neoplasia intraepitelial cervical

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
I.
INTRODUÇÃO
O conceito de NIC se caracteriza como uma ampla gama de atipias
celulares limitadas ao epitélio de revestimento da cérvix, sem ruptura da
membrana basal.
Patogênese: Ocorre uma fase virótica da infecção produtiva que é
normalmente auto limitada e em seguida uma transformação neoplásica
em uma minoria de lesões HPV induzidas.
Isso levou uma nova classificação: o Sistema de Bethesda (1988), o qual
determina que tanto atipia coilocítica, condiloma plano e NIC 1 são
lesões de baixo grau, já NIC 2 e NIC 3, lesões de alto grau.
II.
EPIDEMIOLOGIA
Incidência de câncer cervical: 0,2 a 0,5%.
Prevalência de LIE de alto grau: 0,5 a 0,1% e baixo grau ~ 4%.
As lesões de alto grau são diagnosticadas em mulheres entre 25 a 35
anos de idade, enquanto que o câncer invasor é diagnosticado
geralmente após os 40 anos.
Fatores de risco: HPV, sendo necessário para o desenvolvimento da
carcinogênese cervical em 99% dos casos.
Tabagismo, menarca precoce, multiplicidade de parceiros sexuais,
deficiências nutricionais e o estado de imunodepressão.
III.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Frequentemente assintomático. Raramente a NIC de alto grau pode
levar a sangramento de contato e pós coito causado por alterações
vasculares do epitélio.
IV. DIAGNÓSTICO
Baseado no tripé: CITOLOGIA + COLPOSCOPIA + BIÓPSIA
CITOLOGIA( Papanicolaou): Método rápido, econômico e o mais
utilizado para detectar precocemente lesões neoplásicas e pré
neoplásicas cervicais.
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CLASSIFICAÇÃO DE BETHESDA para lesões intraepitelial
escamosas:
a) Atipia celular de significado indeterminado (ASCUS) e atipia celular
de significado indeterminado, favorecendo LIE de alto grau (ASC-H).
b) LIE escamosa de baixo grau (LIEBG): HPV, displasia leve ou NIC 1.
c) LIE escamosa de alto grau (LIEAG): displasia moderada ou NIC 2,
displasia acentuada ou NIC 3 e Carcinoma in situ ou NIC 3.
d) Carcinoma de células escamosas.
LIE-BG: Células com núcleo aumentado e hipercromático, cromatina
bem distribuída ou granular e cavitação perinuclear (coilocitose).
LIE-AG: Células imaturas isoladas, em placas. Presença de
hipercromasia.
COLPOSCOPIA: Exame de alta sensibilidade e crucial para o
diagnóstico das lesões intraepiteliais.
Analisam-se a tonalidade e intensidade do acetobranqueamento,
margens e contorno superficial das áreas acetobrancas, padrão vascular
e da coloração do iodo.
Geralmente, o grau de acetobranqueamento do epitélio está relacionado
com o grau da alteração neoplásica na lesão colposcópica.
LIE-BG: margens com contornos pouco definidos, são irregulares,
picotadas com aspecto geográfico, mosaico regular, pontilhado fino.
LIE-AG: lesões de aspecto branco-acinzentadas, geralmente densas,
com margens bem delimitadas e regulares, pontilhado grosseiro,
mosaico irregular.
HISTOPATOLOGIA:
De acordo com a invasão:
NIC 1: Displasia nas camadas mais basais do epitélio estratificado até
1/3 inferior.
NIC 2: Displasia nas camadas até 2/3 inferiores.
NIC 3: Displasia que afeta mais de 2/3 da espessura do epitélio.
Características histológicas:
NIC 1: Células com núcleos hipercromáticos e cariomegálicos, bi ou
multinucleados e halos perinucleares (coilocitose). Apresenta-se baixa
taxa mitótica.
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NIC 2: Caracteriza-se por acantose, maior quantidade de células
imaturas atípicas, coilocitose é menos freqüente.
NIC 3: A célula apresenta perda do volume citoplasmático, aumento do
volume nuclear. Ocorrem mitoses em toda espessura do epitélio.
V.
TRATAMENTO
A escolha do método terapêutico continua na dependência da alguns
fatores: o grau histológico da lesão e sua extensão, o envolvimento
endocervical, a idade da paciente, o seu desejo reprodutivo, a
concomitância com outras patologias e a concomitância com gestação.
ASCUS E ASCH COM COLPOSCOPIA NEGATIVA:
- Controle de 6/6 meses.
- Se mulher menopausada: é impositivo o uso de estrógeno local ou
sistêmico por 21 dias e repetir citológico e colposcópico.
NIC DE GRAU I:
- Acompanhamento cito-colposcópico de 6/6 meses com nova biópsia,
essa apenas se tiver agravo da imagem colposcópica.
- Após dois anos de acompanhamento, não havendo regressão, o
tratamento se impõe.
Pratica-se o uso do ácido tricloroacético a 70 a 80%, eletrocauterização, crio-coagulação ou vaporização a laser.
NIC DE GRAU II:
- Se < 20 anos: acompanhamento cito-colposcópico de 6/6 meses por 2
anos, caso a paciente seja assídua em seus retornos.
- Se > 20 anos, ou seguimento difícil, ou HIV positivas, ou naquelas que
a lesão penetre o canal endocervical, a excisão da zona de
transformação é o tratamento de eleição (conização) + conduta
expectante com controle de cito/colpo 6/6 meses por 2 anos.
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NIC DE GRAU III:
- Se localizado na endocérvice: conização, por técnica de cirurgia de
alta freqüência, laser CO2 excisional ou a frio + conduta expectante
com controle de cito/colpo 6/6 meses por 2 anos.
- Histerectomia: pode ser indicada para aquelas pacientes com doença
recorrente, cuja cérvice encontra-se muito diminuída, nas quais a
repetição da conização pode oferecer risco de determinar lesões de
bexiga e de vagina.
As lesões de alto grau podem ser tratadas também com métodos
destrutivos locais/químicos como a podofilina a 25%, podofilotoxina a
0,05%, 5-fluorouracil a 5% e ácido tricloroacético a 70 a 80%.
Lembrando que a realização de métodos destrutivos locais só é indicada
se a lesão e JEC são completamente visíveis; citologia, colposcopia e
histologia concordantes; ausência de adenocarcinoma in situ; casos de
NIC I ou lesão intra-epitelial de baixo grau e em alguns casos de NIC II.
São contra-indicados para lesões endocervicais.
--------------------------x-----------------------LEANDRO MARTIN – TURMA 2 – MEDICINA ARARAQUARA
INTERNATO MÉDICO – GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA I
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