semiologia médica aparelho digestivo aulas práticas 1. história

SEMIOLOGIA MÉDICA
APARELHO DIGESTIVO
AULAS PRÁTICAS
1. HISTÓRIA
Em adição às anomalias mencionadas pelo dono na história geral, podem
existir sinais mais específicos do tracto digestivo:
→ Disfagia - dificuldade ou incapacidade completa para deglutir
→ Vómito
→ Regurgitação
→ Fezes anormais e defecação anormal
→ Eructação de gás do estômago
→ Deglutições frequentes
→ Flatulência
→ Borborisgmus
→ Dor abdominal
Durante o interrogatório devem ser feitas tentativas para clarificar os
seguintes aspectos:
− localização anatómica da disfunção
− severidade do sinal ou grau de perda ou de interferência com a função
normal
− sequência em que os vários sinais se desenvolveram
− frequência com que aparece cada sinal
− natureza do vómito ou diarreia e relação com a ingestão de comida
− informações sobre as condições em que o animal vive
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Ex. questionários:
− “Há sinais de vómito e/ou diarreia?”
− “Antes de vomitar o animal dá indícios de que o vai fazer - i.e. mostra-se inquieto,
saliva-se, tem contracções abdominais fortes?”
− “Com frequência tem vómitos/diarreia por dia?”
− “Há quanto tempo é que tem vómitos/diarreia?”
− “Qual o aspecto/cor do vómito/diarreia? Espuma? Alimento digerido/não
digerido?”
− “Há relação entre o que vomita e o consumo de água/alimento? Quanto tempo
depois de comer é que vomita?”
− “Apesar dos vómitos o animal quer comer?”
− “Quantas vezes defeca por dia? Tem tenesmo? Há muco ou sangue nas fezes?”
2. EXAME FÍSICO
Figura 1 - Animal adopta postura de
rezar (“preying position”) ficando nesta
posição de forma a aliviar dor abdominal
intensa.
Figura 2 - Animal em posição de defecar
prolongada e improdutiva - tenesmo.
Quando está indicado um exame completo do tracto digestivo deve-se
seguir uma sequência:
boca ⇒ faringe ⇒ esófago ⇒ abdómen ⇒ ânus ⇒ períneo ⇒ recto
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2.1. CABEÇA
2.1.1. Cavidade oral
- Lábios
- Dentes
- Gengivas
- Língua
- Abertura dos ductos das glândulas salivares:
Parotídea - ao nível do 4º pré-molar
Zigomática - ao nível do 1º molar
Sublingual e mandibular - nas carunculas sublinguais
2.1.2. Faringe, amígdalas e palato mole
2.1.3. Glândulas salivares
O exame da cabeça é necessário em animais com problemas em comer
ou com disfagia.
Técnica:
Inspecção da cabeça para pesquisar:
- Atrofia dos masseteres ou músculos temporais
- Tumefacção
- Assimetria
- Deformações nos lábios
- Salivação
- Incapacidade de encerrar a boca
De seguida palpam-se os músculos mastigadores para avaliar:
- Dor
- Consistência
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- Temperatura
- Tamanho
Figuras 3 e 4 - Cão com atrofia dos músculos mastigadores, temporais e masseteres.
Notar (seta) o facto de se observar o músculo masseter contraído (fenómeno a que se
chama “trismus”). Este animal não conseguia abrir a boca. O doseamento do título de Ac
anti-fibras 2M deu positivo o que confirma o diagnóstico de miosite dos músculos
mastigadores.
A mucosa oral (labial e gengival) foi examinada no exame geral. Para
continuar o exame da cavidade oral deve-se abrir a boca:
- De frente para o animal
- Mão esquerda sobre o focinho com os dedos polegar e indicador de
cada lado do lábio superior
- Dedo indicador da mão direita a pressionar os incisivos inferiores
Para examinar a parte caudal da cavidade oral mover a mão direita e
baixar a língua. Manter o polegar da mão esquerda a pressionar o palato
duro o que causa um reflexo para o cão manter a boca aberta.
Ao abrir a boca prestar atenção à facilidade ou dificuldade dos
movimentos da articulação temporo-mandibular. Examinar também os
dentes, palato duro, parte ventral da área central da cavidade oral e a língua.
Dentes (falado no exame da cabeça)
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Considerar número
oclusão
Palato duro
Inspeccionar para lesões da mucosa e para confirmar que está fechado
(fenda palatina).
Figura 5 - Cachorro com uma fenda
palatina.
