transtornos da motilidade gastrointestinal em crianças

MONOGRAFIA – MOTRICIDADE ORAL
CEFAC – RECIFE – 1997/1998
ADRIANA GUERRA DE CASTRO
TRANSTORNOS DA MOTILIDADE GASTROINTESTINAL
EM CRIANÇAS NEUROPATAS
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I. INTRODUÇÃO:
Neuropatia é uma patologia multifatorial que quase sempre encontra-se
associada
a
transtornos ou retardo do desenvolvimento neuropsicomotor.
Independente da etiologia e classificação, sendo progressivas ou não, os
sintomas a ela relacionadas têm como característica comum o dano no sistema
nervoso central que poderá ocorrer de forma pré, peri ou pós - natal, gerando
entraves no desenvolvimento biopsicosocial das crianças.
Esses distúrbios surgem, em geral, em decorrência da impossibilidade
desses pacientes terem uma fisiologia adequada, já que seus sistemas
musculares liso e esquelético sofrem alterações. Ao gerarem impulsos para as
demais células do organismo o fazem de forma insuficiente ou incompetente.
Atualmente, considera-se que as crianças neuropatas devem iniciar a
intervenção fonoaudiológica, precocemente, a partir do diagnóstico dado pelo
pediatra e /ou neuropediatra, delimitando as especialidades terapêuticas que
irão intervir. Em geral, a equipe que trabalha na reabilitação dessas crianças é
formada por fisioterapeuta, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional, podendo
também ser acrescida de outras especialidades, a exemplo de gastroenterologia
pediátrica, nutrição, ortopedia, odontologia e psicologia .
De modo geral, a fonoaudiologia tem como objetivo propiciar o
desenvolvimento da
linguagem enquanto recepção e expressão. Nas
neuropatias, especificamente, busca adequar as funções neurovegetativas ou
mesmo elicitá-las, desenvolver uma sensibilidade suficiente da região oral e
intervir na graduação da consistência alimentar. Nesse sentido,
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estimula
a
sucção, mastigação, deglutição e respiração, fundamentada na compreensão da
importância do restabelecimento dessas funções
para que os órgãos
fonoarticulatórios possibilitem a emergência dos primeiros vocábulos na criança.
Existe forte relação entre o motor oral e o global, partindo da premissa de
que os planos de movimento adquiridos durante o desenvolvimento motor darão
subsídios para a fala articulada. Além disso, as dificuldades observadas com
maior frequência, dizem respeito a alterações no tônus geral, retardo ou
incapacidade de adquirir as reações de endireitamento, proteção e equilíbrio, pré
- requisitos para a aquisição de todos os planos de movimento. Esses planos
acompanham a evolução da graduação da consistência alimentar x funções
estomatopônicas. (Bly, 1994).
Sônies (1997), inclui outros sintomas tais como stress na hora da
alimentação, vômito, engasgo e tosse nas refeições, hipersensibilidade tátil - oral
e risco de aspiração relacionado à condição respiratória.
Outros padrões patológicos estão ligados às características anormais
apresentadas nas crianças neuropatas e
se confundem com os sintomas
fonoaudiológicos, servindo, inclusive, de diagnóstico diferencial para o
tratamento destas crianças. Esses padrões, denominados transtornos
na
motilidade gastrointestinal, geram muito desconforto e estão associados à hora
da dieta, momento que exige grande equilíbrio para o bom exercício dos órgãos
fonoarticulatórios. Crianças com paralisia cerebral, tipo de neuropatia, devido às
desordens motoras, também podem apresentar transtornos gastrointestinais
(Geralis, 1991
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Na maioria dos casos de crianças com neuropatia, a dismotilidade está
relacionada às alterações motoras geral e oral, nutricional, gástrica
e
comportamental , devendo, por isso, se constituir em matéria de interesse para
todos os profissionais que lidam com esses pacientes.
Assim, as patologias do sistema gastrointestinal se constituem em objeto
de estudo das áreas de gastropediatria, nutrição e fonoaudiologia, tendo em
vista a diminuição do aporte nutricional que se observa , como consequência de
alterações nos músculos responsáveis pela motilidade de todo sistema. Existem
relatos de numerosos casos de dismotilidade relacionados
a disfagias em
crianças e que consistem em alteração na deglutição secundária a lesões no
Sistema Nervoso Central.
O sistema gastrointestinal é formado pela boca, esôfago, estômago e
intestino, bem como órgãos biliares, fígado e pâncreas,
responsáveis pela
produção de enzimas digestivas. Esse sistema possibilita ao corpo preparar o
alimento para ser absorvido e transformado em energia para todas as células,
sendo, também, responsável pela eliminação de elementos nocivos ao corpo.
A especialidade da fonoaudiologia, na atuação em casos de neuropatia, tem
observado uma incidência significativa de queixas familiares relacionadas a
dificuldades em lidar com a graduação da consistência alimentar. Essas
dificuldades,
no caso de crianças acometidas por
processo digestivo, criam sério
patologias ligadas ao
entrave, tornando secundárias, em muitos
casos, as orientações fonoaudiológicas. Assim, os transtornos do aparelho
digestivo podem ser causa ou consequência de desordens no padrão de
alimentação, levando a déficits nutricionais.
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A
criança necessita de alguns nutrientes para poder adquirir
crescimento
e
desenvolvimento
adequados.
As
proteínas,
carboidratos, ferro, zinco, água, sais minerais e vitaminas
gorduras,
se encontram
presentes nos alimentos, sendo absorvidos pelo sistema digestivo. Milla (1997),
observou que os sistemas nervosos central e plexo mioentérico possuem um
período crítico de crescimento que se inicia na 25ª
semana de idade
gestacional, perdurando até o 18º mês após o nascimento . A carência desses
nutrientes poderão, nessa fase, levar a danos na mielinização, prejudicando o
desenvolvimento da plasticidade cerebral.
Este trabalho tem o objetivo de discutir a atuação fonoaudiológica em
crianças neuropatas, tendo em vista que apresentam desordens no sistema
sensório - motor - oral e,
consequentemente , alterações nas funções
estomatognáticas , e na motilidade gastrointestinal.
Constituir-se-á em um estudo bibliográfico a respeito da função motora
da digestão, sua importância e aspectos relacionados ao produto final.
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II. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA:
Douglas ( 1994 ), define a digestão como " o conjunto de processos físicos,
químicos e físico - químicos que quebram ou modificam os alimentos,
transformando-os em seus componentes mais simples que ficam dissolvidos no
meio aquoso intestinal. " ( p. 811)
Alimentos são modificados até se transformarem em pequenas moléculas
de nutrientes para serem absorvidas pelo intestino e transportadas para os
tecidos, provendo de energia todas as células do corpo. Assim, a digestão
envolve : mistura e movimentos do alimento em torno do trato digestivo, quebra
química de grandes moléculas de alimentos em pequenas moléculas de
nutrientes. Quanto aos processos químicos, variam de acordo com o tipo de
constituição e a graduação do alimento.
