FACS CURSO DE FARMÁCIA Cássio José Cota Vianna C

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UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE – UNIVALE
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - FACS
CURSO DE FARMÁCIA
Cássio José Cota Vianna
Célio da Silva Araújo Franco
Rilder Rocha Lucarelli
Samuel Moura Guerra
AVALIAÇÃO DAS PRESCRIÇÕES CONTENDO OMEPRAZOL E ASSOCIAÇÕES
NA FARMÁCIA PÚBLICA DE GOVERNADOR VALADARES
Governador Valadares
2010
1
CÁSSIO JOSÉ COTA VIANNA
CÉLIO DA SILVA ARAÚJO FRANCO
RILDER ROCHA LUCARELLI
SAMUEL MOURA GUERRA
AVALIAÇÃO DAS PRESCRIÇÕES CONTENDO OMEPRAZOL E ASSOCIAÇÕES
NA FARMÁCIA PÚBLICA DE GOVERNADOR VALADARES
Monografia para obtenção do grau de
bacharel em Farmácia, apresentada à
Faculdade de Ciências da Saúde da
Universidade Vale do Rio Doce.
Orientadora: Claudine Pereira Menezes
Co-orientadora: Maria José Morato
Governador Valadares
2010
2
CÁSSIO JOSÉ COTA VIANNA
CÉLIO DA SILVA ARAÚJO FRANCO
RILDER ROCHA LUCARELLI
SAMUEL MOURA GUERRA
AVALIAÇÃO DAS PRESCRIÇÕES CONTENDO OMEPRAZOL E ASSOCIAÇÕES NA
FARMÁCIA PÚBLICA DE GOVERNADOR VALADARES
Monografia para obtenção do grau de
bacharel em Farmácia, apresentada à
Faculdade de Ciências da Saúde da
Universidade Vale do Rio Doce.
Governador Valadares, _____ de ____________________________ de _____.
Banca Examinadora:
___________________________________________________________
Prof. Claudine Menezes Rodrigues Pereira
Universidade Vale do Rio Doce
___________________________________________________________
Prof. Pós-Dr. Maria José Morato
Universidade Vale do Rio Doce
___________________________________________________________
Mr. Rafael Silva Gama
Universidade Vale do Rio Doce
3
AGRADECIMENTO(S)
Agradecemos primeiramente a Deus por ter guiado e orientado durante está árdua caminhada.
Aos familiares por dar incentivo e ajuda durante toda esta jornada, por ser a fonte de
confiança e respeito nas horas difíceis.
Agradecemos a nossa orientadora Claudine Menezes por dar auxilio e informações durante a
realização deste trabalho.
Agradecemos a nossa co-orientadora Maria José Morato por toda dedicação, incentivo e
compreensão, além de toda receptividade, auxilio e disposição prestada para conclusão deste
trabalho.
Aos Farmacêuticos da Policlínica Central, Suzana Maria Byrro e Bruno Costa Pinto por dar
suporte e incentivo a pesquisa.
A todos que, de alguma forma contribuíram para que este trabalho fosse possível.
4
RESUMO
O Omeprazol é um fármaco usado para o tratamento de diversas patologias relacionadas a
distúrbios de hipersecreção de ácido pelas células parietais gástrica, através da inibição da
bomba de prótons e consequente inibição ácida. Seu uso irracional vem preocupando
autoridades sanitárias de todo mundo (ANVISA-Brasil, FDA-USA, INFARMED-Portugal)
quanto à segurança do seu uso, além da vendas alarmantes publicadas. O presente trabalho
visa revisar os possíveis riscos do uso abusivo de omeprazol, riscos quanto ao uso contínuo,
bem como a avaliação das prescrições de uma farmácia pública de Governador Valadares.
Nesta análise, foram avaliadas 13.650 prescrições, durante o mês de abril de 2010, destas
1.539 receitas possuíam a prescrição de omeprazol, representando 11,27% das totais
analisadas. Aspectos preocupantes referente à prescrição do medicamento são também
relevantes como: 47,63% de prescrição do modo de uso incorreto, 47,24% de prescrição de
uso contínuo do fármaco, além dos grandes números de medicamentos prescritos
concomitantemente com omeprazol, que podem sofrer interações. Preocupações quanto à
interferência deste medicamento na nutrição, possíveis risco de desenvolvimento de
neoplasias, infecções intestinais, além de outros parâmetros referentes ao uso a longo prazo do
omeprazol mostram-se significantes. Mediante aos estudos e a pesquisas, conclui-se que por
mais que este medicamento pareça seguro, precisa-se avaliar seus riscos, pois, estudos são
divulgados todos os dias, e as informações estão cada vez mais disponíveis referentes a seu
uso.
Palavras-chaves: Omeprazol. Prescrições omeprazol. Uso Irracional de omeprazol.
5
RESUMEN
El omeprazol és un medicamento que se usa para el tratamiento de diversas patologías
relacionadas con trastornos de hipersecreción de ácido gástrico por las células parietales a
través de la inhibición de la bomba de protones y la consiguiente inhibición de ácido. Su
irracional viene preocupante de las autoridades de salud del mundo (ANVISA-Brasil, FDAEstados Unidos, INFARMED-Portugal) sobre la seguridad de su uso, además de ventas
alarmantes publicado. Este trabajo se pretende revisar los posibles riesgos del uso indebido de
omeprazol, los riesgos sobre el uso continuo y la evaluación de necesidades de un público
farmacia de Governador Valadares. Este análisis fueron evaluados los 13,650 requisitos
durante el mes de abril de 2010, estas 1.539 recetas tenían la prescripción de omeprazol, que
representa el 11,27% del total que se analizan. Aspectos preocupantes sobre la prescripción de
la medicina son también pertinentes como: prescripción de 47.63% de uso indebido, el plazo
de prescripción de 47.24% de uso continuo de la droga, además de la gran cantidad de
medicamentos recetados simultáneamente con omeprazol, que pueden sufrir las interacciones.
Preocupaciones acerca de la interferencia de este medicamento en la alimentación, el posible
riesgo de desarrollo de los tumores, infecciones intestinales y otros parámetros relativos al uso
a largo plazo de omeprazol son significativos. A través de estudios y encuestas, se concluye
que por más que este medicamento parece segura, tendrá que evaluar sus riesgos, por lo tanto,
los estudios se publican todos los días, y la información está cada vez más disponible para su
uso.
Palabras clave: Omeprazol. Requisitos de omeprazol. Uso irracional de omeprazol.
6
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Estrutura do Omeprazol...........................................................................................17
Figura 2 – Esquema da farmacoterapia sobre as células parietais do lúmen estomacal...........17
Figura 3 – Ativação do Omeprazol...........................................................................................20
7
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Representação gráfica da quantidade de prescrições..............................................34
Gráfico 2 - Representação gráfica das receitas com medicamentos controlados......................34
Gráfico 3 - Quantificação de prescrições contendo omeprazol no mês de abril.......................35
Gráfico 4 - Quantificação de prescrições de omeprazol nos dias de desabastecimento...........35
Gráfico 5 - Representação do Pedido de Omeprazol de Abril/2009 à Abril/2010...................37
Gráfico 6 - Representação da Demanda de Omeprazol de Abril/2009 à Abril/2010................37
Gráfico 7 - Representação da Avaliação do Modo de Uso.......................................................40
Gráfico 8 - Representação das prescrições de medicamentos controlados associados a
omeprazol..................................................................................................................................45
Gráfico 9 - Representação dos Principais AINES associados com o omeprazol......................47
Gráfico 10 - Interações medicamentosas com omeprazol........................................................48
Gráfico 11 - Representação quantidade de prescrições com uso contínuo e não-contínuo......55
8
LISTA DE SIGLAS
AAS – Ácido Acetilsalicílico
AINES – Antiinflamatórios Não-Esteroidais
ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária
COX – Cicloxigenase
DDD – Dose Diária Definida
DRGE – Doença do Refluxo Gastroesofágico
ECL – Células enterocromafins
FDA – Food and Drug Administration
IBPs – Inibidores da Bomba de Prótons
OR – Odds Ratio
RENAME – Relação Nacional de Medicamentos Essenciais
RAMs – Reações Adversas Medicamentosas
SDA – Sangramento Digestivo Alto
SUS – Sistema Único de Saúde
TERIS – Sistema de Informação sobre Agentes Teratogênicos
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO....................................................................................................................12
2 OBJETIVO...........................................................................................................................14
2.1 GERAL...............................................................................................................................14
2.2 ESPECÍFICOS....................................................................................................................14
3 JUSTIFICATIVA.................................................................................................................15
4 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA............................................................................................16
4.1 DESCOBERTA E DESENVOLVIMENTO DO OMEPRAZOL......................................16
4.2 CONCEITO E MECANISMO DE AÇÃO.........................................................................16
4.3 FARMACOCINÉTICA..................................................................................................... 18
4.3.1 Absorção e Distribuição.................................................................................................18
4.3.2 Metabolismo...................................................................................................................19
4.3.3 Excreção..........................................................................................................................19
4.4 FARMACODINÂMICA....................................................................................................20
4.5 USOS TERAPÊUTICOS....................................................................................................21
4.5.1 Doença por Refluxo Gastroesofágico (DRGE)............................................................21
4.5.2 Doença Ulcerosa Peptídica............................................................................................21
4.5.3 Gastrinoma e outros distúrbios de hipersecreção.......................................................22
4.5.4 Tratamento dispéptico empírico...................................................................................22
4.5.5 Tratamento e profilaxia de sangramento digestivo alto.............................................22
4.6 POSOLOGIAS E MODO DE USO....................................................................................23
4.7 EFEITOS ADVERSOS.......................................................................................................23
4.7.1 Efeitos Cardiovasculares...............................................................................................23
4.7.2 Efeitos Dermatológicos..................................................................................................24
4.7.3 Efeitos no Sistema Nervoso...........................................................................................24
4.7.4 Efeitos no Sistema Respiratório....................................................................................25
4.7.5 Efeitos no Trato Gastrintestinal (TGI)........................................................................25
4.7.6 Efeitos no Sistema Urinário..........................................................................................25
4.7.7 Efeitos Hematológicos....................................................................................................25
4.8 PRECAUÇÕES...................................................................................................................26
4.8.1 Gravidez..........................................................................................................................26
4.8.2 Lactação..........................................................................................................................27
10
4.8.3 Idosos...............................................................................................................................27
4.8.4 Insuficiência Hepática....................................................................................................28
4.8.5 Insuficiência Renal.........................................................................................................28
4.8.6 População da Ásia..........................................................................................................28
5 DESENVOLVIMENTO......................................................................................................30
5.1 METODOLOGIA...............................................................................................................30
5.1.1 Procedimentos................................................................................................................30
5.1.2 Cuidados Éticos..............................................................................................................31
6 RESULTADOS E DISCUSSÃO.........................................................................................32
6.1 OMEPRAZOL EM NÚMEROS.........................................................................................32
6.2 AVALIAÇÃO DO MODO DE USO PRESCRITO...........................................................38
6.2.1 Modo de uso Correto.....................................................................................................39
6.2.2 Modo de uso Incorreto...................................................................................................39
6.2.3 Modo de uso sem indicação...........................................................................................40
6.2.4 Informações sobre o modo de uso.................................................................................41
6.3 INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS.............................................................................42
6.3.1 Cetoconazol e Itraconazol.............................................................................................42
6.3.2 Digoxina..........................................................................................................................43
6.3.3 Glibenclamida.................................................................................................................43
6.3.4 Fenitoína e Hidantoína..................................................................................................44
6.3.5 Carbamazepina..............................................................................................................44
6.3.6 Antiinflamatórios Não-Esteroidais (AINES)...............................................................45
6.3.7 Bloqueadores dos canais de cálcio (Nifedipina, Amlodipina, Nisoldipina e etc.).....47
6.3.8 Outras Interações Medicamentosas.............................................................................48
6.3.8.1 Varfarina.......................................................................................................................48
6.3.8.2 Imipramina....................................................................................................................49
6.3.8.3 Diazepam......................................................................................................................49
6.3.8.4 Clopidogrel....................................................................................................................50
6.4 REAIS USOS TERAPÊUTICOS.......................................................................................51
6.4.1 Benefício Definido..........................................................................................................51
6.4.1.1 Doença peptídica...........................................................................................................51
6.4.1.2 Doença do Refluxo Gastresofágico (DRGE)................................................................52
6.4.2 Beneficio Questionável...................................................................................................52
6.4.3 Sugerida ineficácia e Risco............................................................................................53
11
6.5 USO CONTÍNUO DE OMEPRAZOL...............................................................................53
6.5.1 Preocupações gerais em ambientes hospitalares.........................................................56
6.5.2 Nutrição...........................................................................................................................58
6.5.2.1 Vitamina B12.................................................................................................................58
6.5.2.2 Vitamina C....................................................................................................................58
6.5.2.3 Ferro..............................................................................................................................59
6.5.2.4 Cálcio............................................................................................................................59
6.5.3 Hipergastrinemia...........................................................................................................60
6.5.4 Infecções Intestinais.......................................................................................................61
6.5.5 Problemas Cardíacos.....................................................................................................63
7 CONCLUSÃO......................................................................................................................64
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................................65
ANEXO - AUTORIZAÇÃO POR PARTE DO GESTOR MUNICIPAL DE SAÚDE....69
12
1 INTRODUÇÃO
O omeprazol é um fármaco muito utilizado na terapia de distúrbios relacionados à
acidez gástrica, como as úlceras peptídicas, dispepsias, doenças do refluxo gastroesofágico
(DRGE) e etc., este fármaco se encontra na classe dos Inibidores da Bomba de Prótons
(IBPs), no qual há redução da acidez gástrica por bloqueio da bomba de prótons (H+/K+
ATPase) na superfície das células parietais gástricas, inibindo a secreção de ácido para o
lúmen estomacal (GARCÍA-GARCÍA, 2007). Possivelmente os IBPs representam um dos
grupos farmacológicos mais prescritos, tanto nas consultas de atenção primária, como em
algumas de atenção especializada. Segundo vários estudos a utilização deste fármaco vem
aumentando consideravelmente nos últimos anos em todo mundo, sobretudo, nos países
ocidentais e nos Estados Unidos; com isso, diversas consequências sucedem como: a
utilização incorreta do fármaco, potentes interações medicamentosas, modificação da
fisiologia corporal, enormes gastos farmacêuticos, dentre outros. Surge daí a importância de
se conhecer a farmacologia, as interações farmacológicas que podem surgir com a utilização
deste medicamento e os possíveis riscos que o uso contínuo deste fármaco pode promover no
organismo.
