro de nefrite lúpica apresentam insultos repetidos ao parênquima renal, levando ao dano persistente (ABBOUD; HENRICH, 2010). Além das variações características das diferentes doenças, as diferentes manifestações estão relacionadas ainda ao modo como o rim responde à injúria. Os rins se adaptam ao dano aumentando a taxa de filtração nos néfrons remanescentes, processo denominado hiperfiltração adaptativa. Por esse motivo, pacientes com insuficiência renal podem apresentar valores séricos de creatinina próximos aos valores de referência. Mecanismos homeostáticos adicionais ocorridos nos túbulos renais permitem concentrações séricas de sódio, potássio, cálcio, fósforo e quantidade de água corporal próximos aos valores normais, particularmente em pacientes com insuficiência renal leve a moderada (ABBOUD; HENRICH, 2010). A hiperfiltração adaptativa, embora inicialmente benéfica, parece resultar, em longo prazo, em dano glomerular nos néfrons remanescentes, resultando em proteinúria e doença renal progressiva. Algumas medidas podem prevenir essa progressão, como a terapia antihipertensiva com inibidores da enzima conversora da angiotensina e antagonistas dos receptores de angiotensina (STEVENS; LEVIN, 2013). A diminuição gradual da função renal em pacientes com DRC, inicialmente assintomática, apresenta diferentes sinais e sintomas conforme a doença evolui, incluindo hipervolemia, hipercalemia, acidose metabólica, hipertensão, anemia e distúrbios minerais 20 e ósseos. O início do estágio final da doença resulta em variadas manifestações, denominadas uremia (STEVENS; LEVIN, 2013). As manifestações clínicas da uremia incluem anorexia, náusea, vômito, pericardite, neuropatia periférica e anormalidades do sistema nervoso central que variam de letargia, diminuição da concentração, convulsões, coma e morte. Não há correlação direta entre os níveis séricos de ureia ou creatinina e o aparecimento desses sintomas. Alguns pacientes apresentam elevações sutis e se apresentam marcadamente sintomáticos, enquanto outros possuem valores bem elevados e não apresentam sintomas. Para manutenção da vida, pacientes urêmicos requerem terapia de substituição renal com hemodiálise, diálise peritoneal ou transplante renal (LONGO et al., 2013). 3.3 DEFINIÇÃO DE DOENÇA RENAL CRÔNICA A DRC é definida pela presença de dano renal ou diminuição da função por três meses ou mais, independente da causa. O fator tempo é essencial para diferenciá-la de um quadro agudo. O dano renal refere-se a anormalidades patológicas, estabelecidas pela biópsia renal ou estudos de imagem, ou por marcadores como anormalidades no sedimento urinário ou aumento das taxas de excreção de albumina na urina. A diminuição da função reflete-se na taxa de filtração glomerular (TFG), que é usualmente estimada (eTFG), usando-se o valor da creatinina sérica (GANSEVOORT et al, 2011; NITSCH et al, 2013). 3.3.1 Dano Renal O dano renal é detectado, na maioria dos casos, pela presença de um dos seguintes marcadores clínicos: 3.3.1.1 Albuminúria Na prática clínica é o marcador mais utilizado. Reflete um aumento da permeabilidade glomerular às macromoléculas. Pode refletir doença primária ou envolvimento renal em doenças sistêmicas, sendo característica de disfunção endotelial. É encontrada em hipertensão, diabetes, hipercolesteromia, tabagismo, obesidade entre outras (MATSUSHITA et al, 2010). 21 Diferentes métodos têm sido utilizados para a determinação da albuminúria, apresentando a relação albumina/creatinina, ou “spot” urinário algumas vantagens. Os valores aceitáveis para este marcador são de trinta mg/g. De acordo com as recomendações da KDIGO (Kidney disease improving global outcomes), a albuminúria deve fazer parte da definição da DRC. Indivíduos com valores acima de trinta mg/g têm aumento do risco para todas as causas de mortalidade cardiovascular, insuficiência renal em estágio terminal, insuficiência renal aguda e progressão da DRC em comparação com quem possui baixa excreção, mesmo quando a taxa de filtração glomerular permanece preservada (STEVENS; LEVIN, 2013; NITSCH et al, 2013). 3.3.1.2 Anormalidades no sedimento urinário A presença de eritrócitos e leucócitos no sedimento urinário pode indicar presença de dano glomerular ou inflamação tubular. 3.3.1.3 Exames de imagem O dano renal pode ser detectado pela presença de anormalidades ao exame, como rins policísticos, hidronefrose e rins diminuídos. 3.3.1.4 Anormalidades patológicas Podem ser encontradas pela biópsia renal, evidenciando lesões glomerulares, vasculares ou túbulo-intersticiais. 3.3.2 Diminuição da Taxa de Filtração Glomerular A TFG é considerada o melhor indicador da função renal, e seu declínio marca a progressão da doença. Valores de TFG variam em indivíduos normais de acordo com a idade, o sexo, a ingestão proteica e a etnia, embora a magnitude das variações entre as etnias não seja plenamente conhecida. Através da mensuração em indivíduos saudáveis e acometidos pela doença, convencionou-se que a diminuição é caracterizada por valores abaixo de sessenta ml/mim/1,73m2, enquanto a falência renal é definida por valores inferiores a quinze ml/min/1,73m2 ou tratamento dialítico (LEVEY; STEVENS; CORESH, 2009). 22 A TFG pode ser medida diretamente através do clearence de marcadores exógenos, como a inulina e o iotalamato. Entretanto estes são métodos mais complexos para implementação nas unidades de saúde. Logo, na prática clínica, a taxa é usualmente estimada a partir da creatinina sérica, um marcador endógeno (JAIN et al., 2009). Na rotina, indivíduos que possuem eTFG (taxa de filtração glomerular estimada) inferior a sessenta ml/mim/1,73m2 são definidos como renais crônicos. Assim, possuem risco aumentado para todas as causas de mortalidade cardiovascular, insuficiência renal em estágio terminal, insuficiência renal aguda e progressão da doença em comparação aos que possuem eTFG superior a sessenta ml/mim/1,73m2, mesmo quando a razão albumina/ceatinina permanece normal (HEMMELGARN et al., 2010). 3.4 ESTIMAÇÃO DA TAXA DE FITRAÇÃO GLOMERULAR Diferentes equações utilizam a creatinina sérica em combinação com a idade, etnia e superfície corporal como substitutos dos determinantes não glomerulares, proporcionando uma estimação mais precisa do que a creatinina sérica isolada. A equação Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) é a mais usada nos Estados Unidos. Entretanto a Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKDEPI) é mais sensível, principalmente para valores inferiores a sessenta ml/mim/1,73m2. Ambas as equações usam idade, sexo e etnia juntamente com a creatinina sérica, considerando duas raças: negros e não negros (JAIN et al., 2009) (Quadro 1). 23 Quadro 1. Equações MDRD e CKD-EPI para estimação da TFG Equação Fórmula MDRD (ml/min/1,73m2) 186 x (Scr) -1,154 x (idade) -0,203 x (0,742 se sexo feminino) x (1,210 se afro-americano) CKD-EPI (ml/min) 141 x min(Scr/κ,1)α x max(Scr/κ,1)-1.209 x 0.993Age x 1.018 (se sexo feminino) x 1.159 (se afro-americano) A creatinina sérica (Scr) deve estar em mg/dL; k é 0,7 para indivíduos do sexo feminino e 0,8 para masculino; α é -0,329 para indivíduos femininos e -0,411 para masculinos; “min” indica o mínimo de Scr/k ou 1 e “max” indica o máximo de Scr/k ou 1 A cistatina C é um marcador alternativo aos endógenos, com certas vantagens em relação à creatinina para estimação da TFG, pois determinantes não glomerulares são menos afetados pela etnia e massa muscular, e pelo maior valor preditivo da doença cardiovascular subsequente e mortalidade. A utilização da cistatina C e creatinina de forma conjunta confere maior sensibilidade à estimação da TFG (INKER, et al., 2012). Como todos os testes diagnósticos, a interpretação da eTFG deve ser avaliada pela probabilidade do indivíduo estar doente. Uma diminuição isolada em indivíduos saudáveis é, provavelmente, um falso positivo se comparada à diminuição em indivíduos com outros marcadores de dano renal ou que possuam fatores de risco conhecidos para a ocorrência da doença (JAIN et al., 2009). A confirmação da diminuição da TFG através do clearence de substâncias exógenas é requerida quando decisões mais precisas são necessárias, como por exemplo, critérios de elegibilidade para doação de órgão ou ajuste de dose de fármacos tóxicos com excreção renal. Na maioria dos casos, a mensuração da TFG por metodologias diretas não é necessária, sendo a eTFG apropriada para o diagnóstico, estadiamento e manejo da DRC (MATZKE et al., 2011; INKER, et al., 2012). A creatinina é derivada do metabolismo da creatina na musculatura esquelética e proveniente da ingestão de carne na dieta. Ela é liberada para a circulação em uma taxa constante. A creatinina é livremente filtrada pelos glomérulos, e não possui reabsorção nem metabolismo renal. No entanto, dez a quarenta por cento da creatinina urinária é 24 derivada da secreção tubular pelas vias secretoras de cátions orgânicos no túbulo proximal (FAN et al., 2014). Os valores de referência para a creatinina sérica são, em média, 1,13 e 0,93 mg/dl para homens e mulheres, respectivamente. Os valores médios podem variar com a etnia. Os valores inferiores em mulheres se devem à menor quantidade de massa muscular, e assim menor taxa de produção de creatinina (FAN et al., 2014). Para se estabelecer o diagnóstico de DRC é necessário que o dano renal ou a diminuição da função seja persistente por pelo menos três meses. Quando houver evidência de dano renal ou diminuição da função, a confirmação da cronicidade pode ser obtida através do resgate das estimações prévias da TFG, da albuminúria e proteinúria, das análises do sedimento urinário, dos achados em exames de imagens ou por medições repetidas durante os três meses (ANDERSON et al., 2012). A creatinina pode ser utilizada para estimar a TFG em pacientes com função renal estável. No curso inicial da insuficiência renal aguda, por exemplo, a TFG é marcadamente reduzida, porém ainda não houve tempo para a creatinina se acumular e refletir o grau de disfunção renal (ANDERSON et al., 2012). As principais limitações do uso da creatinina para estimar a TFG incluem variações na síntese, secreção e excreção extrarenal (INKER, et al., 2012). 3.5 ESTADIAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA O estadiamento da DRC é feito para avaliar o risco da progressão e suas complicações. Com esta informação é possível estabelecer o tratamento adequado, seu acompanhamento e quais medidas educativas serão necessárias. A classificação da DRC é feita de acordo com a causa da doença, o estágio em que se encontra e o grau de albuminúria (TANGRI et al., 2011) (Quadros 2 e 3). 