SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR VISÃO DO MÉDICO
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SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR VISÃO DO MÉDICO Letícia Weiss letiweiss@gmail. com SEMIOLOGIA Vem do grego σημειολογία: Semeîon = sinal + lógos = tratado, estudo Semiologia: 9 História clínica 9 Exame físico Semiologia: 9 Base do diagnóstico 9 Ajuda a definir e direcionar os próximos passos em uma investigação Semiologia: 9 Definição da probabilidade pré-teste 9 Permite o estabelecimento do diagnóstico clínico em 74% a 90% dos casos Doença atual Importante estabelecer a cronologia Determinar ¾ Freqüência ¾ Intensidade ¾ Relação com Esforços ¾ Duração de todos os sintomas Sintomas Comuns Tosse Comumente sintoma pulmonar Estímulo central (psicogênica); estímulo inflamatório (edema, secreção) Doenças cardíacas que causam alterações pulmonares - hipertensão pulmonar Medicações cardiovasculares: i-ECA Quando cardiológica: seca Sintomas Comuns Palpitação Normalmente não sentimos o coração bater Sintoma comum e pouco específico, relacionado a regularidade e/ou intensidade do batimento aumento da freqüência (ansiedade, catecolaminas) extra-sístoles: batimentos prematuros ventriculares arritmias Sintomas Comuns Palpitação Coração disparado, batedeira, falha no coração Investigar quando se inicia, duração, intensidade Geralmente não são relacionadas a alterações graves de ritmo Mais importante quando acordam o paciente e são duradouras Sintomas Comuns Síncope e pré-síncope Sintoma secundário a redução intensa e abrupta do fluxo sanguíneo cerebral Perda súbita e temporária da consciência e tônus muscular História clínica tem papel fundamental Verificar sintomas precedentes ou premonitórios Sintomas Comuns Síncope e pré-síncope Causa cardíaca: bradi e taquicardia: história de palpitação pré sintoma hipotensão postural hipotensão por medicamentos Afastar causa neurológica/ metabólica/ intoxicações Sintomas Comuns Retenção de líquido/ Edema Não é específico, mas pode refletir disfunção cardíaca Generalizado X Localizado edema periférico (estase venosa, varicose, trombose venosa) edema generalizado (ICC, nefropatia, hepatopatia) ganho de peso dor abdominal: aumento fígado e baço Sintomas Comuns Dispnéia Sensação de desconforto ao respirar ou dificuldade Desencadeada por vários mecanismos fisiológicos Cardíaco: aumento da pressão capilar pulmonar e extravazamento de líquido Sintomas Comuns Dispnéia Não é sintoma específico de doença cardíaca Dispnéia ao exercício: doenças pulmonares, anemia Ortopnéia e Dispnéia paroxística noturna: aumento da pressão capilar pulmonar Dispnéia no repouso: doenças pulmonares graves DPN X ortopnéia Início súbito: TEP, pneumotórax e Edema Pulmonar Sintomas Comuns Dispnéia Queixa comum de diversas patologias cardiovasculares 4 tipos: dispnéia relacionada ao esforço dispnéia paroxística noturna ortopnéia dispnéia em repouso Gravidade da doença Classificação subjetiva da New York Heart Association para Insuficiência Cardíaca: Classe I Pacientes sem limitações da atividade física. Atividade física habitual não causa dispnéia, fadiga, palpitações ou angina. Classe II Pacientes com limitação leve da atividade física. Assintomáticos em repouso. Atividade física habitual resulta em dispnéia, fadiga, palpitações ou angina. Classe III Classe IV Pacientes com marcada limitação da atividade física. Apesar de assintomáticos durante o repouso, atividades mais leves que as habituais provocam dispnéia, fadiga, palpitações ou angina. Pacientes incapazes de exercer qualquer atividade física. Sintomas de insuficiência cardíaca estão presentes mesmo em repouso. Se qualquer