Nelson Meneses | Dr. Celso Marialva - ROR-SUL
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Tumor da próstata Dr. Celso Marialva – Interno Formação Específica de Urologia, 6º ano Dr. Nelson Menezes – Director de Serviço de Urologia Sumário Epidemiologia e factores de risco Diagnóstico Tratamento Seguimento Complicações Tratamento recidiva Epidemiologia e factores de risco • Incidência e Mortalidade Incidência e mortalidade por tumor nos homens Incidência e mortalidade global por tumor Epidemiologia e factores de risco • Incidência e Mortalidade Incidência de tumor da próstata Mortalidade por tumor da próstata Epidemiologia e factores de risco Tendência de Mortalidade Diferenças raciais Declínio após 1990 Afro-americanos com incidência 1,6x > que caucasianos PSA / Tratamento agressivo Mortalidade 2,4x > que caucasianos Epidemiologia e factores de risco Idade no diagnóstico Raro < 50 anos 2% Idade média diagnóstico – 68 anos Epidemiologia e factores de risco Estadiamento no diagnóstico PSA Detecção precoce Doença loco-regional Doença metastática Epidemiologia e factores de risco Número de membros BRCA 1 (17q21) Esporádico, familiar ou hereditário Familiares e raciais Idade diagnóstico Parentesco Influências genéticas BRCA 2 (13q12) Hereditary prostate cancer – 1 (HPC1) Epidemiologia e factores de risco Inflamação / Infecção / Susceptibilidade genética Anticorpos e patogéneos virais em tecido prostático processado HPV, CMV, HSV2 Epidemiologia e factores de risco Factores moleculares Androgénios Desenvolvimento próstata Se castração não há tumor Estrogénios Negativo na iniciação e progressão tumoral Tratamento no tumor próstata avançado Feedback negativo no eixo hipotálamohipófise Diagnóstico – Rastreio e detecção precoce A Era do PSA ERSPC - braço de rastreio com mortalidade <28% aos 7 anos ERSPC (estudo randomizado de rastreio de CaP) 2009 1980 Estudos PLCO (cancer screening trial) 1993-2001 PLCO - Braço de rastreio com mortalidade ligeiramente maior Diagnóstico – Rastreio e detecção precoce AUA EAU 2009 2016 Risco de sobretratamento < mortalidade e < doença avançada Risco/benefício rastreio PSA vs tratamento PSA aos 40-45 anos Valor de referência aos 40 anos Se > 1, repetir em 2-4 anos Se < 1, repetir em 8 anos. Espectativa de vida > 10 anos. Diagnóstico – Rastreio e detecção precoce US preventive task force - Recomendação D para rastreio universal - Prejudicial, risco de sobretratamento. Doença em fase avançada Biópsia, detecção precoce Diagnóstico – Rastreio e detecção precoce Rastreio (?) Sem rastreio Risco de morte por CaP 3,8% 50 – 74 anos Risco morte 2,25% Risco sobretratamento 3,3% Diagnóstico – Marcadores tumorais PSA PCA3 Proteína responsável por liquefacção do ejaculado Marcador de RNA elevado em > 90% dos casos de CaP Específica de órgão mas não de neoplasia Urina Repetição de biópsia em casos de PSA elevado Diagnóstico – Estadiamento Clinico – Toque rectal • Maioria na periferia, volume ≥ 0,2mL • Até 18% diagnosticados por DRE independentemente do PSA • Valor preditivo positivo 30%, indicação biópsia • Consistência, assimetria, definição dos limites próstata – PSA • 3-4 ng/mL 13,2% CaP; 4-10 ng/mL 23-35% CaP; > 10 ng/mL 50-80% Diagnóstico – Estadiamento Ecografia RMNmp Mais acessível Uso precoce em doentes com risco aumentado de CaP Menos de 60% dos tumores visíveis Ponderação morfológica e funcional Volume prostático Orientação biópsia Pós biópsia – alterada qualidade imagem Diagnóstico – Estadiamento Biópsia prostática Diagnóstico definitivo de CaP, ASAP ou PIN Estratificação risco Ecoguiada em duplo sextante Sob anestesia local