Casos Clínicos Alergia 2013 - Departamento de Clínica Médica

Caso Clínico 1.
KMA, feminina, 32 anos, casada, natural e procedente de Uberaba, MG, psicóloga.
QD
Lesões cutâneas e prurido há oito meses
HMA
Pápulas eritematosas disseminadas, de aparecimento diário, intensamente pruriginosas, algumas
vezes acompanhadas de edema em lábios e face. Dois episódios associados a sensação de aperto
na garganta.
Tempo de duração das lesões individuais de cerca de 8 horas, desaparecendo sem deixar alterações
residuais na pele. Em uso de 15 a 40 mg de prednisolona por dia.
IDA
Aumento de peso de 8kg, constipação, queda
de cabelos e unhas com ondulações
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
Teve hipertireoidismo há 13 anos atrás (aos 19 anos), usou Tapazol. Nega asma, rinite, dermatite
atópica ou outras alergias. Toma contraceptivo oral há 5 anos.
EXAME FÍSICO
Pápulas eritematosas disseminadas e em locais de pressão (calcâneos)
Dermografismo: Positivo (intenso)
EXAMES LABORATORIAIS
Hemograma, TGO, TGP, Ureia, Creatinina: Dentro da normalidade
IgE total 34 kU/L (até 100 kU/L)
IgE específica para ácaros, fungos, pelo de animais, polen de gramíneas e painel de alimentos: não
detectável (< 0,35 kUa/L)
C3 = 144,9 g/L (VN: 90 - 170 g/L);
C4 = 22.6 g/l (VN: 12 a 36 g/L)
TSH = 2,733 microIU/mL (VN: 0,35 a 5 microIU/mL)
Anti -TPO 4 IU/mL (VN: <5,6 IU/mL)
Anti-tireoglobulina 2.083 IU/mL (VN < 4,2 IU/mL)
FAN = não reagente
Sorologia para hepatites B e C= negativas
VHS = 7mm 1ª hora
1. Qual (is) a (s) sua (s) hipótese (s) diagnóstica (s)?
2. Elabore um plano de tratamento para a paciente KMA
3. Vc sugere mais algum tipo de investigação da paciente?
Caso Clínico 2.
LRD, feminina, 28 anos, solteira, natural e procedente de Ribeirão Preto, SP, estudante de pósgraduação, trabalha em laboratório de pesquisa com animais experimentais.
QD
Coceira no nariz e obstrução nasal
HMA
Desde os 7 anos de idade tem obstrução nasal perene, roncos e respiração bucal, prejudicando o
sono, associada a prurido nasal intenso, coriza hialina abundante, crises de espirros freqüentes. Os
sintomas são perenes e pioram com contato com poeira e animais (gato e cachorro). Na infância
apresentou vários episódios de infecção de garganta e otite média aguda necessitando antibióticos
cerca de 4 vezes ao ano.
Há 2 anos passou a trabalhar em laboratório de pesquisa, em contato com ratos e camundongos.
Desde então observa piora progressiva do quadro, e passou a ter crises de tosse, dispnéia leve e
chiado no peito a cada 2 meses, e chiado e dispnéia com exercício físico, impedido-a de praticar
corrida.
Em 2013 apresentou dois episódios de sinusite aguda após IVAS, necessitando antibióticos, em
Março e Maio.
Usa diariamente Afrin nasal (oximetazolina) e Polaramine (dextroclorfeniramina) apenas quando os
sintomas estão mais intensos, pois lhe causa sonolência.
AP
Teve dermatite atópica até os 4 anos de idade.
CONDIÇÕES AMBIENTAIS
Mora em apartamento, tem cachorro.
1. Qual (is) a (s) sua (s) hipótese (s) diagnóstica (s)?
2. Quais os exames e testes diagnósticos indicados para esta paciente?
3. Elabore um plano de tratamento para a paciente LRD?
Caso Clínico 3.
Paciente AJM, sexo masculino, 69 anos, procedente de Sertãozinho, aposentado, foi
bancário. Asma de início aos 49 anos de idade, associada a rinossinusite crônica e
polipose naso-sinusal. Crise muito grave há 8 anos, intubação endotraqueal e internação
em UTI, 2 horas após ingestão de Diclofenaco. Evoluía bem, sem exacerbações no último
ano. Piora dos sintomas há 2 meses, com dispnéia aos mínimos esforços, limitação de
suas atividades habituais, necessidade de usar Salbutamol várias vezes durante o dia e
noite, com despertar noturno por crise de dispnéia e tosse diariamente. Há 3 meses atrás
diagnosticado com hipertensão arterial, em uso de Atenolol prescrito em UBS.
IDA: refere pirose, dor epigástrica e regurgitação de alimento.
Parâmetro
Pré broncodilatador
(BD)
Pós BD
% mudança
VEF1
35% do predito
32% predito
- 5%
CVF
76% do predito
78% predito
2%
VEF1/CVF
49%
47%
FEF 25-75
17,2% do predito
19%
10%
1. Com base na história clínica, formule hipótese (s) diagnóstica (s) sobre o caso
2. Que testes adicionais seriam importantes para o diagnóstico e tratamento do paciente?
3. Sua conduta terapêutica
Caso Clínico 4.
