Câncer de colo uterino – Rafael Santos

Rafael Henrique dos Santos
[email protected]
Fortaleza
Novembro de 2015
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Epidemiologia
Fatores de risco
Etiopatogenia
Prevenção
Diagnóstico
Estadiamento
Tratamento
Prognóstico
Câncer de colo uterino no Brasil:
• Segundo tipo mais comum e mais letal em
mulheres de todo o mundo.
• A mais frequente neoplasia genital
feminina em países subdesenvolvidos.
• Casos novos em 2014: 15.590
• Número de óbitos em 2013: 5.430
• Região Norte – 2013 - 1ª causa de câncer
entre as mulheres.
Fonte: OMS, INCA e SIM
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Relação sexual precoce (antes dos 16 anos)
Múltiplos parceiros sexuais
Tabagismo (↓ Células de Langerhans)
Co- infecção HIV (imunossupressão)
Uso de anticoncepcionais orais
Infecção por HPV
(16 e 18)
Comporta-se como uma doença sexualmente
transmissível!
Colo Uterino
(cérvice)
JEC → Junção escamocolunar
ECTOCÉRVICE
ENDOCÉRVICE
Metaplasia Escamosa
→ Virtualmente todas as neoplasias cervicais se
iniciam na nova JEC ( ZONA DE TRANSIÇÃO)
c
c
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Vírus DNA de fita dupla.
Família Papilolomaviridae.
Mais de 100 genótipos distintos.
Todos são epiteliotróficos → pele e mucosa.
Induzem a proliferação epitelial.
• HPV de baixo grau x HPV de alto grau
(6, 11, 42, 43...)
(16, 18, 31, 45...)
Como é o genoma desse vírus?
3 regiões:
→ Região não codificante (Promotor P97).
→ Região tardia (L) – proteínas do capsídeo.
→Região precoce (E) – Replicação viral e
ONCOGÊNESE.
→ E1, E2, E3, E4, E5, E6 e E7.
E6
Marca o p53 para
degradação nos
proteossomos.
p53
- ↓ progressão
no ciclo celular
- Apoptose
- Reparo
Libera o E2F, fator de
transcrição de genes
necessários para a
célula entrar na fase S
E7
pRb
pRb
E2F
E2F
• E2 bloqueia a transcrição de E6 e E7. Quando
há integração do DNA viral ao DNA do
Hospedeiro ocorre deleção da sequência E2.
• E6 aumenta a expressão de Telomerase ,
reduzindo a senescência celular.
• Nos HPV de baixo grau E6 e E7 tem menor
afinidade pelo p53 e pRb, respectivamente, e
permanecem na forma epissomal.
• 70% das pessoas sexualmente ativas vão se
infectar com HPV em algum momento da vida.
A infecção pode resultar em:
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Condiloma acuminado →HPV de baixo grau
Infecção latente ou inativa → 90% é transitória (reg. esp.)
Infecção ativa → Displasia celular – LESÕES PRECURSORAS
Displasia: “Distúrbios da
polaridade e da diferenciação
celulares do epitélio de
revestimento, não raro
estendendo-se ao epitélio de
superfície glandular, na
AUSÊNCIA DE INVASÃO”.
A progressão para
câncer ocorre
geralmente 10 a
20 anos depois!
• Imaturidade celular
• Desorganização celular
• Anormalidades nucleares
• Aumento da atividade mitótica
Classificação de acordo com a espessura
do epitélio atingida por células com
graus variados de atipia.
• NIC (neoplasia intraepitelial cervical)
• Observe que a displasia já é uma neoplasia, porém
ainda não invadiu ou rompeu a membrana basal !
Para se retirar a conotação errônea de invasão, o termo LESÃO
foi preferido.
• LIEBG (LESÃO intraepitelial de baixo grau)
• LIEAG (LESÃO intraepitelial de alto grau)
Richart (1968)
OMS (1973)
NIC I
Displasia
leve
NIC II
Displasia
moderada
NIC III
Displasia
acentuada
NIC III
Carcinoma
in situ
BETHESDA
(1988) - usado
atualmente.
LIEBG
LIEAG
LIEAG
LIEAG
American Society for Colposcopy and
Cervical Pathology (2001):
• NIC I: regressão → 57%
• NIC I: progressão → 11%
• NIC I: progressão para câncer → 0,3%
PRIMÁRIA→ Vacina.
→BIVALENTE (Cervarix – Glaxo) - tipos 16, 18
(70% casos câncer de colo ).
→QUADRIVALENTE (Gardasil – Merck) – tipos 16, 18 e
tipos 6 e 11 (80% casos verrugas genitais).
• Indicação vacina quadrivalente: idade 9 aos 26 anos
(antes da exposição ao vírus – pacientes “naive”).
• 3 doses: segunda após 2 meses da primeira e terceira
após 6 meses da primeira .