Cobertura antibiótica Até 25% doentes com sintomas urinário pós Bx < 2% com retenção urinária aguda Quando repetir? PSA persistentemente elevado ou em subida ASAP e/ou PIN alto grau extenso ou multifocal Diagnóstico – Estadiamento Anatomia Patológica Sistema de graduação de Gleason – 1966 - Sem PSA, tumores avançados e poucas Prostatectomias radicais – Grau primário mais frequente e grau secundário o menos representado. – ISUP (Internacional Society of Urological Pathology) 2016 OMS Grupo Gleason 1 3+3 2 3+4 3 4+3 4 4+4; 3+5; 5+3 5 9 e 10 Diagnóstico – Estadiamento T Tumor primário Tx Tumor primário não avaliável T0 Sem evidência de tumor primário T1 Tumor clinicamente não aparente, não palpável, não identificado em imagiologia T1a Achado histológico incidental em menos de 5% do tecido analisado T1b Achado histológico incidental em mais de 5% do tecido analisado T1c Tumor identificado após biópsia da próstata (por elevação de PSA) T2 Tumor confinado à próstata (palpável) T2a Tumor ocupa até metade de um lobo T2b Tumor ocupa mais de metade de um lobo T2c Tumor ocupa os dois lobos T3 Tumor extende-se através da cápsula prostática T3a Extensão extracapsular incluindo envolvimento microscópico do colo vesical T3b Tumor invade vesícula(s) seminal(ais) T4 Tumor fixado e que envolve estruturas adjacentes que não a vesícula seminal: esfíncter externo, recto, músculos levantadores e/ou parede pélvica Diagnóstico – Estadiamento N Gânglios linfáticos regionais Nx Gânglios regionais não avaliáveis N0 Sem metástases para gânglios regionais N1 Com metástases para gânglios regionais M Metástases à distância Mx Metástases à distância não avaliáveis M0 Sem metástases à distância M1 Metástases à distância M1a Gânglios linfáticos não regionais M1b Osso(s) M1c Outro(s) local(ais) Diagnóstico – Estadiamento Estratificação de risco Baixo risco Risco intermédio Alto risco PSA < 10ng/mL e Gleason < 7 e cT1-2a PSA 10-20 ng/mL ou Gleason 7 ou cT2b PSA > 20 ng/mL ou Gleason > 7 ou cT2c Localizado Qualquer PSA, qualquer Gleason cT3-4 ou cN+ Localmente avançado D´Amico 2008 Diagnóstico – Estadiamento Medicina Nuclear Cintigrafia Óssea Fixação de bifosfonatos com aumento da actividade osteoblástica Inespecífico se outras patologias Traumatismo, infecção ou tumor Distribuição mx no esqueleto axial – elevada especificidade. Guidelines EAU 15 PSA > 20, Gleason ≥ 8 e/ou sintomáticos Diagnóstico – Estadiamento Medicina Nuclear PET / CT CaP de alto risco com cintigrafia óssea negativa Radiofármacos emissores de positrões – alterações funcionais multiplicação desordenada células tumorais PET colina – tumor, localização prostática, loco regional e à distância Radio fármaco EV: 15 – 20’ imagem corpo inteiro e tardias na pélvis após diurético PET PSMA – Antigénio específica da próstata marcado com gadolíneo – melhor vantagem competitiva comparativamente a colina Tratamento – Tumores localizados Vigilância activa – Inicialmente vigilância expectante – não tratar até doença localmente avançada ou metastização (paliação) – Agora vigilância activa – vigiar se progressão e tratar activamente. – Baixo risco • Metastização em Gleason 6 negligenciável (análise de 14000 peças de PR) – Evidência • Selecção: cT ≤ 2a / PSA < 10 / Gleason ≤ 6 • Seguimento: PSA, DRE, biópsia • Tratamento 34-40%; • Progressão de tumor na biópsia; preferência do doente. Tratamento – Tumores localizados Prostatectomia radical Aberta Retropúbica Perineal Tratamento – Tumores localizados Prostatectomia radical Laparoscópica +/- assistência robot Transperitoneal Extraperitoneal Sem vantagem oncológica ou funcional Tratamento – Tumores localizados Tratamento Cirúrgico Prostatectomia Radical Goldstandard Método mais eficaz de tratamento de doença confinada à próstata Remoção em bloco da próstata + vesículas seminais Anastomose vesico-uretral Objectivos Benefício de sobrevida global e sobrevida específica de doença Resultados oncológico Continência Função eréctil Tratamento – Tumores localizados Tratamento cirúrgico • Tumor localizado • Baixo a muito alto risco • Maior benefício quanto maior o risco • Esperança de vida 10 anos • Linfadenectomia sem indicação se baixo risco. • Alargada se CaP risco intermédio se risco de gânglios > 5% e sempre em alto risco. • Sem hormonoterapia neoadjuvante • Hormonoterapia adjuvante se N+ Tratamento – Tumores localizados Radioterapia Modos Radioterapia Externa Braquiterapia Curativa Avanços US, TC e RMN Adjuvante Limites e posicionamento agulhas Combinada Baixa e alta taxa de dose +/- RTE Resgate ou salvação Eventual vantagem custo face a RTE ou PR Radical doença oligometastática Paliativa Tratamento – Tumores localizados Outras terapêuticas Crioablação HIFU Terapêutica focal Tumor localizado - de novo ou recidiva RT US 10.000x mais fortes que diagnóstico – necrose coagulativa Lesão index Morte celular - vários mecanismos 1-4h tratamento sob anestesia geral ou locorregional Evitar terapêuticas curativas clássicas pela morbilidade cT1-3, próstata < 50cc, sem função eréctil importante Próstatas até 40cc Falta de estudos comparativos a longo prazo Seguimento Tratamento com intenção curativa LE Após Prostatectomia Radical PSA > 0,2 ng/mL = maior risco de recorrência ou doença residual Após RT aumento de PSA > 2ng/mL além de nadir é o mais importante indicador de recorrência B Gânglios linfáticos palpáveis e PSA aumentado são sinais de recorrência local B GR História clínica, DRE e PSA – 3,6 e 12 meses após tratamento. B 6-6M até 3ª e depois anualmente Imagiologia para recorrência local apenas se influenciar tratamento. B Biópsia habitualmente não necessária antes de terapêutica de 2ª linha Não usar cintigrafia ou outra imagem para doentes assintomáticos e sem recorrência bioquímica. Se dor óssea ou outros sintoma – re-estadiar independentemente do PSA B Curso natural da doença Hormonoterapia 2ª linha Tratamento Tumores metastáticos hormono-sensíveis Terapêutica hormonal Resposta do CaP à privação androgénica – mais reprodutíveis, duráveis e profundas respostas nos tumores sólidos. Tumor próstata Crescimento anormal células epiteliais adultas Privação androgénico – supressão produção testicular e inibição dos receptores Níveis castração - < 20 ng/mL Epitélio prostático adulto atrofia se redução androgénios Tratamento Tumores metastáticos hormono-sensíveis Tratamento Tumores metastáticos hormono-sensíveis Privação androgénica Orquidectomia subalbugínea bilateral Agonistas LHRH Antagonistas LHRH Anti-androgénios Goldstandard Forma principal de privação androgénica Ligação imediata e competitiva Esteróides: acetato ciproterona Anestesia local 2-4 semanas para níveis de castração Rápida descida de FSH e LH sem flare-up Não esteróides: bicalutamida Forma mais rápida de castração (<12h) Ineficaz em 15% doentes Risco CV e compressão medular – indicação imediata! Irreversível / Não permite intermitência Flare-up – 2/3 dias até 1 semana Tratamento Tumores metastáticos hormono-sensíveis Custo-benefício • Orquidectomia • Mais eficaz, económica, melhor sobrevida e QoL Factores prognóstico • Metastização esqueleto axial • Metastização esqueleto apendicular e visceral • Karnofsky • Gleason • PSA Bloqueio contínuo vs intermitente • Indução 9 meses • Sem