Não diferente do padrão mundial que se encontra a dispensação deste medicamento, o
uso do omeprazol pela rede pública do município de Governador Valadares vem aumentando
consideravelmente, muitas vezes de forma irracional, devido ao atendimento de múltiplas
especialidades ao mesmo paciente. Neste sentido, prescrições múltiplas do mesmo
medicamento podem acontecer, gerando uma dificuldade da avaliação de risco a curto e a
longo prazo de administração. Vários são os informes publicados para a conscientização
médica sobre o uso indiscriminado desta medicação: em dezembro de 2004 a Organização
Pan-Americana da Saúde lançou um informe, alertando sobre o uso racional deste
medicamento. Recentemente em junho de 2009, a Secretaria Municipal da Saúde de São
Paulo lançou um alerta terapêutico sobre o uso racional de omeprazol. A Food and Drug
Administration (FDA-USA), a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA-Brasil),
INFARMED-Portugal dentre outras instituições de Vigilância Sanitária pelo mundo, vêm se
preocupando quanto às vendas de omeprazol, sobretudo quanto ao uso irracional.
Partindo de tais pressupostos, faz-se necessário investigações sobre a dispensação
irracional e sobre os possíveis riscos que esta medicação possa oferecer, baseando-se em
13
revisões bibliográficas e avaliação das prescrições em uma Farmácia Pública do Sistema
Único de Saúde (SUS), no município de Governador Valadares.
14
2 OBJETIVOS
2.1 GERAL
Avaliar os índices quantitativos e qualitativos do omeprazol nas prescrições médicas e
analisar os possíveis riscos do uso irracional deste medicamento, através de revisão
bibliográfica.
2.2 ESPECÍFICOS:

analisar itens qualitativos do receituário (tempo em que o medicamento está sendo
prescrito; medicamentos que mais sofrem interações; modo de uso e posologia);

avaliar os itens quantitativos do receituário (número de prescrições, interações
medicamentosas,
prescrições
com
omeprazol,
prescrições
de
medicamentos
controlados com omeprazol);

pesquisar a influência deste medicamento na fisiologia corporal a curto e a longo
prazo de administração;

investigar as informações farmacológicas, toxicológicas e clínicas sobre o uso do
omeprazol, na literatura farmacológica;

analisar os possíveis riscos do uso irracional de omeprazol, comparando as prescrições
com a literatura.
15
3 JUSTIFICATIVA
O omeprazol é um fármaco que está sendo muito utilizado pela população mundial.
Não diferente deste padrão, um enorme contingente de receituário com este fármaco é
recebido diariamente no serviço de dispensação pública da farmácia do SUS, no município de
Governador Valadares. Sendo assim, há necessidade da busca de uma análise dos possíveis
riscos que o uso irracional deste medicamento possa promover à população que o utiliza,
ressaltando a importância da avaliação das interações medicamentosas e da influência deste
medicamento na fisiologia corporal.
Vários são os estudos que levantam sobre a segurança do uso contínuo do omeprazol,
no manejo das doenças peptídicas, relacionadas a distúrbios na acidez gástrica. Todos
mostram grande preocupação com os efeitos a longo prazo, devido a vários fatores como: a
hipergastrinemia, aumento do pH estomacal, influências na nutrição dentre outros efeitos que
afetam a fisiologia corporal normal.
Assim é necessário avaliar a relação risco-benefício deste, em todos os pacientes,
principalmente àqueles que utilizam a polifarmácia; ou mesmo, avaliar a relação da prescrição
deste medicamento, em comparação com as indicações previstas pelos documentos oficiais,
analisar a forma e o contingente que este medicamento está sendo prescrito, e seus efeitos a
longo prazo de administração.
16
4 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
4.1 DESCOBERTA E DESENVOLVIMENTO DO OMEPRAZOL
Descoberto em 1978, sua elaboração era alvo de estudos desde alguns anos atrás. Logo
quando os antagonistas de receptores H2 foram introduzidos, o Dr George Sachs aventou a
hipótese que a secreção de ácidos poderia ser controlada por um alvo comum, mais
específico, a bomba de prótons. Assim, desde sua ideia em 1971 até 1978, vários cientistas
colaboraram para a produção deste revolucionário produto farmacêutico, em uma pequena
companhia farmacêutica na Suécia. A pesquisa iniciou-se na investigação dos imidazóis
(cimetidina), onde foi adicionada ao benzimidazol, uma molécula de piridina-2-tioacetamina,
assim foi criado uma nova classe de benzimidazóis substitutos, classe esta, que levaria mais
tarde ao desenvolvimento do omeprazol. Foi descoberto em 1978, em 1983 e 1984 iniciaramse os testes em seres humanos, sendo sua comercialização aprovada em 1989, alcançando em
1999 vendas exorbitantes desta classe de medicamentos (KATZUNG, 2005).
4.2 CONCEITO E MECANISMO DE AÇÃO
A bomba de prótons (H+ K+-ATPase) é o mediador final da secreção de ácidos da
membrana apical da célula parietal. Para que ocorra por tanto inibição da secreção ácida,
vários inibidores específicos foram desenvolvidos para ela. Os IBPs são uma grande família
de compostos benzimidazólicos substituídos, que se assemelham aos antagonistas dos
receptores H2 na sua estrutura, sendo o omeprazol (figura 1) uma mistura racêmica de
isômeros R e S e o fármaco mais importante e utilizado desta família. Sua fórmula estrutural
empírica é C17H19N3O3S, peso molecular de 345,42 mols, é uma base fraca lipofílica, pouco
solúvel em água e é um fármaco disponível na forma oral ou mesmo em forma intravenosa
para terapia relacionada a distúrbios da acidez (KATZUNG, 2005).
17
Figura 1 - Estrutura do Omeprazol
Fonte: Autores do trabalho
O omeprazol é um fármaco muito utilizado na farmacoterapia da acidez gástrica,
úlceras peptídicas e DRGE; se encontra na classe dos IBPs, onde promove a redução da
acidez gástrica por bloqueio da enzima H+/K+ ATPase (figura 2) na superfície das células
parietais gástrica, inibindo a secreção de ácido para o lúmen estomacal (GARCÍA-GARCÍA,
2007).
Figura 2 - Esquema da farmacoterapia sobre as células parietais do lúmen estomacal
Fonte: Brunton, Lazo, Parker (2006)
18
Os inibidores da bomba de prótons são pró-fármacos que exigem a ativação em
ambiente ácido, porém são fármacos que só realizam sua ação quando absorvidos pelo sangue
e transportados para o interior das células parietais. São cápsulas com grânulos de
revestimento entérico e são fortemente degradados em ambientes cujo pH é baixo. Para
impedir a degradação do omeprazol pelo ácido no lúmen gástrico, as formas posológicas orais
são preparadas em diferentes formulações: fármacos de revestimento entérico contidos em
cápsulas de revestimento entérico, comprimidos de revestimento entérico e fármaco em pó
combinado com bicarbonato de sódio. O revestimento entérico é removido em meio alcalino
do duodeno e o pró-fármaco que é uma base fraca, é absorvido e transportado (BRUNTON;
LAZO; PARKER, 2006; HOWLAND; MYCEK, 2007).
4.3 FARMACOCINÉTICA
Após sua administração oral na concentração de 20mg ou 40mg, atinge uma inibição
da secreção gástrica em cerca de 1 hora, pico máximo em 2 horas, persistindo por até 72 horas
a inativação da bomba de prótons. Esta inibição aumenta com a administração contínua da
droga e atinge um platô em 4 dias consequentes de administração. Há uma inibição de cerca
de 78% da bomba de prótons em 2 à 6 horas, 80% em 24 horas, numa administração da dose
de 20mg por via oral, e cerca de 93% de inibição da secreção gástrica na dose de 40mg
(PEREIRA; FONSECA, 2006).
4.3.1 Absorção e Distribuição
A absorção do pró-fármaco acontece no intestino, ou seja, a absorção deste fármaco é
enteral. As cápsulas possuem grânulos com um revestimento para que não seja degradado
pelo ácido estomacal. Ao chegar no intestino delgado sofre uma rápida absorção e atinge
níveis plasmáticos rápidos em cerca de 1 à 3,5 horas, apresenta uma biodisponibilidade de 40
a 65%, meia-vida de 0,5 à 1 hora, porém, a inibição da secreção gástrica é cerca de 24 horas.
Liga-se altamente as proteínas plasmáticas (cerca de 95%). Sua distribuição sanguínea segue
um único alvo, o interior das células parietais e em seguida para os canalículos, onde sofre sua
19
ativação e posterior inibição da bomba de prótons (DRUGS.com, 2010; BRUNTON; LAZO;
PARKER, 2006; KATZUNG, 2005; RANG; DALE; RITTER, 2001).
4.3.2 Metabolismo
O omeprazol sofre um intenso metabolismo de primeira passagem sistêmico,
principalmente pelas CYP hepáticas, as enzimas do citocromo P450, dentre elas, as principais
isoenzimas envolvidas no metabolismo de fármacos são as CYPs: 1A2, 2C9, 2D6, 2E1 e 3A4.
A oxidação hepática atua como um papel central no metabolismo de diversos fármacos,
favorecendo sua ação (metabólitos ativos) ou inibindo seu potencial farmacológico
(metabolitos inativos). Estas enzimas podem ou não ser expressas na população em geral, a
expressão destas isoenzimas está relacionado a diversos fatores, entre eles: genéticos,
ambientais e a administração de certos fármacos.
Particularmente a CYP2C19 é a enzima mais afetada e inibida, correlacionando-se a
um metabolismo lento do omeprazol, contribuindo para uma maior eficácia e/ou toxicidade
desse fármaco, pois, a inibição da sua atividade resulta na acumulação da substância e dos
metabólitos sulfenamidas.
As isoenzimas CYP2C19, CYP3A4, CYP1A2 são afetadas com a administração do
omeprazol, pois este atua inibindo e/ou induzindo suas expressões, o que resulta em aumento
ou diminuição da biodisponibilidade de determinados fármacos ou mesmo do omeprazol, que
pode gerar numa toxicidade ou diminuição dos efeitos da farmacoterapia, quando
administrados concomitantemente (BRUNTON; LAZO; PARKER, 2006; GARCÍAGARCÍA, 2007).
4.3.3 Excreção
É eliminado rápido e completamente através de seu metabolismo a produtos inativos.
Alguns estudos revelam que a administração de uma dose tamponada de omeprazol, gera 77%
de metabólitos inativos, que são excretados na urina e o restante encontra-se nas fezes e no
plasma. (DRUGS.com, 2010; RANG; DALE; RITTER, 2001). Segundo Gómez et al. (1997),
20
60% dos metabólitos são excretados pela urina nas primeiras seis horas; nos quatro dias
seguintes elimina-se cerca de 75-78% dos restantes. Aproximadamente 18-19% das doses
administradas são excretadas nas fezes, depois de serem extraídos do plasma; os metabólitos
são excretados por secreção biliar e expulsados pela membrana gastrointestinal.
4.4 FARMACODINÂMICA
Os IBPs são pró-fármacos que exigem a ativação em ambiente ácido. Após a sua
absorção na circulação sistêmica, o pró-fármaco difunde-se nas células parietais do estômago
e acumula-se nos canalículos secretores de ácidos, onde é ativado pela formação de uma
sulfenamida tetracíclica catalisado por prótons. A sulfenamida interage de modo covalente
com os grupos sulfidrilas da bomba de prótons, inibindo irreversivelmente sua atividade
(figura 3). A secreção de ácido só retorna após a síntese de novas moléculas da bomba e sua
inserção na membrana luminal. Apesar de ter uma meia-vida de 0,5 a 1 hora, a administração
diária de dose única de omeprazol afeta a secreção ácida durante 2-3 dias, devido seu acúmulo
nos canalículos (BRUNTON, LAZO, PARKER, 2006; RANG, DALE, RITTER, 2001).
Figura 3 - Ativação do Omeprazol
Fonte: Brunton, Lazo, Parker (2006)
21
4.5 USOS TERAPÊUTICOS
Indicado para uma gama de doenças peptídicas, o omeprazol é um fármaco utilizado
para tratar toda e qualquer patologia relacionada a distúrbios de hipersecreção de ácido pelas
células parietais do lúmen gástrico. Várias são as patologias as quais são indicadas o uso de
omeprazol dentre elas:
4.5.1 Doença por Refluxo Gastroesofágico (DRGE)
Doença com sintomas comuns de pirose e regurgitação acomete cerca de 10% da
população adulta. O omeprazol é indicado neste caso para redução dos sintomas esofagianos e
extra-esofagianos.