25 Quadro 2. Classificação da taxa de filtração glomerular segundo a KDIGO (2012) TFG (ml/min/1,732) Explicação G1 ≥90 Normal ou aumentada G2 60-89 Diminuição suave G3a 45-59 Suave à moderada diminuição G3b 30-44 Suave à severa diminuição G4 15-29 Diminuição severa G5 <15 Falência renal Categoria Quadro 3. Taxa de excreção da albumina segundo a KDIGO (2012) Categoria AER mg/24horas A1 <30 Relação Relação Explicação albumina/creatinina albumina/creatinina mg/mmol mg/g <3 <30 Normal a aumento suave A2 30-300 3-30 30-300 Aumento moderado A3 >300 >30 >300 Aumento severo A identificação da doença de base, por exemplo, diabetes, hipertensão, toxicidade por fármacos, doenças autoimunes, obstruções do trato urinário, entre outras, possibilita terapia específica, com o objetivo de prevenir a progressão da doença renal. Além disso, a causa da doença renal tem implicações no risco de complicações. Pode ser difícil determinar a causa das doenças renais e, na prática clínica, busca-se elucidá-las através da avaliação de outras condições de saúde (TCHEUGUI-ECHOUFFO; KENGNE, 2012). 26 A taxa de filtração glomerular possui seis subdivisões para refletir com mais precisão a associação entre menor TFG, risco de mortalidade e resultados adversos nos rins. A adição da albuminúria no estadiamento da DRC é relativamente recente e justificase devido ao risco aumentado para eventos cardiovasculares e sua progressão. O aumento do risco é significativo para taxas de excreção de albumina superiores a trinta mg/g, mesmo quando a TFG se mantém superior a sessenta ml/min/1,73m2, revelando assim dano renal (TANGRI et al., 2011). O estadiamento pode ajudar a determinar como e com qual frequência os pacientes com DRC devem ser tratados e acompanhados. A previsão do risco de cada paciente pode ser feita por instrumentos de predição de risco, contemplando ainda idade, sexo, etnia, níveis de colesterol e tabagismo (STEVENS; LEVIN, 2013). A referência ao especialista não se consolidou como prática uniforme, apresentando variações dentro de um mesmo país. Consequentemente, existem numerosas recomendações para encaminhamento ao nefrologista, embora nenhuma tenha sido universalmente adotada. Entretanto tem se tornado consenso que pacientes com severa diminuição da eTFG devem ser referenciados ao nefrologista. Pacientes em estágio quatro (G4) têm demonstrado um quadro progressivo, com maior risco para doença renal em estágio final (ESRD). Nesses casos o encaminhamento tardio tem sido associado com maior mortalidade após o início da diálise (STEVENS; LEVIN, 2013). Pacientes com diminuição severa da função requerem preparação para o próximo estágio. Essa etapa envolve a discussão sobre as terapias renais substitutivas (TRS), ou terapia conservadora para os que não desejam as modalidades de TRS. Tem sido consenso o encaminhamento ao nefrologista dos pacientes com eTFG inferior a trinta ml/min/1,73m2, ou que tenha os achados clínicos: relação albumina/creatina na urina igual ou superior a trezentos mg/g; hematúria não urológica; impossibilidade de estabelecer a causa; queda da TFG superior a trinta por cento em quatro meses; dificuldade de manejo das complicações; potássio acima de cinco e meio meq/l; hipertensão resistente; nefrolitíase recorrente; doença renal hereditária; idade inferior a dezoito anos (TANGRI et al., 2011). 27 3.6 MANEJO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA EM ADULTOS O manejo dos pacientes renais crônicos envolve o tratamento das causas reversíveis da falência renal, a prevenção ou diminuição da progressão, o tratamento das complicações, o ajuste de doses quando apropriado de acordo com a eTFG, a identificação e adequada preparação do paciente quando da necessidade de alguma modalidade de TRS (TCHEUGUI-ECHOUFFO; KENGNE, 2012). A progressão da DRC está relacionada com fatores secundários, além da atividade inicial da doença. Os fatores majoritariamente envolvidos estão relacionados com hipertensão intraglomerular e hipertrofia glomerular, as quais são respostas adaptativas da hiperfiltração, levando a cicatrizes (glomeruloesclerose). Causas adicionais incluem hipertensão, hiperlipidemia, acidose metabólica e doença do túbulo intersticial (FINK et al., 2009; WILHELM et al., 2009). O achado histológico característico de lesão renal hemodinamicamente mediada mais comumente encontrado é a glomeruloesclerose focal e segmentar secundária. A proteinúria é marcadamente presente em pacientes com DRC progressiva (FINK et al., 2009; WILHELM et al., 2009). A terapia para diminuir o decaimento da TFG em pacientes crônicos, independente da doença de base, é focada no controle da pressão arterial e da proteinúria. O controle da proteinúria é feito com inibidores da ECA ou antagonistas dos receptores da angiotensina, devido aos seus efeitos renoprotetores. Os efeitos adversos mais comumente encontrados relacionados à inibição da angiotensina são a redução da TFG e hipercalemia (TEDLA et al., 2011). Outras medidas de proteção renal incluem restrição proteica na dieta, terapia com estatinas, cessação do fumo e tratamento da acidose metabólica com bicarbonato (TEDLA et al., 2011). Uma ampla variedade de desordens pode ocorrer como consequência da perda da função renal, incluindo desequilíbrio hídrico e hidroeletrolítico como hipervolemia, hipercalemia, acidose metabólica e hiperfosfatemia; além de anormalidades hormonais ou disfunções sistêmicas, exemplificadas por anorexia, náusea, vomito, fadiga, hipertensão, 28 anemia, desnutrição, hiperlipidemia e doença óssea. Todas estas questões devem ser avaliadas (CASTELÃO-MARTINEZ et al., 2014). Uma vez atingida a doença renal em estágio final (eTFG inferior a quinze ml/min/1,73m2), os sinais e sintomas relacionados a uremia começam a aparecer. A desnutrição é comum nesse estágio, principalmente pela baixa ingestão devido à anorexia, além da diminuição da absorção intestinal, digestão e acidose metabólica. A monitorização nutricional é necessária e baixas concentrações de albumina sérica e baixo peso requerem controle mensal a trimestral (LONGO et al., 2013). Avanços na assistência aos pacientes renais em estágio final tem diminuído a incidência de pericardite, mas esse problema continua sendo associado significativamente com morbidade e ocasional mortalidade. Febre, dor torácica pleurítica e atrito pericárdico são as apresentações mais comuns da pericardite. A sua ocorrência é indicativo para instituir a diálise. A maioria dos pacientes apresenta resposta rápida (WOOD; MAHNENSMITH; 2001). A disfunção do sistema nervoso central e periférico, incluindo a encefalopatia convulsões, coma, polineuropatia e mononeuropatia são complicações importantes. Esses quadros têm se tornado menos comuns devido à tendência de iniciação da diálise precocemente (WATANABE; WATANABE; NAKAYAMA; 2014). Os rins desempenham papel importante no metabolismo, degradação e excreção dos hormônios tireoidianos. Assim, a DRC altera a fisiologia da tireóide. Entretanto a sobreposição da sintomatologia entre a síndrome urêmica e hipotiroidismo requer uma interpretação cautelosa dos testes de função da tireóide (IGLESIAS; DIEZ, 2009). A habilidade de excreção de potássio é mantida tanto quanto a secreção de aldosterona. A hipercalemia geralmente se desenvolve em pacientes oligúricos ou aqueles que possuem problemas adicionais, como alta ingestão de potássio, aumento da degradação tecidual e hipoaldosterismo. Na DRC avançada, a capacidade de captação do potássio pode estar comprometida, contribuindo para aumentos séricos (JAIN, et al., 2012). Algumas medidas podem ajudar a prevenir a hipercalemia, incluindo diminuir a ingestão na dieta e evitar a utilização de fármacos que aumentam o potássio sérico, como os anti-inflamatórios não esteroides. Beta bloqueadores podem causar um aumento pósprandial, mas não hipercalemia persistente (RAEBEL, 2012). 29 Pacientes renais crônicos possuem tendência a retenção de hidrogênio, o que pode progressivamente levar a acidose metabólica, com tendência para estabilização do bicarbonato entre doze e vinte mEq/L e raramente abaixo de dez mEq/L. A acidose pode ser tratada com suplementação de bicarbonato, com atenção requerida da volemia, devido ao sódio em sua composição (DI LORIO et al., 2012). A hiperfosfatemia é uma complicação relativamente comum. A tendência para retenção de fosfato começa precocemente com a diminuição da filtração do eletrólito. Tardiamente à diminuição da filtração, pode-se desenvolver um quadro de hiperparatiroidismo secundário (MOLONY et al., 2011). Do ponto de vista do balanço cálcio/fosfato, a hipersecreção do paratormônio (PTH) consegue corrigir a hiperfosfatemia e a hipocalcemia. Como resultado, o balanço do fosfato é mantido em pacientes com eTFG superior a trinta ml/min/1,732. A consequência é o hiperparatiroidismo secundário e a osteodistrofia renal (MOLONY et al., 2011). A restrição da ingestão de fosfato e o uso de quelantes podem limitar o desenvolvimento do hiperparatiroidismo secundário. O aumento da ingestão de cálcio pode acarretar em calcificações nas artérias coronárias e o desenvolvimento de aterosclerose (MOLONY et al., 2011). As alterações estruturais no tecido ósseo mais comuns na DRC incluem a osteíte fibrosa, a osteomalácia e a doença óssea adinâmica. O nível de PTH deve ser mensurado em pacientes crônicos, pois constituem um marcador de anormalidades minerais e do metabolismo ósseo (MOLONY et al., 2011). A prevenção ou tratamento da osteíte fibrosa em pacientes até o estágio quatro é baseado no controle da ingestão de fosfato, na utilização de quelantes e análogos da vitamina D para supressão da secreção de PTH (MOLONY et al., 2011). O calcitriol - o metabólito ativo da vitamina D - é sintetizado principalmente nos rins. O metabólito começa a diminuir quando a eTFG se torna inferior a quarenta ml/min/1,73m2 e, é marcadamente menor em pacientes em estágio final da DRC. Isso se deve à diminuição da massa renal e à retenção de fosfato (PALMER et al., 2009). Agentes calcimiméticos aumentam alostericamente a sensibilidade dos receptores de cálcio na paratireoide. Este é o principal fator regulatório para a secreção de PTH e hiperplasia da glândula. O mecanismo de ação dos calcimiméticos é complementar e 30 potencialmente sinérgico com os