progressão clínica, resposta do PSA (<4 se doença metastática) • Retoma se progressão PSA (10-20 se metastização) Efeitos secundários da Hormonoterapia - Disfunção eréctil - Perda da líbido - Afrontamentos - Aumento risco cardiovascular - Diminuição de massa óssea - Anemia - Diabetes mellitus Fenómenos de resistência à castração Tratamento – Hormonoterapia 2ª linha Tumores metastáticos resistentes à castração Enzalutamida Inibição da translocação nuclear do receptor de androgénios Melhor sobrevida pré e pós QT Pré QT – melhoria de QoL, queixas álgicas e eventos esqueléticos Ensaios em curso. Custo/Benefício (?) Tratamento – Hormonoterapia 2ª linha Tumores metastáticos resistentes à castração Abiraterona Inibidor síntese androgénios – bloqueio citocromo P450 c17 Bloqueia produção de testosterona nas suprarrenais e testículos Abiraterona + prednisolona – aumenta sobrevida CPmRC Efeitos secundários Hormonoterapia 2ª linha Enzalutamida Abiraterona Convulsões (0,9%) Retenção hídrica HTA (7%) Edema Fadiga (2%) Hipocaliémia Seguimento Durante terapêutica hormonal LE Avaliar doente entre 3-6 meses após início do tratamento A No mínimo: PSA, DRE, Testosterona e História clínica A Se tratamento intermitente avaliar PSA e testosterona em intervalos regulares A durante a pausa (mensal ou trimestral) Adaptar o seguimento ao doente de acordo com estadio, sintomas, factores de A prognóstico e tratamento realizado Doentes M0 e boa resposta ao tratamento - 6-6M (História, DRE e PSA) A Seguimento Durante terapêutica hormonal LE Doentes M1 e boa resposta ao tratamento – 3 a 6M (História, DRE, PSA, Hb, A Creatinina, FA. Testosterona especialmente no 1º ano Explicar aos doentes, sobretudo aos M1, sinais sugestivos de compressão medular A Se há progressão da doença ou má resposta ao tratamento deve adaptar-se o A seguimento ao doente Doentes com suspeita de progressão deve avaliar-se testosterona. Por definição B CPmRC requer testosterona < 50ng/mL (<1 mL/L) Não usar métodos de imagem rotineiramente em doentes estáveis B Seguimento Durante terapêutica hormonal 2ª linha Abiraterona Enzalutamida Avaliação clínica mensal Avaliação clínica trimestral ALT e AST PSA Cintigrafia a cada 6 semanas Complicações Curso natural da doença Uropatia obstrutiva alta • Progressão tumoral para trígono com atingimento dos meatos ureterais • Derivação urinária (JJ stent vs nefrostomia) Uropatia obstrutiva baixa • Progressão tumoral para uretra prostática e colo vesical • Tunelização prostática Complicações neurocirúrgicas Complicações Ósseas • Compressão epidural -> instabilidade coluna vertebral • Tratamento: vertebroplastia vs fixação instrumentada • Metastização cerebral – biópsia – craniotomia vs radiocirurgia estereotáxica • Metastização osteoblástica , mista, osteolítica • Eventos esqueléticos em 50% doentes metastizados Complicações Terapêutica dirigida ao osso Fármaco RR para Eventos esqueléticos Ácido zoledrónico 0,64 Denosumab 0,82 Rádio 223 0,66 (sintomáticos) Abiraterona 0,615 Enzalutamida 0,69 Complicações Tratamento Cirurgia Radioterapia Incontinência Toxicidade gastrointestinal Disfunção eréctil Toxicidade genitourinária Estenose da anastomose vesico-uretral Disfunção eréctil Tratamento da recidiva Recidiva bioquímica Pós Prostatectomia Radical Pós Radioterapia Pós Braquiterapia PSA > PSA nadir + PSA nadir + 0,20ng/mL 2,0ng/mL 2,0ng/mL 33% recidiva, <6% morte Vigilância clínica Braquiterapia salvação Vigilância clínica Privação androgénica Prostatectomia radical salvação RTE +/- Privação androgénica Prostatectomia radical / Crioterapia de salvação HIFU / Crioterapia salvação