4.5.2 Doença Ulcerosa Peptídica
Várias são as situações que levam a doenças peptídicas, o omeprazol proporciona um
alívio mais rápido dos sintomas e promove uma cicatrização mais rápida das ulcerações, as
ulcerações mais comuns são:
a) prevenção da recorrência de sangramento de úlceras peptídicas: em pacientes que
possuem sangramento gastrintestinal agudo em consequência às úlceras peptídicas, o
risco de recidiva do sangramento é alto, devido à formação de coágulo. A redução
destes sangramentos acontece quando são administradas altas doses de omeprazol
durante 3-5 dias na forma de infusão intravenosa contínua (BRUNTON, LAZO,
PARKER, 2006; WANNMACHER, 2004);
b) úlceras associadas a Helicobacter pylori: para úlceras associadas a H. pylori, existem
dois objetivos terapêuticos: a cicatrização da úlcera e erradicação do microorganismo.
A acidez gástrica diminui a eficácia de alguns antimicrobianos usados, o omeprazol
atua como adjuvante para o tratamento das úlceras peptídicas e auxiliando na
22
erradicação da bactéria (BRUNTON, LAZO, PARKER, 2006; WANNMACHER,
2004);
c) úlceras associadas aos Antiinflamatórios Não-Esteroidais (AINES): o omeprazol é
usado em dois casos quanto à administração dos AINES, é utilizado para evitar
complicações relacionada a úlceras, em consequência ao uso de AINES; e também
utilizado para uma rápida cicatrização destas úlceras desde que o uso do AINE seja
suspenso. O uso em longo prazo principalmente de Ácido Acetilsalicílico (AAS) está
associado a um grave quadro o sangramento gastrintestinal, o omeprazol juntamente
com antagonistas H2 diminui bastante o risco de sangramento digestivo (BRUNTON,
LAZO, PARKER, 2006; WANNMACHER, 2004).
4.5.3 Gastrinoma e outros distúrbios de hipersecreção
Todos os pacientes que possuem distúrbios relacionados à hipersecreção de ácido pelo
lúmen estomacal, quando se administrava omeprazol, apresentam excelente eficácia no
tratamento. Pacientes cujos gastrinomas apresentam metaplasia e não são ressecáveis
apresentam um bom controle da ulceração gástrica quando tratados com omeprazol
(BRUNTON, LAZO, PARKER, 2006; WANNMACHER, 2004).
4.5.4 Tratamento dispéptico empírico
Na prática clínica é comum o uso empírico de omeprazol para alívio de sintomas
relacionados à acidez gástrica (BRUNTON, LAZO, PARKER, 2006; WANNMACHER,
2004).
23
4.5.5 Tratamento e profilaxia de sangramento digestivo alto
Pacientes criticamente doentes ou que possuem alguma coagulopatia, apresentam
sérios riscos de desenvolverem sangramentos digestivos. O uso de omeprazol na prática
clínica é comum, porém sua eficácia questionável (BRUNTON, LAZO, PARKER, 2006;
WANNMACHER, 2004).
A revisão sobre os reais usos terapêuticos do omeprazol será considerada no item 6.4,
onde buscou-se informações que justificam a utilização deste fármaco.
4.6 POSOLOGIAS E MODO DE USO
O omeprazol apresenta-se nas concentrações 10, 20, 40mg na forma de cápsulas com
grânulos de revestimento entérico ou pode ser encontrado na forma de pó para solução
injetável na concentração de 40mg. Cada concentração e/ou via de administração é indicado
de acordo com a patologia apresentada, bem como seu quadro clínico, às vezes indicado para
a profilaxia. A concentração normalmente dispensada é a concentração de 20mg que gera uma
boa relação custo/benefício para o indivíduo que o utiliza (MARTÍN-ECHEVARRÍA et al.,
2008).
4.7 EFEITOS ADVERSOS
Em geral os IBPs causam poucos efeitos adversos, sendo bem tolerados e
extremamente seguros. Os efeitos indesejáveis mais comuns são: náuseas, dor abdominal,
prisão de ventre, cefaléia, flatulência e diarreia que acomete cerca de 1 à 5% da população
que o utiliza. Porém, pode resultar em efeitos adversos mais graves, seja por
hipersensibilidade à fórmula ou por algum problema fisiológico. Os principais efeitos
indesejáveis serão relatados de acordo com os diferentes órgãos e sistemas do corpo humano
(BRUNTON, LAZO, PARKER, 2006; KATZUNG, 2005).
24
4.7.1 Efeitos Cardiovasculares
Os efeitos cardiovasculares encontrados na população foram relatados principalmente
em queixas após a comercialização do fármaco, não foram registrados em estudos in vitro ou
in vivo. Os principais efeitos, raramente relatados, são: angina, taquicardia, bradicardia,
palpitação, hipertensão e edema periférico (DRUGS.com, 2010; PEREIRA; FONSECA,
2006).
4.7.2 Efeitos Dermatológicos
Várias são as manifestações dermatológicas apresentadas em pacientes que utilizam o
omeprazol, porém estes efeitos são menos frequentes, podendo ocorrer: exantema cutâneo,
prurido, reações alérgicas, hipersensibilidades, petéquias, inflamação da pele. Outros efeitos
adversos também podem aparecer como: anafilaxia, necrólise epidérmica tóxica, dermatite
exfoliativa, alopécia, pele seca, hiper-hidrose e etc., porém são efeitos raramente encontrados
(PEREIRA; FONSECA, 2006). O site drugs.com relata em sua página online, alguns estudos
feitos sobre os efeitos adversos dermatológicos do omeprazol; o primeiro realizado em uma
mulher de 71 anos, que após 3 semanas de uso de omeprazol 20mg diários, apresentou
erupções cutâneas palpáveis em ambas as pernas, mãos e abdômen, acompanhada de prurido.
As lesões de pele foram completamente resolvidas dentro de poucos dias após a
descontinuação do tratamento. Outro estudo apresentado pelo drugs.com, foi o relato de caso
de uma senhora de 81 anos, que após a administração de omeprazol 40mg por três dias,
apresentou erupções eritematosas pruriginosas progressiva, que começou no dorso da mão e
foi se espalhando para o rosto e membros inferiores, ela foi diagnosticada com
dermatomiosite, o omeprazol foi substituído por ranitidina e após uma semana suas lesões
dermatológicas diminuíram de forma significativa (DRUGS.com, 2010).
25
4.7.3 Efeitos no Sistema Nervoso
Os efeitos sob o sistema nervoso central são também pouco frequentes, dentre eles:
tontura, sonolência, cefaleia e astenia. Outros efeitos muito raros são relatados, e às vezes
controversos em relação aos poucos frequentes como: insônia, confusão, alucinação,
depressão, ansiedade e etc. (PEREIRA; FONSECA, 2006).
4.7.4 Efeitos no Sistema Respiratório
Poucos são os efeitos adversos relacionados ao uso de omeprazol, a dor torácica é a
menos frequente, porém mais relatada. Aparece também tosse, epistaxe e dor na faringe,
porém são efeitos raros e quase nunca frequentes (PEREIRA; FONSECA, 2006).
4.7.5 Efeitos no Trato Gastrintestinal (TGI)
Como o omeprazol é um fármaco que atua basicamente no TGI, os efeitos adversos
são mais comuns nesta região, aparecem numa considerável parte da população que o utiliza,
os mais comuns são: dor abdominal (5%), diarreia e náuseas (4%), flatulência e vômitos (3%),
constipação (2%) e pirose. Há também presença de outros efeitos adversos raros ou muito
raros relatados como: disfagia, anorexia, cólon irritável, distúrbios do paladar, boca seca,
coloração anormal das fezes e etc. (DRUGS.com, 2010; PEREIRA; FONSECA, 2006).
4.7.6 Efeitos no Sistema Urinário
Foi relatado após a utilização de omeprazol quadros de proteinúria, hematúria e
infecção do trato urinário, efeitos estes raros e pouco frequentes (PEREIRA; FONSECA,
2006).
26
4.7.7 Efeitos Hematológicos
Os seguintes quadros hematológicos foram encontrados após a utilização de
omeprazol: anemia, eosinofilia, leucocitose, pancitopenia e trombocitopenia; efeitos estes
considerados como raros ou muito raros (PEREIRA; FONSECA, 2006).
Outros efeitos adversos já foram relatados como: dor nas costas que acomete 1% da
população que administra omeprazol, dor em articulações das pernas. Já foram relatados
quadros de: ginecomastias, febre em crianças, hipoglicemia, hipocalcemia e vários outros
efeitos adversos e/ou secundários, as maiorias destes efeitos não estão muito claros e estão
muito mal estabelecidas as relações com uso de omeprazol (PEREIRA; FONSECA, 2006).
Com o passar dos anos, novos estudos vão sendo feitos para garantir a segurança de
todos os fármacos, inclusive o omeprazol. No geral, como já dito anteriormente, o omeprazol
é um fármaco muito seguro e apresenta poucos efeitos adversos comprovados, e estes são
efeitos comuns e com pouca representatividade de risco à saúde.
4.8 PRECAUÇÕES
Alguns indivíduos estão mais propícios às interações medicamentosas ou às reações
adversas dos medicamentos. Nestes pacientes a utilização dos medicamentos deve ser mais
controlada ou mais estudada, antes que ocorra a prescrição. A utilização não controlada de
medicamentos em certos indivíduos, com algum quadro patológico grave ou em alguma
circunstância da vida (idosos, crianças, grávidas e etc.), pode levar sérios riscos à saúde, seja
por aumento de expressividade dos efeitos adversos, das reações toxicológicas ou maior
probabilidade de interações medicamentosas e etc. Sendo assim, no uso de qualquer
medicação, o considerado grupo de risco (idosos, grávidas, crianças, pacientes com
insuficiência
renal,
insuficiência
hepática,
pacientes
imunossuprimidos,
pacientes
oncológicos), deve ser alertado e orientado, pois, estes pacientes necessitam de maior controle
da relação risco/benefício da utilização de alguns medicamentos.
27
4.8.1 Gravidez
Ao omeprazol foi atribuída a categoria de risco “C” da gravidez pelo FDA. Alguns
estudos realizados em animais (ratos e coelhos) revelaram a evidência de morte embrionária e
fetotoxicidade. Embora não haja qualquer dado que mostre esta relação em mulheres
grávidas, o uso de omeprazol deve ser avaliado, e usado se for claramente necessário, uma
vez que há divergência em relação às opiniões frente ao uso de omeprazol durante a gestação.
Em estudos divulgados pelo site drugs.com, sobre o risco de teratogenicidade do
omeprazol durante a gravidez, revelam que em revisões feitas pelo Sistema de Informação
sobre Agentes Teratogênicos (TERIS), concluem que doses terapêuticas de omeprazol durante
a gravidez demonstram um risco substancial de teratogenicidade. Todos os estudos
apresentados pelo drugs.com concluem que o omeprazol está relacionado a más formações
fetais em humanos, principalmente em gestantes que utilizaram omeprazol nos três primeiros
meses de gestação. Apenas um estudo destacou que o omeprazol, na dose de 80mg,
administrado por via oral em gestantes, cerca de 13 a 16 horas antes da cesariana, foi
indetectável em amostras da veia umbilical de 16 dos 20 recém-nascidos, e não havia nenhum
indício de efeitos adversos nestes (DRUGS.com, 2010).
4.8.2 Lactação
Embora não tenha sido relatada excreção considerável de omeprazol no leite humano,
é recomendada pela indústria farmacêutica a interrupção da amamentação ou a interrupção da
medicação, mesmo que a concentração seja insignificante, o risco de reações adversas pode
aparecer no recém-nascido (DRUGS.com, 2010).
4.8.3 Idosos
Estudos revelam que não há diferenças entre a eficácia do omeprazol entre idosos e
jovens, somente demonstra que a eliminação da droga pelos idosos é um pouco menor e
28
consequentemente a biodisponibilidade é maior. O bulário eletrônico da ANVISA indica que
o omeprazol poderá ser usado em pacientes acima de 65 anos de idade, desde que observadas
as contra-indicações, precauções, interações medicamentosas e reações adversas deste
medicamento, pois, a população desta faixa etária se mostra mais sensível segundo estes
critérios (DRUGS.com, 2010; ANVISA, 2010).
4.8.4 Insuficiência Hepática
Pacientes com insuficiência hepática no geral apresentam problemas relacionados à
metabolização e depuração dos fármacos. São pacientes que necessitam de um controle mais
específico das doses dos medicamentos, pois podem gerar ao indivíduo, toxicidade ou
hiperatividade da medicação, porque o fármaco torna-se mais biodisponível, apresentando-se
mais aos alvos de ação. A doença hepática reduz consideravelmente a depuração do
omeprazol, por conseguinte nos pacientes com hepatopatias graves recomenda-se uma
redução da dose da medicação, para que haja um controle da patologia gastrintestinal
apresentada, sem que ocorra uma toxicidade, promovendo efeitos benéficos e sem prejuízos a
saúde do paciente (BRUNTON, LAZO, PARKER, 2006).
4.8.5 Insuficiência Renal
Embora a insuficiência renal seja uma patologia considerável na promoção do controle
de dosagem das medicações, na utilização de omeprazol, não se necessita um controle desta.
A presença de insuficiência renal crônica não leva ao acúmulo do fármaco, com dose única de
omeprazol ao dia. Assim não há necessidade da redução da dose do medicamento, pois não
ocorrerá o acúmulo, mesmo que a excreção do medicamento esteja prejudicada (BRUNTON,
LAZO, PARKER, 2006).