atividade física é empreendida, o desconforto aumenta. Dor torácica: Sintoma comum, mas não específico Característica: localização qualidade duração fator desencadeante fator de alívio Diagnóstico diferencial de dor torácica Causas cardiovasculares Origem isquêmica Angina pectoris - DAC Origem não isquêmica Dissecção de aorta Pericardite Prolapso de válvula mitral Estenose aórtica Miocardiopatia hipertrófica Hipertensão arterial grave Hipertensão grave de ventrículo direito Insuficiência aórtica Anemia / hipóxia Diagnóstico diferencial de dor torácica Doenças esofágicas Espasmo esofágico Refluxo esofágico Úlcera péptica Causas neuromusculoesqueléticas Doença degenerativa da coluna cervical/torácica Costocondrite (síndrome de Tietze) Herpes zoster Dor de parede torácica Diagnóstico diferencial de dor torácica Causas pulmonares Embolia pulmonar / infarto pulmonar Pneumotórax Pneumonia com envolvimento pleural Causas psicogênicas Ansiedade Depressão Ganho secundário Diagnóstico diferencial da dor torácica de acordo com suas características: doença coronariana Sintomas Comuns Dor torácica: Característica: 9 localização: peito 9 qualidade: aperto 9 duração: minutos 9 fator desencadeante: esforço 9 fator de alívio: repouso ou nitrato Probabilidades de doença aterosclerótica coronariana em pacientes sintomáticos de acordo com a idade e sexo. Idade Dor não anginosa (%) Angina atípica (%) Angina típica (%) Homens Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres 30 – 39 4 2 34 12 76 26 40 - 49 13 3 51 22 87 55 50 - 59 20 7 65 31 93 73 60 - 69 27 14 72 51 94 86 Classificação da gravidade da angina pela Sociedade Cardiovascular Canadense. Classe Nível de sintomas Classe I Atividade física usual não provoca angina; Angina apenas com atividade física intensa prolongada ou rápida; Classe II Pequena limitação com atividade física usual; Angina ao caminhar ou subir degraus rapidamente, em dias muito frios, logo após uma refeição pesada, durante estresse emocional; Classe III Marcada limitação com atividade física usual; Angina ao caminhar uma a duas quadras no plano ou subir um lance de escadas em condições normais Classe IV Inabilidade de fazer qualquer atividade física sem desconforto ou apresentar angina em repouso Dor torácica (no momento) Importante estabelecer concomitantemente: ¾ Tempo de início e característica ¾ Intensidade ¾ Sintomas associados ¾ Fatores de risco associados, se presentes Fatores de Risco Fatores de Risco ¾ Hipertensão ¾ Diabetes ¾ Dislipidemia ¾ Tabagismo ¾ História familiar Hipertensão • Doença cardiovascular sem sintomas • Fator de risco potente para todas as formas de doença cardiovascular aterosclerótica • Fator de risco dominante para acidente vascular cerebral • Relação entre os níveis de pressão, mesmo em níveis mais baixos, e a incidência de eventos cardiovasculares • Reduzir a PA implica menor incidência de IAM, AVC e óbito cardiovascular; • A pressão sistólica tende a aumentar com a idade; Níveis de PA e risco de mortalidade pela idade Diabetes • Pacientes com diabetes 1 e 2 possuem risco aumentado de DCV • Risco 2x maior em homens e 4x maior em mulheres • Normalmente possuem outras alterações metabólicas como aumento de triglicerídios e redução de HDL • A redução dos níveis glicêmicos diminui o risco de eventos cardiovasculares Dislipidemia • Não causa muitos sintomas • Aumento dos níveis de LDL aumenta o risco de eventos cardiovasculares • Redução de HDL aumenta o risco de eventos cardiovasculares Risco de Eventos Cardiovasculares e Níveis de Colesterol LDL 25 20 Post-CABG-M Eventos CV 15 em 5 a(%) 10 Post-CABG-A 4S-C 4S-T CARE-T CARE-C 5 155 174 193 212 Colesterol total (mg/dL) 232 251 