Ligamento cruzado posterior (LCP) é um ligamento do joelho

INTRODUÇÃO
Para se estudar a importância da reabilitação nas lesões do Ligamento Cruzado
Posterior, faz-se necessário, à princípio, se estabelecer um breve panorama a
respeito do papel desse ligamento do joelho.
Considerado um osso capaz de manter a estabilidade dos movimentos do joelho, o
Ligamento Cruzado Posterior serve fundamentalmente para limitar o deslocamento
posterior da tíbia, em relação ao fêmur. Embora, de fato, termine nessa parte da
tíbia, tal ligamento começa no côndito femoral.
Formado pela união do antero-lateral e do póstero-medial, o Ligamento Cruzado
Posterior foi beneficiado pelos constantes avanços da medicina esportiva, à medida
que esta permitiu o surgimento de novos métodos de diagnóstico, além dos já
conhecidos pelas avaliações clínicas. Detectou-se, por meio deste tipo de medicina,
um aumento na ocorrência de lesões associadas ao Ligamento Cruzado Posterior.
Reside aí a importância de se estudar a respeito do assunto, de modo a se prevenir
a instabilidade articular causada por tais lesões, evitando que as mesmas levem a
uma situação de incapacidade funcional do atleta, nos casos em que elas não são
tratadas com a devida atenção. Pretende-se, com isso, permitir que sejam dadas
aos pacientes a chance dos mesmos se reabilitarem e, com isso, retomarem suas
rotinas diárias sem a imposição de sérias restrições. Em outras palavras, o estudo
da reabilitação nas lesões do Ligamento Cruzado Posterior possibilita que tais
pacientes retomem com tranquilidade suas atividades esportivas.
Por outro lado, o estudo em si poderá prevenir também o surgimento de outras
lesões, como a degeneração da cartilagem articular do joelho. Dessa forma, torna-se
imprescindível também o estudo das principais causas dessas lesões, como, por
exemplo, as pressões externas na região anterior da tíbia, quando o joelho encontrase flexionado (geralmente causadas por um acidente, com contato brusco da região
anterior da tíbia, com algum objeto); pressões sob a coxa, provocadas por uma
hiperflexão do joelho (em casos de um salto mal dado, por uma pessoa) e
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hiperextensão do joelho, geralmente causada por um estresse e que acaba
originando lesões combinadas com ligamentos.
Em uma pesquisa sobre a reabilitação das lesões do Ligamento Cruzado Posterior,
é fundamental também citar as rupturas desse ligamento, tanto as totais, quanto as
parciais, diferenciando-as, de modo a se destacar a ocorrência das mesmas nos
casos de antero-laterial e de póstero-medial. Mais do que isso, deve-se ressaltar
quando as mesmas ocorrem isoladamente ou de uma maneira combinada, ou seja,
quando verifica-se a existência de uma ou duas bandas do ligamento ou quando
existe uma lesão associada a um ligamento ou menisco.
Por exemplo, no caso da lesão ser isolada, não se deve descartar a ocorrência de
uma avulsão do Ligamento Cruzado Posterior, onde a fixação desse osso é o
tratamento mais recomendado. Mas, caso não se perceba a existência de uma
avulsão óssea, sugere-se um tratamento mais conservador, que se traduz em
repouso e fisioterapia. Mas, caso haja instabilidade de até 15mm em uma lesão
isolada do Ligamento Cruzado Posterior, muitos fisioterapeutas recomendam a
reconstrução do ligamento de maneira cirúrgica.
O estudo em si pretende ressaltar todos os tipos de lesões ocorridas no Ligamento
Cruzado Posterior,visto que o objeto desta pesquisa é justamente a reabilitação
possível nesses casos. Portanto, faz-se imprescindível a análise também dos casos
em que as lesões do Ligamento Cruzado Posterior são consideradas combinadas,
ou seja, este acaba sendo lesionado junto com outro ligamento, provocando o
aumento imediato da instabilidade na articulação, onde se faz necessária uma
cirurgia para a correção.
Para que seja possível realmente se compreender como o as lesões do Ligamento
Cruzado Posterior podem, de fato, ser reabilitadas, também é necessário que a
pesquisa demonstre quais são os efeitos musculares dessas lesões. Assim, se
tornará fundamental analisar porque, na ocorrência de tais lesões, os pacientes
sentem dores moderadas, edemas, aumento da temperatura local, dentre outros.
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É importante se destacar que, nesses casos, muitas vezes os pacientes se recusam
a procurar auxílio médico, visto que conseguem se articular. Isso certamente dificulta
o diagnóstico e se demora mais para que tais lesões sejam descobertas.