29
4.8.6 População da Ásia
A expressão aumentada ou diminuída de certas CYPs hepáticas pode influenciar na
metabolização das drogas, como citado anteriormente no item 4.3.2 referente ao metabolismo
do omeprazol, a expressão do genótipo da CYP2C19 que correlaciona-se ao metabolismo
mais lento dos inibidores da bomba de prótons, pode resultar numa maior eficácia/toxicidade
desta medicação. Os asiáticos possuem maior tendência a expressão deste genótipo e com isto
a metabolização do omeprazol torna-se mais lenta, tendo assim a necessidade da redução da
dose (BRUNTON, LAZO, PARKER, 2006).
30
5 DESENVOLVIMENTO
5.1 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo farmacoepidemiológico transversal, descritivo e observacional.
O levantamento de dados foi obtido por pesquisa de documentação indireta, pesquisa de
bibliografias e pesquisa de receituário. O objeto de amostragem foi o receituário do SUS do
município de Governador Valadares-MG, para a informação dos dados necessários à
elaboração do estudo serão analisadas as prescrições retidas em uma farmácia pública, onde
se dispensa medicamentos para a população geral do município. Os dados coletados foram
anotados em tabelas e transcritos para os gráficos que estarão presentes nos resultados. A
pesquisa se estabeleceu com todas as receitas retidas no mês de abril do ano de 2010,
avaliando tanto as prescrições de medicamentos sujeitos a controle especial, quanto às dos
medicamentos não sujeitos a controle especial.
5.1.1 Procedimentos
O levantamento de dados foi realizado por meio de análise do receituário retido em
uma farmácia pública do município de Governador Valadares-MG, anotando em tabelas
quantidades de receitas, quantidades de receituário com omeprazol, principais medicamentos
que interagem com omeprazol, indicação do período de tempo que ocorreu à utilização do
omeprazol (uso continuo ou não), modo de uso e etc. Os resultados das tabelas foram
calculados e transcritos normalmente ou em forma de gráficos (utilizando o Excel). A revisão
bibliográfica foi realizada a partir da busca em periódicos indexados em base de dados
científicos (Scielo, Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde, FDA, ANVISA,
Bireme e etc.), com as seguintes expressões chave: omeprazol, riscos omeprazol, usos
omeprazol, uso indiscriminado omeprazol, interações medicamentosas omeprazol e fisiologia
omeprazol. Foram também pesquisados livros texto de Farmacologia.
31
5.1.2 Cuidados Éticos
As prescrições médicas foram analisadas, após autorização por parte do gestor
municipal de saúde, mantendo a privacidade dos nomes dos médicos prescritores e de seus
pacientes. Todos os dados analisados foram somente para observação estatística e
epidemiológica para garantir a confiabilidade do estudo e assegurar uma posterior análise.
32
6 RESULTADOS E DISCUSSÃO
A análise de prescrições é um dado muito importante, pois permite a avaliação do
perfil de prescrição de um determinado medicamento. As prescrições, mesmo sendo um item
simples e fornecendo poucos dados como: nome do medicamento, quantidade, tempo de uso e
modo de uso; podem indicar parâmetros quantitativos e qualitativos sobre a dispensação de
determinados fármacos. Parâmetros quantitativos como: números de prescrições, número de
interações, números sobre o tempo de uso e etc., auxilia no diagnóstico frente ao uso racional
de fármacos. Parâmetros qualitativos como: modo de uso, posologia, indicações e etc.,
determinam o perfil de como a utilização do fármaco está sendo feita.
O omeprazol é um fármaco prescrito em receitas comuns, tarja vermelha (venda sob
prescrição médica), sem retenção de receita, é um medicamento classe “C” para gravidez e
lactação segundo a FDA. Sendo um medicamento muito vendido em todo mundo, inclusive
no Brasil, pois, é o 7° medicamento mais vendido segundo o Ministério da Saúde, e o
medicamento que alavanca a venda dos genéricos.
Na pesquisa realizada nas prescrições da Farmácia Pública de Governador Valadares,
analisou-se todas as prescrições do receituário comum em que havia prescrição de omeprazol,
no mês de abril de 2010.
6.1 OMEPRAZOL EM NÚMEROS
As vendas de omeprazol em todo o mundo tornam-se cada vez mais exorbitantes,
segundo o Jornal de Notícias, um jornal português de grande credibilidade no mercado
Europeu, há informações que o consumo dos inibidores da bomba de prótons em Portugal é
alarmante; a população chega a consumir 47 Doses Diárias Definidas (DDD) por mil
habitantes, ou seja, uma proporção de 47.000 doentes tratados com um dado medicamento
desta classe. Na Holanda, Islândia e Áustria são tomadas mais de 50 DDD. O problema
torna-se mais preocupante quando se atenta apenas ao omeprazol: Portugal só consome menos
do que a Holanda, com 27 DDD (contra 29). Segundo a Infarmed, as apresentações genéricas
de omeprazol representam 91% das vendas totais da substância. De Janeiro a Outubro de
2008, foram vendidas, em Portugal, 2.994.429 embalagens de modificadores da secreção
33
gástrica, equivalentes a 112,4 milhões de euros. Desse volume, 1.878.922 embalagens eram
de omeprazol, representando 77,7 milhões de euros, ou seja, 14,6% do total do valor das
vendas de genéricos. O título da matéria em questão no jornal era “INFARMED investiga uso
excessivo de omeprazol”, o que é extremamente necessário, pois os números apresentados
passam a ser preocupantes, e “Quando se toma um medicamento que não é absolutamente
necessário, há sempre riscos”, palavras ditas pelo presidente da INFARMED ao Jornal de
Notícias. Estes dados além de serem divulgados neste jornal, foram também apresentados no
site da INFARMED, pois em Portugal e toda União Européia, a preocupação com o uso
racional e vendas de medicamentos é significante (CARNEIRO, 2008; INFARMED, 2010).
No Brasil, a dispensação de omeprazol torna-se também preocupante, pois alguns
boletins enviados por agências de saúde já foram emitidos, para que se estabeleça o uso
correto e racional deste medicamento. Em dezembro de 2004, a Organização Pan-Americana
de Saúde lançou um Alerta Terapêutico, informando sobre as indicações racionais de IBPs.
Em janeiro de 2009, a revista do Conselho Federal de Farmácia publicou também um artigo
sobre a Segurança do uso contínuo de IBPs. Em julho de 2009, um Alerta Terapêutico foi
lançado pela prefeitura de São Paulo juntamente com o Sistema Único de Saúde (SUS),
alertando sobre os usos racionais e sobre o uso contínuo deste medicamento. Os índices de
venda também são bem intrigantes, pois, como relatado anteriormente, o omeprazol é o 7°
medicamento mais vendido no Brasil, e o principal genérico em vendas.
Não diferente da preocupação nacional e também mundial, os níveis de dispensação de
omeprazol na rede pública de Governador Valadares é preocupante. Na análise de receituário
feita em uma farmácia pública do município, no mês de abril de 2010, constatou-se que
11,27% das receitas tinham a prescrição do omeprazol. Foram analisadas 13.650 receitas entre
o dia 1 e o dia 30 de abril, destas 1.539 possuíam omeprazol na prescrição, ou era uma
prescrição somente de omeprazol (gráfico 1). Das 2.505 receitas de medicamentos sujeitos a
controle especial analisadas, 162 possuíam omeprazol associado, representando 6,47% das
receitas (gráfico 2). Durante esse período de análise, houveram dias em que o omeprazol
estava em estoque para ser
dispensado e em outros, havia desabastecimento. Houve
dispensação de omeprazol entre o dia 5 e o dia 13, e do dia 22 ao dia 30, nesses dias foram
dispensadas 12,69% de receitas com omeprazol, ou seja, 1.479 receitas possuíam omeprazol
prescrito, de um total de 10.776 analisadas (gráfico 3). Nos dias que não havia omeprazol,
para ser dispensado (desabastecimento), houve 171 prescrições de omeprazol ou 5,95% de
receitas totais, que correspondem a 2.874 (gráfico 4). A análise realizada quantificou o
34
número de prescrições que continham omeprazol, e não a quantidade de omeprazol que foi
prescrita.
Quantidade de Prescrições
1.539; 11,27%
Outras
Quantidade de Receitas
com Omeprazol
12.111; 88,73%
Gráfico 1 - Representação gráfica da quantidade de prescrições
Fonte: Autores do trabalho
Prescrições de medicamentos
sujeitos a controle especial
162; 6,47%
Quantidade de prescrições
de medicamentos sujeitos
controle especial com
omeprazol
Outras
2.343; 93,53%
Gráfico 2 - Representação gráfica das receitas com medicamentos sujeitos
a controlado especial
Fonte: Autores do trabalho
35
1.479; 12,69%
Número de Prescrições dos dias em
que foi dispensado omeprazol no mês
Abril
Outras
Quantidade de Receitas
com omeprazol
9.297; 87,31%
Gráfico 3 - Quantificação de prescrições contendo omeprazol no mês de abril
Fonte: Autores do trabalho
171; 5,95%
Número de prescriçoes dos dias de
desabastecimento de omeprazol
Outras
Quantidade de Receitas
com omeprazol
2.703; 94,05%
Gráfico 4 - Representação gráfica da quantidade de prescrições
de omeprazol nos dias de desabastecimento
Fonte: Autores do trabalho
Nos dados coletados sobre a quantidade do medicamento, verificou-se o fornecimento
de 71.820 cápsulas de omeprazol no mês de Abril de 2010. Ao comparar a quantidade de
omeprazol dispensada nesta data em relação à quantidade de dispensação do mesmo mês do
36
ano anterior, abril de 2009 (48.006 cápsulas de omeprazol dispensadas), mostrou-se um
aumento de 32,04% na distribuição; houve uma dispensação de 23.014 cápsulas a mais.
Quando se compara os pedidos destes dois meses, verifica-se um aumento de 27,67%, dos
pedidos, tendo uma diferença de 24.000 cápsulas. Na análise dos pedidos de omeprazol desta
farmácia pública, detectou-se a média de aumento de 2,27% ao mês, nos pedidos, no intervalo
de tempo entre 5 de abril de 2009 e 5 abril de 2010.
Pedidos e demandas das farmácias públicas são dados às vezes complexos, pois os
farmacêuticos fazem os pedidos dos medicamentos para as farmácias públicas, com base na
demanda que aconteceu no mês anterior, o farmacêutico estipula a quantidade de um
determinado medicamento que será necessária para o mês seguinte. O que acontece, na
maioria das vezes, é que o pedido nem sempre chega na sua quantidade solicitada, o que afeta
diretamente a demanda, conforme citado anteriormente, há dias que o medicamento é
dispensado e outros ocorre um desabastecimento. O omeprazol é um fármaco de rápida
dispensação, ou seja, sai num contingente enorme, e em poucos dias, devido ao grande
número de sua prescrição. O que se pode constatar é que há uma diferença no aumento dos
pedidos e demanda, quando se observa os meses de abril isoladamente, de um ano para o
outro. Fazer uma análise de aumento da demanda, não seria adequado, pois, o medicamento
não está sendo dispensado em quantidade suficiente, ou seja, não está sendo ofertado para
todos que o procuram. Mesmo assim nota-se que a demanda tende a ser alta e a procura é
grande, havendo uma demanda reprimida. A reflexão frente à realidade da saúde pública do
Brasil, em especial ao atendimento de medicamentos na farmácia pública, é que o
gerenciamento da “dispensação” é de responsabilidade do órgão público (Secretaria
Municipal de Saúde) e não apenas do farmacêutico responsável. Sendo da autoria deste órgão,
a compra dos medicamentos, para que ocorra a dispensação (representação gráfica de pedidos
e demandas desde o mês de abril de 2009 até abril de 2010, Gráfico 5 e 6, respectivamente).
37
Quantidade de omeprazol solicitada pelo farmacêutico à Secretaria
(Pedido)
Número de Medicamentos
100000
90.000
84.000
90000
80000
69.678
65.100
70000
70.000
78.400
75.000
66.570
70.000
60000
50000
48.510
40000
30000
20000
28.700
26.180
10000
0
Gráfico 5 - Representação do Pedido de Omeprazol de Abril/2009 à Abril/2010
Fonte: Autores do trabalho
Quantidade recebida de omeprazol na Farmácia Pública (Demanda)
Número de Medicamentos
120000
109.500
100000
71.820
80000
60000
48.006
56.002
52.430
47.556
40.986
40000
40.250
39.438
49.700
47.712
20000
0
0
Gráfico 6 - Representação da Demanda de Omeprazol de Abril/2009 à Abril/2010
Fonte: Autores do trabalho
38
6.2 AVALIAÇÃO DO MODO DE USO PRESCRITO
A correta prescrição do modo de uso é um passo primordial para uma boa efetividade
da terapêutica de qualquer medicação, principalmente quando esta é administrada fora do
âmbito clínico, pois, estas informações serão as únicas adquiridas pelo paciente, e não terão
auxilio de outros profissionais para administração. O modo de uso do omeprazol mostra-se
bem questionável, devido vários autores e bulas indicarem sua administração de modos
diferentes.
Segundo Bruton, Lazo e Parker (2006), o omeprazol deve ser utilizado 30 minutos
antes das refeições, mas, relata em sua bibliografia que a utilização concomitante com
refeições, pode reduzir a absorção do fármaco. Porém, os autores não acreditam que esse
efeito seja clinicamente significativo e relatam ainda que o ácido do lúmen gástrico possa
degradar a medicação. Katzung (2005) indica que o omeprazol deve ser administrado de
estômago vazio, cerca de uma hora antes das refeições, em geral no desjejum ou no jantar;
alerta que a biodisponibilidade do fármaco é reduzida em 50% quando administrado junto
com alimentos; e que em jejum, apenas 10% das bombas de prótons secretam ativamente
ácido e são susceptíveis a inibição. O bulário da Medley e o Alerta Terapêutico da Prefeitura
de São Paulo indicam que o uso correto do omeprazol é pela manhã, 30 minutos antes do café
da manhã.