SECUNDÁRIA→ Diagnóstico pré-clínico
• Testes moleculares de detecção do HPV.
• Exame colpocitopatologia oncótica– Papanicolau!
• Diagnóstico definitivo – BIOPSIA.
Recomendações:
• Abstinência sexual por 2 dias;
• Não usar cremes ou duchas vaginais por 2 dias;
• Não estar menstruada;
• Avaliar presença de infecções vaginais (alterações
falso positivas decorrente de processo inflamatório /
infeccioso);
• O ácido acético interage com proteínas e tornam o epitélio mais
claro quanto maior for o seu teor proteico.
• Lugol ( Schiller ) cora o glicogênio das células, tornando-as mais
escuras quanto maior for a concentração de glicogênio.
No Brasil (Ministério da Saúde) preconizase o exame anual de 25 a 60 anos.
(após início da atividade sexual)
Um modelo de doença rastreável...
Critérios para um programa de rastreamento:
1. A doença deve ser um importante problema de saúde
pública.
2. A história natural deve ser bem conhecida.
3. Deve existir estado pré-clínico bem definido em que possa
ser diagnosticada.
4. Deve haver beneficio na detecção precoce.
5. Disponibilidade de exames de detecção confiáveis.
6. Custo do rastreamento e tratamento deve ser compatível
com a orçamento destinado à saúde.
7. O rastreamento deve ser um processo contínuo e
sistemático.
Estágios iniciais: sintomatologia pobre.
Sintomatologia exuberante = Doença avançada!
Sintomas eventuais:
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Secreção vaginal sero-sanguínea (“Caldo de carne”).
Sinusorragia.
Sangramentos anormais.
Dor pélvica e/ ou dispareunia.
Odor fétido, perda urinária ou fecal pela vagina.
• Aspectos morfológicos macroscópicos:
Padrão exofítico:
• Massa polipoide ou papilífera que se projeta
na luz vaginal → Melhor prognóstico.
Padrão endofítico:
• Crescimento infiltrativo (Parede uterina e
paramétrio) → Mais agressivo.
• Aspectos morfológicos microscópicos:
Células grandes com núcleo vesicular e
nucléolo evidente, com cretinização individual
e formação de pérolas córneas.
O Estadiamento preconizado pela FIGO é clínico:
• 1. EXAME GINECOLÓGICO E FÍSICO COMPLETO
(inclui obrigatoriamente toques vaginal e retal;
avaliação linfonodal – supra clavicular e inguinal);
• 2. ESTUDOS RADIOLÓGICOS
• ( Enema baritado; Urografia Excretora; Rx de
Tórax);
• 3. PROCEDIMENTOS
• ( Biópsia; Conização; Cistoscopia;
Retossigmoidoscopia).
ESTÁGIO 0 → Carcinoma in situ
ESTÁGIO 1 → Tumor confinado ao colo
uterino.
ESTÁGIO 2 → Tumor com extensão à Pelve
ESTÁGIO 3 → Tumor invade tecidos
abdominais
ESTÁGIO 4 → Tumor estende-se além da pelve
verdadeira, invadindo a mucosa da bexiga ou
reto... Metástases à distância.
METÁSTASES:
Ocorrem preferencialmente por via linfática.
Cadeias mais acometidas:
sacrais, ilíacas, para-aórticas
e inguinais.
Metástases hematogênicas são menos comuns
→Estágio avançado.
Órgãos mais acometidos: Medula Óssea, Fígado e Pulmões.
Das lesões precursoras:
• Crioterapia e conização.
No Ca invasor:
• Histerectomia, linfadenectomia,
Quimioterapia e Radioterapia.
Sobrevida média em 5 anos:
→ 90% - Estágio 1
→ 10% - Estágio 4
A maioria dos pacientes nos estágios avançados
falece em consequência da extensão local do
tumor, sobretudo por obstrução das vias urinárias.
→HIDRONEFROSE, INFECÇÃO URINÁRIA e
INSUFICIÊNCIA RENAL.
• Bogliolo, Luigi, 1908 – 1981. Bogliolo, patologia/Ed. Geraldo Brasileiro
Filho. – 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.
• Manual de Condutas em Ginecologia Oncológica / Hospital A.C.Camargo,
Departamento de Ginecologia. 1 ed.- São Paulo: FAP; 2010. 68p.
• Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero /
Instituto Nacional de Câncer. Coordenação Geral de Ações Estratégicas.
Divisão de Apoio à Rede de Atenção Oncológica. – Rio de Janeiro: INCA, 2
• Informativo quadrimestral do Instituto Nacional de Câncer José Alencar
Gomes da Silva (INCA). 2015 INCA/ Ministério da Saúde.011.
• Estimativa 2014: Incidência de Câncer no Brasil / Instituto Nacional de
Câncer José Alencar Gomes da Silva, Coordenação de Prevenção e
Vigilância. Rio de Janeiro: INCA, 2014.
• Rastreamento / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,
Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2010.