folha de aprovação
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Ana Carolina Hespanhol Rodrigues Relação entre Disfunção Tireoidiana e Depressão Londrina 2012 Ana Carolina Hespanhol Rodrigues Relação entre Disfunção Tireoidiana e Depressão Monografia apresentada ao curso de Especialização em Farmacologia. Orientadora: Prof.Dra.Lenita Brunetto Bruniera Co-orietadora: Prof.Esp.Fabiane Yuri Yamacita Londrina 2012 FOLHA DE APROVAÇÃO ANA CAROLINA HESPANHOL RODRIGUES Relação entre Disfunção Tireoidiana e Depressão Farmacologia, banca examinadora do Centro Universitário Filadélfia – UNIFIL para obtenção do título de Especialista. Aprovado em:_____/_____/_____ _______________________________________________ Profa. Dra. Lenita Brunetto Bruniera Centro Universitário Filadéldia _______________________________________________ Profa. Ms. Rosália Hernandes Fernandes Vivan Centro Universitário Filadélfia AGRADECIMENTO À minha família pelo apoio durante todo o tempo de realização deste trabalho. À orientadora Lenita Brunetto Bruniera e co-orientadora Fabiane Yuri Yamacita, pela ajuda durante a realização deste trabalho. LISTA DE ABREVIATURAS ADT - Antidepressivo Tricíclico DM – Depressão Maior HHT - Hipotálamo-Hipófise-Tireóide HT - Hormônios Tireoidianos IMAO - Inibidores da Monoamino-oxidase IRSN - Inibidores da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina ISRN - Inibidores da Recaptação da Noradrenalina ISRN - Inibidores da Recaptação da Noradrenalina ISRS - Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina NaSSA - Antidepressivos Noradrenérgicos e Serotoninérgicos Específicos SARI - Antagonistas de Receptores de Serotonina T3 – Triiodotironina T4 – Tiroxina TDB – Transtorno Depressivo Bipolar TRF - Fator de Liberação de Tireoitrofina TRH - Hormônio Regulador da Tireotrofina TSH - Hormônio Estimulante da Tireoglobulina RODRIGUES, Ana Carolina Hespanhol. RELAÇÃO ENTRE DISFUNÇÃO TIREOIDIANA E DEPRESSÃO. 2012. 37 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso (Especialização em Farmacologia) – Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, Centro Universitário Filadélfia, Londrina, 2012. RESUMO O funcionamento normal da tireóide é fundamental para o desenvolvimento e funcionamento adequado do organismo. As disfunções desta glândula têm alta incidência na população. Os sintomas por ela apresentados podem acarretar em mudança na qualidade de vida do portador, como sintomas depressivos. Através desses sintomas que podem ser confundidos com depressão, patologia que também apresenta alta incidência na população, esse trabalho tem o intuito de verificar se há correlação entre a disfunção tireoidiana e a depressão, por meio de uma revisão bibliográfica de livros e artigos científicos no intervalo de 10 anos. Verificou-se com isso, que a relação entre as patologias estudadas é conhecida há muito tempo, pacientes depressivos apresentam níveis elevados de TRH levando a alteração nos HTs, normalizados com tratamento antidepressivos e que estes hormônios levam a melhora no tratamento da depressão, quando associados aos antidepressivos, potencializando os mesmos em depressão refratária e pacientes depressivos que apresentam disfunção na tireóide. Palavras-chave: hipotireoidismo, disfunção da tireóide, depressão. RODRIGUES, Ana Carolina Hespanhol. RELATIONSHIP BETWEEN DEPRESSION AND THYROID DYSFUNCTION. 2012. 37 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso (Especialização em Farmacologia) – Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, Cetro Universitário Filadélfia, Londrina, 2012. ABSTRACT The normal operation of thyroid is fundamental for the development and appropriate operation to organism. The dysfunction of this gland have hight incidence in the population. The Symptoms apresented for her can result in change of quality of life of patients, as depressive symptoms. Through these symptoms can be mistaken for depression, which also has a high disease incidence in the population, this study aims to determine whether there is a correlation between thyroid dysfunction and depression, through a literature review of books and scientific articles in the range of 10. It was found thereby that the relationship between the conditions studied os known for a long time, depressed patients have elevated HRT leading to changes in the HT, standard treatment with antidepressants and these hormones lead to improvement in the treatment of depression, when associated to antidepressants, leveraging the same in refractory depression and depressive patients who have thyroid disfunction. Key-works: Hypothyroidsm, thyroid disfunction, depression. 6 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO---------------------------------------------------------------------------------7 2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA -------------------------------------------------------------11 2.1 Tireóide---------------------------------------------------------------------------------------11 2.2 Depressão-----------------------------------------------------------------------------------17 2.3 Relação Tireóide e Depressão --------------------------------------------------------23 3 CONSIDERAÇÕES FINAIS --------------------------------------------------------------29 REFERÊNCIAS---------------------------------------------------------------------------------31 7 1 INTRODUÇÃO A tireóide é uma glândula formada por 2 lóbulos unidos e localizada na parte anterior da traquéia, logo abaixo da cartilagem cricóide, com a função de sintetizar e armazenar hormônios, chamados hormônios tireoidianos (HT), que são T3 (triiodotironina), T4 (tiroxina) e calcitonina (SILVA, 2002). A concentração sérica, taxa de síntese e secreção deles, é controlada pelos hormônios TRH (hormônio regulador da tireotrofina), somatostatina e TSH (hormônio estimulante da tireoglobulina) (NUNES, 2003). O principal regulador hormonal dos HTs é o TSH, com síntese e secreção determinada através da estimulação de TRH, e principalmente pelos HTs através da retroalimentação negativa, inibindo a secreção do TSH (NUNES, 2003; MILHORANSA, SOARES, 2009; MOURA, MOURA, 2004). O funcionamento adequado da tireóide é essencial para o desenvolvimento normal do organismo, pois, os hormônios por ela produzidos, principalmente o T4, são fundamentais para o metabolismo da maioria das células, crescimento, desenvolvimento e funcionamento normal de muitos órgãos, principalmente para maturação da citoarquitetura, sinaptogênese e distribuição dos receptores do sistema nervoso central (SNC) (ALVES, et al 2010; BAHLS, CARVALHO, 2004; NUNES, 2003; SILVA, 2002). Uma das causas da alteração na produção desses hormônios pode estar associada a deficiência da ingestão de iodo através da alimentação, pois ele é o substrato essencial para a produção dos HTs (ROBBINS, COTRAN, MITCHELL, 2006; MILHORANSA, SOARES, 2002; NOGUEIRA, et al 2009; ALVES, et al. 2010). As disfunções endócrinas relacionadas a tireóide estão entre as mais comuns na população, sendo a mais prevalente a doença auto-imune (DAIT), conhecida no hipotireoidismo como Tireoidite de Hashimoto e no hipertireoidismo como Doença de Graves, acometendo de 2 a 5% da população com maior freqüência no sexo feminino, principalmente adultos em torno de 4 a 10% das mulheres, caracterizando a maior causa de morbidade entre elas, além de também ter grande incidência em idosos (RANG, et al 8 2008; SILVA, 2002; SGARBI, MACIEL, 2009; MILHORANSA, SOARES 2009; JUNIOR, PIRES, THULER, 2010). Embora a origem dessas disfunções não esteja bem estabelecida, acredita-se que estas sejam desencadeadas através da associação de fatores genéticos e ambientais (GUIMARÃES 2007; SGARBI; MACIEL 2009). A disfunção que mais acomete a população é o hipotireoidismo, em torno de 1% em casos clínicos e 16% nos subclínicos. Ele ocorre por alteração estrutural e funcional da glândula, diminuindo a secreção