Assim, levando em consideração as várias informações quanto aos horários e modo de
uso do omeprazol, o mais correto seria sua administração cerca de 0,5 a 1 hora antes das
refeições. Não deveria ser administrado em jejum pela manhã, pois somente 10% das bombas
de prótons estão ativas, e o conteúdo ácido do lúmen gástrico encontra-se alto. E, juntamente
com alimentos, sua biodisponibilidade pode diminuir, o que afetaria muito sua ação.
Na análise feita nas prescrições que continham omeprazol, avaliou-se sobre as
informações quanto ao modo de uso, classificando o uso como correto, incorreto ou sem
indicações de uso. Suas avaliações, bem como seus dados estatísticos serão descritos a seguir:
39
6.2.1 Modo de uso Correto
Nesta análise considerou-se como modo de uso correto prescrito, aquelas receitas que
indicavam o uso de omeprazol cerca de 30 minutos à 1 hora antes das refeições, seja café da
manhã ou jantar. Desse modo, 706 das 1539 (prescrições totais com omeprazol) receitas
estavam de acordo com esta indicação, com informações corretas como: “Tomar 1 cápsula
meia hora antes do café da manhã”, “Tomar 1 comprimido1 30 minutos antes do café da
manhã”, “ Tomar uma cápsula meia hora antes do café da manhã e meia hora antes do jantar”
e etc.
Estas 706 representaram 45,87% das prescrições, como mostrado no gráfico 7.
6.2.2 Modo de uso Incorreto
Foram consideradas informações incorretas, em relação ao modo de uso, aquelas
prescrições que indicavam o uso de omeprazol em jejum, que possuíam poucas informações,
ou informação para tomar antes das refeições. Assim, das 833 prescrições restantes, 733
foram avaliadas como incorretas, pois possuíam indicações como: “Tomar uma cápsula em
jejum”, “Tomar 1 comprimido antes das refeições”, “Omeprazol 1+0+1” (neste caso a
informação que se pretende passar é: Tomar 1 pela manhã, nenhum à tarde, 1 à noite) e etc..
As duas primeiras informações estão totalmente incorretas, uma vez que a primeira pode levar
o paciente a tomar a medicação e ficar sem café da manhã, ou este, ficar sem tomar café pelo
menos 2 horas após a medicação, o que atrapalharia a biodisponibilidade do medicamento,
pois em jejum o nível de ácido está muito alto, podendo influenciar na absorção do fármaco,
já que são cápsulas de grãos com revestimento entérico. Sua ação seria também afetada, pois,
em jejum somente 10% das bombas de prótons estão ativadas. A segunda informação também
pode afetar na biodisponibilidade do fármaco, pois, a administração antes das refeições pode
levar o paciente a tomar a cápsula e logo após tomar o café, almoçar ou jantar, o que
diminuiria em 50% a biodisponibilidade do fármaco. A terceira informação pode não levar a
nada, ou levar o paciente a tomar a medicação na hora que considerar conveniente, desde que
1
Comprimido: O omeprazol dispensado na Farmácia pública, bem como a maioria das formulações comerciais
iiide omeprazol, é na forma de cápsulas, com pós granulados revestidos.
40
seja um pela manhã e outro à noite. Assim 733 prescrições foram avaliadas como modo de
uso incorreto, representando 47,63% do total (gráfico 7).
6.2.3 Modo de uso sem indicação
Algumas prescrições nem sequer apresentavam o modo de uso da medicação,
apresentava somente a quantidade de cápsulas de omeprazol, ou não apresentavam nada.
Desse modo, 100 prescrições foram avaliadas contendo modo de uso sem indicação, pois,
apresentavam somente alguns itens prescritos como: “Omeprazol 30 cápsulas”, “Omeprazol
uso contínuo”, “Omeprazol 60 cápsulas” e etc. Assim, das 1.539 receitas contendo omeprazol
prescrito, 100 foram avaliadas como sem indicação do modo de uso, e representaram 6,5%
das prescrições (Gráfico 7).
Avaliação do Modo de Uso
100; 6,5%
706; 45,87%
Modo de Uso Correto
Modo de Uso incorreto
Sem indicação de uso
733; 47,63%%
Gráfico 7 - Representação da Avaliação do Modo de Uso
Fonte: Autores do trabalho
41
6.2.4 Informações sobre o modo de uso
As informações corretas sobre o modo de uso de qualquer medicação é direito do
paciente, e devem ser oferecidas por um conjunto de profissionais responsáveis. O começo
básico das informações sobre o modo de uso deve partir dos médicos, informando horários de
uso, duração do tratamento, se deve tomar em jejum ou não, antes das refeições ou não,
enfim, deve informar sobre quaisquer itens importantes da medicação, incluindo
principalmente para quê e com quê finalidade o paciente está usando. O farmacêutico com a
prestação de sua assistência farmacêutica deve informar ao paciente sobre o modo correto do
uso da medicação, informar os horários, se é em jejum ou não, como administrar, aplicar
(tópicos, oftálmicos e etc.), enfim, todos os parâmetros que garantam uma boa administração
do fármaco; seguindo todas as informações prescritas pelo médico e o questionando em casos
de dúvidas de problemas muito exorbitantes. O farmacêutico juntamente com os atendentes,
balconistas e técnicos devem oferecer o máximo de informações seguras para a administração
do fármaco, buscar prestar ao paciente uma excelente assistência farmacêutica.
Erros quanto ao modo de uso dos fármacos são comuns, principalmente no serviço
público de saúde devido à dificuldade de prestação de informações. Médicos vivem num
constante afogamento de pacientes, precisam ser precisos e rápidos no atendimento da
população, pois filas e filas estão aguardando para o atendimento, o que reflete na falta de
informação para o paciente de como administrar o fármaco. Nas farmácias públicas, a
dispensação deve ocorrer o mais rápido possível, devido às filas, na maioria das vezes, serem
enormes. Há uma grande dificuldade para atender e prestar assistência ao paciente, pois eles
querem sempre rapidez no atendimento e não uma qualidade de atendimento. As prescrições
são muito confusas, devido às famosas “letras de médico”, que virou um clichê, “letra de
médico é feia”, o que dificulta ainda mais ao paciente saber como usar o fármaco, e para o
atendente informar sobre o modo de uso, pois, ás vezes as prescrições são inelegíveis e a
pressa para promover um atendimento mais eficiente dificulta esta prestação de serviço. O
correto modo de uso é um direito do paciente, mas também passa a ser um dever dele, pois se
o paciente buscar informar-se no momento da consulta ou no momento do atendimento, estes
problemas seriam evitados, porque haveria um melhor esclarecimento.
42
6.3 INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
Os transtornos relativos à acidez gástrica requerem tratamentos prolongados pela
presença das condições agudas e crônicas que os perpetuam. Pacientes que geralmente
utilizam
omeprazol
são
pacientes
polimedicamentados,
ou
seja,
utilizam
vários
medicamentos, o que facilita as interações, uma vez que o uso de omeprazol é também
prolongado, em geral no mínimo 3 meses de tratamento. Basicamente são dois tipos
principais de interações medicamentosas que ocorrem com este fármaco: as que se referem à
alteração da absorção devido à diminuição da acidez gástrica, e as que derivam das interações
com as enzimas do citocromo P450, que interfere no metabolismo de diversas substâncias
(GARCÍA-GARCÍA, 2007; PEREDO G.,2004).
Os medicamentos dispensados em todas as farmácias públicas do Brasil seguem uma
lista padronizada pelo Ministério da Saúde, a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais
(RENAME), nesta lista são observados quais medicamentos são realmente essenciais para a
população, e quais medicamentos devem ser dispensados na farmácia pública. Na análise das
prescrições buscou-se estabelecer os principais medicamentos que interagem com o
omeprazol, bem como a quantidade destes medicamentos prescritos juntamente com o
omeprazol. Foram avaliadas todas as prescrições que possuíam mais de um medicamento,
porque não é possível estabelecer interações de medicamentos nas prescrições individuais de
omeprazol. Neste item buscamos os principais medicamentos que sofrem interações com o
omeprazol, bem como aqueles que são dispensados pela farmácia pública (Carbamazepina,
Fenitoína,
Cetoconazol,
Glibenclamida,
Nifedipino/Amlodipino,
Digoxina
e
os
Antiinflamatórios Não-Esteroidais).
6.3.1 Cetoconazol e Itraconazol
Na interação do omeprazol com o cetoconazol/itraconazol ocorre diminuição dos
efeitos antifúngicos, porque estes, são fármacos que dependem de um pH mais ácido para
promover sua absorção. Como os IBPs diminuem a secreção ácida, logo diminuem a absorção
destes fármacos, por não haver promoção da dissolução dos antifúngicos, consequentemente
diminui sua biodisponibilidade (GARCÍA-GARCÍA, 2007; PEREDO G.,2004; PEREIRA;
43
FONSECA, 2006). O cetoconazol está na lista da RENAME e sua dispensação na farmácia
pública é muito importante, pois, auxilia na terapêutica de diversas contaminações fúngicas.
Na análise das prescrições houve 15 receitas que possuíam a prescrição de omeprazol
concomitante com cetoconazol, representando 0,97% das receitas.
6.3.2 Digoxina
O omeprazol aumenta a concentração plasmática da digoxina (aumento da sua
biodisponibilidade em 10%), por influenciar sua absorção. Com a diminuição dos ácidos
excretados, aumenta basicidade do meio, logo aumenta o pH, o que favorece uma maior
absorção do fármaco, podendo causar riscos de toxicidade, já que se trata de uma medicação
utilizada no controle da insuficiência cardíaca (GARCÍA-GARCÍA, 2007; PEREDO G.,2004;
PEREIRA; FONSECA, 2006; BRUNTON, LAZO, PARKER, 2006). Das 1.539 receitas
analisadas que possuíam omeprazol, encontrou-se 30 receitas com prescrição de Digoxina,
representando assim 1,95% das receitas.
6.3.3 Glibenclamida
O omeprazol aumenta a absorção deste fármaco, devido ao aumento do pH estomacal,
que facilita solubilidade da glibenclamida, e consequentemente aumenta sua concentração
plasmática, podendo resultar em quadros de hipoglicemia (PEREIRA; FONSECA, 2006). A
interação entre o omeprazol e a glibenclamida em números é também alta, frente à análise
realizada nas prescrições. Das 1.539 receitas houve 66 receitas com a prescrição conjunta
destes fármacos, representando 4,29% das receitas.
44
6.3.4 Fenitoína e Hidantoína
Com estes fármacos a interação acontece por outros caminhos, diferentemente dos
medicamentos citados anteriormente, o omeprazol interage com a fenitoína por sua via de
metabolização, aumentando sua concentração plasmática e diminuindo seu metabolismo. O
omeprazol atua inibindo a CYP2C19 que é enzima responsável pela metabolização da
fenitoína, assim aumentando sua biodisponibilidade e seus efeitos anticonvulsivantes. Por um
mecanismo não muito bem esclarecido, a diminuição da concentração plasmática dos prótons,
aumenta a meia-vida da fenitoína (GARCÍA-GARCÍA, 2007; PEREDO G.,2004; PEREIRA;
FONSECA, 2006; BRUNTON, LAZO, PARKER, 2006). A fenitoína é um fármaco sujeito a
controle especial, da classe C1 dos medicamentos sujeitos a controle especial. Estes fármacos
são geralmente prescritos em receitas separadas, individuais, ou em associação a outros
medicamentos sujeitos a controle especial.
Como a Fenitoína não é um medicamento que necessita de uma notificação de receita
como os medicamentos da classe A1, A2, A3, B1, B2, C2, C3, encontra-se a prescrição deste
fármaco concomitante com outros medicamentos. Das receitas totais pesquisadas que
possuíam omeprazol prescrito (1.539), detectou-se 10 receitas que tinham estas duas
medicações associadas, o que representa 0,65%. Analisando somente as receitas de
medicamentos controlados que possuíam a prescrição de omeprazol (162), a quantidade de
receitas com fenitoína (10) representou 6,17%. As interações medicamentosas são mostradas
no gráfico 10, as interações entre o omeprazol e os medicamentos controlados, no gráfico 8.
As principais interações medicamentosas do omeprazol na sua metabolização, via CYPs
hepáticas, são representadas na tabela 1.
6.3.5 Carbamazepina
A CYP3A4 é a principal isoenzima hepática responsável pela biotransformação da
carbamazepina, que tem sua concentração plasmática aumentada pelo omeprazol, por este
atuar inibindo a expressão desta CYP, causando um aumento da sua biodisponibilidade. A
carbamazepina quando metabolizada pela CYP3A4, gera um metabolito tão ativo quanto ao
composto original, assim a inibição desta CYP pode prolongar seus efeitos farmacológicos
45
(PEREIRA;
FONSECA,
2006;
BRUNTON,
LAZO,
PARKER,
2006;
FUCHS;
WANNMACHER; FERREIRA, 2004). Assim como a fenitoína, a carbamazepina também é
um medicamento sujeito a controle especial, da classe C1, que não necessita de notificação de
receita, sendo sua prescrição feita no receituário normal juntamente com outros fármacos. Na
análise das prescrições, foram encontradas 20 receitas concomitantes de omeprazol e
carbamazepina, representado 1,3% das receitas totais (1.539), e 12,35% das receitas de
medicamentos controlados (162). As interações medicamentosas são mostradas no gráfico 10,
as interações entre o omeprazol e os medicamentos controlados, no gráfico 8.