análogos da vitamina D. Apesar de aprovação para tratamento de pacientes em terapia dialítica, esses agentes estão sendo avaliados para pacientes até o estágio quatro (BALLINGER et al., 2014). A hipertensão está presente em oitenta a oitenta e cinco por cento dos pacientes com DRC. O tratamento pode retardar a progressão da proteinúria e reduzir a taxa de complicações cardiovasculares. O controle da pressão arterial é atingido de forma segura com terapia combinada, usualmente iniciada com inibidores da ECA ou antagonistas dos receptores da angiotensina, aliado a um diurético (TEDLA et al., 2011). A pressão arterial ideal em pacientes hipertensos renais crônicos é incerta. A taxa de diminuição da eTFG parece aumentada quando a média da pressão arterial permanece igual ou superior a cem mm de Hg. A diminuição da progressão da DRC depende, em parte, da diminuição da proteinúria. As metas da pressão arterial devem ser individualizadas, considerando a presença de comorbidades, idade, risco de progressão da doença e tolerância ao tratamento (TEDLA et al., 2011). A anemia na DRC se apresenta, na maioria dos casos, com células normocíticas e normocrômicas, devendo-se principalmente pela diminuição da produção de eritropoetina pelos rins – um reflexo da redução da massa renal funcional – e pela redução do tempo de vida das células vermelhas. A partir da eTFG abaixo de sessenta ml/min/1,732, torna-se mais frequente (CASTELÃO-MARTINEZ et al., 2014). Assim, pacientes renais sem anemia devem ser monitorados sempre que clinicamente indicado ou pelo menos anualmente para indivíduos em estágio III e semestralmente para estágio IV e V. Pacientes em diálise renal necessitam de controle trimestral e, aqueles que possuem anemia, mensal (CASTELÃO-MARTINEZ et al., 2014). Os valores de referência da hemoglobina são maior que doze g/dl para mulheres e superior a treze g/dl para homens. Se não tratados, pacientes com doença renal avançada tendem a estabilizar em oito g/dl, na ausência de sangramento e hemodiálise. A anemia observada na DRC é diagnosticada pela exclusão de causas não renais em pacientes com diminuição da eTFG, incluindo avaliação de células vermelhas, contagem de reticulócitos, ferro sérico, capacidade de ligação, saturação da transferrina, ferritina, vitamina B12 e folato (CASTELÃO-MARTINEZ et al., 2014). 31 Anormalidades do metabolismo lipídico são comuns na DRC. A hipertrigliceridemia costuma ser o primeiro achado, enquanto o colesterol total usualmente permanece dentro da normalidade. A avaliação inicial do perfil lipídico em pacientes que não usam estatinas deve ser associada ao risco cardiovascular e possíveis causas secundárias, como síndrome nefrótica, hipotiroidismo, diabetes, consumo excessivo de álcool ou doença hepática (WILHELM et al., 2009; TONELLI; WANNER, 2013). 3.7 TERAPIAS RENAIS SUBSTITUTIVAS A identificação dos pacientes que podem, eventualmente, requerer TRS e sua preparação pode diminuir a mortalidade. Isso possibilita o início da terapia dialítica com acesso funcional, a triagem dos familiares para realização do transplante renal antes da diálise, e um maior período de tempo para aceitação psicológica da necessidade da terapia de substituição renal e sua modalidade adequada: diálise peritoneal, hemodiálise e transplante renal (VANHOLDER et al., 2012). A progressão da DRC é variável conforme o curso da doença de base e com a adoção de medidas preventivas, particularmente o controle da pressão arterial e a utilização de inibidores da ECA e antagonistas do receptor de angiotensina. O resultado é a dificuldade de estabelecer o momento exato para início da TRS. Alguns pacientes aceitam iniciar a terapia mais precocemente evitando assim as complicações mais severas, como desnutrição, ao passo que outros preferem esperar o aparecimento dos sintomas (JOANNIDIS; FORNI, 2011). Uma vez estipulada a indicação da TRS, o paciente deve ser informado das vantagens e desvantagens das modalidades existentes. O tratamento conservador é uma opção para pacientes que não desejam iniciar a TRS. A KDOQI (2012) recomenda que pacientes com eTFG inferior a trinta ml/min/1,732 devem receber informações sobre essas questões. O transplante renal é o tratamento de escolha para a doença renal em estágio final. Um transplante bem sucedido aumenta a qualidade de vida e diminui o risco de mortalidade quando comparado à diálise. Para facilitar o transplante, recomenda-se o 32 encaminhamento ao centro transplantador para identificação de potenciais doadores vivos (BARNETT; MAMEDE, 2011). Para indivíduos candidatos ao transplante à espera de um doador, a escolha entre hemodiálise e diálise peritoneal é baseada em características individuais, presença de comorbidades, sexo, idade, situação social e tolerância a mudanças de volume (JAAR, et al., 2009). 3.7.1Hemodiálise A preparação para realização da hemodiálise exige acesso vascular estável, que permita bom desempenho. O acesso é geralmente colocado na extremidade superior, devido ao menor risco de infecção e ocorrência de problemas arteriais mais severos, como fuga venosa. Punções venosas devem ser feitas no braço não escolhido para o acesso. Existem três principais tipos de acesso vascular para manutenção da hemodiálise: fístulas arteriovenosas primárias, fístulas sintéticas e cateteres duplo lúmem. Para facilitar o acesso vascular permanente, pacientes em estágio quatro podem ser referidos para confecção prévia (VAZQUEZ, 2009). As fístulas arteriovenosas primárias são preferíveis para o acesso vascular, dadas suas taxas de maior perviedade e menor ocorrência de complicações. Pelo fato desse tipo de acesso ser preferencial e levando em consideração os procedimentos para confecção e maturação, pacientes devem ser encaminhados para confecção um ano antes da necessidade de hemodiálise (VAZQUEZ, 2009). O sangue é bombeado por fibras ocas até o dialisador e banhado em uma solução de composição química favorável, isotônica, livre de ureia e outros compostos nitrogenados e, em geral, com baixo teor de potássio. A concentração de potássio do dialisado varia de 0 a 4 mM, dependendo do contexto clínico. Em geral, a concentração de cálcio do dialisado é de 2,5 mg/dL, a de bicarbonato costuma ser de 35 mEq/L e a concentração de sódio é de 140 mM. Esses valores podem ser modificados de acordo com a situação clínica (LONGO et al., 2013). Na maioria dos casos, os pacientes são submetidos à diálise três vezes por semana, por 3 a 4 horas. A eficiência da terapia depende, em grande parte, de sua duração, da taxa de fluxo sanguíneo, da taxa de fluxo do dialisado e da área de superfície do dialisador (LONGO et al., 2013). 33 As complicações mais comuns da hemodiálise são hipotensão, doença vascular acelerada, perda rápida da função residual, trombose do acesso vascular, sepse da via de acesso ou cateter, hemorragia, desnutrição proteico-calórica e reação anafilactoide (LONGO et al., 2013). 3.7.2 Diálise Peritoneal Quando a modalidade de TRS for a diálise peritoneal, o cateter será inserido na cavidade abdominal, podendo ser utilizado imediatamente após a implantação. Entretanto, para minimizar o risco de vazamento é preferível esperar entre 10 e 14 dias. Caso a diálise seja requerida antes desse período, trocas realizadas na posição reclinada para diminuir o risco de vazamento são recomendadas (VAZQUEZ, 2009). O cateter possibilita a infusão de uma solução de dialisado na cavidade abdominal, permitindo a transferência de solutos como ureia, potássio e outras moléculas urêmicas por meio da membrana peritoneal, que atua como “rim artificial”. A solução se assemelha à utilizada na hemodiálise, exceto pelo fato de que precisa ser estéril e utiliza lactato em vez de bicarbonato, para fornecer equivalentes alcalinos (LONGO et al., 2013). Em termos de eficiência, a diálise peritoneal é inferior na depuração da corrente sanguínea e, por conseguinte, exige um tratamento de duração maior. Geralmente os pacientes têm a opção de efetuar suas próprias trocas (2 a 3 litros de dialisado, 4 a 5 vezes durante o dia) ou de utilizar um dispositivo automático à noite. As vantagens da diálise peritoneal em relação à hemodiálise são maior independência e flexibilidade e perfil hemodinâmico mais suave (LONGO et al., 2013). A peritonite constitui a complicação mais importante. A apresentação clínica consiste em dor abdominal e dialisado turvo; a contagem de leucócitos do líquido peritoneal costuma ser maior que 100 uL, com 50% de neutrófilos. Quando grave ou prolongado, o episódio de peritonite pode exigir a remoção do cateter peritoneal ou a interrupção do método (VAZQUEZ, 2009). 34 3.7.3 Transplante renal Com o advento de esquemas imunossupressores mais potentes e bem tolerados, e os progressos na sobrevida do enxerto em curto prazo, o transplante renal continua sendo o tratamento de escolha para a maioria dos pacientes com doença renal terminal. Os melhores resultados são obtidos com transplante de doadores vivos aparentados, com a vantagem da realização do procedimento sem atraso, permitindo o transplante preempivo, ou seja, antes que o paciente tenha realizado diálise. Além disso, a compatibilidade tecidual é otimizada (JOANNIDIS; FORNI, 2011). Em geral, o padrão atual de cuidados é de que o paciente deve ter expectativa de vida maior que cinco anos para que seja elegível para transplante renal, pois seus benefícios são observados após um período perioperatório no qual a taxa de mortalidade é maior do que pacientes comparáveis em diálise (LONGO et al., 2013). Entretanto, nem todos os pacientes são candidatos ao transplante renal devido a contraindicações ao procedimento ou aos medicamentos requeridos para o tratamento. A referência para o serviço de transplante deve ser feita quando a programação para sua realização for para o período de um ano (BARNETT; MAMEDE, 2011). 