de seus hormônios e tornando sua atividade mais lenta (ROBBINS, COTRAN, MITCHELL, 2006; MILHORANSA, SOARES, 2002; NOGUEIRA, et al 2009; OLIVEIRA, et al 2001). Os sintomas mais observados e relatados nesse tipo de disfunção são: fadiga, intolerância ao frio, mixedema, apatia, cansaço, aumento de peso, fala lenta, constipação, lentidão das atividades físicas e mentais e anemia (ROBBINS, COTRAN, MITCHELL, 2006; MILHORANSA, SOARES, 2002; TEIXEIRA, et al 2006, NOGUEIRA, et al 2009). Outra disfunção tireoidiana é a tireoxicose, ou hipertireodismo causado, principalmente, pelo aumento dos níveis de HT (RANG, et al 2008; ROBBINS, COTRAN, MITCHELL, 2006; TEIXEIRA, et al 2006). Os sinais e sintomas mais comuns dessa disfunção são taquicardia, arritmia, palpitações, tremores, fraqueza muscular, aumento de apetite, insônia, diarréia e perda de peso (ROBBINS, COTRAN, MITCHELL, 2006; RANG, et al 2008). O diagnóstico do hipotireodismo pode ser dificultado, principalmente nos idosos, em função das alterações fisiológicas normais do organismo, como pele seca, diminuição de pelos corporais e dificuldade de memória (TEIXEIRA, et al 2006). O exame de escolha para avaliar a função tireoidiana é a dosagem de TSH, pois detecta pequenas alterações de HT, sendo na maioria das vezes, o único exame necessário para detectar a disfunção. No entanto, quando esse hormônio se encontra fora dos valores de referência, é utilizada a dosagem de T4 (NOGUEIRA, 2009; TEIXEIRA, et al 2006). Os tratamentos das tireoidopatias são feitos, na forma oral, tanto no hipotireoidismo como no hipertireoidismo, sendo no hipotireoidismo através de 9 reposição hormonal, e no hipertireoidismo com drogas antitireoidianas, podendo no hipertireoidismo também ser usado tratamento com iodo radioativo, considerado o mais seguro, e procedimento cirúrgico (TEIXEIRA, et al 2006; ROMALDINI, 2001; MAIA, VAISMAN 2006; SANDRINI, 2001). Uma patologia que causa confusão com as tireoidopatias pelos sintomas apresentados é o transtorno do humor, chamado pelos especialistas de depressão (GARCIA, et al. 2006). A depressão é uma síndrome psiquiátrica, grave, freqüente, incapacitante e que inspira cuidados, pois causa impacto e modificações na qualidade de vida, convívio pessoal e familiar (SANTOS, et. al., 2006; OLIVEIRA, et al 2001; TENG, HUMES, DEMETRIO, 2005; MEDEIROS, SOUGEY, 2010; GARCIA, et. al., 2006; GUIMARÃES, 2007). Sua incidência na população é estimada em 3 a 5% da população geral, com maior freqüência em mulheres em relação a homens, e aumenta com o avanço da idade, pela mudança fisiológica natural do organismo com o envelhecimento (GARCIA, et. al., 2006; SANTOS, et .al., 2006; OLIVEIRA, 2001; TENG, HUMES, DEMETRIO, 2005; MEDEIROS, 2010; GUIMARÃES, 2007). Estima-se que a depressão é a quarta maior causa de incapacitação no mundo, podendo chegar a primeiro nos próximos anos. É um dos principais fatores de pensamento suicida, aumenta o risco de adoecimento e piora o prognóstico de doenças pré-existentes (GARCIA, et. al. 2006; SANTOS, et .al. 2006; OLIVEIRA, et al 2001; TENG, HUMES, DEMETRIO, 2005; MEDEIROS, SOUGEY, 2010; GUIMARÃES, 2007). Seu desencadeamento está associado a genética, episódios anteriores de depressão, baixo poder sócio-econômico, idade, uso de medicamentos e comorbidades associdadas (TENG, HUMES, DEMETRIO, 2005; THEME- FILHA et al., 2005; ALMEIDA et al., 2002). A depressão é subdividida em vários tipos como: Depressão maior (DM), transtorno de humor mais comum e com alto índice de recorrência, distimia e o transtorno afetivo bipolar (TAB), forma mais grave da doença (GARCIA A., et. al., 2006; MEDEIROS, SOUGEY 2010; MIASSO, 2011; BOTTON; et al. 2008). 10 Apesar de sua alta prevalência, a depressão ainda é subdiagnosticada por desinformação do pacientes e sobreposição de sintomas de doenças pré existente, e quando diagnosticada corretamente são tratadas incorretamente (TENG, HUMES, DEMETRIO, 2005). Para se obter bons resultados no tratamento da depressão é necessário que haja uma boa relação médico-paciente, com confiança e segurança por parte do paciente. Este é feito com uso de medicamentos antidepressivos e psicoterapias, nos casos mais leves (TENG, 2010). Pela importância da atividade tireoidiana no funcionamento adequado do organismo, inclusive no SNC, e suas disfunções serem bem freqüentes na população, bem como a alta prevalência de transtornos de humor, este trabalho tem o objetivo de, através de levantamento bibliográfico, verificar se há correlação entre disfunção tireoidiana e depressão. 11 2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 2.1 TIREÓIDE A tireóide é uma glândula formada por 2 lóbulos unidos e localizada na parte anterior da traquéia, logo abaixo da cartilagem cricóide (pomo de adão) (SILVA, 2002). Composta por células foliculares, estruturas onde os hormônios são secretados, sua função é sintetizar e armazenar hormônios, chamados hormônios tireoidianos (HT) que são T3 (triiodotironina), T4 (tiroxina) e calcitonina. Sendo a única glândula a estocar hormônios, na forma de resíduos de aminoácidos da tireoglobulina, proteína em maior quantidade no colóide (substância central das células foliculares) (SILVA, 2002). A concentração sérica deles é controlada pelos hormônios TRH (hormônio regulador da tireotrofina), somatostatina e TSH (hormônio estimulante da tireoglobulina), bem como a taxa de síntese e secreção dos mesmos e a desiodisação, principalmente a do tipo I (enzimas que geram, nos tecidos periféricos, aproximadamente 75% do T3 presente no soro, a partir do T4 circulante); as desiodases do tipo II, por outro lado, geram T3 principalmente para os tecidos nos quais são expressas (NUNES, 2003). Com isso a síntese desses hormônios depende da integridade do eixo hipotálamo-hipófise-tireoide (HHT), bem como da atividade das deiosidades (NUNES, 2003). Basicamente, o mecanismo de regulação funciona da seguinte maneira: a glândula é regulada pelo TRH, produzido pelo hipotálamo, encaminhado até a adeno-hipófise pelo sistema porta hipotálamo-hipofisário, liga-se a receptores no tireotrofo, induzindo a síntese e secreção de TSH, este por sua vez, interage com as células foliculares tireoidianas e introduz a expressão de proteínas para a produção dos HT, aumentado desta forma a atividade dessas células estimulando e regulando a secreção hormonal (NUNES, 2003; MILHORANSA; SOARES 2009). 12 À medida que isso ocorre o metabolismo celular aumenta, promovendo diminuição na secreção de TRF (fator de liberação de tireoitrofina), pelo hipotálamo, reduzindo assim o TSH e os hormônios tireoidianos e consequentemente o metabolismo basal. (MILHORANSA, SOARES, 2009). Desta forma, quando a função hipotálamo-hipofisária está intacta, pequenas alterações nas concentrações dos hormônios tireoidianos livres resultam em grandes concentrações séricas de TSH, tornando o mesmo, melhor indicador de alterações discretas da pordução tireoidiana (MILHORANSA, SOARES, 2009). A atividade da tireóide interfere no funcionamento normal de todo o organismo, bem como na qualidade de vida, pois os hormônios por ela sintetizados, principalmente o T4, são peça fundamental na participação do metabolismo da maioria das células do organismo, para o crescimento, desenvolvimento e funcionamento normal da maior parte dos órgãos, em especial do cérebro, na maturação fetal, regulando a citoarquitetura neuronal e a sinaptogênese e distribuição de seus receptores no SNC. Assim seu mal funcionamento interfere em vários órgãos diferentes, como, no coração, sono, aparelho digestivo (ALVES, 2010; BAHLS, CARVALHO, 2004; NUNES, 2003, SILVA, 2002). Porém, para que esses hormônios sejam produzidos é necessária a presença de iodo, um micronutriente que é substrato essencial na constituição dos mesmos (ALVES, 2010). A deficiência desses hormônios no organismo pode acarretar várias conseqüências, bem como a deficiência materna dos HT na gestação leva a um