Número de prescrições do omeprazol associado a
medicamentos sujeitos a controle especial
10; 6,17%
20; 12,35%
Fenitoína
Carbamazepina
Outras
132; 81,48%
Gráfico 8 - Representação das prescrições de medicamentos
sujeitos a controle especial associados a omeprazol
Fonte: Autores do trabalho
6.3.6 Antiinflamatórios Não-Esteroidais (AINES)
São vários os AINES utilizados na terapêutica de problemas relacionados à febre,
inflamações e dor. Os AINES mais utilizados são Ibuprofeno, Ácido Acetilsalicílico (AAS),
Dipirona, Paracetamol, Buscopan® (butilbrometo de escopolamina + dipirona), etc. Esses
fármacos são utilizados em grande escala pela população em geral, e tem como o principal
mecanismo de ação a inibição da enzima Cicloxigenase (COX), que se apresentam como
46
COX1 e COX2, responsáveis pela conversão do ácido araquidônico em prostaglandinas e
tromboxanos, que são mediadores fisiológicos. O alvo do medicamento é a COX2, presente
nas células inflamatórias, responsáveis pela geração de efeitos relacionados à dor e a febre, no
entanto as reações adversas recaem também sobre a COX1 que promovem a regulação de
vários sistemas fisiológicos dos órgãos do corpo humano, como formação das prostaglandinas
de regulação da secreção de ácido, pelas células parietais do lúmen gástrico, e pela
estimulação das células epiteliais superficiais, para produzirem muco, o que garante a
proteção da mucosa gástrica. A inibição desta cascata de proteção e regulação ácida estomacal
pode promover uma série de danos a mucosa, levando às várias feridas e úlceras, quando o
uso de AINES for prolongado. Não há tanto uma interação medicamentosa entre omeprazol e
AINES, mas sim um prejuízo em relação ao uso contínuo de AINES e o uso do omeprazol
para diminuir estes sintomas ocasionados, levando o indivíduo, a ter uma administração
contínua de omeprazol para promover a cura de um outro medicamento, utilizado
incorretamente. Os usuários crônicos de AINES apresentam de 2 a 4% de risco de
desenvolverem úlceras, sangramentos e perfurações gastrintestinais, a melhor conduta nestes
casos, é a suspensão do uso dos AINES ou a utilização de inibidores seletivos da COX2,
porém podem promover uma série de eventos cardíacos, além de não necessariamente
inibirem o desenvolvimento de úlceras gástricas. Para pacientes que realmente necessitam da
utilização de AINES, o omeprazol é uma excelente escolha para cicatrização e prevenção de
lesões gastrintestinais, sendo superior aos antagonistas H2, mas não se justifica e nem se
indica o uso contínuo de omeprazol concomitante com AINES (BRUNTON; LAZO;
PARKER, 2006). Na análise das prescrições da Farmácia Pública do SUS, os AINES
representaram a classe de medicamentos que mais foram prescritas em associação com o
omeprazol, das 1.539 receitas, 506 possuíam AINES prescritos concomitantemente,
representando 32,88% destas prescrições (gráfico 10). Vários itens contribuem para esta
porcentagem alta, pois, os AINES constituem uma classe com vários fármacos; dos
dispensados na Farmácia Pública, os principais são: AAS que representa 42,49% das
prescrições dos AINES (506), o Paracetamol 14,23%, a Dipirona 12,25%, o Ibuprofeno
25,1% e o Buscopan® 5,93% (gráfico 9).
47
Número de prescrições de Omeprazol e AINES
Dipirona; 62; 12%
Paracetamol; 72;
14%
AAS; 215; 43%
Buscopan® ; 30;
6%
Ibuprofeno; 127;
25%
Gráfico 9 - Representação dos Principais AINES associados com o omeprazol
Fonte: Autores do trabalho
6.3.7 Bloqueadores dos canais de cálcio (Nifedipina, Amlodipina)
O omeprazol aumenta a concentração plasmática da droga, por influenciar no
metabolismo do fármaco, e também inibe a isoenzima CYP3A4, inibindo o metabolismo dos
bloqueadores dos canais de cálcio, gerando um aumento da sua biodisponibilidade.
Deve-se haver bastante cuidado com esta associação, pois, estes fármacos são
utilizados para controle da hipertensão arterial, e como há um aumento da concentração da
droga pode resultar numa hipotensão arterial, o que não é desejada (GARCÍA-GARCÍA,
2007; PEREDO G.,2004; PEREIRA; FONSECA, 2006; BRUNTON, LAZO, PARKER,
2006). Desta classe de medicamento o nifedipino e o amlodipino são dispensados na farmácia
pública. Em relação a todos os medicamentos analisados em associação com omeprazol, esta
é a segunda classe mais prescrita concomitantemente, só perdendo para os AINES. Das 1.539
receitas analisadas, 146 receitas possuíam também nifedipino ou amlodipino prescritos,
representando 9,49% das receitas, representados no gráfico 10.
48
Interações Medicamentosas Omeprazol
48,47%
800
700
32,88%
600
500
400
300
9,49%
200
100
1,39%
0,65%
1,95%
0,97%
4,29%
0
Quantidade
Carbamazepin
a
20
Fenitoína
Digoxina
Cetoconazol
Glibenclamida
10
30
15
66
Nifedipina/
Amlodipina
146
AINES
Outras
506
746
Nota: Outras, refere-se às outras prescrições que não continham interação com omeprazol.
Gráfico 10 - Interações medicamentosas com omeprazol
Fonte: Autores do trabalho
6.3.8 Outras Interações Medicamentosas
O omeprazol é um fármaco que interage em larga escala de medicamentos, pois,
influencia na expressão de várias CYPs hepáticas, além de influenciar no pH gástrico, que
interfere na absorção. Existem medicamentos que são muito importantes quando se trata da
administração concomitante destes com o omeprazol, os quais serão descritos a seguir:
6.3.8.1 Varfarina
As interações entre o omeprazol e a varfarina acontecem a nível de metabolização via
citocromo P450, particularmente a CYP2C19, a inibição deste complexo enzimático pode
causar aumento dos níveis plasmáticos da droga, gerando riscos à saúde do individuo, devido
sua estreita margem de segurança terapêutica. É grande o risco de sangramento e
hipoprotrobinemia em pacientes que utilizam ambas as medicações ao mesmo tempo
(GARCÍA-GARCÍA, 2007; G. PEREDO; HARRIS, 2004; PEREIRA; FONSECA, 2006;
49
BRUNTON, LAZO, PARKER, 2006). Apesar de a varfarina ser um medicamento na lista do
RENAME, e ser dispensada na Farmácia Pública de Governador Valadares, não foi
encontrado sua associação com o Omeprazol.
6.3.8.2 Imipramina
A
imipramina
tem
sua
biodisponibilidade
reduzida
quando
administrada
concomitantemente com omeprazol, porque o omeprazol induz a expressão da CYP1A2, esta
CYP aumenta a depuração da imipramina, reduzindo seus efeitos antidepressivos
(BRUNTON; LAZO; PARKER, 2006). Também é um medicamento controlado, da classe
C1, dispensado na farmácia pública do município, porém, não foi encontrada nenhuma
prescrição concomitante de omeprazol e imipramina. O que não altera a necessidade de sua
avaliação, no momento da prescrição médica, pois, esta classe de medicamento interage
diretamente com o Sistema Nervoso Central, o que preocupa ainda mais o nível de interação.
6.3.8.3 Diazepam
O Omeprazol aumenta a concentração plasmática da droga, por inibir a CYP2C19
diminuindo a depuração do fármaco. Deixando o fármaco cada vez mais biodisponível, pois
reduz o clearance, prolonga a meia-vida e as concentrações séricas do fármaco. Sedação e
ataxia podem ser aumentadas. Uma solução para esses efeitos é a redução da dose ou aumento
do intervalo das doses. O diazepam é dispensado na farmácia pública do SUS, com
notificação de receita (lista B1), e tem sua receita individualizada, não disponibilizando
informações de interação com omeprazol. A rastreabilidade das receitas tornaria inviável a
pesquisa, pois teria que identificar todos os pacientes que utilizam o diazepam, influenciando
assim nos aspectos éticos da pesquisa (PEREIRA; FONSECA, 2006; BRUNTON, LAZO,
PARKER, 2006).
50
6.3.8.4 Clopidogrel
O clopidogrel é um anticoagulante sanguíneo, muito utilizado em todo mundo,
principalmente nos Estados Unidos e Canadá. Recentemente ocorreu uma avaliação de seu
uso concomitantemente com omeprazol, pois, quando tomados em conjunto, a eficácia do
clopidogrel é reduzida. Pacientes com risco de ataques cardíacos ou derrames que usam o
clopidogrel para prevenir coágulos sanguíneos, não obtêm o efeito completo desejado deste
medicamento se estiverem usando omeprazol.
O omeprazol inibe a enzima de metabolização da droga (CYP2C19), que é
responsável pela conversão do clopidogrel em sua forma ativa. Os novos estudos compararam
a quantidade de metabólito ativo do clopidogrel no sangue e seu efeito sobre as plaquetas em
pessoas que tomaram o omeprazol e clopidogrel versus aqueles que tomaram clopidogrel
sozinho. A redução no nível metabólito ativo é cerca de 45%, essas reduções foram vistas
quando as drogas foram dadas ao mesmo tempo ou em até 12 horas após a administração.
(FDA, 2010).
O Clopidogrel não consta da lista da RENAME, portanto não é dispensado na
farmácia pública, a característica de que levou a abranger este fármaco na lista de interações
com o omeprazol, que quando estudos foram divulgados em relação a esta interação, houve
um alarme das instituições de vigilância sanitária em todo o mundo, pois uma série de estudos
começaram a retratar os potentes riscos desta.
Tabela 1 - Principais Medicamentos e CYPs hepáticas que sofrem interação com omeprazol
Interações Medicamentosas com Omeprazol
Fármacos
Fenitoína/Hidantoína
CYPs
Interação
Biodisponibilidade
CYP2C19
Inibição
Aumenta
Carbamazepina
CYP3A4
Inibição
Aumenta
Imipramina
CYP1A2
Indução
Diminui
Diazepam
CYP2C19
Inibição
Aumenta
Varfariana
CYP2C19
Inibição
Aumenta
CYP3A4
Inibição
Aumenta
CYP2C19
Inibição
Diminui
Bloqueadores dos Canais de Cálcio
Clopidogrel
Fonte: Autores do trabalho
51
6.4 REAIS USOS TERAPÊUTICOS
Embora seja largo o espectro de uso de omeprazol, recentemente em artigo, sobre o uso
racional de medicamentos, a Organização Pan-Americana da Saúde abordou as indicações
racionais dos inibidores da bomba de prótons, pondo em questão estudos feitos sobre o
benefício definido; questionado e sugerida ineficácia; e risco do uso destes medicamentos. O
artigo relatou diversos estudos sobre o uso dos IBPs e concluiu que o benefício definido seria
para o tratamento nos casos de doenças peptídicas e DRGE, benefício questionável frente ao
tratamento empírico da dispepsia e sugerida ineficácia para a profilaxia e tratamento de
Sangramento Digestivo Alto (SDA), devido a estudos com o medicamento e com o placebo,
que gerou resultados com uma pequena margem de eficácia ou completa ineficácia,
comparando os pacientes (WANNMACHER, 2004; KATZUNG, 2005).
6.4.1 Benefício Definido
O benefício definido seria a real terapêutica do omeprazol, são os usos em que se
justifica a aplicação do fármaco na terapêutica de determinada doença. Onde realizou-se
estudos e designou o poder efetivo do fármaco.
6.4.1.1 Doença peptídica
a) associação à terapia de erradicação H. pylori: A acidez gástrica diminui a eficácia de
alguns dos antimicrobianos usados, por que se empregam IBPs como adjuvantes em
todos os esquemas de antibioticoterapia, o que determina definido benefício na
redução de recorrência de úlceras pépticas. Vários estudos chegam à conclusão que
quando se compara a utilização da ranitidina em associação aos antimicrobianos e o
omeprazol nesta mesma associação, o omeprazol mostra-se muito mais eficaz na
prevenção das lesões peptídicas, bem como na erradicação da bactéria;
b) prevenção de lesões gastrintestinais induzidas por AINES: O omeprazol mostra-se
também muito mais eficaz na prevenção destas lesões, tanto quando o estudo foi feito
com Ranitidina (Estudo com 432 pacientes, omeprazol 72% de prevenção de lesões,
52
ranitidina 59%), quanto no estudo feito com misoprostol ( Estudo com 732 pacientes,
omeprazol 48% de prevenção a lesões, misoprostol 27%);
c) tratamento de lesões gastrintestinais induzidas por AINES: As porcentagens da
eficácia do omeprazol no tratamento das lesões ulcerosas induzidas por AINES, em
comparação aos outros medicamentos anti-ulcerosos (ranitidina, misoprostol e
sucralfato), sempre possuíam valores maiores (Exemplo: omeprazol e ranitidina, em
541 pacientes, omeprazol 80% de cicatrização, ranitidina 63%) em todos os estudos
apresentados por Wannamacher, 2004.
6.4.1.1 Doença do Refluxo Gastresofágico (DRGE)
Na DRGE o ganho terapêutico do uso de IBPs é enorme, cerca de 75%. Os pacientes
que apresentam esta patologia, optam por esta classe de medicamentos, pois, apresentam
maiores níveis de inibição ácida em comparação com outros anti-ulcerosos, como os
antagonistas H2, que apresentam apenas 10 a 24% de eficácia.
Em uma metanálise de 43 ensaios clínicos, mono ou duplo-cegos, envolvendo 7.635
adultos com esofagite erosiva graus II a IV, mostrou que a taxa de resolução com inibidores
de bomba (83,6%) foi significativamente maior que a observada com antagonistas H2
(51,9%).