Essas lesões do Ligamento Cruzado Posterior apresentam como consequência
imediata a transformação da biomecânica do joelho, seguida pela posteriorização da
tíbia em relação ao fêmur. Isso inevitavelmente acaba causando uma sobrecarga
femoropatelar, levando a lesões condrais na região dos côndilos femoral medial. De
um modo geral, é possível se afirmar que este processo leva a uma dor no
compartimento anterior do joelho, se agravando com o passar dos anos, dado o
aparecimento de artrite degenerativa nas regiões citadas anteriormente.
Na rotina das pessoas, tais lesões podem limitar o caminhar delas em terrenos
irregulares, além de causarem hemartrose e instabilidade articular no movimento de
subir e descer escadas. Nota-se também diminuição da força, função e do tônus
muscular do quadríceps, além de redução da propriocepção, pois os ligamentos do
joelho são dotados de estruturas que, quando lesadas, provocam perda de
informações para os comandos centrais de manutenção do trofismo muscular.
As lesões do Ligamento Cruzado Posterior também alteram a função do quadríceps,
devido, sobretudo, à força gravitacional do mesmo, já que ele precisa de uma
estimulação contínua de descarga de peso adequada, para manter seu ritmo normal.
Para o estudo em questão, é fundamental também se discutir os efeitos causados
por tais lesões, após a cirurgia. Para tanto, faz-se necessário se destacar que, findo
o processo cirúrgico, preve-se uma redução da força e do controle muscular e uma
diminuição da sensibilidade na região que envolve a cicatriz. Eis um quadro
temporário que vai se normalizando no decorrer do período da reabilitação.
Nesse caso, o paciente deve receber total atenção também quanto aos problemas
que poderão surgir, caso não sejam analisadas criteriosamente as medidas que irão
combater a ação da gravidade que interfere na região anterior da tíbia. Elas podem
ser, por exemplo, a contração dos isquiotibiais, os movimentos passivos de flexão
exagerados do joelho e até mesmo o alongamento dos isquiotibiais, a favor da ação
da gravidade.
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Ainda no que se refere às observações do pós-operatório dessas lesões, vale
destacar que, quanto maior for a flexão do joelho do paciente, maior será o grau de
posteriorização da tíbia, em relação ao fêmur, tanto na mobilização ativa, como na
passiva. Não se podem ultrapassar ângulos maiores que 90°, até, no mínimo, a
quarta semana desse pós-operatório.
Optou-se por estudar a reabilitação das lesões do Ligamento Cruzado Posterior,
visto que atualmente isto é motivo de muita discussão entre os especialistas da área
de ortopedia. No entanto, vale destacar que há uma unanimidade entre eles, quanto
ao foco do pós-operatório: a proteção ao enxerto recém construído das forças de
posteriorização da tíbia. Em outras palavras, busca-se, sobretudo, garantir que o
paciente possa movimentar de imediato seu joelho, evitando exercícios rigorosos
dos isquiotibiais, no decorrer dos primeiros cinco a seis meses do período pósoperatório.
Nesses casos, recomenda-se a tais pacientes, que os mesmos evitem qualquer tipo
de exercício ou atividade que gere uma incidência de grandes forças posteriores de
cisalhamento na tíbia. Isso se refere, por exemplo, quando uma pessoa anda em
planos inclinados descendentes, agachando-se e usando aparelhos para flexão dos
isquiotibiais. Afinal, a volta imediata das atividades físicas no período pós-operatório
significa um risco definido de novas lesões.
Sugere-se, assim, apenas o movimento passivo, ou seja, quando o próprio
fisioterapeuta realiza o movimento, de 0 a 90° imediatamente após a operação. Além
disso, os próprios fisioterapeutas devem incentivar seus pacientes a readquirir a
extensão do joelho, o mais rápido possível, de modo a ser evitada excessiva
formação do tecido cicatricial na incisão intercondilar.
Na reabilitação das lesões do Ligamento Cruzado Posterior, é importante se analisar
também o tempo em que se observa a completa extensão dos joelhos, no decorrer
da terceira e da sexta semanas de pós-operatório. Nesses casos, não se incentiva a
busca da hiperextensão, visto que isso leva a um aumento do risco de ruptura do
enxerto. Além disso, sugere-se um certo cuidado nos movimentos de flexão do
joelho, durante as sete semanas do período pós-operatório, visto que grandes forças
posteriores de cisalhamento não estão completamente descartadas.