atraso no desenvolvimento neuropsicomotor das crianças (BAHLS, CARVALHO, 2004). As disfunções endócrinas relacionadas a tireóide estão entre os mais comuns na população, sendo a mais prevalente a doença auto-imune (DAIT), acometendo de 2 a 5% da população, apresentando-se, principalmente, no hipertireoidismo como Doença de Graves e no hipotireoidismo como Tireoidite de Hashimoto, sendo mais comuns em mulheres adultas e idosos (RANG, et al, 2008; SILVA, 2002; SGARBI, MACIEL, 2009; MILHORANSA, SOARES, 2009). A origem dessas patologias ainda não está bem definida, porém acredita-se que a combinação entre fatores genéticos e ambientais 13 desencadeiem a predisposição a ela, sendo que, 80% dos casos estaria relacionado ao fator genético e 20% a fatores ambientais como tabagismo, estresse, infecção, selênio, iodo e drogas, entre outros (GUIMARÃES, 2007; SGARBI, MACIEL, 2009). Historicamente o primeiro distúrbio tireoidiano a ser notificado foi o hipotireoidismo em 1874, começando a ser tratado com extrato de tireóide. Em 1915 foi isolada a tiroxina e aproximadamente 10 anos depois encontrou-se a fórmula química deste hormônios e assim, o mesmo começou a ser sintetizado (RANG, et al 2008; SILVA, 2002). O hipotireoidismo ocorre pela alteração estrutural e funcional da glândula, interferindo na produção dos níveis adequados dos HT, com a diminuição a secreção destes, diminuindo assim, a atividade da tireóide e ocorre de forma lenta e progressiva (ROBBINS, COTRAN, MITCHELL, 2006; MILHORANSA, SOARES, 2002; NOGUEIRA, et al 2009). Este tipo de disfunção acomete 1% da população em geral nos casos de hipotireoidismo clinico e 16% no hipotireidismo subclinico (OLIVEIRA, et al 2001). Caracteriza-se como importante causa de morbidade em pessoas do sexo feminino, acometendo 4 a 10% de todas as mulheres (JUNIOR, PIRES, THULER 2010). Esse tipo de disfunção pode ser classificada como: primária, secundária e terciária. A forma mais prevalente da doença é a primária, doença da própria glândula, tipo bociogênica, através do desenvolvimento da doença autoimune da tireóide ou Tireoidite de Hashimoto. Mas, o hipotireoidismo primário também pode-se dar pela ausência do parênquima tireoidiano (tireopriva) após tireoidectomia, ou tratamento com iodo radioativo (RANG, et al, 2008; ROBBINS, COTRAN, MITCHELL, 2006; MILHORANSA, SOARES, 2002; NOGUEIRA, et al 2009). A tipo secundário do hipotireoidismo se dá por doença na hipófise e o terciário por alterações no hipotálamo. Dependendo da etiologia do hipotireoidismo, a glândula, pode se apresentar normal, aumentada ou ausente e as alterações cardíacas podem ser desde bradicardia até aumento da silhueta cardíaca e hipertensão arterial (RANG, et al, 2008; ROBBINS, 14 COTRAN, MITCHELL, 2006; MILHORANSA, SOARES, 2002; NOGUEIRA, et al 2009). Porém os sintomas observados são semelhantes, sendo esses: cretinismo, no período perinatal ou infância (podendo ser por deficiência de ingesta de iodo na dieta associada a síntese hormonal, podendo ocasionar retardo mental grave, baixa estatura, hérnia umbilical e características faciais como olhos espalhados, língua grande, mixedema em crianças mais velhas e adultos com desaceleração das atividades físicas e metal, fadiga, intolerância a frio, alterações menstruais e apatia (ROBBINS, COTRAN, MITCHELL 2006; MILHORANSA, SOARES, 2002; NOGUEIRA, et al 2009). Além das características descritas também podem ocorrer sinais como edema periorbitário, espessamento da pele, cardiomegalia, derrame pericárdico, perda de cabelo e voz rouca (NOGUEIRA, et al 2009; ROBBINS, COTRAN, MITCHELL, 2006). As queixas mais relatadas nos hipotireoideos são: cansaço, e necessidade de sono com humor deprimido, intolerância ao frio, aumento de peso, constipação, diminuição da tolerância aos esforços físicos associados a cãibras musculares, voz rouca e baixa, fala lenta, anemia (TEIXEIRA, 2006, NOGUEIRA, et al 2009). O tipo de hipotireoidismo mais comum é a Tireoidite de Hashimoto que é uma doença auto-imune onde o organismo produz anticorpos contra os antígenos da tireóide sendo este auto-anticorpo a tireóide peroxidase, levando a uma inflamação crônica, que pode acarretar em um aumento de volume com aparecimento de bócio e diminuição do seu funcionamento (GOODMAN & GILMAN 2003; RANG, et al, 2008; ROBBINS, COTRAN, MITCHELL, 2006). Esta acomete mais mulheres do que homens, na proporção de 10 a 20:1, com prevalência na idade de 45 a 65 anos e maior causa de bócio em crianças. Quanto ao diagnóstico do hipotireoidismo clínico, pode ocorrer dificuldades, principalmente em idosos, pelas alterações fisiológicas como, pele seca, diminuição de pelos corporais e dificuldade de memória (TEIXEIRA, 2006). Outra disfunção é a tireoxicose, conhecida como hipertireoidismo, causado pelo aumento dos níveis circulantes de T3 e T4 livre, podendo estar 15 associada a hiperatividade da tireóide, causa mais comum, ou não (RANG, et al, 2008; ROBBINS, COTRAN, MITCHELL, 2006; TEIXEIRA, 2006). As causas relacionadas à hiperatividade da tireóide são hiperplasia difusa da tireóide associada a Doença de Graves (85% casos); bócio multinodular hiperfuncional; adenoma multinodular da tireóide (ROBBINS, COTRAN, MITCHELL, 2006). Já as causas que não tem essa relação são: adenomas hipofisários tireotróficos; ingestão inapropriada de HT e inflamação da tireóide (ROBBINS, COTRAN, MITCHELL, 2006). As características mais comuns desse tipo de disfunção são alterações relacionadas ao hipermetabolismo, já que o hipertireoidismo é causado pelo aumento de HT, como: Taquicardia, arritmia, palpitações, olhar fixo e aumento da fenda palpebral (observada na Doença de Graves) (ROBBINS, COTRAN, MITCHELL, 2006; RANG, et al, 2008). Além dessas, observa-se a hiperatividade do sistema nervoso simpático como alterações: tremores, fraqueza muscular, aumento de apetite, hiperatividade, labilidade emocional, ansiedade, apreensão, dificuldade de concentração, insônia, pele quente, úmida e eritematosa pelo aumento do fluxo sanguíneo e vasodilatação periférica, características também observadas na Doença de Graves (RANG, et al, 2008; ROBBINS, COTRAN, MITCHELL, 2006). Pode-se observar também, hipermotilidade gastrintestinal, má absorção, diarréia e perda de peso (RANG, et al, 2008; ROBBINS, COTRAN, MITCHELL, 2006). Os indivíduos idosos podem não apresentar esses sintomas, mas sim o hipertireoidismo apático ou mascarado, com presença de fraqueza, sonolência, confusão, isolamento e retração (MENDONÇA, JORGE, 2002). A doença de Graves, uma forma de hipertireoidismo autoimune, caracteriza-se pela formação e secreção excessivas de hormônio tireoideo, bócio difuso; em que as células produzem anticorpos contra o receptor de TSH (NEVES, 2008; MAIA VAISMAN, 2006). A dosagem do TSH é o exame de escolha na avaliação da função tireoideana, como triagem, especialmente do hipotireoidismo não suspeitado, pois este detecta alterações mínimas ou subclinicas de deficiência dos hormônios tireidianos, não necessitando, na maioria das vezes, de outros exames para detecção de disfunções tireodianas, pois essas podem ser 16 causadas por alterações no hipotálamo e na hipófise, o que não é detectado em dosagem desse hormônio (NOGUEIRA, et al 2009; TEIXEIRA, 2006).No entanto, quando este hormônio se encontra fora dos valores de referência é realizada dosagem de T4 (TEIXEIRA, 2006). O tipos de tratamento das tireoidopatias são: oral, iodo raadioativo ou tireoidectomia. No hipotireoidismo com reposição hormonal (T4), devendo ser feito antes dosagem de T4 e no hipertireoidismo drogas antitiroidianas, cirurgia, chamada tireoidectomia, ou iodo radioativo (TEIXEIRA, 2006; ROMALDINI 200; MAIA, VAISMAN 2006). Embora nenhum dos tratamentos do hipertireoidismo seja o ideal, pois não atuam diretamente na origem da patologia, o tratamento de primeira escolha atualmente é o iodo, pois é seguro, de fácil administração e definitivo (MAIA, VAISMAN 2006). Nos casos de bócios pequenos, doença de Graves, crianças, adolescentes e gestantes, a tratamento de escolha são as drogas antitireoidianas (MAIA, VAISMAN 2006). Somente quando os demais tipos de tratamento são contra-indicados, faz-se a tireoidectomia, pois esta pode apresentar complicações cirúrgicas, por se tratar da remoção total ou parcial de tecido tireoidiano (MAIA, VAISMAN 2006). A triagem da função tireoidiana é recomendada para pacientes com risco aumentado de disfunção tireodiana, como pacientes que recebem lítio, amiodarona, citoquinas, radiação na glândula tireoide, ou que tenham outras doenças imunes, hipercolesterolemia, apnéia do sono, depressão ou demência (NOGUEIRA, et al 2009). 