3.8 POLÍTICAS DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA E DOENÇA RENAL CRÔNICA O Sistema Único de Saúde, criado em 1988 pela Constituição Federal, tem como diretrizes a universalização do acesso com equidade e a integralidade das ações e dos serviços de saúde. O direito à assistência farmacêutica é previsto no SUS, mas a política de assistência farmacêutica foi definida apenas dez anos depois, com a publicação da Política Nacional de Medicamentos (PNM). De acordo com a Resolução nº 338, de 6 de maio de 2004, do Conselho Nacional de Saúde, que aprovou a Política Nacional de Assistência Farmacêutica (BRASIL, 2004), a assistência farmacêutica pode ser definida como o conjunto de ações voltadas à promoção, proteção e recuperação da saúde, tanto individual como coletiva, tendo o medicamento como insumo essencial e visando ao acesso e ao seu uso racional (BRASIL, 2004). A 35 assistência farmacêutica deve apoiar as ações de saúde, promovendo o acesso da população aos medicamentos e seu uso racional (BRASIL, 2006). O financiamento da assistência farmacêutica é de responsabilidade das três esferas de gestão do SUS: União, estados e municípios. O repasse de recursos federais, conforme regulamentado pela Portaria GM/MS no 2.048, de 3 de setembro de 2009, é efetuado na forma de blocos de financiamento (BRASIL, 2009). Estes blocos são constituídos por cinco componentes: atenção básica; média e alta complexidade hospitalar e ambulatorial; vigilância em saúde; assistência farmacêutica; e gestão do SUS. No Brasil, o SUS, por meio dos componentes básico e especializado da assistência farmacêutica, disponibiliza aos pacientes renais crônicos medicamentos necessários tanto nos estágios iniciais quanto mais avançados. Atualmente, os medicamentos padronizados pelo componente especializado são: sacarato de hidróxido de ferro, alfapoetina, alfacalcidiol, calcitriol e sevelamer. O carbonato de cálcio, amplamente utilizado por esta população, pertence ao componente básico, assim como medicamentos para hipertensão e diabetes (BRASIL, 2010a; BRASIL, 2010b; BRASIL, 2010c). O componente básico da assistência farmacêutica é destinado ao custeio de medicamentos e insumos no âmbito da atenção básica em saúde e daqueles relacionados a agravos e programas de saúde específicos, também no âmbito da atenção básica. O elenco de referência dos medicamentos e dos insumos do componente básico da assistência farmacêutica é definido por portarias do Ministério da Saúde (MS) e é frequentemente atualizado. Os medicamentos que compõem esse elenco são integrantes da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais vigente (BRASIL, 2011). Em 26 de novembro de 2009, foi publicada a Portaria GM/MS nº 2.981, que aprovou o Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, em substituição ao Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional. O componente especializado foi criado para disponibilizar o tratamento de doenças específicas, realizado com medicamentos ditos de alto custo, incluindo a anemia na DRC; a osteodistrofia renal e a hiperfosfatemia, fornecendo assim medicamentos necessários aos renais crônicos conforme critérios de inclusão para o recebimento (BRASIL, 2009b; BRASIL, 2010a; BRASIL, 2010b; BRASIL, 2010c). 36 De acordo com Silva et al. (2011) o custo do programa destinado aos doentes renais crônicos tem aumentado de forma progressiva com o passar dos anos, assim como a incidência da doença, sendo responsável por, em média, 16% dos gastos com os medicamentos cobertos pelo componente especializado. A tendência de crescimento dos gastos com os medicamentos usualmente denominados de alto custo é confirmada pela tendência de aumento nas taxas de incidência e prevalência da DRC em todo o mundo (SILVA, et al., 2011). Carias et al. (2011) estimou que, em 2007, o financiamento de medicamentos do componente especializado, especificamente para DRC foi de 97.249.500,59 reais em todo território nacional. 3.9 SERVIÇOS FARMACÊUTICOS EM NEFROLOGIA Pacientes com DRC são uma população complexa do ponto de vista terapêutico. A literatura aponta que pacientes em diálise utilizam em média 11 a 12 medicamentos diariamente, totalizando entre 17 e 25 doses diárias (PAI, et al., 2013). Esses regimes complexos frequentemente resultam em PRM, definidos como eventos indesejáveis experimentados pelo paciente, que envolvem a terapia medicamentosa e seus resultados (HEPLER, STRAND, 1990; STEMER, LEMMENS-GRUBER, 2011). Os problemas relacionados aos medicamentos incluem reações adversas, doses elevadas ou muito baixas, baixa adesão, entre outros. Pacientes em diálise apresentam risco aumentado para ocorrência desses eventos. Além do elevado número de medicamentos, outros fatores podem contribuir para ocorrência de PRM, dentre eles, prescrições provenientes de diferentes especialidades e lacunas relacionadas às informações sobre o tratamento. Ademais, a gestão eficaz dos medicamentos depende do adequado funcionamento dos processos e do sistema de saúde (PAI, et al., 2013). A ocorrência de PRM não tratados pode significar morbidade e mortalidade para o paciente e custos excessivos para o sistema de saúde. Devido a este impacto, pesquisadores têm estudado os fatores relacionados a esses eventos. Além de um sistema de saúde bem estruturado, existem fatores ligados ao paciente e aos profissionais (PETER, WAZNY, PATEL, 2013). 37 Diversos fatores intencionais e não intencionais ligados ao indivíduo afetam o regime terapêutico, como habilidades e recursos disponíveis – falta de informação, fatores emocionais, nível de alfabetização, custos -; não adesão intencional relacionada a motivações e crenças pessoais – outras prioridades, omissão no momento de decisão, preocupações com a eficácia e reações adversas (PETER, WAZNY, PATEL, 2013). Essas barreiras podem ser modificadas com intervenções apropriadas, visto que profissionais podem contribuir para ocorrência de PRM prescrevendo regimes terapêuticos complexos, desenvolvendo pouca habilidade de comunicação, encaminhando formulários incompletos para recebimento de medicamentos e fornecendo rasa informação sobre benefícios e reações (PAI, et al., 2013). Guerrero, Mujica e Albornoz (2010) destacam que as deficiências de conhecimento sobre o tratamento são um problema importante nessa população. Apesar dessa lacuna, esforços têm sido feitos para melhorar o nível de informação dos pacientes, porém, o aumento do conhecimento não necessariamente aumenta a adesão. Para que isso aconteça, são necessários recursos e motivação. A perspectiva de cada indivíduo sobre a doença envolve a avaliação e reavaliação da gravidade e significados dos sintomas em diferentes situações. O comportamento em relação à doença envolve a sensibilidade para os sintomas e como lidar com eles. A avaliação e o enfrentamento da doença e as decisões resultantes desse processo podem ser limitadas pelo entendimento social, cultural ou por questões individuais (RANTUCCI, 2007). O farmacêutico atuante no cuidado à saúde deve ter o raciocínio voltado para a percepção da doença pelo paciente. A percepção pode afetar as atitudes e comportamentos em relação ao uso de medicamentos. Dessa forma, a abordagem respeitosa do profissional para com os sentimentos do paciente em relação a sua doença e tratamento é importante para o aconselhamento e desenvolvimento de uma relação terapêutica (RANTUCCI, 2007). Os medicamentos são administrados com o objetivo de alcançar resultados que melhorem a qualidade de vida do paciente. Esses resultados incluem cura; redução ou eliminação dos sintomas; adiamento da progressão e prevenção de sintomas. Entretanto, a utilização não racional de medicamentos pode diminuir a qualidade de vida. De acordo 38 com Hepler e Strand (1990) as possíveis causas para a utilização ineficiente são prescrição inadequada, acesso ao medicamento comprometido, fatores comportamentais e monitorização ineficiente. Serviços de gestão da terapia medicamentosa para os pacientes incluem a identificação e resolução de reais ou potenciais PRM (MANLEY, et al., 2005). Os PRM são sete e dividem-se em: necessidade (1.Necessita de tratamento farmacológico adicional ou 2.Tratamento farmacológico desnecessário); efetividade (3.Medicamento inadequado ou 4.Dose do medicamento inferior à necessitada); segurança (5.Dose do medicamento superior à necessitada ou 6.Reação Adversa aos Medicamentos) e adesão (7.Aderência inapropriada ao tratamento farmacológico) (CIPOLLE, STRAND, MORLEY, 2012). Stemer e Lemmens-Gruber (2011) contemplam em seu estudo algumas lacunas relacionadas ao cuidado aos pacientes renais crônicos, destacando a baixa adesão ao controle da pressão arterial, perfil lipídico e hiperfosfatemia. Segundo os autores, a revisão regular dos medicamentos utilizados, o ajuste de dose e a detecção de reações adversas e interações medicamentosas são necessidades importantes desse grupo, merecendo atenção durante a avaliação clínica. Karamanidou et al. (2008) citam a mortalidade por eventos cardiovasculares como um problema de alta incidência, chegando a quase metade das causas de óbito em pacientes renais em estágio avançado. A alta incidência de doença cardiovascular está relacionada com as elevações de fósforo e do produto cálcio x fósforo, colocando o controle desses parâmetros como um dos objetivos centrais do tratamento. A baixa adesão ao controle pode estar relacionada à ausência de sintomas. Apesar de existirem poucos estudos sobre a atuação do farmacêutico em serviços de nefrologia, Pai et al. (2013) destacam que o início da diálise seria um momento oportuno para o desenvolvimento de serviços de gestão da terapia medicamentosa, uma vez que o paciente se encontra em processo de transição. Essa gestão deve ser focada na resolução dos PRM. Estima-se que, para cada dólar investido na prevenção e resolução desses eventos, economizem-se quatro para o sistema de saúde. Dessa forma, farmacêuticos especialistas em farmacoterapia devem estar envolvidos no cuidado ao paciente e na interação com outros profissionais, abordando múltiplas questões e insatisfações, necessárias à otimização do regime terapêutico. A atuação deve ser preferencialmente preventiva, buscando demonstrar melhorias nos 39 resultados do tratamento e na redução dos custos (STEMER, LEMMENS-GRUBER, 2011). 40 4 MATERIAL E MÉTODOS 4.1 Desenho, local e período do estudo Trata-se de um estudo longitudinal e prospectivo com pacientes em tratamento hemodialítico para doença renal crônica, atendidos na unidade de diálise Renal Vida, situada no município do Rio de Janeiro, entre os meses de janeiro e agosto de 2014. O serviço é uma clínica privada conveniada ao SUS e a planos privados de saúde, e atende em média a duzentos pacientes por semana. Dispõe de equipe multiprofissional para assistência, composta por médico assistente, psicóloga, nutricionista, enfermeira e assistente social. 