Paciente do sexo masculino, 15 anos de idade, apresentando lesões cutâneas tipo pápulas
eritematosas em todo o corpo, intenso prurido cutâneo, edema periorbital e de lábios,
dificuldade respiratória intensa (queixa-se de que a garganta está fechada e não pode
respirar), estridor, palidez cutâneo-mucosa, PA 80x40 mm Hg. Os sintomas iniciaram cerca
de 10 minutos após ter sido ferroado por uma abelha. Ao chegar ao Hospital, perde a
consciência.
Coloque Verdadeiro (V) ou Falso (F) sobre as alternativas. Se escolher Falso, justifique:
1. Os sinais e sintomas encontrados com maior frequência entre pacientes com
anafilaxia são: Respiratórios (dispnéia, chiado, edema de vias aéreas superiores,
rinite) e Abdominais (dor tipo cólica, náuseas, vômitos, diarréia)
2. O paciente do caso acima descrito deve ser receber imediatamente anti-histamínico
EV e corticosteróide EV, como alternativas preferenciais de tratamento
3. A dessensibilização (imunoterapia) com veneno de abelha é uma forma de tratamento
muito eficaz para prevenir a ocorrência de episódios subseqüentes de anafilaxia
4. Não é recomendado que pacientes com anafilaxia por veneno de insetos
himenópteros tenham consigo Adrenalina para auto-injeção, pelo risco elevado de
reações adversas particularmente arritmias cardíacas com o uso da Adrenalina
5. Pacientes com anafilaxia por venenos de insetos devem ser tratados com antihistamínicos em uso contínuo, que são eficazes em prevenir episódios de anafilaxia.
Qual a sua conduta ao atender este paciente no Pronto Socorro?
Apr 15th 08:08 pm Apr 15th 09:45 pm
Apr 15th 10:44 pm Apr 15th 10:47 pm Apr 16th 00:50 am
Apr 16th 01:06 am Caso Clínico 5
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Paciente CB, 17 anos
Episódios de edema facial, dor abdominal e dispnéia
Início dos sintomas 15 dias após iniciar uso de contraceptivo oral
Ultrassonografia e laparoscopia: edema de alças intestinais, ascite durante episódio
de dor abdominal
Sem história pessoal de asma, rinite, ou dermatite atópica
Sem história familiar de edema
1. Hipóteses diagnósticas?
2. Como investigar?
3. Plano de tratamento
Caso Clínico 6.
Paciente de 25 anos, sexo feminino, com crises de dispnéia e chiado no peito desde os 8
anos de idade, que ocorriam a cada 2 a 3 meses. Há um ano, após mudar para Ribeirão
Preto, com piora do quadro, com despertares noturnos diários por dispnéia e chiado no peito,
e dispnéia aos mínimos esforços. Vai ao Pronto-Socorro 2 vezes por mês com crise de
dispnéia intensa, e melhora com uso de inalação e medicação EV (não sabe informar o
nome).
Há 2 meses em uso de Prednisona 20 mg/dia e Salbutamol oral 1 comprimido de 12 em 12
horas.Tem obstrução nasal intensa, espirros, prurido nasal e ocular perenes, desde os
primeiros anos de vida. Há 3 semanas teve resfriado e desde então tem cefaléia frontal, peso
na face, secreção nasal amarelada e tosse noturna diária. Nega tabagismo.
Ausculta pulmonar: sibilos expiratórios bilaterais.
Prova de função pulmonar:
CVF =: 81% do predito; VEF1 = 56,2 %, VEF1/CVF = 65%, FEF 25-75 = 34,8% do predito.
Após broncodilatador (salbutamol 200 microgramas): Aumento de CVF = 2,5%; aumento de
VEF1 24,9%; aumento de FEF 25-75% = 61%.
Responda:
1. Qual a (s) sua (s) hipótese (s) diagnóstica (s)? Justifique com base nos elementos da
história clínica, exame físico e prova de função pulmonar.
2. Cite 3 outros exames laboratoriais ou testes diagnósticos que poderiam ser úteis neste
caso. Justifique suas escolhas.
3. Qual a sua opinião sobre o tratamento atual recebido? Se discordar, faça um plano de
tratamento a longo prazo para essa paciente.
Caso Clínico 7
Paciente de 37 anos, feminina, há 4 meses com episódios de inchaço ao redor dos olhos, em
lábios, língua e em extremidades, que duram cerca de 2 a 3 dias. Em uma ocasião necessitou ir
a Pronto-Socorro por edema intenso da língua. Evoluiu com desconforto respiratório intenso,
estridor, rouquidão e cianose, com obstrução respiratória grave. Não foi possível intubação
endotraqueal, sendo necessária traqueostomia. Iniciou uso de maleato de enalapril há 9 meses,
para tratamento de hipertensão arterial.
Coloque Verdadeiro (V) ou Falso (F) sobre as alternativas. Se escolher Falso, justifique
A. É provável que o edema seja causado pelo inibidor da ECA, mesmo considerando que a
paciente já vinha usando a medicação por cinco meses antes do aparecimento dos sintomas.
B. É pouco provável se trate de efeito adverso pelo inibidor da ECA, pois na grande maioria dos
casos o edema está acompanhado de urticária generalizada.
C. O tratamento inicial dessa paciente deve incluir a troca do maleato de enalapril por outro
inibidor da ECA (captopril, lisinopril, ou outro), pois provavelmente o enalapril está
desencadeando resposta alérgica IgE mediada.
D. O mecanismo mais provável do edema é a ação de níveis aumentados de histamina
causando vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular
E. Altas doses de corticosteróides são em geral muito eficazes no tratamento de quadros
semelhantes ao apresentado pelo paciente descrito