O sistema digestivo é um tubo longo, composto por uma série de
cavidades unidas , que se inicia na boca e vai até o ânus . Seus componentes
(boca, esôfago, estômago, intestino delgado, intestino grosso, reto e ânus)
variam em relação ao peso, largura e finalidades(Johnson,1997).
Rbowen ( 1995), destaca a importância do fígado e pâncreas como
órgãos participantes da digestão que secretam enzimas, auxiliando na digestão
dos nutrientes.
Na boca,
primeira parte do sistema digestivo, estão localizados os
dentes, a língua e as glândulas salivares. Os dentes exercem as funções de
cortar , esmagar, e moer os alimentos e são denominados, respectivamente,
incisivos, caninos, pré-molares e molares.
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São três os pares de glândulas salivares. O primeiro par, as glândulas
parótidas, localiza-se ligeiramente abaixo e à frente das orelhas. O segundo é
constituído pelas
glândulas sublinguais e o terceiro,
as glândulas
submandibulares, situa-se abaixo e no meio da mandíbula.
A saliva é produzida mais intensamente quando o indivíduo visualiza ou
sente o cheiro de algum alimento - processo de preparação da digestão. Mais
de 90% da saliva é composta de água, sendo, o restante,
dos componentes
sais e ptialina , enzima que umedece o alimento, facilitando a sua quebra. A
língua mistura o alimento com saliva, tornando-o úmido e, desse modo, inicia o
processo de seu desmembramento em partículas menores.
A saliva também tem o papel de ser agente cicatricial, atuando nas
mucosa do esôfago, diminuindo a acidez do alimento , neutralizando-o.
Peeters (1997), afirma que a saliva possui um pH
que pode neutralizar
pequenas quantidades de ácido. Nas doenças ou em condições em que o
volume dessa substância se encontra diminuído, poderão ocorrer alterações na
mucosa esofágica.
A boca é constituída, ainda, por estruturas que exercem papel primordial
no processo digestivo: lábios, língua, bochechas , palato duro, palato mole e
faringe. Revestindo essas estruturas, os músculos estriados proporcionam a
trituração do alimento em partículas menores, quando têm uma consistência
sólida, semi - sólida e pastosa, até que este possa seguir o percurso digestivo,
realizado através da função estomatognática de deglutição .
Após a fase faríngea da deglutição, o alimento atinge o esôfago, órgão do
sistema digestivo que, na parte inferior, está ligado ao estômago. Na junção do
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esôfago com o estômago, há uma região de musculatura espessada e,
tonicamente, contraída: o esfíncter esofágico inferior ou cárdia. Quando o
alimento o atinge, provoca a sua abertura para que este penetre no estômago.
Mahan & Arlin (1995 ), apontam que o esôfago funciona como um tubo
durante a deglutição. À medida que o bolo alimentar move-se dentro dele, o
esfíncter esofágico inferior relaxa para a passagem do bolo alimentar, as ondas
peristálticas o movem em direção ao estômago.
Ao atingir o estômago, três
fenômenos ocorrem: o alimento deglutido é acomodado havendo a dilatação das
paredes do estômago , emulsificação do bolo alimentar com o suco gástrico
que o próprio órgão produz, finalmente sua porção inferior leva-os em direção ao
intestino delgado.
Diversos fatores influenciam no esvaziamento gástrico, desde a natureza
do alimento (quantidade de gordura e proteínas) , valor calórico , consistência
sólida ,líquida ou mista ,
grau de ação da musculatura
do estômago e o
gradiente de pressão formado entre o estômago e a primeira porção do intestino
delgado. Após a entrada do bolo alimentar no intestino, ele é misturado ao suco
pancreático e secreção biliar cujas enzimas e sais vão dissolvê-los, permitindo a
sua absorção pela mucosa intestinal. Os produtos não absorvidos, resíduos
alimentares tais como, as fibras, além de outras células que foram desprezadas
pela mucosa, são levadas ao intestino grosso, até que as fezes sejam expelidas
pelos movimentos intestinais.
Para que o sistema digestivo trabalhe adequadamente, ocorre a
participação das glândulas que produzem as enzimas, responsáveis pela
quebra dos alimentos, além dos hormônios que ajudam no controle de todo o
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processo. As glândulas salivares contêm enzimas que iniciam a digestão. No
estômago , há o suco gástrico que quando misturado ao bolo alimentar é
chamado de quimo, e uma enzima que atua na digestão de proteínas,
denominada pepsina.
Após o esvaziamento do estômago, o bolo alimentar penetra no intestino
delgado e os sucos de dois outros órgãos do sistema digestivo misturam-se a
esse bolo, dando continuidade à digestão. Um desses órgãos é o pâncreas cuja
secreção contém enzimas atuantes na digestão dos carboidratos, gorduras e
proteínas, enquanto as demais enzimas vêm da mucosa do intestino, ou ainda
das vilosidades desta mucosa. O fígado produz outro suco denominado bile que
ajuda a dissolver as gorduras, em partículas menores permitindo a sua absorção
pela mucosa intestinal ( Rbowen, 1995).
Tapley ( 1990), afirma que moléculas de proteínas, açúcares e gorduras
digeridas
são absorvidas na porção superior do intestino delgado. O material
absorvido, atravessa a mucosa intestinal, caminhando pela corrente sanguínea e
linfática para outras partes do corpo.
As crianças estão constantemente crescendo e desenvolvendo, os ossos,
músculos e elementos sanguíneos, necessitando de mais alimentos nutritivos
em proporção ao seu peso que os adultos, pois encontram-se em fase de
metabolismo acelerado, requerendo um balanço nitrogenado positivo, ou seja, o
nutrientes são sempre mais armazenados que desprezados.( Mahan & Arlin,
1995).
As recomendações nutricionais são elaboradas em sintonia com o
conhecimento atual da necessidade de nutrientes para crianças de diferentes
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idades,
tendo
como
referência
condições
ideais
de
saúde.
Nessa
recomendações, os principais nutrientes são: os carboidratos ou hidratos de
carbono, proteínas, lipídeos, vitaminas e sais minerais e água. ( Tapley, 1990).
Os carboidratos ou hidratos de carbono fornecem energia para todas as
células do organismo. Entre os alimentos ingeridos diariamente, muitos contêm
carboidratos, a exemplo de : pão, batata, arroz, macarrão, frutas e vegetais,
compostos por partes que são digeridas, além das fibras que o organismo não
digere. A digestão dos carboidratos é desencadeada pelas enzimas contidas na
saliva, no suco produzido pelo pâncreas e ocorre no intestino delgado.