271 Tabagismo • Um dos maiores fatores de risco para cardiopatia isquêmica, acidente vascular cerebral e hipertensão • Risco 4x aumentado: relacionado com a dose • Se parar de fumar: risco igual a não fumantes em 2 anos Risco para Doença cardiovascular 2 1 <10 10-20 20-40 Cigarros/dia >40 História familiar História não apenas de doença aterosclerótica pais e irmãos homens 55 anos e mulheres 60 História de cardiopatia congênita Fatores de risco dependentes do estilo de vida Obesidade ( IMC ≥ 30 ) z Gordura abdominal Sedentarismo Dieta rica em colesterol e gorduras Stress psico-social JAMA 2001;285:2486-2497 INTERHEART. CONGRESSO EUROPEU 2004 OBESIDADE CENTRAL: FATOR DE RISCO Fatores Protetores Atividade física regular Ingesta frutas e verduras (dieta DASH) Consumo moderado de álcool Resultados: Capacidade Funcional e Outros Fatores de Risco Cardiovasculares N Engl J Med 202; 346: 793 - 801 Vinho e o Coração Ingestão alcoólica moderada (1 a 2 doses/dia) está associada com ↓ do risco de DAC ↑ HDL 12% Não há evidência segura que o vinho seja melhor que outros tipos de álcool Efeitos benéficos do suco de uva Considerar os efeitos devastadores do alcoolismo Circulation 2001;103:472-75. 2001 Epidemiologia dos Fatores de Risco Tradicionais - RS % Gus et al. Arq Bras Cardiol 2002;78:478 História médica pregressa Doenças crônicas Cirurgias Internações hospitalares História de febre reumática Medicações em uso / passada Exame Físico Exame físico • Inspeção/ Palpação/ Ausculta • Menos exuberante do que a anamnese para diagnóstico dos pacientes com cardiopatia isquêmica • Valor crítico em pacientes com doença congênita e valvular Inspeção: Cianose Coloração azulada da pele e mucosas Central ou periférica Aumento da quantidade de hemoglobina reduzida ou hemoglobinas anormais Cianose periférca: vasoconstricção cutânea (baixo débito, frio, vasculite) Cianose central: doenças pulmonares, cardiopatia congênita INSPEÇÃO: Pressão venosa jugular Edema Edema bilateral e com mesma altura Edema: +/4 → edema restrito aos pé ++/4 → edema até o tornozelo +++/4 → edema até os joelhos ++++/4 → edema acima dos joelhos PALPAÇÃO: Pulsos periféricos 3 exames: freqüência e ritmo cardíaco características do pulso se ausência de pulso Inspeção + Palpação: Perfusão periférica Exame do leito vascular das extremidades Avaliação da coloração, temperatura e grau de enchimento Enchimento é avaliado com a compressão da polpa do dígito: liberação da compressão com leito normal em 2 a 3 segundos Inspeção + Palpação: Perfusão periférica Diagnóstico de patologias do sistema cardíaco e vascular - TVP - Oclusão vascular aguda - Vasculopatia diabética - Choque cardiogênco Palpação do tórax Íctus Bordo paraesternal Ausculta respiratória Ausculta respiratória - Murmúrio vesicular: derrames pleurais DPOC - Ruídos adventícios: Sibilos (asma) Roncos (infecções) Creptantes Ausculta respiratória Sinais de congestão pulmonar estertores creptantes finos Um pouco de anatomia.... Revisando a anatomia Ausculta cardíaca 9 Ritmo: regular e irregular 9 Bulhas 9 Sopros Focos para ausculta Focos para ausculta Posicionamento para melhor ausculta Área mitral Área aórtica Ciclo cardíaco Coração: bomba que gera pressões variáveis enquanto se contraem e relaxam Sístole: período de contração dos ventrículos Diástole: período de relaxamento ventricular Durante a diástole: a pressão do átrio esquerdo cheio de sangue é discretamente maior do que a do ventrículo esquerdo relaxado Sangue flui do átrio para o ventrículo através da válvula mitral aberta Durante a sístole: o ventrículo começa a se contrair e a pressão ventricular ultrapassa a pressão atrial Fechamento da válvula mitral A medida