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Ainda dentro do prazo indicado para o pós-operatório, recomenda-se que os
exercícios de flexão passiva do joelho sejam feitos na posição sentada, de modo a
se coibir os excessos de pressão. Faz-se imprescindível o desenvolvimento de
apoiois para a parte próxima da tíbia, evitando, assim, seu deslocamento posterior,
no decorrer dos exercícios.
Nas primeiras semanas da reabilitação, todos os exercícios de flexão do joelho
deverão ser estritamente passivos, para que as isquiotibiais do paciente não sejam
ativadas. Mas, ele poderá equilibrar o peso (25% do peso corporal) no decorrer das
duas primeiras semanas, de modo a se permitir a progressão para cinquenta por
cento do peso corporal na terceira semana, caso o paciente demonstre 0 a 90% de
flexão.
Ainda dentro do período pós-operatório, o paciente somente poderá suportar mais
peso e largar as muletas, quando, na quarta semana, a dor e a hemartrose do
mesmo estiverem totalmente controladas. Assim, para se incentivar a fisioterapia em
relação a tais pacientes, logo no primeiro dia o fortalecimento muscular ocorrerá.
Diante de tais acepções, a pesquisa em si se justifica, quando levamos em conta o
longo processo que um paciente deve seguir, na fisioterapia, em relação à
reabilitação das lesões de seu ligamento cruzado posterior.
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1.0 Os Ligamentos Cruzados do Joelho
Antes de discutirmos como devem ser tratadas as lesões do ligamento cruzado
posterior, faz-se necessário se explicar como eles funcionam e qual é a importância
dos mesmos, para os atletas e as demais pessoas.
Castro et. al. (2009) comparam os ligamentos a tendões, demonstrando que ambos
são parecidos, se os considerarmos como bandas de colágeno denso com reduzido
material celular. Além disso, é possível se afirmar que os ligamentos servem como
estrutura dos joelhos, no caso de tensões lineares. Diferentemente dos tendões, os
ligamentos apresentam fibras não muito paralelas, além de uma quantidade
considerável de elastina superior aos próprios tendões.
Segundo os mesmos autores, a diferença maior entre ambos está na maior
resistência que os ligamentos possuem, já que estes são capazes de suportar
alongamentos maiores, sem, no entanto, causar danos à sua estrutura.
De acordo com eles, os ligamentos do joelho têm como papel principal: a
estabilização, o controle da cinemática e a prevenção dos deslocamentos e das
rotações anormais que podem levar às lesões da superfície articular. Torna-se
imprescindível se conhecê-los, para que se possa fazer o planejamento cirúrgico e a
reabilitação.
No caso dos ligamentos cruzados, estes se constituem em estruturas relacionadas à
estabilidade do joelho e se encontram no centro da articulação. Ambos, tanto o
anterior quanto o posterior, são chamados de extra sinoviais, mesmo sendo intraarticulares. São chamados assim de acordo com sua inserção tibial, e por se
cruzarem no centro do joelho.
Ambos os ligamentos são originados a partir do embrião, aproximadamente no
45°dia, junto com os ligamentos colaterais, surgindo como um conjunto de células
orientadas, simulando os ligamentos cruzados na forma adulta.
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O Ligamento Cruzado Anterior é considerado um restritor primário do joelho e serve
para impedir a translação anterior da tíbia, em comparação ao fêmur. Ao contrário
dos casos de flexão no joelho, o ligamento cruzado anterior atua como segundo
plano na restrição da rotação tibial e em um menor grau na angulação varo-valgo,
quando o joelho encontra-se estendido. Já em relação à translação posterior da
tíbia, esse ligamento não possui nenhuma função.
Vale ressaltar também que o ligamento cruzado anterior é dividido em duas bandas:
a chamada banda anteromedial que se encontra tensa em flexão, além da banda
póstero-lateral, tensa em extensão. Em outras palavras, ambas são fibras tensas em
todo arco de movimento do joelho e que se torcem segundo a sua posição.
É importante se destacar também que a origem femoral desse tipo de ligamentos se
encontra exatamente na porção postero-lateral do intercondilo. A mesma possui um
formato complexo, assumindo posteriormente uma forma oval (após sua porção ter
se tornado plana). Vale se ressaltar também que o ligamento se dirige para frente
até sua inserção tibial, anterior à espinha da tíbia.
De acordo com os mesmos autores, o joelho, em geral, apresenta seis tipos
diferentes de movimentos: três translações (antero-posterior, médio-lateral, céfalocaudal) e três eixos, sob os quais detecta-se a ocorrência de três rotações (flexoextensão, rotação interna-externa, varo-valgo), que acabam originando um
movimento complexo ao joelho.