4.2 Seleção dos pacientes Foi obtida amostra por conveniência, composta por 65 pacientes. O cálculo do tamanho da amostra foi feito com nível de confiança de 95%, erro amostral de 10%, probabilidade de que os PRM ocorram em, pelo menos, 50% dos pacientes, e considerando-se a população total da clínica de 190 pacientes (Formula 1) (Santos, 2013). Formula 1 Onde: n - amostra calculada N – população Z - variável normal padronizada associada ao nível de confiança p - verdadeira probabilidade do evento e - erro amostral 41 4.3 Critérios de inclusão Indivíduos acometidos pela insuficiência renal crônica em terapia renal dialítica na modalidade hemodiálise. Idade superior a 18 anos por serem legalmente capazes de assinar o termo de consentimento livre e esclarecido. Não há limite superior de idade, devido à suscetibilidade dos idosos aos problemas relacionados aos medicamentos. 4.4 Critérios de exclusão Transferência do paciente para outra unidade de hemodiálise. Comprometimento cognitivo que inviabilizasse a realização da entrevista. 4.5 Procedimentos para coleta dos dados Os atendimentos foram baseados no método Pharmacotherapy Workup, (CIPOLLE, STRAND, MORLEY, 2004) que consiste no raciocínio clínico desenvolvido pelo profissional na identificação das necessidades e problemas farmacoterapêuticos do paciente, enquanto o processo de atenção consiste nas etapas percebidas pelo paciente enquanto ele recebe atenção farmacêutica (CORRER, OTUKI, SOLER, 2011). Este processo tem por base o relacionamento entre farmacêutico e paciente e, divide-se em: 1) avaliação, 2) desenvolvimento de um plano de cuidado e 3) o acompanhamento da evolução do paciente. O fluxo do método está exposto no quadro 4. 42 Quadro 4. Fluxo da atenção farmacêutica segundo Cipolle, Strand e Morley (2004) Passos Atividades Farmacêuticas Responsabilidades do Farmacêutico Avaliação - Conhecer o paciente - Estabelecer relação terapêutica - Extrair informações relevantes - Efetuar consultas sobre a terapia medicamentosa Identificação dos PRM - Realizar análise racional - Explorar razões para os encontros baseando-se nas experiências com os medicamentos e informações clínicas - Determinar se existem PRM a serem resolvidos - Identificá-los Desenvolvimento de plano de cuidado Acompanhamento - Estabelecer as metas da terapia - Determinar prazos para alcançar os objetivos - Selecionar intervenções adequadas para resolver os PRM, alcançar as metas estabelecidas, programar próximas avaliações - Considerar alternativas terapêuticas - Documentar evidências clínicas dos resultados do paciente, incluindo efeito do tratamento e reações adversas - Avaliar a efetividade e segurança da farmacoterapia - Educar o paciente - Estabelecer os objetivos apropriados para o paciente - Determinar a adesão do paciente - Avaliar a possibilidade de - Fornecer cuidado continuado novos PRM - Programar nova avaliação Em relação à classificação de Problemas Relacionados aos Medicamentos, Cipolle, Strand e Morley (2004) os classificam em sete tipos, agrupando-os em quatro categorias, conforme o quadro 5: 43 Quadro 5. Classificação dos PRM, conforme Cipolle, Strand e Morley (2004) Indicação PRM 1 - O paciente apresenta um problema de saúde que requer a instauração de um tratamento farmacológico ou o emprego de um tratamento adicional PRM 2 – O paciente está sendo submetido a tratamento farmacológico desnecessário Efetividade PRM 3 – O paciente apresenta um problema de saúde para o qual está tomando um medicamento inadequado PRM 4 – O paciente apresenta um problema de saúde para o qual está tomando uma quantidade muito pequena do medicamento correto Segurança PRM 5 – O paciente apresenta um problema de saúde devido a uma reação adversa a um medicamento PRM 6 – O paciente apresenta um problema de saúde para o qual está tomando uma quantidade muito alta do medicamento correto Adesão PRM 7 – O paciente apresenta um problema de saúde para o qual não toma o medicamento de maneira apropriada Fonte adaptado de: CIPOLLE, R.J.; STRAND, L.M.; MORLEY, P.C. Pharmaceutical care practice: the clinicians guide, New York: McGraw-Hill, 2004, Capítulo 7. Cada paciente foi entrevistado inicialmente baseando-se no instrumento de coleta, desenvolvido para este trabalho através da adaptação do proposto por Cipolle, Strand e Morley (2004), avaliando-se dados pessoais e clínicos. Após esse encontro, realizou-se a consulta ao prontuário, checando-se informações fornecidas pelo paciente e sua história clínica. Os dados laboratoriais também foram transcritos do prontuário. Após essa etapa, foi realizada a comparação entre os dados da entrevista e do prontuário, identificando-se os medicamentos que não haviam sido mencionados e diferenças de dosagens. Essa etapa permitiu a identificação de discrepâncias a serem investigadas nos atendimentos posteriores e a elucidação de questões já observadas e documentadas pela equipe assistente, através das evoluções clínicas. A partir disso, os atendimentos abordaram essas questões de forma respeitosa, com cordialidade e empatia, no sentido de 44 motivar o paciente e resolver suas necessidades. Em caso de ausência de discrepâncias, as próximas abordagens foram feitas com o objetivo de acolher a demanda do paciente de forma espontânea. Os medicamentos utilizados foram classificados de acordo com a metodologia Anatomical Therapeutic Chemical Code (ATC), recomendada pela Organização Mundial de Saúde (WHO, 2014). O nível de conhecimento dos pacientes sobre o tratamento prescrito foi mensurado de forma adaptada ao proposto por Silva, Schenkel e Mengue (2000). Para tanto, foram realizadas perguntas sobre o nome do medicamento prescrito, a indicação, a dose, a frequência de administração, a duração do tratamento, suas precauções e reações adversas. A atribuição de pontuação para as respostas, totalizando em escore de dez, foi obtida da seguinte maneira: dois pontos para nome do medicamento, dose e frequência de administração e um ponto para duração do tratamento, indicação terapêutica, efeitos adversos e precauções. Pacientes que somaram menos de seis pontos foram classificados como apresentando nível de informação insuficiente; aqueles com seis a oito pontos foram classificados como tendo nível de informação regular; e os com mais de oito pontos como tendo nível de informação bom (SILVA, SCHENKEL, MENGUE, 2000). O fluxograma para atendimento dos pacientes nesse estudo está representado no quadro 6: 45 Quadro 6. Procedimentos para o acompanhamento dos pacientes durante o estudo Primeiro encontro 1. Orientação sobre a finalidade do estudo 2. Assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) 3. Preenchimento da Ficha Farmacoterapêutica 4. Mensuração do nível de conhecimento sobre o tratamento farmacológico 5. Orientação sobre os fármacos utilizados mencionados pelo paciente 6. Consulta ao prontuário e coleta dos dados 7. Identificação de reais ou potenciais PRM Segundo e Terceiro encontro 1. Plano de cuidado individualizado 2. Atualização dos dados clínicos e laboratoriais 3. Intervenção farmacêutica, quando necessária 4. Monitorização 4.6 Análise estatística Os dados foram descritos por número de ocorrências e percentagens, quando variáveis categóricas e por média e desvio padrão, quando variáveis quantitativas. As variáveis categóricas do estudo foram: sexo, financiamento do tratamento, faixa etária, etiologia da DRC, nível de informação sobre o tratamento e problemas relacionados aos medicamentos. As variáveis quantitativas foram: tempo de hemodiálise, idade, taxa de hospitalização, fósforo sérico, paratormônio, hemoglobina, número de medicamentos utilizados e número de doses diárias. Para o teste de hipóteses foram definidos os parâmetros de interesse (PRM) e as hipóteses, fixado-se o intervalo de confiança de 0,05. A estatística do teste foi definida de acordo com a distribuição dos dados. As hipóteses foram elaboradas baseadas no 46 quantitativo de PRM e sua relação com a idade, o tempo de hemodiálise, o nível de conhecimento sobre o tratamento e o número de medicamentos utilizados. A significância estatística foi definida como p<0,05. Os dados foram tabulados no banco de dados Microsoft Office Excel 2003 e analisados com auxílio de programa estatístico S-Plus 8.0. As associações foram analisadas pela correlação de Pearson e teste t de Student. 4.7 Aspectos éticos O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de ética em Pesquisa do Hospital Universitário Antônio Pedro da Universidade Federal Fluminense, sob protocolo CAAE 23143713.1.0000.5243 (Anexo A), e seguiu as normas de conduta previstas na resolução 466/12 do Conselho Nacional de Pesquisa. As entrevistas foram realizadas após manifestação de consentimento do paciente através da assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice A). Os dados apresentados encontram-se consolidados, não envolvendo a identificação de nenhum dos pacientes ou profissionais de saúde. 47 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram avaliados 65 pacientes no período do estudo, sendo 52,3% do sexo masculino. O tempo médio de tratamento hemodialítico foi de 4,4 ± 4,3 anos. A idade média dos pacientes foi 55,2 ± 14,3 anos. Com relação ao financiamento do tratamento, 55% possuiam convênio privado de saúde, enquanto 45% eram atendidos via Sistema Único de Saúde. No ano de 2013, o censo da SBN analisou dados de 50.961pacientes em 334 unidades de saúde participantes. Dessa totalidade, 84% dos atendimentos foram via reembolso pelo SUS e 16% pelos planos privados. No mesmo documento, 58% eram do sexo masculino, percentual um pouco superior ao encontrado nesse estudo (52,3%). (SESSO, et al., 2014). Em relação à faixa etária, foram encontradas as percentagens: 72,3% entre 19 e 64 anos; 23,1% entre 65 e 80 anos e 4,6% com idade superior a 80. Os dados do censo apontam para 62,6%, 26,7% e 4,7% respectivamente (SESSO, et al., 2014). A nefropatia hipertensiva foi a etiologia mais prevalente, correspondendo a 43% dos casos, seguida pela nefropatia diabética (28%) e doença pelo HIV (9%) (Tabela 1). No Brasil, em 2013, os diagnósticos mais frequentes foram: hipertensão arterial (35%) e diabetes (30%), seguidos por glomerulonefrite crônica (12%) e rins policísticos (4%); outros diagnósticos foram feitos em 12% (SESSO, et al., 2014). Tabela 1. Distribuição dos pacientes segundo a etiologia da DRC Doença de base Nefropatia hipertensiva Nefropatia diabética Doença pelo HIV Doença renal policística Outras Freq. Abs. 28 18 6 4 9 Freq. Rel. 43% 28% 9% 6% 14% A taxa de hospitalização mensal encontrada nos pacientes foi de 7%, um pouco superior aos dados do censo da SBN (5,8%). No