que a pressão ventricular sobe, acaba ultrapassando a pressão aórtica, mantendo aberta a válvula aórtica Quando o ventrículo ejeta a maior parte do seu sangue, a sua pressão começa a cair para níveis inferiores à pressão aórtica Fechamento da válvula aórtica Ritmo e freqüência Normal: 50 – 100 bpm taquicardia: aumento dos níveis de catecolaminas bradicardia: aumento do tônus vagal Regular se irregular, checar o ritmo na ausculta cardíaca Bulhas cardíacas B1: fechamento da válvula mitral Normal B2: fechamento da válvula aórtica B3: enchimento rápido do ventrículo durante a diástole B4: contração atrial (enchimento de ventrículo hipertrofiado) Adultos Não fisiológico Sopros • Sons cardíacos de maior duração • São causados pelo fluxo cardíaco turbulento • Em adultos são usualmente patológicos • Podem ser sistólicos, diastólicos ou contínuos • Quando de grande intensidade produzem frêmito na parede torácica Ritmo e freqüência Normal: 50 – 100 bpm taquicardia: aumento dos níveis de catecolaminas bradicardia: aumento do tônus vagal Regular se irregular, checar o ritmo na ausculta cardíaca Pressão arterial 1. Paciente sentado, braço apoiado, fossa cubital na altura do coração 2. Palpar a artéria braquial: colocar o diafragma do estetoscópio em cima ou na fossa cubital 3. A borda inferior do manguito há 2,5cm da fossa cubital 4. Sons de Korotkoff: definem a pressão sistólica e diastólica 5. Medir pela primeira vez nos dois braços Hipotensão postural Medir a PA com paciente sentado Pedir para o paciente se levantar: esperar 3 min medir a PA em pé SE queda de 20 mmHg na sistólica ou queda de 10 mmHg na diastólica Classificação da PA Classificação PAS PAD Ótima < 120 < 80 Normal < 130 < 85 Limítrofe 130 -139 85 - 89 Hipertensão Estágio 1 140 – 159 90 - 99 Hipertensão Estágio 2 160 - 179 100 - 109 Hipertensão Estágio 3 ≥ 180 ≥ 110 CASO 1 JC, 60 anos, masculino. Paciente encaminhado do Posto de Saúde por apresentar dor retroesternal em aperto, desencadeada por esforço físico moderado, com duração de 10 a 15 min. e alívio com repouso. Tabagista desde os 15 anos de idade, hipertenso em tratamento irregular há mais de 6 anos. Exame Físico: PA 150/90 mmHg; FC 80 bpm; Peso 90kg; Altura 1,70m; IMC 31 Exame de sistemas com presença de B4 na ausculta cardíaca, sem outros achados. CASO 2 MS, 45 anos, feminina. Paciente em acompanhamento com ginecologista para tratamento de menopausa. Queixa de dor precordial em aperto, durante atividades domésticas mais rigorosas e ao estresse, com duração de 5 min. e alívio ao repouso. Desde sua última gestação trata HAS. Exame físico PA 140/80 mmHg, FC 90 bpm, Peso: 65kg; Altura: 1,50m; IMC 28 Exame de sistemas sem alterações CASO 3 AP, 35 anos, feminina. Procura atendimento por apresentar dor retroesternal em aperto, com irradiação para pescoço, com duração de 4h, sem fator desencadeante, ocorrida principalmente ao deitar. Ao ser questionada, refere pirose como sintoma freqüente. Nega patologias crônicas. Exame físico PA 110/84; FC 56; Peso 58kg; Altura 1,60m; IMC 22. Exame de sistemas sem alterações. Caso 4 Paciente masculino, 56 anos, dispnéia progressiva nos há 5 anos, mas com piora há 3 meses. Atualmente com dispnéia para tomar banho. Dorme com 3 travesseiros e chega acordar durante a noite com falta de ar. Refere ganho de peso de 10 kg nos últimos 2 meses e que seus pés estão muito inchados. Nega patologias crônicas Ao exame: PA 150/90 FC 82 Resp: murmúrio distribuído uniformemente, estertores creptantes em 2/3 inferiores dos pulmões Card: ritmo regular, B1 + B2 + B3, sopro Extr.: edema MsIs 4+/4+ SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR OBRIGADO! Letícia Weiss [email protected]