As proteínas para Mahlan & Arlin (1995), são componentes estruturais,
fundamentais nas células, nos anticorpos, nas enzimas e para regulação de
vários hormônios. São substâncias que formam e mantém os músculos, ossos,
o sangue, os órgãos, a pele e o cérebro, constituem novos tecidos, promovem o
crescimento e desempenham um papel na resistência do organismo às doenças.
Alimentos tais como ovos, carne, presunto, entre outros, consistem de
moléculas gigantes de proteínas, que, em grande maioria, são digeridas por
enzimas para construir ou reparar tecidos do corpo. A pepsina, enzima do
estômago, é acionada pela ingestão de proteínas cuja digestão é completada no
intestino delgado, onde diversas enzimas do suco pancreático e do intestino,
quebram as moléculas de proteínas, transformando-as em pequenas moléculas
chamadas aminoácidos.
Lipídeos ( gorduras) são substâncias que, como os carboidratos, vão
fornecer energia para o organismo e
auxiliam na absorção de algumas
vitaminas , além de serem importantes no desenvolvimento do Sistema Nervoso
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Central da
criança, destacando-se nessa propriedade uma categoria de
lipídeos, os ácidos graxos essenciais cujo principal componente é o ácido
linoléico. Cada grama de lipídeo produz mais que o dobro de calorias produzida
pela mesma quantidade de carboidrato.
Moléculas de gordura são fontes ricas de energia para o organismo. O
primeiro passo na digestão de alimentos que contêm gorduras é dissolvê-las até
o meio aquoso da cavidade intestinal. Os ácidos biliares, produzidos pelo fígado,
atuam como um detergente natural para dissolver gorduras em água e juntar-se
às enzimas a fim de quebrar as grandes moléculas de gordura em pequenas
moléculas, entre elas, o colesterol. Juntamente com ácidos de gordura essa
substância ajuda essas moléculas a atingir as células da mucosa dos vasos
linfáticos localizados próximo ao intestino para formar pequenos depósitos de
gorduras nas diferentes células do corpo. Calorias suficientes deverão ser
fornecidas para assegurar o crescimento e evitar que a proteína seja usada
como energia. As principais fontes de lipídeos são, entre outros, manteiga,
margarina, óleos vegetais, sementes oleaginosas ( amendoim e nozes) e azeite.
Vitaminas e Sais Minerais são partes vitais dos alimentos, absorvidas
pelo intestino delgado. A ingestão recomendada de ferro
deve levar em
consideração a absorção relativa, bem como a quantidade desse mineral nos
alimentos, especialmente naqueles de origem vegetal. O cálcio é necessário
para a mineralização adequada para o crescimento ósseo e para a sua
manutenção.
A vitamina D é importante para o metabolismo de cálcio e crescimento
esquelético das crianças. O leite enriquecido com vitamina D é a principal fonte
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de nutrientes. Outros laticínios, a exemplo de queijo e iogurte, embora não
sendo produzidos com leite fortificado, também possuem grande quantidade de
cálcio. Além do leite e seus derivados, sardinha, marisco, peixes, são alimentos
ricos em cálcio.
A deficiência de zinco resulta em retardo no crescimento, pouco apetite,
diminuição
da acuidade gustativa , dificuldades na cicatrização
e um tipo
característico de lesão de pele. As melhores fontes de zinco disponíveis são
carnes e frutos do mar.
Grande parte dos materiais absorvidos pela cavidade do intestino delgado
contém água , a qual
dissolverá o sal. O sal e a água vêm do líquido ou
alimento deglutido, e dos sulcos secretados por muitas glândulas digestivas.
Stenvenson e Allaire (1990), definem alimentação como um processo
biopsicossocial,
porque
envolve
função
sensório
-
motora,
maturação
neurológica, cognição, emoção e interação humana. O desenvolvimento da
capacidade de alimentar-se, segundo os autores, é influenciado fortemente por
outros aspectos do desenvolvimento, incluindo as capacidades motora, cognitiva
e social. Referem, ademais, que os aspectos interacionais da alimentação são
influenciados não só pela anatomia e fisiologia,
bem como por aqueles de
natureza emocional, psicológica, socioeconômica e cultural.
Dentre
as funções alimentares ,
a deglutição é uma das mais
importantes. Embriologicamente, inicia-se em torno da 13ª
semana de vida
intra - uterina, sendo aprimorada após meados da 30ª semana, momento em
que o feto é capaz de coordená-la com a sucção e a respiração.
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Morris (1997), defende que a criança não é uma miniatura anatômica do
adulto, existindo diferenças proporcionais entre a cavidade oral da criança
pequena e a do adulto. São características da cavidade oral do recém - nascido:
a) Ter uma cavidade oral pequena e totalmente ocupada pela língua, diante de
uma mandíbula pequena e levemente retraída, além de almofadas de gordura
nas bochechas para
estabilizar a sucção;b)
palato mole e a epiglote
em
contato durante o repouso, servindo de válvula posterior adicional da cavidade
oral; c) a laringe e o osso hióide elevadas no pescoço e fechadas na base da
epiglote para proteger a via aérea; d)a tuba auditiva corre horizontalmente da
orelha média até a nasofaringe e à medida que vai ocorrendo o crescimento
facial, torna-se cada vez mais verticalizada.
Proença em Kudo (1990), afirma que o recém nascido, devido ao
pequeno crescimento mandibular, possui a língua apoiada sobre a gengiva, em
contato com o lábio inferior, podendo interpor-se entre os lábios numa posição
anteriorizada e rebaixada, ocasionando aumento do espaço aéreo - faríngeo e,
favorecendo a respiração nasal típica de criança normal no período neonatal. A
língua apresenta movimentos de trás para frente e somente após o momento da
sucção no seio materno
eleva o seu terço anterior em direção à papila,
rugosidade anterior do palato duro.
Stevenson e Allaire ( 1990), explicam que, simultaneamente, ao
crescimento da cabeça e do pescoço acontece o aumento da cavidade oral em
volta da língua, da orofaringe em torno do palato mole, enquanto o vestíbulo
laríngeo alarga-se em direção à aritenóide. O pescoço alonga-se e a laringe
desce gradualmente para a posição característica da idade adulta. Comparando
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a posição da cartilagem cricóide com os corpos vertebrais, durante o
desenvolvimento pré-natal, a laringe desce do nível de C3 para C4, posição
que persiste da primeira até a segunda infância, quando a laringe, gradualmente,
desce para o nível C6. Finalmente, na idade adulta, a laringe atinge o nível C7.
No recém nascido e lactente pequeno, o alimento permanece pouco
tempo na boca, não necessitando
de maior preparo em vista da sua
consistência líquida e pastosa . Já com a introdução de alimentos sólidos, estes
antes de serem deglutidos, devem ser fragmentados e misturados com a saliva .
Esse fenômeno, chamado de mastigação, tem a função de preparar o bolo
modificado , com tamanho e consistência adequados à deglutição.