17 2.2 DEPRESSÃO O transtorno de humor, chamado pelos especialistas de depressão, é uma patologia muito grave e que inspira cuidados, pois, caracteriza-se pela falta de controle, que o indivíduo portador desta patologia, tem sobre seu estado emocional (GARCIA, et. al., 2006). É uma síndrome psiquiátrica, freqüente, incapacitante e onerosa e que causa vários impactos na vida pessoal e social dos indivíduos que as tem, modificando sua qualidade de vida (SANTOS, et. al., 2006; OLIVEIRA, et al 2001; TENG, HUMES, DEMETRIO, 2005; MEDEIROS, SOUGEY, 2010; GARCIA, et. al., 2006; GUIMARÃES, 2007). A incidência, da mesma, na população geral encontra-se entre 3 a 5%, com acometimento 2 a 3 vezes maior, se comparada ao homem, possivelmente devido a fatores sociais, como educação, poder aquisitivo e etnia, e biológicos, como associação de comorbidades, que aumentam com a idade por alteração fiosiológica normal do organismo e pela perda da indepêndencia (GARCIA, et. al., 2006; SANTOS, et .al., 2006; OLIVEIRA, et al 2001; TENG, HUMES, DEMETRIO, 2005; MEDEIROS, SOUGEY, 2010; GUIMARÃES, 2007). No Brasil, estudo recente sugere a raça negra em maior risco sendo em outros estudos variável, isso se dá pela inserção do indivíduo na sociedade, levando-se em conta o contexto histórico e cultural (ALMEIDA et al., 2004). A depressão também está relacionada com a dependência de nicotina, pois tanto o tabagismo pode levar a depressão como estados depressivos podem estimular o tabagismo (RONDINA, GORAYEB, BOTELHO, 2007; MALBERGIE, JUNIOR, 2005; CALHEIROS, OLIVEIRA, ANDRETA, 2006). Nos pacientes depressivos o fumo auxilia na melhora de alguns sintomas depressivos, como sentimentos de tristeza e humor negativo, atuam como uma auto-medicação. No entanto, o tabaco interfere nos sistemas de neurotransmissão envolvidos nos transtornos psiquiátricos e em alguns medicamentos usados nos tratamentos de transtornos de humor, aumentando 18 os efeitos colaterais desses medicamentos, influenciando assim nos quadros psicopatológicos e responsividade do paciente ao tratamento. (RONDINA, GORAYEB, BOTELHO, 2007; MALBERGIE, JUNIOR, 2005; CALHEIROS, OLIVEIRA, ANDRETA, 2006) A depressão é mencionada como a quarta maior causa de incapacitação no mundo, com projeções de ser a principal causa em 2020. Além de ser um dos principais fatores de pensamento suicida, aumenta o risco de adoecimento e piora o prognóstico de doenças pré-existentes, com aumento de incapacidades (GARCIA, et. al. 2006; SANTOS, et .al., 2006; OLIVEIRA, et al 2001; TENG, HUMES, DEMETRIO, 2005; MEDEIROS, SOUGEY, 2010; GUIMARÃES, 2007). Na população clínica esta proporção se encontra em níveis mais elevados, sendo entre 5 e 10% dos pacientes ambulatoriais e 9 e 16% entre os internados (TENG, HUMES, DEMETRIO, 2005). Os fatores de risco que levam a sua predisposição ou a desencadeiam são: genética (histórico familiar), gênero feminino, apresentar episódios anteriores de depressão, idade, separado ou divorciado, morar só, baixo nível sócio-econômico (escolaridade e renda, dentre outros estresses ambientais), uso de medicamentos antiarrítmicos, dentre como outros, anti-hipertensivos, como anticolesterolêmicos e menopausa e doenças como cardiovasculares, neurológicas, renais, oncológicas e endocrinológicas, sendo maior com o maior número de doenças associadas (TENG, HUMES, DEMETRIO, 2005; THEME-FILHA, et al., 2005; ALMEIDA et al., 2002). Além de também estar associado, o aumento de sintomas, possivelmente na população de países em desenvolvimento, em relação aos desenvolvidos (TENG, HUMES, DEMETRIO, 2005; THEME-FILHA, et al., 2005; ALMEIDA et al., 2002). Apesar desta alta prevalência, a depressão ainda é subdiagnosticada por desinformação do pacientes e sobreposição de sintomas de doenças pré existente. E quando corretamente diagnosticada, é muitas vezes tratada de forma inadequada, com subdoses de medicamentos e manutenção de sintomas residuais, que comprometem a evolução clínica dos pacientes, sendo o diagnostico e tratamento feitos de maneira adequado em apenas 35% dos doentes (TENG, HUMES, DEMETRIO, 2005). 19 A depressão pode ser reativa, quando causada por algum trauma, secundária, a uma condição orgânica, como, por exemplo, por alterações fisiológicas do organismo com o envelhecimento e endógena, quando é da personalidade da pessoa (GARCIA, et al 2006). Acomete mais idosos, por ser nesta fase que ocorrem mudanças fisiológicas e neurológicas no organismo que causam incapacitação no indivíduo e os tornam menos independentes (GARCIA, et. al 2006). Com isso, estudos revelam maior mortalidade por depressão entre esse grupo de pacientes, principalmente se apresentarem doenças clínicas crônicas, por apresentarem maior risco de não adesão a tratamentos e recomendações médicas (GARCIA, et. al. 2006; TENG, HUMES, DEMETRIO, 2005). A depressão é subdividida em vários tipos como: A depressão maior (DM), transtorno de humor mais comum, acometendo cerca de 5% da população anualmente (GARCIA, et. al. 2006). Trata-se de uma doença grave, presente geralmente entre os 30 e 40 anos de idade e prevalência de 5,1 a 15,7%, sendo as mulheres acometidas 2 vezes mais do que os homens. Seu caráter é crônico e recorrente em 75% dos casos (MEDEIROS, SOUGEY 2010). Os sintomas desse transtorno são: humor deprimido e diminuição do interesse em todas as atividades, perda ou aumento de apetite, insônia ou hipersônia, sentimento de inutilidade e culpa e recorrentes de morte (GARCIA, et. al. 2006). Outro tipo de depressão crônica, também grave, porém mais leve é a distimia. Esta é de longa duração e desaparece espontaneamente (GARCIA, et. al. 2006). O transtorno Afetivo Bipolar (TAB) que também é crônico sendo a forma mais grave de transtorno de humor e suas causas podem ser genética, neuroquímica e hormonal (MIASSO, 2011; BOTTON; et al. 2008). A característica do TAB é a recorrência de transtornos maníacos distintos podendo, o portador desenvolver, também, episódios depressivos, por isso a importância de adesão ao tratamento para a melhora do quadro (MIASSO, 2011; BOTTON, et al. 2008). Os sintomas apresentados nos episódios de mania, são: agressividade, comprar compulsivamente, pensamentos de grandiosidade e místicos, onde 20 pacientes pensam ter poderes especiais, Agitação psicomotora e pensamento acelerado manifestados por insônia, inquietação e fala acelerada (MIASSO, 2011). Já na fase de depressão, são descritas, angústia, choro, falta de motivação para o trabalho e auto-cuidado, o que demonstra a necessidade de internação nas crises (MIASSO, 2011). No entanto, a porcentagem de não adesão ao tratamento pode chegar a 47%, com abandono de tratamento, pelo menos 1 vez, por pelo menos 50% e pelo menos 2 vezes, por no mínimo 30%, sendo estas relacionadas a fatores ligados a condições sócio-demográficas, doenças, terapêutica e relação profissional de saúde e paciente (MIASSO, et al. 2011). As crises causadas pela não adesão são uma das principais causas de re-hospitalização, levando a necessidade de tratamentos mais caros e complexos e podendo até mesmo levar ao suicídio, por isso o paciente ou cuidador devem investigar as ações que promovam a adesão, sendo por muitas vezes fatores relacionados ao paciente