6.4.2 Benefício Questionável
O emprego empírico de IBP em dispepsia permanece controverso. As respostas
dependem do padrão de sintomas apresentados. Os IBPs mostram-se eficazes quando há
pirose ou regurgitação, já pacientes com dor abdominal ou com dispepsia tipo-úlcera
respondem mal a omeprazol, além de não serem a primeira escolha no tratamento de úlceras
em dispepsias tipo não-ulcerosa. Em uma revisão divulgada por Wannamacher (2004), onde
buscou-se a
comparação da eficácia de antiácidos, antagonistas H2, IBPs, agentes pró-
cinéticos, protetores de mucosa gástrica e antimuscarínicos para melhora dos sintomas, os
53
Pró-cinéticos superaram os antagonistas H2, e estes foram mais eficazes que os IBPs. Somente
estas três classes foram estatisticamente superiores ao placebo.
6.4.3 Sugerida ineficácia e Risco
No tratamento e profilaxia de sangramento, o uso de IBPs torna-se bastante
questionável. Inúmeros ensaios clínicos randomizados não evidenciaram que diversas
intervenções medicamentosas (antiácidos, bloqueadores H2 e prostaglandinas) fossem
superiores a placebo no tratamento de SDA. Mesmo eficazes inibidores da secreção ácida,
como omeprazol e congêneres, não se mostraram mais eficazes do que placebo nesse
contexto. Pacientes que geralmente necessitam deste controle de sangramento, são pacientes
gravemente enfermos, sujeitos a diversas formas de contaminação. O risco aumentado da
colonização de bactérias gram-negativas, capazes de causar septicemia e pneumonia
nosocomial torna-se mais evidente com os IBPs. Esta evidência é reportada tanto em estudos
clínicos isolados, quanto em estudos randomizados, chegando sempre à conclusão destes
agravamentos (WANNMACHER, 2004).
6.5 USO CONTÍNUO DE OMEPRAZOL
Desde sua introdução no mercado em 1989, o uso clínico de IBPs vêm aumentando
consideravelmente, principalmente o medicamento mais utilizado desta classe, o omeprazol.
As razões para a utilização deste fármaco variam tanto no aumento do número de pacientes
com apresentação de gastroenteropatias, que justificam a utilização do omeprazol, quanto no
aumento da utilização devido a distúrbios gastroesófagicos, provocados por utilização
contínua e exacerbada de alguns medicamentos (AINES) que geram estas patologias; também
há um aumento da utilização por indicações incorretas/desnecessárias do omeprazol, em
pacientes que procuram usar o medicamento por diversas circunstâncias que não o justificam
(dores extemporâneas estomacais, uso de bebidas alcoólicas em excesso e etc.) ou por um
diagnóstico incompleto/incorreto do médico.
54
O consumo de IBPs por automedicação vem aumentando consideravelmente, o que
leva a riscos aumentados para pacientes polimedicamentados ou riscos de hipersensibilidade à
medicação.
Há situações crônicas que justificam o uso contínuo de omeprazol, como nos casos de
DRGE, doença ulcerosa peptídica, gastrinomas e distúrbios de hipersecreção como relatados
no item 6.4 anteriormente, porém para a maioria dos pacientes cujos sintomas são persistentes
é possível o tratamento intermitente com IBPs (HOEFLER; LEITE, 2009).
Os IBPs são bem tolerados, na maioria dos casos em que surgem efeitos adversos
moderados e passageiros. Vários são os estudos que levantam sobre a segurança do uso
contínuo de IBPs no manejo das doenças peptídicas relacionadas a distúrbios na acidez
gástrica. A maior preocupação é com os efeitos a longo prazo, devido a vários fatores: intensa
supressão ácida, que promove aumento na secreção de gastrina e consequente
hipergastrinemia; problemas relacionados com o aumento do pH estomacal, que influencia
uma das principais barreiras de controle de microorganismos (HOEFLER; LEITE, 2009).
O fármaco quando prescrito em uso contínuo significa que sua terapêutica se realiza
no mínimo em 3 meses, podendo ser utilizado por mais tempo de acordo com a necessidade
apresentada. Na análise do receituário que possui omeprazol prescrito, realizou-se um
levantamento sobre o uso contínuo ou não de omeprazol. Das 1.539 receitas analisadas, 727
estavam prescritas com uso de omeprazol por 3 meses ou mais (contínuo), o que representa
47,24% das receitas, as demais 812 (52,76%) indicavam o uso não-contínuo (2 meses ou
menos), (gráfico 11).
55
Avaliação do tempo de uso
812; 52,76%
Uso Contínuo
Uso Não-contínuo
727; 47,24%
Gráfico 11 - Representação quantidade de prescrições com uso contínuo
e não-contínuo
Fonte: Autores do trabalho
É questionável e dúvidas surgem, será que se justifica o uso contínuo em quase a
metade dos casos de pessoas que administram omeprazol?, Será que ocorre avaliação do risco
do uso contínuo e avaliação das interações medicamentosas? Tais perguntas ficam difíceis de
serem esclarecidas, pois os números refletem uma grande proporção de uso contínuo, não se
sabendo se há uma real necessidade para este modo de uso.
Vários estudos já foram publicados, mas a associação definitiva entre o uso contínuo
de IBPs e a incidência das complicações graves não estão ainda bem estabelecidas, porém, os
indícios da literatura são suficientes para as recomendações sobre o uso criterioso e
monitorado de omeprazol nos pacientes.
A importância da análise do tempo de uso, ou seja, a análise do uso contínuo ou nãocontínuo, é de grande relevância, pois, fornece parâmetros quanto a indicação a longo prazo
do medicamento, o que reflete na sua segurança. Quando os números das prescrições refletem
em grandes proporções de uso contínuo (47,24% das prescrições), isto indica que sua
administração pode está sendo em longo prazo, e então surgem os questionamentos sobre os
riscos-benefícios deste tempo de administração. As indicações racionais, e os Reais Usos
Terapêuticos citados no item 6.4, estão diretamente interligados com estes parâmetros de
avaliação de modo de uso contínuo, porque naqueles casos em questão, se justifica a
utilização do omeprazol, não retirando porém, os riscos estabelecidos por vários estudos sobre
56
o uso prolongado deste medicamento. Retornando a análise das prescrições em relação ao uso
contínuo, torna-se significante as revisões teóricas da segurança do uso de omeprazol, pois o
uso deste torna-se preocupante, tanto nos casos de reações adversas apresentadas em ambiente
hospitalares, como nas suas relações de modificação da fisiologia corporal normal, que resulta
nos seus vários problemas crônicos como: a hipergastrinemia que pode levar a neoplasias, aos
distúrbios na nutrição de vitaminas e minerais, e as relevantes infecções intestinais, itens estes
que serão relatados a seguir, demonstrando estudos referentes ao uso agudo, crônico e
indiscriminado do omeprazol, relatando sobre os riscos potencias destas formas de
administração.
6.5.1 Preocupações gerais em ambientes hospitalares
A prescrição de fármacos antiúlcerosos no meio hospitalar tem aumentado
consideravelmente nos últimos anos, tanto nos serviços de atenção primária, quanto nos
serviços médicos internos do hospital. Este aumento de prescrição acompanha cada vez mais
a utilização incorreta deste fármaco, bem como as consequências que esta má utilização pode
gerar. Em um estudo realizado, durante um mês, por Mastroianni e seus colaboradores (2009),
onde investigou-se o uso de medicamentos como causa da admissão hospitalar, mostrou o
omeprazol como o fármaco mais utilizado por pacientes internados no Hospital Geral do
município de Araraquara-SP, em relação às suas possíveis reações adversas. Vários foram os
pacientes analisados, mas fazendo uma triagem chegaram a 214 pacientes que lembravam
pelo menos o nome de um medicamento que haviam ingerido antes da internação. Destes, 139
pacientes tinham queixas relacionadas aos seus motivos de internação hospitalar (52,3%). Os
pacientes relataram o uso de 218 diferentes fármacos, 10 eram relacionados aos motivos de
internação, segundo suas respectivas Reações Adversas Medicamentosas (RAMs), sendo o
omeprazol o fármaco mais frequentemente associado a estas, com pacientes apresentando
sintomas como: broncoespasmo, fraqueza muscular, dores musculares, vômito, distúrbios
gastrintestinais e pneumonia. Dos 139 pacientes observados 11,51% (16 pacientes)
apresentaram RAMs relacionados ao uso de omeprazol.
Em outro estudo feito em um Hospital Escola da Universidade Federal de Ciências da
Saúde de Porto Alegre, realizado por Pivvato Júnior e seus colaboradores (2009),
demonstrou-se o omeprazol como um dos principais fármacos passíveis de interação, tanto
57
com outros fármacos, como nutrientes. Neste estudo analisou-se o receituário nas enfermarias
clínicas e cirúrgicas do hospital, onde se promoveu uma rastreabilidade de possíveis
interações com diversos medicamentos, o omeprazol, apareceu em interações com digoxina,
diazepam e vitamina B12, possivelmente influenciando a terapêutica com estes fármacos e
nutrientes.
Em uma pesquisa realizada Martín-Echevarría et al. (2008), sobre a evolução do uso
de IBPs no serviço de medicina interna do Hospital de Guadalajara, na Espanha em 2003,
demonstrou-se um preocupação nos números de uso de omeprazol. Durante o tempo da
pesquisa, ingressaram no hospital 1.660 pacientes, destes, 832 pessoas estavam em tratamento
com IBPs. Foram selecionados para a pesquisa 208 pacientes, onde 34,6% (72 pacientes) dos
pacientes, já utilizavam IBPs antes da admissão hospitalar. Destes 208 pacientes, foram
mantidos a utilização de omeprazol em 53 pacientes (73,61%), mesmo assim com uma
porcentagem de indicação incorreta de 62,27%, ou 33 pacientes dos 53. E dos 136 pacientes
que não utilizavam IBPs antes da admissão, foram prescritos para 58,6% (75 pacientes)
destes, sendo que 61,34% receberam indicação incorreta desta classe, ou seja, 46 dos 75
pacientes administraram incorretamente esta medicação. Diante destes dados, o que o artigo
indica é que há uma necessidade cada vez maior que a população médica, farmacêutica e
hospitalar busque a implantação de guias de uso clínico, com a correta indicação e
administração dos fármacos, e que cada vez mais, ocorra uma avaliação do risco/benefício de
todas as medicações, para que a terapêutica seja eficiente.
Ameijeiras et al. (2007) retratam em sua publicação, sobre a prevalência de prescriçãoindicação de protetores gástricos em pacientes hospitalizados, onde ocorre uma análise da
situação das prescrições dos fármacos, no Hospital Universitário de Santiago de Compostela,
na Espanha. Foram analisados 338 pacientes, destes, 218 (64,8%) estavam fazendo tratamento
para proteção gástrica, sendo que o omeprazol foi prescrito para 103 (43,3%) pacientes. Em
todas as análises das prescrições, chegaram a uma taxa de 77,6% de prescrições incorretas,
relacionando com doses e frequência de administração inadequada, junto com a administração
por via parenteral; o que mostra números relativamente altos do uso de uma medicação e a
dificuldade do acerto da prescrição do medicamento neste hospital.
Mesmo sendo o omeprazol um fármaco da Lista da RENAME, cujos critérios de
seleção são eficácia, segurança, qualidade e custo baixo, não justifica que o medicamento
esteja isento de problemas relacionados ao seu uso, ao contrário, a utilização desta medicação
está cada vez mais preocupante, devido sua utilização incorreta/indiscriminada, seu nível de
interação farmacológica e suas potenciais RAMs.
58
6.5.2 Nutrição
O ácido estomacal influencia no processo de absorção de diversos alimentos, sendo de
grande importância no processo de absorção das vitaminas, minerais, proteínas e várias outras
substâncias essenciais para o bom funcionamento do corpo humano. Toda modificação na
fisiologia corporal normal implica em algum resultado, seja ele bom ou ruim. As
consequências do aumento do pH estomacal é a diminuição da biodisponibilidade de vários
nutrientes, que serão indicados a seguir.
6.5.2.1 Vitamina B12
O ácido é importante para a liberação da vitamina B12 dos alimentos. Segundo
Katzung (2005) observa-se uma discreta redução na absorção oral de cianocobalina durante a
inibição da bomba de prótons, resultando potencialmente em níveis abaixo do normal de
vitamina B12 em caso de tratamento prolongado.
A vitamina B12 está associada com as proteínas presentes nos alimentos. Esta vitamina
deve ser liberada das proteínas alimentícias e se juntar com a proteína R e o fator intrínseco,
para ser absorvido no íleo terminal. O ácido gástrico facilita o processo proteolítico que libera
a vitamina das proteínas dos alimentos ingeridos. Os IBPs diminuem a absorção da vitamina
B12, provavelmente por inibir a proteólise intragástrica e assim sua liberação dos alimentos,
diminuindo a biodisponibilidade da Vitamina (RAMOS, 2009).
6.5.2.2 Vitamina C
Os seres humanos não são capazes de sintetizar vitamina C, só obtém esta vitamina
com a ingestão na dieta normal, a qual é metabolizada principalmente pelo antro gástrico. O
uso dos IBPs na terapia diminui a concentração intragástrica de vitamina C, principalmente
em sua forma antioxidante, biologicamente ativa, o ácido ascórbico. Isto ocorre
principalmente devido à relativa instabilidade da vitamina em pH alto. Como consequência da
59
diminuição da concentração de ácido ascórbico e pH elevado há um acumulo de nitritos
salivares dentro do lúmen do estômago. Este efeito dos IBPs, sobre a vitamina C e nitritos é
mais marcado nas pessoas infectadas pela bactéria Helicobacter pylori. Há alguma evidência
que a terapia com IBPs também diminui as concentrações circulantes de vitamina C, o que
pode ser devido à degradação intragástrica reduzindo a biodisponibilidade desta vitamina
(RAMOS, 2009).