Nessa estrutura, percebe-se que a mobilidade do joelho está diretamente
condicionada a mais de um eixo, onde a translação anterior e a rotação interagem
simultaneamente no plano sagital e são diretamente associadas a rotações em outro
eixo.
A diferença entre os ligamentos se dá pela relação de matriz colágena e material
celular e pela aparência do núcleo dos firoblastos. Assim, identifica-se os ligamentos
colaterais pelos firoblastos parecidos com os tendões patelares, em detrimento dos
ligamentos cruzados anterio e posterior, que, por outro lado, são dotados de uma
estrutura celular mais semelhante às células da cartilagem articular. Tais diferenças
estão ligadas aos diversos papéis desempenhados por esses ligamentos.
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Nas lesões ocorridas nos ligamentos cruzados posteriores, geralmente se faz
necessário um fortalecimento muscular desses números, com sessões de
fisioterapia. Isso se dá por meio de exercícios isométricos leves.
Ellenbecker (2002) alerta para os cuidados que se deve ter, da primeira à quinta
semana, com tais exercícios, para que os mesmos não forcem o deslocamento
posterior da tíbia, de uma maneira que acabem limitando as atividades de cadeia
cinética fechada.
Nesse caso, se o paciente apresenta uma evolução satisfatória, ocorre o aumento
progressivo dos exercícios. Assim, da primeira à quarta semana de pós-operatório, o
paciente necessita ser alertado para que não faça alongamentos agressivos e
rigorosos, pois isso acabaria ativando seus músculos isquiotibiais.
O autor destaca ainda que, no caso dos demais grupos musculares, faz-se
imprescindível realizar alongamentos desde o primeiro dia de fisioterapia. Para que
seja possível se dar início ao programa de corridas, é importante que o paciente
demonstre, no máximo, 30% de deficiência no toque médio para o quadríceps e para
os isquiotibiais, nos testes isocinéticos. Nessa etapa inicial do programa de corridas,
faz-se inicialmente uma mistura de ambulação e de corrida, que pode ir progredindo
de acordo com a evolução do paciente.
Ele ressalta ainda que não é permitido que o deslocamento antero posterior da tíbia
possua mais do que três milímetros de aumento, quando for realizado o teste com o
artômetro. Além disso, é importante que a cirurgia tenha ocorrido há pelo menos seis
meses.
1.1 O Ligamento Cruzado Posterior (LCP)
Segundo Hillman (2002), podemos considerar o ligamento cruzado posterior (LCP)
como sendo um dos ligamentos centrais da articulação do joelho, localizado
posteriormente ao ligamento cruzado anterior (LCA). Ambos os ligamentos permitem
que a articulação se mantenha no plano ântero-posterior, mantendo também o
equilíbrio das forças rotacionais que atuam no joelho.
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Geralmente, esse ligamento possui aproximadamente 4 cm de comprimento e 1,3
cm de largura, sendo mais espesso e mais resistente que o outro ligamento. Originase no fêmur (condilo medial), no lado oposto ao do côndilo lateral e sua inserção
ocorre na tíbia, posterior à inserção do ligamento cruzado anterior.
Hillman (2002) afirma ainda que, no caso do ligamento cruzado posterior, a lesão é
menos freqüente, visto estar associada a traumas diretos com níveis de energia
elevados e não muito frequentes em entorses. Geralmente, nesse caso, ocorre um
trauma na perna do atleta, quando o seu joelho está flexionado, estendendo a lesão
para a tíbia, como, por exemplo, nos acidentes de carro em que o passageiro bate a
perna contra o painel do veículo no momento da colisão.
Segundo Camanho (1996), na lesão do ligamento cruzado posterior, após a fase do
trauma, ocorre dor, derrame articular e dificuldade para flexão ou extensão do
joelho. Na fase seguinte, o autor destaca os sintomas de instabilidade da
articulação, tais como a sensação de falseio ou a percepção do joelho “desencaixar”.
No entanto, o mais usual é sempre a ocorrência da dor na parte posterior do joelho,
quando uma pessoa o movimenta ou mesmo em seu andar.
O diagnóstico é realizado através de manobras para teste da
estabilidade do joelho(ex: teste da gaveta posterior), ra diografias com
stress posterior da tíbia também são de grande valia, porém o exame
“gold standart” é a Ressonância Nuclear Magnética, através do qual é
possível mensurar se a lesão foi completa ou não, além de possibilitar
a avaliação de outros ligamentos e estruturas que também podem ter
sido afetadas no momento da lesão, o que pode ajudar no
direcionamento do tratamento.
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