e que não é dada a devida importância pelo profissional (MIASSO, et al. 2011). Os fatores que contribuem para o uso incorreto da medicação são: dificuldade do diagnóstico; limitada disponibilidade dos serviços extrahospitalares; longo período de tratamento; renda da população e falta de conhecimento sobre os medicamentos (CRUZ, 2011). As taxas de não adesão podem aumentar a recorrência de mania, pois 60% dos pacientes internados com mania aguda apresentavam falhas no uso da medicação, no mês que antecedeu a sua hospitalização, além do risco de incapacidade permanente que aumenta com cada recaída aguda adicional (MIASSO, 2011). Cerca de 50% dos pacientes que iniciam o tratamento não respondem à primeira medicação utilizada e 29% a 46% não se beneficiam de sucessivos ensaios terapêuticos (SANTOS, 2006). Já GARCIA e colaboradores (2006) afirmam que apenas 30 a 35% dos pacientes, que fazem tratamento medicamentoso, respondem a medicação. Com isso observou-se em alguns estudos que a prática de atividade ou exercícios físicos durante o tratamento medicamentoso, ajuda na remissão dos sintomas e gravidade da depressão, pois ambos, têm objetivo de diminuir a 21 perda de massa óssea e muscular, melhorar condicionamento físico, aumentar força, coordenação e equilíbrio, reduzir a incapacidade funcional, intensidade de pensamentos negativos e melhorar o bem-estar (GARCIA, et al 2006). Para que o tratamento da depressão tenha um bom resultado, é necessária uma boa relação médico-paciente, onde o médico repasse ao paciente, as informações necessárias sobre a doença e o paciente confiar a seu médico sobre suas fraquezas, inseguranças e medos (TENG, 2010). Esse tratamento consiste na confirmação do diagnóstico do episódio depressivo, avaliar possíveis patologias psiquiátricas, medicamentos utilizados, doenças concomitantes e fatores ambientais, que podem estar levando a esses quadros depressivos (TENG, 2010). Os tipos de tratamento são: medicamentoso, com o uso de antidepressivos e psicoterapia, em casos de depressão leve (TENG, 2010). O tratamento do episódio depressivo, deve ser analisado em 3 fases, aguda, de continuação e de manutenção (TENG, 2010). O medicamento antidepressivo é introduzido na fase aguda pare que haja a remissão dos sintomas apresentados pelo paciente. Com a remissão do quadro, ocorre a fase de continuação, onde o medicamento é mantido na mesma dosagem da fase anterior por um período. Essa fase tem a função de diminuir em 50% a chance de recaída ou piora do paciente (TENG, 2010). E, por fim, a fase de manutenção que tem objetivo de prevenir novos episódios depressivos, chamados de remissão (TENG, 2010). As classes de antidepressivos utilizadas são: Tricíclicos (ADT), Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), Inibidores da monoamino-oxidase (IMAO), e os antidepressivos de nova geração: Inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN), Inibidores da recaptação de dopamina e noradrenalina, Inibidores da recaptação da noradrenalina (ISRN), antidepressivos noradrenérgicos e serotoninérgicos específicos (NaSSA) e Inibidores da recaptação de serotonina e antagonistas de receptores de serotonina (SARI) (TENG, 2010). Na escolha do antidepressivo deve ser levado em consideração experiências anteriores de antidepressivos usados pelo paciente, efeitos colaterais destes medicamentos e histórico de uso de antidepressivos por familiares (TENG, 2010). 22 Para se avaliar a eficácia do tratamento utilizado recomenda-se administrar o medicamento em uma mesma dose por no mínimo 4 semanas podendo chegar a 8. Se a resposta obtida for insatisfatória ou inexistente, deve-se fazer a troca de classe do medicamento, como em casos de diminuição de sintomas até 49% ou 50%, podendo haver potencialização do tratamento com lítio, T3 ou associação de outro antidepressivo à medicação utilizada (SANTOS, 2006; TENG, 2010). Esse tipo de depressão que não responde a alguns antidepressivos é chamada de depressão resistente a tratamento (DRT), sendo assim utilizado os mecanismos de tratamento acima citados (SANTOS, 2006). A potencialização antidepressiva significa a associação de antidepressivo a um medicamento que não antidepressivo, para acabar ou minimizar com os sintomas apresentados. As vantagens deste tipo de tratamento são de, não suspender o uso do antidepressivo, para que seus benefícios adquiridos não se percam, acelerar a resposta, reduzir a dose de uma ou ambas as drogas e minimizar os efeitos colaterais (SANTOS, 2006; TENG, 2010). No entanto as desvantagens são possíveis interações medicamentosas prejudiciais, efeitos adversos adicionais e pior adesão ao tratamento (SANTOS, 2006). Os medicamentos utilizados na potencialização de antidepressivos são lítio, hormônios tireoidianos, buspirona, pindolol, carbamazepina, Lamotrigina, Olanzapina e outros antipsicóticos atípicos (SANTOS, 2006). A prática de atividades físicas durante o tratamento da depressão pode ajudar na remissão e gravidade dos sintomas, pois melhora o condicionamento físico do paciente, diminui a incapacidade funcional e intensidade de pensamentos ruins e melhora o bem-estar (MORAES, et al. 2007; GARCIA, et al 2006). 23 2.3 RELAÇÃO ENTRE DEPRESSÃO E TIREOIDE A relação entre o cérebro e funcionamento da tireóide já é conhecida há muito tempo, com o primeiro registro feito em 1786 por Parry, porém a relação entre mixedema e psicose só foi esclarecida há um século em 1888, apresentado pelo Comitê da Sociedade Clínica de Londres, com apresentação de um relatório afirmando que 36% dos pacientes com mixedema também apresentavam quadros de insanidade (BAHLS; CARVALHO, 2004). A relação entre distúrbios do humor e algumas doenças como as endocrinopatias, portanto já foram citados há mais de 50 anos e são muito freqüentes, o que leva a piora do quadro psiquiátrico e da doença clínica, tanto no hipotireoidismo subclínico, como no mixedema (OLIVEIRA, et al 2001; JUNIOR, PIRES, THULER 2010; TENG, HUMES, DEMETRIO, 2005; BALLONE, 2003 ). Porém, segundo Ballone (2003), é difícil explicar se elas ocorrem porque a tireóide interfere no psiquismo ou se o psiquismo interfere na tireóide. O fato é que o tratamento psiquiátrico melhora muito a função da tireóide alterada e vice-versa, tendo a associação entre esses medicamentos uma resposta muito boa (BALLONE, 2003). GUIMARÃES (2007) e BAHLS E CARVALHO (2004) acreditam que a hipótese que explicaria o desenvolvimento da depressão por funcionamento anormal da tireóide se dá pelo fato de que os HT afetam funções neuropsicológicas através de um efeito potencial sobre o sistema catecolaminérgico, conforme aumenta a sensibilidade dos receptores betaadrenérgicos à ação das catecolaminas, principalmente a noradrenalina, diminuída na depressão e assoociada ao eixo HHT. No entanto, Quiroz e colaboradores 2004, afirmam que o T3 é o responsável administração pela em modulação animal, de indutor serotonina no intracerebral, aumento da sendo sua neurotransmissão serotoninérgica, relação que também foi observada em humanos. Porém demonstrou-se que a serotonina cerebral diminui no hipotireoidismo e aumenta no hipertireoidismo, e a atividade serotoninérgica 24 reduzida causa uma diminuição no limiar para desenvolvimento de depressão (BAHLS, CARVALHO, 2004; GUIMARÃES, 2007). Para Oliveira et al. (2001), a neurotransmissão serotonérgica é afetada pelo hipotireoidismo e revertida com reposição de T4. Assim, pode-se especular que o efeito sobre o humor produzido pela administração exógena do hormônio tireoidiano se daria através desta via, do mesmo modo como agem diversos antidepressivos. O sistema endócrino é ligado ao sistema nervoso intimamente, o que favorece uma série de sintomas ou condições clínicas envolvendo reações psíquicas em decorrência de doenças metabólicas (GUIMARÃES, 2007). Dentre os fatores de risco para depressão, a literatura destaca ainda algumas características que estão de