que se refere aos índices laboratoriais 35,4% dos pacientes apresentaram fósforo sérico > que 5,5 mg/dl, valor levemente inferior aos dados do inquérito (36%). Ainda nesse documento, valores superiores a 600 pg/ml de PTH foram encontrados em 17% dos pacientes, enquanto 15% tinham valores inferiores a 48 100 pg/ml (SESSO, et al., 2014). Estas percentagens corresponderam a 18,5% e 24,6% na população estudada. No tocante à hemoglobina, valores inferiores a 11 g/dl foram observados em 31% dos pacientes acompanhados e valores menores que 10 g/dl em 28% deles. Já os dados do censo da SBN mostram que 33% possuíam valores inferiores a 11 g/dl e 23% menores que 10 g/dl, o que indica um melhor controle da hemoglobina e PTH do que o fósforo sérico (SESSO, et al., 2014). Desta forma, pode-se considerar que também houve melhor controle do PTH e anemia em relação ao fósforo sérico. Com relação à utilização de medicamentos, a média de fármacos por paciente foi 7,7 ± 2,3 (4 a 13) (Gráfico 1) e a média de doses orais diárias foi de 14,9 ± 5,6 (4 a 31). Ao se avaliar o nível de conhecimento sobre o tratamento, a maioria dos pacientes apresentou nível de informação regular (46%) (Gráfico 2). Número de pacientes 25 20 15 10 5 0 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Número de fármacos Gráfico 1. Distribuição do número total de fármacos utilizados pela população do estudo (n=65) 49 Gráfico 2. Nível de conhecimento sobre o tratamento farmacológico (n=65) Sgnaolin, Prado e Figueiredo (2012) avaliaram 65 pacientes em hemodiálise em relação à utilização de medicamentos e, observaram, em média, o uso de 6,2 ± 3,0 fármacos, quando considerados os dados encontrados na prescrição médica do prontuário eletrônico, mesma metodologia utilizada nesse estudo. De acordo com Manley et al. (2005), pacientes em hemodiálise requerem tratamento para 5 a 6 comorbidades. Devido a esses problemas de saúde, 12 medicamentos são necessários diariamente, dos quais 10 são utilizados no ambiente domiciliar e 2 no centro dialisador. É importante destacar que a prescrição de medicamentos em pacientes em hemodiálise apresenta diferenças em relação ao quantitativo administrado nos dias de realização da terapia dialítica e nos demais dias, pois os medicamentos injetáveis são feitos no centro dialisador, e, para fins de quantificação do número de medicamentos, considerou-se o dia em que o paciente os utiliza em maior número. Outra classe que pode apresentar variações quanto aos dias de uso são os anti-hipertensivos, ora recomendados diariamente, ora somente nos dias em que não se realiza o procedimento. O esquema de administração do calcitriol geralmente não é diário, e costuma ser utilizado após a realização da hemodiálise, sendo, portanto, utilizado três vezes por semana. 50 O nível médio de conhecimento dos pacientes sobre o tratamento farmacológico foi de 6,0 ± 2,9 pontos. Os medicamentos selecionados para mensuração foram os pertencentes ao componente especializado da assistência farmacêutica, justamente por estarem presentes na maioria dos regimes terapêuticos. Isso não significa que o paciente tenha conhecimento da totalidade do seu tratamento farmacológico. Moreira et al. (2008) estimaram o nível de conhecimento sobre o tratamento farmacológico em pacientes com DRC até o estágio IV. Após a entrevista com 130 pacientes, o escore médio obtido foi de 7,8 ± 1,7 pontos. Para a avaliação do nível de conhecimento, o paciente deveria ter prescrição contendo medicamentos para o sistema cardiovascular, corticosteróides ou imunossupressores. Ao se analisar a prescrição de medicamentos para esse grupo, nota-se uma grande variedade de fármacos e classes farmacológicas (Tabela 2). O complexo B e a vitamina C, estavam presentes em 83,1% das prescrições, correspondendo aos medicamentos mais prescritos do componente básico da assistência farmacêutica, seguidos por carbonato de cálcio (72,3%), cefazolina (23,1%); omeprazol (22,1%); anlodipina, atenolol e losartana (16,9% cada). 51 Tabela 2. Medicamentos utilizados pela população do estudo (n=65) Grupo Farmacologico (Classificação ATC) B - Sangue e órgãos hematopoiéticos A - Trato alimentar e metabolismo H – Preparações hormonais sistêmicas V – Vários C – Sistema cardiovascular N – Sistema nervoso J – Anti-infectivos para uso sistêmico Fármaco Código ATC Ácido acetil salicílico Ácido fólico Cilostazol Clopidogrel Eritropoetina Sacarato férrico Sulfato ferroso Varfarina Bromoprida Complexo B Carbonato de cálcio Calcitriol Insulina NPH Omeprazol Vitamina C Cinacalcet Sevelamer Amiodarona Anlodipino Atorvastatina Atenelol Carvedilol Captopril Clonidina Diltiazem Enalapril Furosemida Hidralazina Isossorbida Losartana Metildopa Metoprolol Nifedipina Propranolol Sinvastatina Alprazolam Bromazepam Clonazepam Fenitoína Fluoxetina Oxcarbazepina Amicacina Cefazolina Vancomicina B01AC06 B03BB01 B01AC23 B01AC04 B03XA01 B03AC B03AA07 B01AA03 A03FA04 A11EX A12AA04 A11CC04 A10AC01 A02BC01 A11GA01 H05BX01 V03AE02 C01BD01 C08CA01 C10AA05 C07AB03 C07AG02 C09AA01 C02AC01 C08DB01 C09AA02 C03CA01 C02DB01 C01DA14 C09CA01 C02AB01 C07AB02 C08CA05 C07AA05 C10AA01 N05BA12 N05BA08 N03AE01 N03AB02 N06AB03 N03AF02 J01EB06 J01DB04 J01XA01 Frequência (%) 7.7 6.1 1.5 3.1 90.8 49.2 4.6 3.1 3.1 83.1 72.3 33.8 10.8 23.1 83.1 10.8 32.3 1.5 16.9 3.0 16.9 10.7 4.6 9.2 1.5 7.7 7.7 6.2 3.1 16.9 3.1 1.5 6.1 1.5 13.9 1.5 1.5 5.6 3.1 3.1 1.5 6.1 23.1 10.8 52 A DRC é um estado inflamatório e os níveis de proteína C reativa aumentam à medida que os pacientes perdem função renal. Este estado inflamatório está associado com a presença de anemia, uma vez que a interleucina e o fator de necrose tumoral atuam nas células progenitoras hematopoiéticas de maneira antagônica à eritropoetina, estimulando a apoptose. Esse estado inflamatório provoca resistência à ação medular da eritropoetina. Há ainda a produção hepática de hepcidina, um peptídeo que inibe a absorção de ferro no duodeno, justificando a reposição de ferro nesses pacientes, preferencialmente por via endovenosa, presente em 47,2% das prescrições (ABENSUR, 2010). A terapêutica adjuvante para o tratamento da anemia é definida como um tratamento complementar à resposta do paciente à eritropoetina e ao ferro, incluindo-se: vitamina do complexo B, ácido fólico, vitamina C e E. Os tratamentos adjuvantes visam diminuir o uso ou reduzir a dose dos estimulates da eritropoiese (FIGUEIREDO, BARROS, 2014). As restrições alimentares e a perda de apetite inerente à doença levam, frequentemente, a deficiências de vitaminas do complexo B e ácido fólico, contribuindo para anemia. Assim, a reposição deve ser feita quando constatada a deficiência dessas substâncias. Com relação à vitamina C, sua utilização aumenta a hemoglobina e pode diminuir o emprego de estimuladores da eritropoiese, mas sua indicação precisa ser mais bem elucidada (FIGUEIREDO, BARROS, 2014). Medicamentos específicos para doença renal crônica, contemplados no componente especializado da assistência farmacêutica, aparecem em maior proporção de utilização, destacando-se a eritropoetina, presente em 90,8% das prescrições; o sevelamer, correspondendo 32,3%; e o calcitriol, presente em 33,8% das prescrições. Cabe ainda ressaltar a elevada proporção de utilização de sacarato férrico para manejo da anemia, presente em 49,2% dos tratamentos. Os dados do censo da SBN de 2013 demonstram as seguintes taxas de utilização dos medicamentos específicos para DRC: 79% usavam eritropoietina, 53% ferro endovenoso, 31% calcitriol, 2% paricalcitol, 2% cinacalcete e 38% sevelamer (SESSO, et al., 2014). Nesse sentido, um maior percentual de pacientes (90,8%) estava em uso do hormônio eritropoetina no presente estudo. Em comparação, menor proporção de pacientes estava em uso de sevelamer (32,3%). As utilizações de ferro endovenoso e calcitriol foram similares. 53 Belaiche et al. (2012) desenvolveu um estudo retrospectivo com 287 pacientes em diferentes estágios da DRC em um hospital universitário na França, e constatou que os medicamentos para o sistema cardiovascular eram utilizados por 33,1%; 61,3% faziam uso de eritropoetina e 29% de ferro endovenoso. Dashti-Khavidaki et al. (2012) executaram um estudo prospectivo no Irã, acompanhando 86 pacientes em hemodiálise por 6 meses. As taxas de utilização dos medicamentos predominantes foram: 86% eritopoetina, 74,4% ferro endovenoso, 77,9% inibidores da ECA e antagonistas da angiotensina, 80,2% carbonato de cálcio, 73,3% calcitriol, 36% sevelamer, 29,1% estatinas e 14% insulinas. O percentual de utilização de eritropoetina encontrado foi similar ao observado por Dashti-Khavidaki et al. (2012), diferindo do estudo de Belaiche et al. (2012), onde a taxa de utilização correspondeu a 61,3%. Essa diferença pode ser explicada pelo fato da utilização do hormônio ser mais frequente quanto mais avançada a DRC. A utilização dos inibidores da ECA e dos antagonistas da angiotensina (29,2%) se mostrou inferior ao observado por Dashti-Khavidaki et al. (2012) (77,9%). Também foi observada diferença entre o percentual de uso do calcitriol, usado por 33,8 % dos pacientes acompanhados e por 73,3% dos pacientes do estudo Iraniano; e para o ferro venoso, usado por 33,8 e 49,2% dos pacientes nos dois estudos, respectivamente. O uso do carbonato de cálcio (72,3%), das estatinas (16,9%) e insulinas (10,8%) foi levemente inferior ao observado no estudo iraniano (80,2%, 29,1% e 14%, respectivamente). Vale ressaltar que os dois estudos trabalharam com pacientes em estágio V da DRC. Foram identificados 57 problemas relacionados aos medicamentos, assim distribuídos: 10,6% referentes à indicação, 45,6% relacionados à efetividade, 10,5% à segurança e 33,3% à adesão (Tabelas 3-5). A proporção de ocorrência foi de 0,88 PRM por paciente. Ao se analisar a distribuição dos PRM em relação ao sexo, não houve diferença no estudo, pois a taxa de ocorrência em mulheres foi de 0,83 enquanto nos homens 0,91(p = 0,684). Castelino et al. (2011) desenvolveram estudo prospectivo em pacientes em hemodiálise por um período de nove meses, avaliando 308 pacientes. Foram encontrados 327 PRM, 33,6% relacionados aos medicamentos para o sistema cardiovascular e 26,3% a 54 agentes anti-infecciosos. Os PRM mais prevalentes foram dose acima do recomendado, correspondendo a 19,3%, seguidos de potenciais reações adversas, responsáveis por 19% dos eventos. Belaiche et al. (2012) avaliaram 90 pacientes, em estágios variados da DRC durante 15meses. Nesse período, 263 PRM foram identificados. Os três tipos mais prevalentes foram: problemas de saúde não tratados (30%), dose reduzida (25,9%) e dose elevada (18,3%). Os tratamentos que necessitaram de maiores intervenções para resolução dos PRM foram: sistema digestório, hematopoiético e cardiovascular, correspondendo a 28,6%, 21,6% e 33,1%, respectivamente. Leung et al. (2009) entrevistaram 93 pacientes em um período de quatro meses. Nesse período foram detectados 135 PRM. Destes, 51 (38%) foram relacionados à segurança (utilização de doses superiores à necessidade) e 24 (18%) ligados à adesão ao tratamento. Os problemas majoritariamente encontrados na categoria indicação (Tabela 3) estavam associados ao tratamento do hiperparatiroidismo com o cinacalcet e da hiperfosfatemia através da utilização do sevelamer (5,3%), considerando-se pacientes com necessidade do tratamento com esses medicamentos sem condições de utilização no momento do estudo, pois o acesso ao cinacalcet pode ser lento devido ao processo judicial para seu recebimento. Apesar de o sevelamer ser contemplado no componente especializado da assistência farmacêutica, pode haver um hiato entre o cadastro do paciente e o recebimento do medicamento, devido a questões administrativas. 