6.5.2.3 Ferro
O Ferro é absorvido na dieta normal em alimentos de origem animal e de origem
vegetal como feijão, algumas leguminosas, verduras folhosas verdes escuras e etc.; ele é
absorvido então na forma Heme ou não Heme, e o ácido gástrico induz um rol de processos
na absorção deste último. O ácido gástrico facilita a dissociação dos sais de ferro dos
alimentos e também deixa o ferro mais solúvel, o que permite a formação de complexos com
ascorbato, açúcares e aminas, que posteriormente facilitam sua absorção no duodeno.
A terapia com IBPs reduz a absorção de ferro, e este efeito é observado no manejo das
hemocromatosis. Pode também retardar a resposta clínica ao suplemento de ferro.
Há poucos estudos que demonstram que a terapia com IBPs causa deficiência de ferro
no organismo. Há casos de pacientes que não respondiam ao tratamento com ferro quando
administravam algum IBP e logo após suspender o uso da medicação começaram a responder
ao tratamento de reposição férrica. Em alguns estudos divulgados em pacientes com
hemocromatosis, demonstrou-se que os IBPs reduzem a absorção de ferro dos alimentos cerca
de 50%. (RAMOS, 2009).
6.5.2.4 Cálcio
IBPs podem interferir na absorção de cálcio por dois caminhos, um devido à
hipoacidez estomacal, que influência na absorção do cálcio e também por reduzir a reabsorção
óssea através da inibição osteoclástica da bomba de prótons vacuolar.
60
O uso de IBPs pode reduzir a absorção do cálcio, por influenciar na sua solubilidade,
diminuindo sua absorção a nível intestinal. O ambiente ácido estomacal, influencia na
formação de moléculas de cálcio ionizáveis a partir de moléculas de cálcio insolúveis. Em
ratos, a terapia com omeprazol levou a osteoporose, devido à diminuição da formação do
fosfato de cálcio e à influência na densidade do mineral. Em estudos feitos em humanos, o
omeprazol não influencia muito na absorção de cálcio em indivíduos jovens e saudáveis.
Porém, em indivíduos que apresentam anemias perniciosas, se for administrado IBPs, haverá
uma redução nos níveis do pH gástrico, favorecendo a diminuição da absorção de cálcio,
principalmente das moléculas de cálcio insolúvel, pois acredita-se que o ambiente ácido
estomacal favorece a absorção destas moléculas. Em indivíduos idosos, principalmente
mulheres acima de 65 anos, o uso de IBPs a longo prazo pode influenciar e muito a absorção
de cálcio, principalmente, na forma de carbonato de cálcio.
A maioria dos estudos chega à conclusão que a influência na absorção de cálcio
insolúvel, ocorre principalmente em pacientes que administram altas doses, idosos ou com
algumas patologias especificas. A utilização de doses normais ditas como usuais, não
influencia muito na absorção de cálcio. Outro mecanismo significante em relação ao uso de
IBPs e cálcio, é que os IBPs podem inibir a bomba de prótons osteoclástica, inibindo a
reabsorção de cálcio, assim resultando em riscos de osteoporose e aumentando riscos de
fraturas ósseas em indivíduos tratados a longo prazo e com altas doses (YANG, 2006).
6.5.3 Hipergastrinemia
Os níveis de gastrina são regulados por uma alça de retroalimentação. Durante as
refeições, as proteínas alimentares intraluminais estimulam a liberação de gastrina das células
G do antro. A elevação dos níveis séricos de gastrina estimula a secreção de ácido pelas
células parietais. O aumento da acidez intragástrica estimula as células D antrais a liberar
somatostatina, que se liga a receptores da célula G adjacentes do antro, suprimindo ainda mais
a liberação de gastrina. A supressão do ácido altera essa inibição por retroalimentação, de
modo que os níveis de gastrina aumentam duas a quatro vezes em pacientes que utilizam IBPs
(KATZUNG, 2005).
A hipergastrinemia é mais frequente e mais grave com o uso crônico dos IBPs, e são
observados níveis de gastrina maior que 500 ng/L em cerca de 5 a 10% dos usuários crônicos
61
de omeprazol. Essa hipergastrinemia pode predispor a hipersecreção de rebote de ácido
gástrico, com a interrupção da terapia e promover crescimento de tumores gastrintestinais. Em
ratos, a administração a longo prazo de IBPs, pode promover hiperplasia de células
semelhantes às células enterocromafins e desenvolvimento de tumores carcinóides gástricos.
Embora o nível de gastrina em ratos aumente cerca de 10 vezes mais que nos seres humanos,
há certa evidência de risco (BRUNTON; LAZO; PARKER, 2006).
A elevação dos níveis séricos de gastrina em pacientes que utilizam IBPs em longo
prazo, levanta várias preocupações. Em primeiro lugar a gastrina é um hormônio trófico que
estimula a hiperplasia das células Enterocromafins (ECL), podendo promover crescimento de
tumores gástricos. Outro ponto de preocupação, é que a hipergastrinemia aumenta a taxa de
proliferação na mucosa colônica, promovendo potencial carcinogênese. (KATZUNG, 2005).
Em estudos recentemente publicados é mostrado um aumento significativo do número
de células G (produtoras de gastrina) e em menor proporção um relativo aumento de células
D, associada à hipergastrinemia, comprovada por biopsias gástricas antrais em crianças com
até 7 anos. Descreve-se também aparição de pólipos e nódulos em um grupo de crianças que
receberam terapia com omeprazol por mais de seis meses. (G. PEREDO; HARRIS, 2004)
O consumo crônico de IBPs pode resultar também em atrofia gástrica corporal, que
pode resultar em posterior metaplasia gástrica. Em um estudo realizado por Martínez M. e
Henao R. (2007), com 155 pessoas que administravam IBPs (Omeprazol em 98% dos casos),
demonstrou-se um OR de 0,99, e assim como em outros estudos demonstrou uma importante
relação entre o uso crônico de omeprazol e o desenvolvimento destas patologias.
6.5.4 Infecções Intestinais
O ácido gástrico representa uma importante barreira à colonização e infecção do
estômago e do intestino por bactérias ingeridas. A hipoacidez por qualquer causa, aumenta o
risco de infecções entéricas por Salmonela, Shigella, E. Coli, Giardia lamblia e outras
enterobactérias. Assim, é biologicamente plausível que o aumento do pH do estômago com
terapia ácido supressiva, pode resultar em um aumento da carga de micróbios patogênicos
(KATZUNG, 2005).
Um estudo de revisões, sobre a possível associação de infecções entéricas e a terapia
de supressão ácida feita por Leonard e colaboradores (2007), analisou citações de mais de 25
62
trabalhos publicados, todos chegaram à conclusão que a supressão ácida gera um aumento no
desenvolvimento de infecções intestinais. Em relação à infecção pelo bacilo Gram negativo
Clostridium difficile, um total de 19 trabalhos foram revisados, avaliando 18.468 pacientes
que usavam qualquer medicação para supressão ácida. Houve uma associação estatisticamente
significativa entre a supressão ácida e infecção por Clostridium difficile, com um Odds Ratio
(OR) de 1,95. Em um total de 11 trabalhos avaliados foi verificado somente o uso de IBPs na
terapia de 126.999 pacientes o OR foi de 2,05. Em outros quatro trabalhos revisados, foi
avaliado o uso de IBPs como única terapia em 10.430 pacientes, e o aparecimento de sinais de
infecções intestinais por outras bactérias, o OR foi de 3,33. Por causa das limitações do estudo
de projetos incluídos nesta revisão, não é possível tirar conclusões sobre o nexo de
causalidade entre a supressão ácida e infecções entéricas. Caso-controle e estudos de corte são
observacionais, e portanto nos permite apenas mostrar uma associação positiva entre as duas
variáveis, assim pode-se concluir que há uma associação bem positiva frente às revisões
avaliadas, porém não se pode concluir que o uso de inibidores da bomba de prótons possa
levar a infecções intestinais (LEONARD, 2007).
Nos estudos reportados por Ramos (2009) sobre os Ricos da administração dos IBPs
por tempo prolongado, em 807 pacientes, observados durante um ano, relatou-se uma
incidência de 9,3% de diarréias em pacientes que recebem Omeprazol, e por conseguinte
infecções por Salmonela e Giardia lamblia (Protozoário).
Não somente infecções entéricas são preocupantes, o aumento da colonização
bacteriana devido ao aumento do pH gástrico, gera uma crescente preocupação em relação a
infecção destas bactérias em outros órgãos do corpo humano. A associação de uso contínuo de
IBPs e graves pneumonias por bacilos gram negativos é o alvo de vários estudos já retratados.
Assim o uso mais cuidadoso em pacientes mais susceptíveis a estas infecções torna-se
relevante, frente ao uso indiscriminado de IBPs. Em estudo retratado por Hoefler e Leite
(2009), sobre a segurança do uso contínuo dos IBPs, há um relato de um pequeno estudo feito
na Dinamarca, no distrito de Funem, onde foram analisados 7.642 pacientes; demonstrou-se a
associação de IBPs e o desenvolvimento de pneumonia, onde apresentou um OR de 1,5.
63
6.5.5 Problemas Cardíacos
Um estudo de 14 anos realizado na Europa em 298 pacientes com DRGE, buscou
estabelecer a associação do uso do omeprazol com problemas cardíacos. Dos pacientes, 154
usaram omeprazol para o tratamento da DRGE e 144 foram submetidos à cirurgia. Dos 154
que receberam omeprazol, 8 morreram de problemas associados a insuficiência cardíaca, 9
sofreram ataque cardíaco não-fatal, em contraste 2 que fizeram a cirurgia morreram e 2
tiveram ataque cardíaco não-fatal.
O estudo mostra-se muito controverso e com uma
segurança de dados questionável, pois vários pacientes abandonaram a pesquisa, a diferença
de idade dos grupos era significativa (os pacientes submetidos à cirurgia eram em geral mais
jovens), alguns pacientes que usavam omeprazol já possuíam histórico de problemas
cardíacos. Este estudo foi enviado para análise da FDA, uma agência Norte-Americana
responsável pela segurança da saúde pública, e concluindo que mesmo que este estudo tenha
um pequeno valor significativo, o uso de omeprazol não deve mudar, pois existem muitos
questionamentos sobre a segurança de informações deste estudo realizado. A ANVISA,
também divulga em seu site, sobre o comunicado de revisão de segurança do uso de
omeprazol a longo prazo, mas assim como a FDA e a Health Canadá esclarece que os estudos
não são significativos frente à associação do uso de omeprazol e problemas cardíacos (FDA,
2010; ANVISA, 2010).
64
7 CONCLUSÃO
A avaliação da segurança quanto ao uso contínuo de omeprazol deve ocorrer, pois,
mesmo sendo um medicamento relativamente seguro, cada vez mais estudos resultam
indicando que seu uso deve ser criterioso e racional, porque este fármaco pode causar tanto
efeitos agudos, como crônicos, efeitos estes que já foram comprovados por alguns estudos.
Como qualquer fármaco, quando o omeprazol foi desenvolvido e estudado, houve uma
indicação e avaliação de seu uso para determinadas doenças, sendo indicado com efeito válido
para patologias específicas, o que parece que não ocorre frente à sua prescrição, pois, quase
todos os estudos chegam à conclusão que em qualquer distúrbio relacionado à acidez gástrica
ocorre o seu uso. Alguns efeitos adversos devem ser considerados, porque podem agravar
mais o quadro de determinados pacientes, um exemplo são os efeitos adversos no Sistema
Nervoso Central, que pode levar a sonolência, parestesia, em casos mais graves até confusão
mental e depressão. As interações medicamentosas sempre devem ser avaliadas, devido à
influência em tratamentos. O uso contínuo demonstrou quadros bem preocupantes já
estudados, como a associação a fraturas no quadril, problemas relacionados à
hipergastrinemia, predisposições a infecções intestinais. Os números encontrados nas
avaliações das prescrições podem indicar que o uso de omeprazol é relativamente alto pela
população que é atendida nesta farmácia pública, sobretudo, avaliando os dias que este
medicamento foi dispensada (12,69%). A porcentagem de uso contínuo também é
preocupante (47,24%), pois atende quase a metade da população que procura o omeprazol
nesta unidade. Na avaliação sobre o correto modo de uso prescrito, a porcentagem de modo de
uso incorreto (47,63%) foi superior a de modo de uso correto (45,87%), o que mostra que este
pode não está sendo indicado corretamente aos pacientes. Sobre as interações
medicamentosas, avaliou-se que a mais frequente seria com os Bloqueadores dos Canais de
Cálcio (Nifedipino e Amlodipino) e todos os AINES, que no caso dos primeiros poderia
afetar muito sua atividade hipotensora.
Mediante estudos e pesquisas, conclui-se que por mais que uma medicação pareça
segura, é preciso avaliar seus riscos, pois estudos são divulgados todos os dias, e as
informações estão cada vez mais disponíveis. O uso racional de qualquer medicação, deve
partir de um conjunto de profissionais envolvidos na linha de cuidado do paciente, a começar
pelo médico, passando pelo farmacêutico e até chegar ao paciente, que precisa ter consciência
e comprometer-se com sua farmacoterapia.
65
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Oraganização Pan-Americana da Saúde, Brasília, v. 2, n. 1, p. 1-6, dez. 2004.
69
ANEXO - AUTORIZAÇÃO POR PARTE DO GESTOR MUNICIPAL DE SAÚDE
70