alguma maneira associadas ao hipotireoidismo, o que caracterizaria classicamente um quadro de confusão, como: idade, tabagismo, raça/etnia, comorbidades, menopausa e índice de massa corporal (WINDLE, WINDLE, 2001; NUNES, 2006; TENG, HUMES, DEMETRIO, 2005). Em relação ao eixo HHT, é descrito que pacientes deprimidos apresentam maiores concentrações de TRH no fluido cerebroespinhal e resposta exagerada do TSH à estimulação do TRH, que normaliza com a melhora da depressão, e taxas elevadas de anticorpos tireoidianos, o que causaria maior predisposição à tireoidite autoimune (GUIMARÃES, 2007, ALMEIDA, et al. 2007). Segundo estudo feito por GUIMARÃES (2007), 45,7% dos pacientes apresentaram sintomas depressivos e dentre eles, 4,8% apresentavam níveis de TSH acima de 6,0mUI/ml. A relação mais conhecida entre essas patologias é no hipotireoidismo, com o primeiro caso descrito em 1949, com presença de insanidade em 14 casos clínicos, sendo aí denominada a “loucura mixedematosa” (BAHLS, CARVALHO; 2004). Nas endocrinopatias são observados principalmente sintomas relacionados a depressão maior (BAHLS, CARVALHO; 2004). No hipotireoidismo a depressão está presente, em aproximadamente 40% dos pacientes, sendo estes predominantemente mulheres, sendo assim apontado como um possível fator de risco para depressão, pelo fato de que em 25 alguns casos o uso dos HT se mostraram com resultado satisfatório no tratamento de depressão refratário (GUIMARÃES, 2007). A presença de sintomas depressivos nas doenças tireoidianas são as queixas iniciais ou as mais proeminentes. No hipotireoidismo chega a 50%, e no hipertireoidismo 28% (BAHLS, CARVALHO, BOEVING, 2007). No entanto estes transtornos, muitas vezes são subdiagnosticados e subtratados, principalmente pela presença de sintomas depressivos (TENG, HUMES, DEMETRIO, 2005). Os pacientes hospitalizados que apresentam depressão tem maior prevalência a desenvolver disfunção tireoidiana clínica e subclínica (GUIMARÃES, 2007). Alguns sintomas parecem estar associados ao maior risco de mortalidade, como indecisão, insônia, baixa auto-estima, desesperança, pensamentos de morte e de suicídio e planejamento suicida (FURLANETTO, 2001). Embora existam algumas evidências de que discretas alterações tireoidianas predisponham à depressão, a relação entre elas ainda é pouco compreendida (GUIMARÃES, 2007). Porém, segundo Chueire et al., 2003 a tireoidite auto-imune está presente em 5 a 20% dos pacientes deprimidos. Tanto o hipotiroidismo como o hipertiroidismo estão associados a sintomas de astenia, lentificação, alteração de apetite e sono, dificultando o diagnóstico diferencial destas patologias com a depressão. Ainda assim, freqüentemente observa-se que pacientes com depressão podem apresentar alterações tiroidianas, sendo a mais comum o hipotireoidismo, que pode ocorrer em formas subsindrômicas em até 17% dos pacientes com transtornos do humor (HERMANN et al., 2004, GUIMARÃES, 2007). Pacientes agudamente deprimidos apresentam aumento do T4 livre no LCR, que reverte com a melhora do quadro e a baixa de T3 estão associados à recorrência mais rápida de quadros depressivos e baixos níveis de HT livres e altos índices de TSH, mesmo dentro dos níveis normais, estão associados à demora na resposta terapêutica em depressão bipolar (OLIVEIRA, et al 2001). As alterações descritas nessa relação são distúrbios do humor, ansiedade severa com agitação manifestada por alucinações, comportamento 26 paranóide e demência (Loucura mixedematosa), depressão, déficit de memória e atenção, perturbação de linguagem e agitação psicomotora (OLIVEIRA, et al 2001). Estas geralmente acometem pessoas mais velhas, na proporção de 5 a 35% da população, acarretando assim em um diagnóstico errôneo, como demência senil, pois os idosos além de apresentarem sintomas depressivos podem apresentar sintomas atípicos como problemas clínicos, como doenças crônicas e incapacidades e sociais (OLIVEIRA, et al 2001; LEITE, et al 2007). Estudos tem mostrado que pacientes com hipotireoidismo subclínico, têm maior freqüência de depressão, pior resposta à terapia antidepressiva e anormalidades em muitos testes psicométricos, especialmente nos que avaliam humor e memória, principalmente em idosos, conhecida como pseudodemência (MAIA, VAISMAN 2006). A depressão associada ao hipotireoidismo usualmente responde ao T 4, assim como a depressão refratária a tratamento, podendo haver melhora parcial recuperação da função neurocognitiva, quando utilizada a reposição de HT, além de melhora na função serotoninérgica, supondo-se que esta relação está relacionada com a diminuição na atividade da via serotoninérgica na depressão (NOGUEIRA, 2009; BAHLS, CARVALHO, 2004). Nos hipotireóideos a depressão clinica ocorre em 40% dos casos, já nos pacientes depressivos o hipotireoidismo varia de 0,5 a 8%. Já nos pacientes que apresentam DM raramente se encontra quadro de hipotireoidismo e em depressão refratária o aparecimentos de endocrinopatias pode chegar a níveis de 50% (BAHLS, Carvalho, 2004). O T4 plásmático, em pacientes deprimidos, se encontra normal ou aumentado em 20 a 30%, decaindo com a remissão da doença. Em conseqüência disso o T4 é um importante indicador a resposta antidepressiva (BAHLS, CARVALHO, 2004). Acredita-se que esta alteração nos níveis de T4 se dê por alteração no eixo HHT, com a diminuição na atividade da enzima de deiodinação, causando uma diminuição da conversão de T4 em T3, devido a um aumento de cortisol na depressão que ativa os neurônios hipotalâmicos, produzindo assim TRH aumentando a produção dos HT (BAHLS, CARVALHO, 2004). 27 Alguns autores propõem que em alguns casos de depressão, o cérebro estaria com deficiência de HT e o aumento de tiroxina seria como uma compensação na homeostase afetiva, com oferta de T4 ao cérebro (BAHLS, CARVALHO, 2004). Em estudo feito por BAHLS e col. (2007), foi observado uma diminuição significativa, porém dentro dos níveis normais, de T3 durante 15 a 30 dias e de T4 em todo o período de tratamento, em pacientes com função tireoidiana normal, tratados com fluoxetina. A diminuição dos sintomas depressivos foram relacionados com a diminuição do T3, tanto no tratamento com sertralina como fluoxetina. (BAHLS, CARVALHO, BOEVING, 2007). Muitas vezes o hipotireoidismo está relacionado a DM, entre 7 e 20% dos casos, a tireoidite auto-imune em torno de 15%, sendo esta por uma estimulação exagerada de TRH e no transtorno bipolar a um aparecimento de tireoidite auto-imune em 50 % dos casos. (BAHLS, CARVALHO, BOEVING, 2007). Em 9 a 20% de DM há um aparecimento de anticorpos antitireoidianos (BAHLS, CARVALHO, BOEVING, 2007). A associação de hipotireoidismo e depressão é comum na clínica, levando a uma grande parcela de pacientes a fazerem uso de reposição hormonal e uso de antidepressivos (BAHLS, CARVALHO, 2004; BAHLS, CARVALHO, BOEVING. 2007). Em TEIXEIRA, et al., 2006, observou-se grande aparecimento de sintomas depressivos em pacientes com hipotireoidismo subclínico, nos diferentes métodos de análise utilizados que foram relacionados ao aumento de TSH. Mulheres que apresentam depressão pós-parto têm maior prevalência de apresentarem maiores níveis de anticorpos anti-peroxidase tireóidea (antiTPO), marcador de doença tireoidiana auto-imune. (RUSCHI, et al. 2009; GUIMARÃES, 2007) Em Engum et al. (2002), observou-se no hipotireoidismo menor chance de risco de depressão em relação às pessoas eutireoideas. Já em Chueire et al., (2003), uma investigação feita com pacientes de um hospital com indivíduos com alguma patologia tireoidiana e indivíduos sem 28 diagnóstico deste tipo de patologia ou transtorno do humor, foi observado que níveis séricos aumentados de TSH, dobraram o risco de depressão, mesmo não tendo essa relação estabelecida estatisticamente. Pacientes em tratamento com lítio apresentam hipotireoidismo em 25% dos casos, sendo 19% dos casos com a disfunção na forma clinica e 23% na forma subclinica, com incidência mais precoce em indivíduos que possuem histórico familiar e anticorpos antitireoidianos. Pois esse medicamento influencia no eixo HHT, aumentando a estimulação na síntese de TRH e TSH, ocasionando sérios efeitos ao usuário, como inibição da função da tireóide, principalmente no tireoidismo sintomático, na proporção de 3 a 5% e na forma subclinica em 21%, relatos de anticorpos tireoglobulina (TAB) e peroxidase (TPO), além de levar a um desencadeamento a resposta auto-imune (BOTTON, et al, 2008; NOGUEIRA,et al. 2009). Segundo BOTTON, e col. (2008), em terapia com carbonato de lítio observou-se o aparecimento de hipotireoidismo em 41,9% dos pacientes do sexo feminino e 21,7% no sexo masculino. Os pacientes com transtorno bipolar tem maior chance de desenvolver essa disfunção, bem como indução a exacerbação de predisposição de tireoidite de Hashimoto por imunomodulação ( BOTTON et al., 2008). 