55 Tabela 3. Problemas relacionados aos medicamentos relativos à indicação Indicação Problemas de saúde não tratados Frequência N= 57(%) 5,3 Dificuldade de acesso (não utiliza) Necessárias medidas não farmacológicas Medicamento associado Cinacalcet Sevelamer Doença associada Hiperparatiroidismo Hiperfosfatemia Carbonato de cálcio Hiperfosfatemia 3,5 1,8 O cinacalcet é um agente calcimimético que age estimulando os receptores de cálcio na paratiróide, indicado para pacientes em diálise com quadro de hiperparatiroidismo que estejam com elevação de cálcio sérico. No entanto, esse medicamento não é padronizado pelo SUS. Assim, seu fornecimento aos pacientes é feito somente por via judicial, processo que pode levar meses. Essa diferença entre os percentuais dos PRM relacionados à indicação em comparação aos outros estudos pode ser devido aos esforços do SUS em fornecer os medicamentos aos pacientes renais crônicos por meio do componente especializado. O sevelamer é fornecido aos pacientes via componente especializado, sendo a alternativa para hiperfosfatemia quando há a elevação de cálcio. No entanto, para recebimento do tratamento é necessário o cadastramento do processo administrativo, etapa em que a participação do paciente é fundamental. Nesse sentido, em alguns casos, a equipe encaminha a documentação, mas o paciente demora a efetuar o cadastro, o que acarreta em um tempo prolongado sem o tratamento. Além do uso de quelantes de fósforo, o controle da ingestão proteica recomendado pelo nutricionista é parte integrante do tratamento para hiperfosfatemia. Pacientes com dificuldade de seguir essas recomendações foram caracterizados como PRM relacionado à necessidade de medidas não farmacológicas. Com relação à efetividade (Tabela 4), 12,3% dos PRM encontrados foram relacionados à refratariedade ao tratamento com a eritropoetina, utilizada para controle da anemia. A hiperfosfatemia novamente aparece associada à ocorrência desses eventos, sendo que 14% dos pacientes reduziram a dose do fármaco, contrariando as 56 recomendações do nefrologista e, na maioria das vezes, não informando esse fato ao médico assistente. Ao se avaliar a frequência da utilização e sua duração, foram identificados 17,5% de PRM relacionados, principalmente ao quelantes de fósforo e a insulina NPH. Tabela 4. Problemas relacionados aos medicamentos relativos à efetividade Efetividade Refratário ao tratamento Dose reduzida Dificuldade de acesso Frequência do uso ou duração inadequada Frequência N=57(%) 12,3 14,0 1,8 17,5 Medicamento associado Eritropoetina Sevelamer Carbonato de Cálcio Cinacalcet Sevelamer Insulina NPH Carbonato de Cálcio Doença associada Anemia Hiperfosfatemia Hiperparatiroidismo Diabetes Segundo Badve et al. (2013) os agentes estimulantes da eritropoiese são administrados frequentemente em pacientes em estágio final da DRC, com o objetivo de manutenção da hemoglobina e minimização da necessidade de hemotransfusão. Entretanto, cerca de 5 a 10% desses pacientes demonstram resistência aos agentes estimulantes, necessitando de doses maiores, caracterizando resposta hematológica subótima. As possíveis causas conhecidas para essa resposta são deficiência de ferro, vitamina B12, e folato; infecções, estado inflamatório crônico, neoplasia, hiperparatiroidismo severo, diálise inadequada, hemoglobinopatias, mielodisplasia e aplasia da série vermelha mediada por anticorpos. Entretanto, mesmo excluindo essas condições, cerca de 10% dos pacientes ainda apresentam resistência aos agentes estimulantes da eritropoiese, acarretando em maior risco de morbidade e mortalidade (BADVE, et al., 2013). Não existe um consenso em relação à resistência aos agentes estimulantes da eritropoiese. Szczech et al. (2008) destaca que, doses superiores a 20.000 UI/semana foram associadas ao aumento do risco de morte, insuficiência cardíaca congestiva, acidente vascular cerebral e infarto do miocárdio. 57 A recomendação posológica para a utilização de alfapoetina em pacientes em hemodiálise no Brasil é de 50-100UI/Kg, via subcutânea, dividida em 1 a 3 aplicações por semana (BRASIL, 2010b). Nesse sentido, pacientes que receberam doses superiores foram classificados como refratários ao tratamento, correspondendo a 12,3% dos PRM. Os quelantes de fósforo e a insulina NPH representaram os medicamentos mais frequentemente envolvidos nos PRM de dose reduzida (14%) e frequência do uso ou duração inadequada (17,5%). As classificações de dose reduzida podem ser exemplificadas pelos casos em que o paciente deveria utilizar o medicamento durante as três principais refeições, mas, por conta própria, não ingere no jantar. Já o PRM frequência do uso ou duração inadequada foi classificado para os casos mais complexos, nos quais ora o paciente usa a dose correta, ora não, dificultando a mensuração da posologia realizada no mês. A avaliação da segurança dos tratamentos demonstrou a ocorrência de 10,5% de potenciais reações adversas na população do estudo. Os fármacos relatados e suas possíveis reações foram: carbonato de cálcio associado à constipação e polidipsia; calcitriol e constipação; cinacalcet e mal-estar, diarreia, desconforto gástrico e êmese; sevalamer e constipação; sacarato férrico e mal-estar. De acordo com a base de dados Micromedex, a constipação e o edema abdominal são reações adversas comuns ao carbonato de cálcio. Não foram achadas evidências de polidipsia. Com relação ao calcitriol, a reação adversa mais comum é a hipercalcemia e como manifestações gastrointestinais estão constipação, gosto metálico, xerostomia, êmese e náuseas. O cinacalcet apresenta inúmeras reações consideradas comuns, dentre elas: hipotensão, hipercalcemia, dor abdominal, constipação, diarreia, diminuição do apetite, náuseas, êmese, anemia, artralgia, dor nas costas, mialgia, astenia, tontura, dor de cabeça, depressão, tosse, dispneia e desidratação. O sevelamer apresenta como reações dermatológicas comuns o prurido e rash; e as reações gastrointestinais: dor abdominal, constipação, diarreia, flatulência, indigestão, náusea e êmese. Em relação ao ferro endovenoso, as reações consideradas mais comuns são: hipotensão, febre, tremores, sensação de calor e reações no local da punção. A identificação dos problemas relacionados à adesão (Tabela 5) aponta para alta ocorrência de administração incorreta dos medicamentos (26,3%). Os fármacos mais comumente associados foram: sevelamer, insulina NPH, carbonato de cálcio e calcitriol. 58 Tabela 5. Problemas relacionados aos medicamentos relativos à adesão Adesão Paciente não entendeu as orientações Administração incorreta pelo paciente Prefere não tomar Frequência N=57(%) Medicamento associado Doença associada 3,5 26,3 3,5 Sevelamer Insulina NPH Carbonato de Cálcio Calcitriol Sevelamer Osteodistrofia Covic e Rastogi (2013) corroboram com Guerrero, Mujica e Albornoz (2010) e Karamanidou et al. (2008) no sentido da susceptibilidade de pacientes reais crônicos em estágio final a baixa adesão ao tratamento, destacando a abstenção a terapia dialítica e a dificuldade em controlar os níveis de fosfato sérico. Dados coletados de 165 pacientes demonstraram que, pelo menos, 40% não aderem plenamente ao regime terapêutico, sendo 21% desses problemas relacionados aos quelantes de fosfato (COVIC, RASTOGI, 2013). Mesmo que comprovada a eficácia dos quelantes de fosfato em ensaios clínicos, na prática clínica se verificam elevações dos níveis séricos do eletrólito, ainda que a prescrição do medicamento tenha sido feita pelo nefrologista. Isso pode estar relacionado com a resposta individual ao tratamento farmacológico e com diferenças de adesão entre os estudos clínicos controlados e a utilização dos quelantes em condições reais (COVIC, RASTOGI, 2013). Reddy et al. (2014) destaca que a falta de conhecimento sobre as manifestações assintomáticas da hiperfosfatemia, o elevado número de comprimidos quelantes necessários diariamente, dificuldades de conduta dietética adequada e a falta de investimentos nessa área contribuem para esse quadro. Por fim, as experiências do paciente com relação ao seu tratamento e estudos voltados para o entendimento das razões para a baixa adesão podem melhorar a assistência à saúde a esse grupo. Nessa perspectiva, podese observar a falta de conhecimento do paciente sobre seu tratamento, conforme depoimentos coletados: 59 Parei de tomar o cálcio por conta própria há dois anos. Não sabia pra que servia, perdi o interesse e parei [entrevistada 38, 42 anos]. Eu não sei pra que servem esses remédios, sou novo aqui, eu mal sei ler. Se a senhora estudou pra me explicar, então quero aprender [entrevistado 55, 45 anos]. Esse mês não tomei o cálcio por uns oito dias. O da diabetes eu não tomo porque minha diabetes sempre foi leve [entrevistado 17, 61 anos]. Eu tomava, de vez em quando, os remédios da pressão. Não sabia o que aconteceria se não tomasse. Se eu soubesse que ia perder os rins tinha tomado [entrevistada 29, 35 anos]. Conforme Cipolle, Strand e Morley (2004), as experiências do paciente relacionadas ao tratamento medicamentoso e seus sentimentos são questões a serem levadas em consideração pelo farmacêutico. A experiência pessoal, suas atitudes, crenças