A criança , para Collares & Brasil ( 1988), apresenta, no período neonatal,
pequena produção de saliva, embora razoavelmente elevada em relação ao
peso. Entre os três e seis meses, há um aumento acentuado da secreção
salivar, correspondendo ao início da erupção dental primária.
recém
nascido
age
predominantemente
por
reflexos
,
e
executa
automaticamente certos movimentos motores orais, tais como, os reflexos orais
de mordida e busca, que garantem a sua sobrevivência . Com a evolução
gradativa do sistema nervoso, os reflexos evoluem, sendo substituídos por
padrões voluntários de alimentação. A capacidade de alimentação desenvolvese de acordo com o tipo de alimento ingerido pela criança nos primeiros anos de
vida, e a forma de apresentação ou recursos utilizados.
“Os alimentos significam mais do que a provisão de nutrientes para o
crescimento corpóreo e manutenção, e isso é bem demonstrado em crianças. O
desenvolvimento de esquemas de alimentação, hábitos alimentares e
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conhecimento nutricional está paralelo ao desenvolvimento cognitivo e seus
vários estágios, onde cada um deles fornece a base para o subsequente” (
Mahan & Arlin, 1995).
A digestão está relacionada a fenômenos químicos e físicos. Todo trato
gastrointestinal é composto por órgãos que realizam funções específicas para
que o alimento seja quebrado em partículas menores e seus componentes, os
nutrientes, sejam absorvidos pelo organismo.
A ação muscular realizada pelas estruturas situadas na cavidade oral têm
papel fundamental na motilidade do sistema digestivo,
iniciada com a
deglutição. Yoo (1993), afirma que essa função caracteriza-se por uma
complexa atividade neuromuscular, envolvendo rápida coordenação das
estruturas na cavidade oral, faringe, laringe e esôfago que servem também de
suporte fisiológico para a respiração e fonação. De acordo com esse autor, o
objetivo da deglutição
é mover o alimento no sistema digestivo, mantendo-o
fora do sistema respiratório. As contrações musculares das estruturas ocorrem
rápida e simultaneamente.
A deglutição possui quatro fases ou estágios: preparatório oral, oral,
faríngeo e esofágico. Os dois primeiros são de controle voluntário, sendo os
demais involuntários e iniciados a partir de uma atividade reflexa.
No estágio preparatório oral, o movimento da língua é o mais importante.
Requer fino controle muscular desse órgão para elevar e movê-la na direção
ântero - posterior, etapa com duração de,
Yoo, 1993).
15
aproximadamente, um segundo.(
Morris (1997),descreve que na fase oral da deglutição , a força de
propulsão move a língua em direção ao palato mole, o bolo alimentar é levado
para a orofaringe. O palato mole, eleva-se, a fim de proteger a nasofaringe,
prevenindo a regurgitação nasal. O alimento é levado de frente para trás na
boca, como um movimento de propulsão durante o estágio oral da deglutição.
Os lábios as bordas da língua servem como válvulas que conduzem,
eficientemente, o alimento em direção à faringe.
A partir do movimento de retro - propulsão da língua inicia-se a fase
faríngea da deglutição,
finalizada após a passagem do alimento com o
fechamento do esfíncter esofágico superior (EES). O EES não é anatômico mas
seus componentes o são e encontram-se sobrepostos. Mede, aproximadamente,
2 a 4 cm em humanos, sendo que, seu componente principal , o cricofaríngeo,
possui, em média, 1 cm de largura. Há evidências de que a porção superior
desse componente contribui para o EES,
reconhecido como uma estrutura
faríngea, dirigindo-se para a terminação caudal do músculo cricofaríngeo (Mc
Callum, R, 1990).
A aspiração do bolo até a via aérea é prevenida pelo movimento
descendente da epiglote em cima da abertura dessa via , fechando as cordas
vocais ao tempo em que o EES relaxa para permitir
a passagem do bolo
alimentar da faringe para o esôfago.
Christensen (1987), descreveu os músculos constrictores da faringe,
denominados constrictor superior, médio e inferior. A porção superior do
constrictor inferior, passa posteriormente da cartilagem tireóide para a rafe
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mediana, enquanto a porção inferior, o cricofaríngeo, passa pelo fim da
cartilagem cricóide posteriormente e póstero - medialmente.
Os constrictores da faringe contraem em uma onda peristáltica, movendo
o bolo para baixo. O osso hióide e a laringe elevam e a epiglote movimenta-se
para trás a fim de proteger a entrada da via aérea, iniciando o relaxamento do
músculo cricofaríngeo e a abertura do esôfago. As pregas ariepiglóticas e as
falsas cordas vocais contraem com adicional proteção das vias aéreas.
A contração muscular que ocorre nas fases oral e faríngea da degllutição
é dirigida por um centro de controle localizado na medula com sede no
encéfalo e
recebe inervações aferentes
dos nervos cranianos, além de
impulsos eferentes do centro da deglutição, partindo do cérebro em direção aos
núcleos motores desses nervos , controlando a função motora da faringe e do
esôfago (Christensen, 1987). Os receptores periféricos táteis , levam os
impulsos sensoriais através das fibras sensitivas dos nervos trigêmeo ( V par
craniano) e
córtex,
glossofaríngeo (IX par), e nervo laringeo superior. Ao atingir o
mandam impulsos aferentes para o bulbo,
núcleos dos V, VII, XII, IX e X
onde se localizam
os
pares cranianos, ocorrendo, desta forma, a
contração dos músculos estriados durante as fases da deglutição.
A fase esofágica, iniciada após o relaxamento do músculo cricofaríngeo,
para a passagem do bolo alimentar, é de controle involuntário após 2 a 4 cm
abaixo do EES , tendo seus componentes anatômicos principais o esôfago, o
EES e o esfíncter esofágico inferior(EEI).
Johnson ( 1991 ), definiu o esôfago sadio como um canal tubular que liga
a faringe ao estômago, formado por musculatura especializada constituída de
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uma camada longitudinal externa e uma camada circular interna. Ambas, as
camadas musculares, são estriadas no alto do corpo esofágico e, a partir de
quatro centímetros abaixo do EES, tornam-se mistas para serem compostas
exclusivamente por músculo liso, dez centímetros abaixo do início do esôfago.
Em um indivíduo normal, é observado que, após a deglutição, o bolo alimentar
é transportado através do esôfago pelas ondas peristálticas , geradas pela
camada circular da musculatura que atravessa o esôfago. Segundo Doods (
1973), a velocidade desses movimentos varia de dois a quatro cm/seg.
A peristalse consiste no movimento realizado pela musculatura que
reveste as paredes do esôfago, e por meio dela o alimento atinge o estômago.
Sua amplitude de contração aumenta progressivamente em direção à região
distal do esôfago, diminuindo ligeiramente ao seu final, localizando-se, o pico de
pressão da onda peristáltica, no segmento esofágico imediatamente superior ,
provocando uma obliteração completa do lúmen esofágico nesta região e
empurrando o bolo alimentar para adiante (Massey,1991).