29 3 CONSIDERAÇÕES FINAIS As disfunções tireoidianas, assim como os transtornos de humor são patologias que acometem a população com alta freqüência, podendo levar à mudança na qualidade de vida dos portadores. Pela alta prevalência dessas patologias na população, bem como pelos sintomas muito semelhantes entre estas patologias, o que pode gerar dúvidas no diagnóstico e consequentemente um tratamento incorreto, este trabalho prestou-se a descrever brevemente a etiologia, sintomas e prevalências de cada um destes distúrbios e através de levantamento bibliográfico atualizado, verificar se existe correlação entre as disfunções tireoidianas e depressão. Assim, após a análise dos resultados obtidos em diferentes trabalhos, anteriormente citados, foi possível observar que existe correlação entre as patologias e que a mesma é conhecida há muito tempo, com alta freqüência, principalmente no hipotireoidismo. Embora ainda não se saiba ao certo a origem dessa relação, é possível observar que pacientes depressivos apresentam altos níveis de TRH, levando a um aumento na produção dos hormônios tireoidianos. Acredita-se que um fator que acarreta nesse aumento, é a diminuição da conversão de T4 em T3, e essa diminuição de T3 leva ao aumento da síntese de TRH. Observou-se também que pacientes que apresentam depressão maior tem maiores chances de desenvolver as tireoidopatias, pacientes com transtornos bipolares tem maior chance de desenvolver Tireoidite de Hashimoto, assim como usuários de lítio, cujo tratamento acarreta inibição da função tireoidiana e desencadeia reação auto-imune. A associação entre hormônios tireoidianos e antidepressivos, apresenta uma resposta positiva tanto no tratamento para depressão como para tireoidopatias, pois deprimidos que apresentam alteração nos HT’s, apresentam melhora dos mesmos após a remissão da doença com o uso de antidepressivos. Já pacientes deprimidos que apresentam alguma disfunção da tireóide e que oferecem resistência em tratamento com antidepressivos, apresentam melhora com associação de hormônios tiroeidianos ao mesmo, da mesma 30 forma, em depressão resistente a tratamento (DRT), onde são usados medicamentos potencializadores de antidepressivos, em que se enquadram os HT’s. 31 Referências Bibliográficas: ALMEIDA, Márcia Furquim de, et al. Prevalência de doenças crônicas autoreferidas e utilização de serviços de saúde, PNAD/1998, Brasil. 2002; 7(4):74356. Disponível em<http://www.scielo.br/pdf/csc/v7n4/14603.pdf>. Acesso em 13 de abril de 2012. ALMEIDA, Cloyra, et al. O hipotireoidismo subclínico: Trastornos psiquiátricos e sintomas. Revista Brasileira de Psiquiatria, São Paulo, vol. 29, n. 2, jun 2007. Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S151644462007000200013&script=sci_arttext >. Acesso em: 13 de novembro de 2011. ALVES, Maria Lúcia D’Arbo; et al. Avaliação ultrassonográfica da tireoide, determinação da iodúria e concentração de iodo em sal de cozinha utilizado por escolares de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia, São Paulo, vol. 54, n. 9, dec 2010. Disponível em < http://www.scielo.br/pdf/abem/v54n9/a07v54n9.pdf >. Acesso em: 21 de agosto de 2011. BAHLS, Saint-Clair; CARVALHO, Gisah Amaral de. A relação entre a função tireoidiana e a depressão: uma revisão. Revista Brasileira de Psiquiatria, São Paulo, vol. 26, n. 1, mar 2004. Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S151644462004000100012&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt>. Acesso em 25 de agosto de 2011. BAHLS, Saint-Clair; CARVALHO, Gisah Amaral de; BOEVING, Anke. Efeito dos antidepressivos ISRS sobre os hormônios tireoidianos. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, Rio de Janeiro, vol. 56, n. 4, jan 2007. Disponível em <http://www.scielo.br/pdf/jbpsiq/v56n4/a09v56n4.pdf>. Acesso em: 19 de novembro de 2011. BALLONE GJ. Eixo Hipotálamo-Hipófise-Tireóide. PsiqWeb Psiquiatria Geral, 2003. Disponível em <http://www.virtualpsy.org/psicossomatica/tireoided.html>. Acesso em: 10 de setembro de 2011. BOTTON, Salimara Rampelotto, et al. Freqüência de hipotireoidismo em pacientes com distúrbio bipolar tratados com carbonato de lítio. RBAC, vol. 40, n. 3, 2008. Disponível em <http://www.sbac.org.br/pt/pdfs/rbac/rbac_40_03/13.pdf>. Acesso em: 15 de setembro de 2011. 32 CALHEIROS, Paulo Renato Vitória; OLIVEIRA, Margareth da Silva; ANDRETTA, Ilana. Comorbidades psiquiátricas no tabagismo. Aletheia (online), n. 26, jun. 2006. Disponível em <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?pid=S14133942006000200007&script=sci_arttext&tlng=en> . Acesso em: 13 de dezembro de 2012. CHUEIRE VB, SILVA ETB, PEROTTA E, ROMALDINI JH, WARD LS. High serum TSH levels are associated with depression in the elderly. Arch Geron Ger, 2003; 36:281-8. Disponível em<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12849083>. Acesso em: 12 de janeiro de 2012. CRUZ, Ligiane Paula da, et al. Terapêutica medicamentosa: adesão, conhecimento e dificuldades de idosos com transtorno bipolar. Revista LatinoAmericana de Enfermagem, vol. 117, n. 4. Ribeirão Preto. Jul/ago 2011. Disponível em< http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010411692011000400013&script=sci_arttext&tlng=pt >. Acesso em: 15 de agosto de 2011. ENGUM, A; BIORO T; MYKLETUN, A; DAHL, A. An association between depression anxiety and thyroid function: a clinical fact or an artefact? Acta Psychiatrica Scandinavica 2002;106 27-34. FURLANETTO, Letícia Maria; BRASIL, Marcos Antonio. Diagnosticando e tratando depressão no paciente com doença clínica. J. bras. psiquiatr, vol.55, no.1, Rio de Janeiro, 2006. Disponível em< http://www.scielo.br/pdf/jbpsiq/v55n1/v55n1a02.pdf:>. Acesso em: 17 de abril de 2012. GARCIA, Aline, et al. A depressão e o processo de envelhecimento. Ciências e Cognição, vol. 7: 111-121, mar 2006. Disponível em <http://www.cienciasecognicao.org/pdf/v07/m14569.pdf>. Acesso em: 3 de dezembro de 2011. GOODMAN, Louis S.; GILMAN, Alfred. As bases farmacológicas da terapêutica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1975 p. GUIMARÃES, Joana Miguez Nery. Níveis de TSH e sintomas depressivos em mulheres acima de 35 anos do município do Rio de Janeiro. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) – Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, abr 2007. Disponível em 33 <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010072032010000700003>. Acesso em: 15 de novembro de 2011. JUNIOR, Nelson Elias Andrade; PIRES, Maria Lúcia Elias; THULER, Luiz Claudio Santos. Sintomas depressivos e ansiosos em mulheres com hipotireoidismo. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, Rio de Janeiro, vol. 32, n.7, jul 2010 Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010072032010000700003 >. Acesso em: 01 de dezembro de 2011. LEITE, Valéria Moura Moreira; et al. Depressão e envelhecimento: estudo nos participantes do Programa Universidade Aberta à Terceira Idade. 