e preferências em relação ao tratamento influenciarão em seu comportamento. Nesse sentido, ao questionar como o paciente estaria se sentindo em relação ao tratamento, surgiram alguns relatos: Sou renal há 14 anos. No começo não tomava nada direito, eu tava muito revoltado, fiquei assim uns três anos. Depois, nasceu a minha filha e eu quis viver novamente, pra ver ela crescer. Hoje tomo tudo certinho, me cuido, tirando o cinacalcet, que tomei e tive muita reação [entrevistado 20, 44 anos]. Olha, pra falar a verdade, eu não tomo não. Nunca fui muito fiel a remédio, toma aqui, estraga ali. Eu estou bem [entrevistado 36, 66 anos]. Como eu estou? Eu queria saber como eu estou. Aqui ninguém diz nada, eu me sinto perdido [entrevistado 31, 64 anos]. Eu tomo tudo certinho. Antes não tomava. Sou renal há muitos anos, acompanho meus exames [entrevistado 60, 53 anos]. Eu não tomo todos esses remédios e só venho à diálise duas vezes por semana. Mais que isso eu não aguento. Passo muito mal com a diálise e sinto muita coceira [entrevistada 8, 59 anos]. Após a avaliação dos PRM, foi realizada a análise da correlação entre a ocorrência desses eventos e a idade, o tempo de hemodiálise, o nível de conhecimento sobre o tratamento e o número de medicamentos utilizados, através do coeficiente de correlação de Pearson (Gráficos 3-6). O resultado das análises aponta para correlação significativa entre a ocorrência de PRM e a idade (r = -0,298, p = 0,0171), sugerindo que pacientes mais jovens são mais suscetíveis aos PRM. Esse resultado faz sentido ao se avaliar os 60 depoimentos dos pacientes, que trazem em suas experiências um início mais difícil, vindo a desenvolver maior motivação para seguir o tratamento após o período inicial. Não houve correlação entre tempo de hemodiálise (r =0,188, p = 0,137), nível de conhecimento sobre o tratamento (r = -0,083, p = 0,506) e número de fármacos utilizados (r = -0,152, p = 0,222) e a ocorrência de PRM no presente estudo. Gráfico 3. Correlação entre a ocorrência de Problemas relacionados aos medicamentos e a idade 61 Gráfico 4. Correlação entre a ocorrência de Problemas relacionados aos medicamentos e o tempo de hemodiálise (anos) 62 Gráfico 5. Correlação entre a ocorrência de Problemas relacionados aos medicamentos e o nível de conhecimento sobre o tratamento 63 Gráfico 6. Correlação entre a ocorrência de Problemas relacionados aos medicamentos e o número de medicamentos utilizados Manley et al. (2003) executou a análise da correlação entre os PRM e o número de medicamentos, número de doses diárias, número de comorbidades, idade e tempo de hemodiálise pelo coeficiente de correlação de Pearson. Seus resultados ratificam os encontrados nesse estudo, visto que foi encontrada associação significativa entre a ocorrência de PRM e a idade (r=-0,36; p < 0,01). As outras variáveis, no entanto, não foram preditoras para a ocorrência desses eventos. Foram realizadas 52 intervenções durante o estudo (tabela 6), majoritariamente relacionadas à orientação sobre a administração dos medicamentos (30,8%), assim como alerta para administração de dose inferior à recomendada (21,1%) e alerta para inadequação da administração que leva à alteração de farmacocinético/farmacodinâmico (17,3%), dentre outras em menor prevalência. parametro 64 Tabela 6. Intervenções farmacêuticas no período do estudo Intervenção Sugerido aumento da posologia do medicamento prescrito Frequência relativa (n = 52) 15,4% Orientação de administração 30,8% Alerta para omissão na administração do medicamento prescrito 9,6% Alerta para administração de dose inferior ao medicamento 21,1% Alerta para inadequação da administração que leva a alteração de parâmetro farmacocinético/farmacodinâmico 17,3% Orientação sobre aquisição de Medicamentos 3,8% Alerta para identificação de RAM 2% Com o objetivo de auxiliar a orientação quanto a administração de medicamentos e sua importância para a prevenção de novos agravos, foi elaborado um folder ilustrado (Apêndice C). O material foi apresentado a equipe clínica, para aprimoramento da linguagem e formato. Após essa etapa, o folder foi entregue aos pacientes no último encontro com o farmacêutico. Sánchez-Gili et al. (2010) salienta que, para que o farmacêutico possa elaborar intervenções de educação em saúde de acordo com as necessidades do paciente, é essencial avaliar o conhecimento do mesmo sobre sua enfermidade e seu tratamento. Contudo, as intervenções devem ter enfoque multiprofissional, incluindo informações sobre a doença, exposição da necessidade de tratamento adequado, reações adversas ao tratamento e prevenção de possíveis barreiras para consolidação do plano terapêutico. 65 6 CONCLUSÃO A metodologia empregada permitiu o estabelecimento do padrão de consumo de medicamentos e a identificação dos PRM na população estudada. Os PRM mais frequentes foram a administração incorreta pelo paciente (26,3%) e a frequência do uso ou duração inadequada (17,5%). Em ambos, o acompanhamento e a orientação farmacêutica podem ser uma alternativa para a resolução destes problemas. A avaliação do nível de conhecimento dos pacientes revelou que 46% deles apresentam nível regular, 39% insuficiente e 15% bom, novamente sugerindo a potencial contribuição do farmacêutico no sentido de promover o aprofundamento dessas informações. A análise de correlação das variáveis preditoras para ocorrência de problemas relacionados aos medicamentos revelou que, pacientes mais jovens são mais susceptíveis a esses eventos. Este resultado enseja atenção especial a este grupo de pacientes, visando otimizar a resposta terapêutica. O reduzido número de pacientes e de tempo de acompanhamento são os principais fatores limitantes do estudo. No entanto, a escassez de trabalhos envolvendo a atuação do farmacêutico junto a estes pacientes reforça a oportunidade do estudo e aponta para a necessidade de continuidade do trabalho. Evidências de lacunas no cuidado aos pacientes renais crônicos em hemodiálise, como baixo controle do fosfato sérico, refratariedade aos agentes estimulantes da eritropoiese, elevado número de medicamentos e mudanças posológicas frequentes justificam a inserção do farmacêutico na equipe multidisciplinar de saúde, auxiliando no estabelecimento dos objetivos do tratamento, aumentando o nível de conhecimento sobre o mesmo e fornecendo informações à equipe de saúde. 66 7 REFERÊNCIAS ABBOUD, Hanna; HENRICH, William. Clinical practice. Stage IV chronic kidney disease, 2010. The New England Journal of Medicine, v. 362, n. 1, p. 362-356. ABENSUR, Hugo. Deficiência de ferro na insuficiência renal crônica, 2010. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, v. 32, n. 2, p. 84-88. ABURUZ, Salah et al. Evaluation of the impact of pharmaceutical care service on hospitalized patients with chronic kidney disease in Jordan, 2013. 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Para minimizar este risco, todas as avaliações serão realizadas individualmente e em local reservado no próprio setor de tratamento. Como benefício, esta pesquisa trará informações importantes para os profissionais de saúde e pacientes, melhorando o planejamento e as ações relacionadas à saúde dos pacientes que realizam hemodiálise. Ao final da entrevista serão realizadas orientações sobre os medicamentos que utiliza para a prevenção dos possíveis problemas relacionados ao uso dos medicamentos. Informo ainda que a sua participação é voluntária, que não receberá pagamento para isto, e que não será prejudicado de forma alguma caso não queira participar do estudo, sendo também garantido ao (a) Sr(a) o direito de desistir da pesquisa, em qualquer tempo, sem que essa decisão o prejudique. Caso o (a) Sr(a) aceite, será necessário assinar este termo como é exigido na Resolução nº. 196, de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde (CNS), que regulamenta as pesquisas envolvendo seres humanos. Solicitamos o seu consentimento também para a publicação e divulgação dos resultados, garantindo o seu anonimato nos veículos científicos e/ou de divulgação (jornais, revistas, congressos, dentre outros), que os pesquisadores acharem convenientes. Informo também, que as informações coletadas neste estudo, ficarão sob a guarda da pesquisadora responsável por um período de cinco anos após a conclusão do estudo e serão incinerados (queimados) após este período. “Declaro que li e entendi as informações que me foram transmitidas e concordo em participar do estudo, ou permitir que o paciente pelo qual seja responsável participe”. Niterói, ___/___/____ _____________________________________________________ Assinatura do voluntário (ou responsável) Pesquisador Responsável: Eu, ____________________________________, responsável pela pesquisa “IMPACTO DA ATENÇÃO FARMACÊUTICA EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA EM TRATAMENTO HEMODIALÍTICO” declaro que obtive espontaneamente o consentimento para realizar este estudo. _____________________________________ Assinatura da pesquisadora responsável Pesquisadora Responsável: Leticia Oening Machado – Mestranda do Programa de Ciências Aplicadas a Produtos para Saúde Fone:(21)8034-9552 E-mail:[email protected] Endereço: Rua Mário Viana, 523 - Santa Rosa, Niterói, RJ CEP: 24241-000. Telefone: (21) 2629-9561 Contato Comitê de ética: Rua Marquês do Paraná 303, 4° andar, prédio anexo ao HUAP. Fone: (21) 26299189 ___________________________ Testemunha ___________________________ Testemunha 73 Apêndice B – Instrumento de Coleta de dados Plano de Cuidado Farmacêutico – Paciente Nefropata em Hemodiálise Iniciais: Idade: Sexo: Doença de base História Clínica Fatores de risco/História familiar Alergia Tempo de Hemodiálise Co-morbidades Fármacos Fármaco Dose/Frequência Indicação Análise racional 74 Conhecimento sobre a prescrição Conhece Nome do medicamento Indicação Dose Frequência de administração Duração do tratamento Precauções Reações adversas Anamnese Problemas Relacionados a Medicamentos Indicação PRM 1 PRM 2 Efetividade PRM 3 PRM 4 Segurança PRM 5 PRM 6 Cumprimento PRM 7 Desconhece 75 Intervenções Farmacêuticas Intervenção farmacêutica Data Dados Laboratoriais Data HB HT Transferrina Ferritina Potássio Sódio Fósforo Cálcio Creatinina PTH Evolução Aceita Impacto Desfecho Meio Comunicação Comunicado Problema saúde resolvido 76 Apêndice C - Folder ilustrado para orientação quanto a administração de medicamentos 77 78 9 ANEXOS Anexo A – Parecer comitê de ética 79 80 81