A deglutição induz uma contração que se inicia na faringe e continua no
esôfago, em direção ao estômago. Existem tipos de peristalse acionadas de
acordo com o tipo de alimento ingerido e padrão motor que o indivíduo
apresente. A
peristalse primária, conduz o bolo de consistência sólida do
esôfago para o estômago e os líquidos ingeridos atingem o estômago antes da
chegada dessa, pela ação da força gravitacional. O número de deglutições se
encontra diminuído durante o sono e, como consequência, as peristalses
primárias.
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A peristalse secundária é acionada após uma ineficiente peristalse
primária. A onda terciária acontece no seguimento de músculo liso não
representando continuidade das fases anteriores da deglutição e independem
da inervação extrínseca, podem surgir em animais quadrúpedes, sem ação da
força gravitacional .
Segundo Vandenplas (1992), alguns fatores podem influenciar as
peristalses primárias e secundárias. Por exemplo, ao beber um copo de água,
cada deglutição iniciada dá origem a uma sequência esofageal completa e as
peristalses secundárias podem ser inibidas pela deglutição; amplitudes rápidas
de contração são aumentadas durante a ingestão de substâncias quentes; os
alimentos na temperatura fria, provocam reações opostas. Portanto, as
peristalses primárias e secundárias dependem da atividade neural descendente
do centro da deglutição, localizado no bulbo, tanto quanto dos inputs aferentes
do esôfago.
A deglutição, para Mc Callum, R. (1990), induz uma contração que se
inicia na faringe, continuando no esôfago até o EEI que abre e fecha a cada
deglutição e relaxa após a primeira deglutição e somente fecha depois que a
última onda peristáltica
alcança o esfíncter. Essa estrutura, também
denominada cárdia, representa o limite entre o esôfago e o estômago, situandose ao final dessa última onda. Esta não passa através do diafragma.
Compreende um anel de 2,5 cm ou mais de comprimento. Anatomicamente, em
um indivíduo com tônus normal, localiza-se logo acima do diafragma.
Lilberman-Meffent
e
colaboradores
(1985),
descreveram
o
anel
gastroesofageal de musculatura circular situado no centro e ao lado da grande
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curvatura do estômago, de constituição muscular, possui tônus e, para OTT
(1984), não é uma entidade muscular distinta.
Christensen ( 1973) afirma que o EEI é uma zona de musculatura
espessada com alta pressão e visualizada na porção terminal do esôfago junto à
junção gastro - esofágica. A zona de alta pressão do EEI é gerada pela
musculatura tonicamente contraída e o tônus basal desta musculatura está
diretamente relacionado com o comprimento do esfíncter. A pressão basal nesta
região fica em torno de 25 mmHg.
O esfíncter normal abre-se com o início da deglutição. Em repouso,
permanece fechado, impedindo o retorno do alimento ao esôfago, fenômeno
diagnosticado como refluxo gastroesofágico (RGE) .
Mc Callum, R. (1990) , afirma ainda que o relaxamento do EEI inicia-se
aproximadamente 2 a 3 segundos após iniciada a deglutição, terminando 5 a 10
segundos depois da última onda peristáltica,
podendo ser modificado por uma
contração transitória com o dobro da força do tônus de repouso. Essa breve
hipercontração parece ser
extensão do peristaltismo que observamos no
esôfago.
Esse autor refere, ainda, que o relaxamento do EEI é claramente
neurogênico, podendo ser desencadeado por um estímulo vagal. Estímulo vagal
diz respeito a uma resposta de transmissão de impulsos do nervo vago, X par
craniano, um dos responsáveis pela inervação do esôfago. O terço proximal
desse órgão é quase sempre constituído por músculo estriado. Os corpos
celulares dos neurônios reguladores da contração desses músculos originam-se
no núcleo ambíguo.
20
No esôfago, os dois terços distais são constituídos de musculatura lisa
com corpos celulares encontrados no núcleo motor dorsal do nervo vago com
fibras fazendo sinapse com neurônios da parede do esôfago, constituindo o
plexo mioentérico, visualizado entre duas camadas musculares, controlando as
peristalses do esôfago.
O mecanismo de peristalse primária do músculo liso tem seu início com
a deglutição. Neurônios do núcleo motor dorsal são ativados e realizam uma
inibitória neurotransmissão, provocando uma hiperpolarização do músculo liso e
o consequente relaxamento do EEI, que poderá não ocorrer devido à ausência
do tônus de repouso. Para desencadear a repolarização do músculo liso, o
esôfago
recebe impulso excitatório iniciado no Sistema Nervoso Central,
resultando em ondas peristálticas de contração. Com a peristalse secundária, a
distensão local do esôfago ativa os neurônios intramurais, os quais coordenam
a inibição e excitação associadas à peristalse ( Peeters, 1997). Num indivíduo
normal, portanto, ao atingir o EEI, o alimento chegará ao estômago, estrutura
que possui propriedades importantes relacionadas à motilidade gástrica.
O papel principal do estômago consiste na emulsificação dos alimentos,
contribuindo para a chegada destes no intestino delgado, onde será absorvido. A
esta passagem do estômago para o intestino delgado dá-se o nome de
esvaziamento gástrico.
A musculatura responsável por esse fenômeno é constituída também por
músculo liso. Na junção do esôfago com o esfíncter esofágico inferior, ocorre o
seu relaxamento para permitir a entrada do bolo alimentar após o que é
acomodado na porção inicial do estômago. Pela ação muscular, é misturado
21
com o suco gástrico lá mesmo produzido e, em seguida esse
conteúdo é
esvaziado e conduzido para o intestino delgado através do relaxamento de sua
válvula distal :o piloro.
Ao atingir a mucosa do intestino delgado, acontece a absorção dos
nutrientes e o transporte dos nutrientes em direção aos vasos sanguíneos e
linfáticos, nutrindo todas as células do organismo. Esse padrão motor varia em
função da atividade hormonal e do controle neural.
Segundo Weller (1998) , há dois tipos de controle neural. Um diz respeito
ao arco reflexo autônomo com uma parte aferente e outra eferente, denominado
de longo reflexo porque envolve mensagens neurais que vão para o sistema
nervoso central, além daquelas que partem dele. O outro tipo, o curto reflexo, é,
assim, nomeado devido à estimulação reflexa da secreção e motilidade
resultarem de interações sinápticas entre os neurônios intramurais, não havendo
regulação pelo sistema nervoso central, situando-se, seus corpos celulares, nas
paredes intestinais.
A atividade motora do sistema digestivo é responsável ainda pela
expulsão dos elementos nocivos do
organismo, através dos movimentos
intestinais.