2006. Disponível em <http://www.portaldoenvelhecimento.org.br/artigos/artigo1337.htm>. Acesso em: 26 de novembro de 2011. MAIA, A.L.; VAISMAN, M. Diretriz da Sociedade Brasileira de Endocrinologia. 2009. Disponível em http://www.projetodiretrizes.org.br/5_volume/25Hipertireoidismo. Acesso em: 22 de fevereiro de 2012. MALBERGIE, André; JÚNIOR, Hercílio Pereira da Oliveira. Dependência de tabaco e comorbidade psiquiátrica. Revista de Psiquiatria Clínica, São Paulo, vol.32, no.5, Sept./Oct. 2005. Disponível em<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010160832005000500005>. Acesso em 23 de abril de 2012. MEDEIROS, Heydrich Lopes Virgulino de; SOUGEY, Everton Botelho. Distorções do pensamento em pacientes deprimidos: freqüência e tipos. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, Rio de Janeiro, vol. 59, n. 1, 2010. Disponível em <http://www.scielo.br/pdf/jbpsiq/v59n1/v59n1a05.pdf>. Acesso em 13 de janeiro 2012. MENDONÇA, Susan C. L.; JORGE, Paulo T. Estudo da Função Tireoideana em uma população com mais de 50 anos. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia, São Paulo, vol. 46, n. 5, Oct. 2002. Disponível em< http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S000427302002000500010&lang=pt&tlng=>. Acesso em 10 de abril de 2012. MIASSO, Adrinana Inocenti; CASSIANI, Silvia Helena de Bortoli; PEDRÃO, Luiz Jorge. Transtorno afetivo bipolar e a ambivalência em relação à terapia medicamentosa: analisando as condições causais. Ver. Esc. Enferm. São Paulo, vol. 45, n. 2, apr. 2011. Disponível em 34 <http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v45n2/v45n2a18.pdf>. novembro de 2011. Acesso em: 5 de MILHORANSA, Patrícia; SOARES, Rosana. Hormônio de estimulação da tiróide (TSH) e correlações laboratoriais. RBAC, vol. 41, n. 2, 2009. Disponível em <http://www.sbac.org.br/pt/pdfs/rbac/rbac_41_02/14.pdf>. Acesso em: 21 de agosto de 2011. MORAES, Helena, et al. O exercício físico no tratamento da depressão em idosos: revisão sistemática. Rev Psiquiatr RS. Rio de Janeiro, vol. 29, n. 1, 2007. Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010181082007000100014>. Acesso em 3 de outubro de 2011. MOURA, Egberto G. de; MOURA, Carmen C. Pazos de. Regulação da síntese e secreção de tireotrofina. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia. São Paulo, vol. 48, n. 1, feb. 2004. Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S000427302004000100006&lng=en&nrm=iso&tlng=pt>. Acesso em 25 de janeiro de 2012 NEVES, Celestino; ALVES, Marta; DELGADO, José Luís; MEDINA, José Luís. Doença de Graves. ARQUIVOS DE MEDICINA, vol. 22, n. 4/5. 2008. Disponível em<http://www.scielo.gpeari.mctes.pt/pdf/am/v22n4-5/22n45a07.pdf>.Acesso em: 15 de março de 2012. NOGUEIRA, C. R., et al. Diretriz da Sociedade Brasileira de Endocrinologia. 2009. Disponível em < http://www.projetodiretrizes.org.br/ans/diretrizes/hipotireoidismo-diagnostico.pdf >. Acesso em: 20 de outubro de 2011 NUNES, Maria Tereza. Hormônios tiroideanos: mecanismo de ação e importância biológica. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia. São Paulo, vol. 47, n. 6, dec 2003. Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S000427302003000600004&script=sci_arttext>. Acesso em: 10 de agosto de 2011. OLIVEIRA, Miriam C.; et al. Sinais e Sintomas Sugestivos de Depressão em Adultoa com Hipotireoidismo Primário. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, São Paulo, vol 45, no. 6, dez 2001. Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S000427302001000600011&script=sci_arttext>. Acesso em: 30 agosto de 2011. 35 OLIVEIRA, Miriam da Costa, et al. Eixo hipotálamo-hipófise-tireóide (HHT) nos transtornos de humor: uma revisão. Revista AMRIGS, Porto Alegre, vol. 45, n. 1,2: 67-70, jan-jun. 2001. Disponível em <http://www.amrigs.com.br/revista/4501-02/pg67a70.pdf>. Acesso em: 3 de novembro de 2011. QUIROZ, Danilo, et al. Transtornos de humor, psicofarmacologia e da tireóide. Revista Médica de Chile, Santiago, vol. 132, n. 11, nov. 2004. Disponível em <http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S003498872004001100012&script=sci_arttext>. Acesso em: 15 de fevereiro de 2012. RANG, H. P. Farmacologia. 6. ed. Rio de Janeiro: GUANABARA-KOOGAN, 2008. 829 p. ROBBINS, Stanley L.; COTRAN, Ramzi S.; MITCHELL, Richard Fundamentos de patologia. 7 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006. 829 p. N. ROMALDINI, João Hamilton. Tratamento do Hipertireoidismo: O Que Realmente Há de Novo?. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia. São Paulo, vol. 45, n. 6, dec. 2001. Disponível em < http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S000427302001000600002&script=sci_arttext>. Acesso em: 07 de outubro de 2011. RONDINA, Regina de Cássia; GORAYEB, Ricardo, BOTELHO, Clóvis, 2007. Características psicológicas associadas ao comportamento de fumar tabaco. Jornal Brasileiro de Pneumologia. vol. 33,n. 5, 2007. Disponível em<http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v33n5/v33n5a16.pdf>.Acesso em: 27 de abril de 2012. RUSCHI, Gustavo Enrico Cabral, et al. Alteração tireoidiana: um fator de risco associado à depressão pós-parto. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil. Recife, vol. 9, n. 2, apr/jun 2009. Disponível em <http://www.scielo.br/pdf/rbsmi/v9n2/a10v9n2.pdf>. Acesso em: 03 de março de 2012. SANTOS, Milena Antunes, et al. Depressão resistente a tratamento: uma revisão das estratégias farmacológicas de potencialização de atidepressivos. Jornal Brasileiro de Psiquiatra. Rio de Janeiro, vol.55, n. 3, 2006. Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S004720852006000300010 >. Acesso em 13 de novembro de 2011. 36 SANDRINI R, et al. Tratamento do hipertiroidismo na infância e adolescência. Arquivo Brasileiro de Endocrinologia e Metabologia, vol.45, n. 1: 32-36, 2001. Disponível em < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S000427302001000100006>. Acesso em: 26 de agosto de 2011. SILVA, Penildon. Farmacologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara –Koogan, 2002. 1374 p. SGARBI, José Augusto; MACIEL, Rui M. B. Patogênese das doenças tiroidianas autoimunes. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia. São Paulo, vol. 53, n. 1, Feb 2009. Disponível em < http://www.scielo.br/pdf/abem/v53n1/v53n1a03.pdf>. Acesso em: 01 de agosto de 2011. TEIXEIRA, Patrícia de Fátima dos Santos, et al. AVALIAÇÃO CLÍNICA E DE SINTOMAS PSIQUIÁTRICOS NO HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO. Rev Assoc Med Bras, Rio de Janeiro, 52(4): 222-8, 2006. Disponível em < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010442302006000400020>. Acesso em: 05 de setembro de 2011. TENG, Chei Tung; HUMES, Eduardo de Castro; DEMETRIO, Frederico Navas. Depressão e comorbidades clínicas. Revista de Psiquiatria Clínica. São Paulo, vol. 32, n. 3; 149-159, 2005. Disponível em < http://www.scielo.br/pdf/rpc/v32n3/a07v32n3.pdf >. Acesso em: 3 de setembro de 2011. TENG, Chei Tung; CEZAR, Luiz Teixeira Sperry. Como Diagnosticar e Tratar Depressão. Indexado LILACS LLXP: S0034-72642010007000005, 2010. Disponível em <http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=4526>. Acesso em: 7 de novembro de 2011. THEME-FILHA MM, SZWARCWALD CL, SOUZA JUNIOR PRB. Sociodemographic characteristics, treatment coverage, and self-rated health of individuals who reported six chronic diseases in Brazil, 2005. Cad Saúde Pública vol. 21, Sup: 43-53, Disponível em http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102311X2005000700006&lng=en&nrm=iso&tlng=en. Acesso em: 13 de dezembro de 2011. VAINBOIM, Tatiana Bukstein. Representação da doença e internação e de ansiedade e depressão em pacientes com hipertireoidismo internados 37 comparados a pacientes ambulatoriais. Psiocologia Hospitalar. São Paulo, vol. 3, n. 1, jul. 2005. Disponível em <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S167774092005000100007>.Acesso em: 03 de abril de 2012.