Segundo Mahan & Arlin (1995), o fluxo passa para o intestino grosso,
vencendo o limite funcional representado pelo esfíncter íleo-cecal, que
permanece em repouso, tonicamente contraído, abrindo-se apenas quando for
permitida sua passagem para o intestino grosso cuja finalidade é armazenar as
fezes até proceder a sua evacuação pelo reflexo da defecação.
22
De acordo com o estudo de Weller (1998), o controle neural é regulado
pelo córtex cerebral, através do sistema piramidal mediado pelo sistema nervoso
entérico.
Na criança neuropata ocorrem transtornos em praticamente todas as
fases da digestão. A lesão causada no sistema nervoso prejudica as aferências
e eferências.
Assim, os impulsos nervosos conduzem, incorreta ou
insuficientemente, os comandos motores para os músculos lisos e estriados.
Garnett
(1996),
afirma
que
neuropatias
relacionadas
ao
trato
gastrointestinal afetam o esôfago, estômago e intestino. No esôfago, a
deglutição normal induz as peristalses primárias
e, ocorrendo alguma
dificuldade, acionam-se as peristalses secundárias. Alterações nessa função
portanto, poderão ser desencadeadas por transtornos na deglutição, tendo em
vista que as peristalses propiciadas pelas fases iniciais dessa função influenciam
toda a motilidade gastrointestinal.
Denomina-se disfagia, a patologia encontrada em crianças neuropatas,
caracterizada como dificuldade na deglutição, podendo estar relacionada às
fases oral, faríngea e/ou esofágica, ou como propõe Sonies (1997),
uma
dificuldade de conduzir o alimento ao estômago. Segundo essa autora, existe
uma variedade de condições neurológicas e neuromusculares que podem
impedir as fases oral, faríngea e esofágica da deglutição e propõe que o
tratamento dessa patologia deve ser conduzido utilizando
estratégias
para
estimulação oral não nutritiva, manuseio e facilitação da dieta por ocasião da
alimentação.
23
Afirma ainda Sonies ( 1997) que na disfagia, além da natureza fisiológica
existe o componente comportamental evidenciado pelo desconforto e aversão
aos momentos da dieta, provocando o surgimento de problemas na interação
mãe - criança. Em decorrência, têm lugar
tensões na família, fato
que
contribui para reforçar comportamentos inadequados.
Morris ( 1997), cita algumas implicações da disfagia que merecem ser
apontadas. Estando, o reflexo da deglutição, ausente ou lentamente disparado,
poderão ser desencadeados danos na via aérea, a faringe reterá o alimento por
mais tempo que o normal e a via aérea abrir - se - á viabilizando a respiração.
Na hipótese das pequenas cavidades conhecidas como valécula e seios
piriformes, funcionarem como reservatório de alimento, poderá ser retardada a
entrada do bolo no esôfago, simulando deglutição. A penetração do alimento no
vestíbulo laríngeo, ou na via aérea pode ou não ser sinalizada por esgasgo ou
sufocamento.
Yoo (1993), associou os sintomas mais comuns de disfagia às fases da
deglutição. O autor aponta que no período preparatório oral surgem alterações
tais como, dificuldade no vedamento labial e movimentação da língua,
necessários para formar ou manter o bolo alimentar, e redução da sensibilidade
oral. No estágio oral têm-se a língua retraída, prejudicando sua elevação e
movimentação no sentido ântero - posterior . Na fase faringeal observa-se um
lento ou ausente reflexo de deglutição, inadequado fechamento velofaríngeo,
reduzida peristalse faringeal, contração unilateral, disfunção cricofaringeal,
adução das cordas vocais inconsistente e reduzida elevação da laringe.
24
As desordens na fase esofageal, na visão do autor, dizem respeito a
alterações na peristalse esofageal, obstrução esofageal e fístula tráqueoesofageal. Entre as patologias relacionadas à motilidade, destaca-se como uma
das mais frequentes, o refluxo gastroesofágico (RGE).
Profissionais que atuam na reabilitação de crianças neuropatas com
disfagia, lidam constantemente com transtornos na mobilidade do sistema
digestivo. As fases faríngea e esofágica, quando alteradas geram transtornos
nessa mobilidade. Na verdade, é possível considerar que os peristaltismos são
iniciados já na fase oral, pois o bolo alimentar será preparado até que o reflexo
de deglutição seja disparado.
Geralis (1991), cita que o refluxo gastroesofágico é extremamente comum
em crianças com neuropatias e ocorre quando o esfíncter esofageal relaxa,
permitindo ao estômago o efeito de devolver o bolo alimentar para o esôfago e,
algumas vezes, para a boca. O RGE é de origem involuntária, sendo o conteúdo
que retorna ao esôfago composto de saliva, alimentos ingeridos, secreção
gástrica e biliar ou pancreática.
A evolução natural do RGE é benigna em lactentes, ao contrário das
crianças maiores e adultos. Em 1959, Carré descreveu que 2 de cada 3 crianças
com sintomas de RGE nas primeiras semanas de vida irão apresentar melhora
espontânea durante a infância.
Em estudo recente, com 948 crianças sadias, aplicando-se apenas um
questionário para os pais, foi observado que o relato de regurgitações foi
realizado para 50% das crianças entre 0 e 3 meses de idade, aumentando sua
prevalência para 67% aos 4 meses de vida, diminuindo rapidamente para 20%
25
aos 6 meses e 15% aos 7 meses de vida. Nesse grupo de pacientes foi
necessário algum tipo de tratamento
para um pequeno número de crianças,
sendo utilizada dieta engrossada em 2,2% e medicação em apenas 0,2% (
Nelson. et al., 1997).
"Além das regurgitações, o RGE pode se manifestar por outros sintomas
como
dor
abdominal,
desenvolvimento,
perda
postura
anormal,
crônica
de
retardo
sangue,
no
crescimento
estreitamento
e
esofagiano,
pneumonia recidivante, doenças das vias aéreas superiores, apnéia e morte
súbita, mesmo na ausência de vômitos e regurgitações." ( Vandenplas et al.
,1993).
A barreira pressórica gerada pelo esfíncter esofágico inferior (EEI) tem
sido considerada como a mais importante barreira anti - refluxo do sistema de
proteção do esôfago. Para Crookes (1993), a competência do EEI em evitar
episódios de RGE por aumentos da pressão intragástrica
está diretamente
relacionada com o comprimento do esfíncter e do esôfago intra-abdominal ou da
porção infradiafragmática do esôfago. Esse segmento está submetido à pressão
intra - abdominal positiva o que favorece a sua capacidade em se manter
fechado quando ocorrem aumentos da pressão; e, quanto maior o segmento
submetido à pressão intra-abdominal maior a sua competência para
evitar
episódios de RGE. ( De Meester , 1979).
O EEI tem sido muito estudado na doença do refluxo gastroesofágico
(DRGE), e acreditava-se que, nestes pacientes, o tônus estava diminuído. Após
pesquisas, Hillemeimer, ( 1996) e Holloway & Dent , (1990) comprovaram que tal
hipótese não é válida. Os estudos manométricos recentes têm demonstrado que
26
os pacientes portadores da doença do refluxo, sem esofagite ou com esofagite
leve, têm a pressão do EEI normal quando comparados com pessoas sadias do
mesmo grupo etário. Os autores concluíram que o RGE pode ocorrer devido a
três mecanismos: relaxamentos completos transitórios do EEI não precedidos
de deglutição, aumentos súbitos e transitórios da pressão intra-abdominal e
refluxos espontâneos associados a diminuição no tônus basal do EEI.
O mecanismo predominante na DRGE é o relaxamento inapropriado do
EEI que ocorre em resposta a estimulação do nervo laringeo, representando
um reflexo de deglutição incompleto e envolve reflexos centrais por distensão
esofágica e /ou um reflexo periférico imediato por ondas peristálticas
secundárias da musculatura esofageana. Para Patrikios (1986) , esses
relaxamentos, seguidos de refluxo gastroesofágico, precedem a acidificação do
esôfago em 15 segundos em média. Cucchiara, (1993) cita, também, que eles
são mais frequentes no período pós - prandial imediato.
Pacientes portadores de refluxo apresentam retardo no esvaziamento do
esôfago, acompanhados de relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico
inferior e inibição da peristalse do esôfago, Tais fatos permitem afirmar que, na
fisiopatologia da DRGE está presente uma disfunção neurológica com
exacerbação dos reflexos entéricos proximais ou distais.
Na criança neuropata , o EEI, apesar de manter um tônus basal normal,
seria incompetente em manter-se fechado com aumentos da pressão
intragástrica. Para Boix-Ochoa (1996), o RGE ocorre quando a pressão de
abertura excede a pressão de fechamento do EEI não apenas pela
27
incompetência
dos mecanismos de contenção do EEI, mas também pelo
aumento na pressão de abertura do mesmo.
A motilidade inicia-se
alterada e irá provocar outras modificações no
padrão normal. Pacientes neuropatas com DRGE têm retardo no esvaziamento
gástrico, tanto para líquidos, quanto para sólidos. Ademais, a atividade elétrica
da musculatura gástrica encontra-se deficiente em virtude do aumento ou
diminuição no ritmo de contração relacionados com o retardo no esvaziamento
do estômago.
Gomes & Mananteau (1991) , concluíram que o tempo de esvaziamento
gástrico, quando aumentado está relacionado a um aumento do numero de
episódios de RGE, e como foi observado em estudos ultrassonográficos,
dificilmente ocorre refluxo quando o estômago encontra-se vazio.
Baptista em Marchesan (1996) , afirmam que, com a evolução do refluxo
gastroesofágico, instala-se a esofagite,
exteriorizada, clinicamente, por
irritabilidade, choro frequente, sono entrecortado e uma avidez inicial pela
alimentação, seguida de aversão logo após as primeiras deglutições do
alimento, sinal característico do quadro. Para Boix- Ochoa (1986), o
desenvolvimento da esofagite depende mais da duração do episódio de refluxo
do que do número de episódios.
A relação do RGE com distúrbios do sistema respiratório tem sido
exaustivamente estudada. Monteiro, Mastroti & Chiara (1997), citam que os
sintomas respiratórios podem aparecer isoladamente, mesmo na ausência dos
sintomas digestivos da doença. Os referidos sintomas podem ser diagnosticados
28
por micro ou macro aspirações do conteúdo refluído ou por mecanismo reflexo,
sem aspiração. Outros fenômenos secundários são caracterizados por
espasmos de laringe, broncopneumonias de repetição, chiados e ronco. A asma
e broncoespasmo , são relacionados à crises mais freqüentes durante a noite,
vulgarmente conhecidas como asma noturna. A tosse que acontece também
nesse período, surge normalmente 2 a 3 a horas após o período de sono .
Oresten e Whritington (1983), relatam
que 9 entre 10 crianças
previamente registradas com DRGE, são descritas como tendo estridor de
laringe intermitente associado aos episódios de refluxo,
podendo ocorrer
obstrução das vias aéreas superiores. Esses acontecimentos são
causados
pela flutuação do tônus dos músculos da laringe e do EEI.
Outros sintomas são secundários à patologia do refluxo, entre eles :
otites médias , amigdalite de repetição, laringites, erosões dentárias, sinusite
crônica e disfagia.
Constata-se que a maioria das crianças neuropatas ou não, possuem
algum grau de regurgitação. Aos seis meses de idade com a introdução da dieta
sólida, crianças normais tendem a diminuir os episódios de refluxo. As crianças
que apresentam transtornos na graduação da consistência alimentar devido a
alterações na musculatura responsável pelo funcionamento do sistema sensório
-motor - oral, desenvolvem, de forma incompleta, os mecanismos anti - refluxo.
Segundo Fonkalsrud & Ament (1996), algumas doenças neurológicas
podem vir associadas a transtornos na motilidade gastrointestinal, a saber :
retardo mental de etiologia desconhecida, epilepsias de difícil controle sem
etiologia definida, paralisia cerebral, Síndrome de Down , hidrocefalia,
29
microcefalia, Sequência de Moebius. Os autores descrevem ainda que crianças
neuropatas, apresentam dificuldades em desenvolver seus potenciais pela má nutrição devido a desordens no padrão de alimentação.
A incidência de morbidade gastrointestinal é grande nesses pacientes e
se apresentam como resultado de uma contração abdominal inadequada na
posição supina, espasticidade abdominal, flacidez diafragmática, escoliose, e
outros fatores, incluindo defeitos no controle do sistema nervoso central, o qual
também regula o mecanismo do esôfago, esfíncter esofágico superior e a
coordenação da musculatura responsável pela deglutição.
As crianças com alterações no tônus muscular, mais precisamente
aquelas com paralisia cerebral, têm a predisposição para desenvolver sintomas
de alterações no ritmo da contração do intestino, apresentando assim uma
patologia denominada constipação ( Giudice, 1997). Segundo Geralis (1991),
muitas crianças neuropatas possuem períodos de constipação com dificuldades
no movimento intestinal e aquelas com espasmos abdominais ou baixo tônus
muscular têm dificuldades na contração abdominal para produzir a pressão
necessária na eliminação das fezes. Esse autor descreve, também, a inabilidade
na sensação de que o reto encontra-se cheio de bolo fecal, comprometendo o
sinal para propiciar a contração que ocasionará a expulsão do mesmo.
Assim como na constipação, os demais transtornos na motilidade
gastrointestinal deverão ser minimizados pela intervenção do gastropediatra,
nutricionista e fonoaudiólogo, considerando
que todas as patologias citadas
dizem respeito a um sintoma maior , a alteração neuromuscular em crianças,
modificando o processo digestivo. As condutas terapêuticas utilizadas incluem o
30
tratamento
cirúrgico,
medicamentoso
,
reabilitação
fonoaudiológica,
modificações posturais, aporte nutricional e, se necessário, modificações na
composição dos alimentos que serão ingeridos.
Cabe ao gastropediatra orientar quanto às posturas no período pósprandial , ou em
casos mais severos,
na rotina da criança. As mudanças
posturais dizem respeito à preservação do decúbito elevado a 30 graus, nos
momentos de sono e vigília.
Associadas a tais modificações, têm-se
a
indicação de um tratamento medicamentoso com o objetivo de acelerar o tempo
de esvaziamento gástrico e neutralizar o pH do esôfago nos casos de esfagite.
Quando os sintomas e a história de pneumonia aspirativa persistem, apesar dos
tratamentos postural e medicamentoso, e da intervenção fonoaudiológica, indicase a cirurgia anti-refluxo, cuja técnica
mais utilizada é a Fundoplicatura de
Nissen ( Fonkalsrud & Ament,1996).
A dieta, a ser elaborada pelo nutricionista, deverá
ter o objetivo de
minimizar os sintomas da dismotilidade, preservando um aporte calórico e as
demais substâncias necessárias para manter o funcionamento do organismo,
possibilitando à criança manter - se nutrida e hidratada .
Holloway (1990) , sugere que alimentos ricos em gordura poderão
desencadear um lento esvaziamento gástrico e provocar sintomas de refluxo.
Alguns alimentos, tais como chocolate, dietas ricas em fibra, frutas cítricas, entre
outros, também poderão provocar essas respostas.
Geralis (1991) , defende que as técnicas de alimentação especial, tais
como : oferecer alimentos em pequenas porções em menor espaço de tempo,
dieta de consistência densa, fazendo com que o alimento chegue mais
31
rapidamente ao estômago e dando logo continuidade à digestão, podem
usualmente parar o refluxo gastroesofágico em crianças com paralisia cerebral.
Técnicas de facilitação motora geral e oral juntamente com algumas orientações
quanto ao padrão alimentar, poderão ajudar na evolução desses pacientes,
trabalho a ser realizado pelo fonoaudiólogo.
A reabilitação baseada no Conceito Bobath valoriza a estimulação do
sistema sensório - motor - oral, levando em consideração as técnicas de
facilitação que
bem como
propiciam as reações de endireitamento, proteção e equilíbrio,
uma contração sinérgica da musculatura oral com os demais
músculos, incluindo os da cintura escapular, tronco e cintura pélvica. O
profissional deverá, portanto, promover o alinhamento biomecânico da criança
no momento da alimentação.
Nas neuropatias, devido à lesão no Sistema Nervoso Central,
são
observadas alterações no tônus muscular, manutenção dos reflexos primitivos e
exacerbação dos patológicos, padrões patológicos . Sendo a boca um órgão
distal, seus músculos são pequenos e realizam movimentos finos e aprimorados.
Para garantir seu bom funcionamento, a porção proximal, mais especificamente
o tronco, será a base de sustentação das funções estomatognáticas .
Melhorando a ação da musculatura responsável pela manutenção das
fases preparatória - oral, oral e faríngea da deglutição, as etapas seguintes da
digestão apresentarão um padrão de movimento mais aprimorado. Com
frequência, serão reduzidos os sintomas de dismotilidade, responsáveis pelo
desconforto no momento da alimentação, diminuído o risco de aspirações,
32
garantindo um aporte nutricional adequado e, promovendo
crescimento e
desenvolvimento compatíveis com as possibilidades do paciente.
O nutricionista, juntamente com o fonoaudiólogo, elaborará um cardápio
que contenha os componentes nutricionais, associados à melhor consistência,
sendo utilizados alimentos líquidos, pastosos ou sólidos em cuja composição
estejam presentes carboidratos, proteínas, lipídeos, vitaminas, sais minerais.
Nesses casos, o objetivo principal da intervenção fonoaudiológica será
facilitar a digestão dessas crianças, adotando como condutas : estimulação do
sistema - sensório - motor - oral, inibição dos reflexos patológicos, e elicitação
das funções estomatognáticas.
33
III. CONSIDERAÇÕES FINAIS:
A década de noventa é considerada
"A Década da Motilidade".
Profissionais de várias especialidades clínicas vêm estudando a dismotilidade
gastrointestinal
com
a
finalidade
de
obter
melhores
diagnóstico
e
acompanhamento de pacientes neuropatas.
Com o avanço tecnológico, os exames realizados inclusive por imagem,
permitem um diagnóstico diferencial das patologias, sendo feitos também em
neonatos.
A
intervenção
fonoaudiológica
vem
sendo
indicada
mais
precocemente, incluindo acompanhamento da evolução da alimentação ,
orientação aos familiares e, quando necessário, a facilitação.
A criança com transtornos de desenvolvimento, secundários às lesões
neurológicas, apresenta uma gama significativa de sintomas e ao fonoaudiólogo
compete estabelecer na reabilitação dessas crianças uma prática compatível
com as exigências fundamentais para a evolução desses pacientes.
Nos casos de lesão no Sistema Nervoso, todas as aferências e eferências
estarão comprometidas, prejudicando a função motora da boca, faringe,
esôfago, estômago, intestino delgado e intestino grosso. Por esse motivo, o
34
tratamento dos transtornos gastrointestinais deve adotar, necessariamente, a
perspectiva interdisciplinar, tendo, o fonoaudiólogo, importância fundamental
para o restabelecimento da função digestiva.
O trabalho de motricidade oral, associado a condutas relacionadas à
dietoterapia propiciará a introdução da alimentação por via oral, estimulando o
desenvolvimento do sistema sensório - motor - oral.
O profissional deverá intervir na graduação da consistência alimentar,
introduzindo, no menor prazo possível, uma dieta de consistência sólida, e
estimular a propriocepção nas regiões laterais da boca, facilitando o surgimento
dos planos de movimento lateral e de rotação.
No momento da facilitação, surgem todos os sintomas das patologias que
fazem parte do quadro, sendo necessário definir a melhor conduta para que
dentro do possível eles sejam minimizados.
A nível de Projeto, um dos objetivos deste trabalho era o de confeccionar
um manual, contendo orientações
aos familiares sobre como relacionar a
graduação da alimentação com uma dieta adequada capaz de reduzir os
episódios de refluxo, aumentar a velocidade do esvaziamento gástrico, e
minimizar a constipação. Entretanto, devido ao vasto tempo gasto nos
fichamentos e redação , esse documento será elaborado futuramente.
Apesar da presente revisão bibliográfica não incluir o manual referido, se
constitui em significativa contribuição por firmar a importância da fonoaudiologia,
no restabelecimento da função digestiva, demonstrando ser, o fonoaudiólogo,
elemento fundamental da equipe interdisciplinar na reabilitação de crianças com
transtorno na motilidade gastrointestinal.
35
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