Figura 6 - Fibrossarcoma num gato
(produzia halitose e salivação)
Língua
Examinar a cor, aparência da superfície, espessamentos localizados e
corpos estranhos (agulhas e linhas NOS GATOS; ervas).
Prestar especial atenção ao freio da língua para ver se não há fios
presos ⇒ levantar sempre. (GATOS)
Figura 7- Gato com um corpo estranho
linear preso no freio da língua.
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Pode observar-se um quisto salivar (rânula) por baixo da língua.
Figura 8 - Animal com uma sialoadenite da glândula
salivar sublingual - “rânula”.
Figuras 9 e 10 - Gato apresenta uma agulha no pós-boca, a qual é visível na radiografia
da cabeça (setas).
2.2. ESÓFAGO
No pescoço passa do lado esquerdo da traqueia e no tórax é mais
dorsal. Uma vez que se encontra envolvido por músculos não é palpável em
animais saudáveis.
Inspecção:
Prestar atenção ao posicionamento do pescoço (na dor causada por
anomalias no esófago o animal mantém o pescoço esticado e a cabeça baixa).
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A perda de saliva pela boca pode resultar de uma deglutição
inadequada.
Palpação:
De frente para o animal e levantando a cabeça. Prestar atenção à
entrada do peito para pesquisar sinais de dilatação esofágica. Se o esófago
está dilatado ⇒ o lado esquerdo da entrada do peito sente-se cheio à
palpação.
traqueia
esfíncter
gastroesofágico
líquido
Figura 11 - Imagem endoscópica de um
megaesófago (esófago muito dilatado).
2.3. ABDÓMEN
Todo o abdómen é examinado para avaliar o fígado, pâncreas,
estômago e intestinos.
Para comodidade de estudo o abdómen é dividido em 8
compartimentos:
- Epigástrico, mesogástrico, hipogástrico
- Dorsal, medial, ventral
- Esquerdo e direito
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Plano caudal à 13ª costela ⇒ separação epigástrico / mesogástrico
Plano transverso cranial à musculatura da coxa ⇒ separação mesogástrico /
hipogástrico.
Inspecção:
Prestar atenção ao tamanho e forma.
Figuras 12 e 13 - Observar como por inspecção se pode ver uma deformidade da
parede abdominal (seta) produzida por uma estrutura quística presente no abdómen
deste animal.
Figuras 14 e 15 - Deformidade da parede abdominal produzida por uma hérnia inguinal
(neste caso era o intestino delgado que tinha herniado pelo anel inguinal).
Palpação abdominal:
Técnica:
Deverá ser feita, se possível, com o animal em estação.
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O examinador coloca-se atrás do animal e realiza a palpação com
ambas as mãos, usando as pontas dos dedos, uma de cada lado do abdómen.
Em cães pequenos ou gatos, a palpação realiza-se com uma mão no
dorso e usa-se a outra para palpar por baixo.
Inicia-se da região cranial e dirige-se para a região caudal, ou viceversa, e na direcção dorsal para ventral ou de ventral para dorsal.
Palpação superficial:
A parede abdominal é comprimida o menos possível. Revela
resistência muscular a uma pressão ligeira em áreas localizadas e permite
examinar os órgãos no seu lugar, sem alterar a sua posição pela palpação.
Tensão muscular anormal indica sempre resistência pelo animal. Pode
ser devida a dor da coluna vertebral bem como de órgãos abdominais.
Palpação profunda:
Deve ser feita devagar e de forma cautelosa ⇒ estar atento e
responsivo a reacções do paciente.
1. Começar de uma palpação superficial para uma profunda.
2. Outro método é colocar os dedos de ambas as mãos o mais próximo
possível e movimentá-los lentamente no sentido dorsal ou ventral
permitindo a passagem do conteúdo abdominal entre eles.
O objectivo é encontrar:
- Estruturas anormais
- Órgãos aumentados
- Dor
- Parede intestinal espessada
- Conteúdo intestinal anormal.
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Palpação do fígado:
O fígado localiza-se completamente no epigástrico, dentro da arcada
costal ⇒ não é palpável quando normal. Tentar palpar por trás da arcada
costal, introduzindo os dedos polegares.
Um alargamento difuso do fígado é detectado primeiro na área
epigástrica ventral; em aumentos mais pronunciados é já palpável no
epigástrico medial. Um aumento do fígado será detectado mais cedo no lado
direito que no esquerdo.
Palpação do baço:
Ventralmente não é palpado porque se encontra na região epigástrica,
de encontro à curvatura maior do estômago, por baixo da arcada costal.
Um aumento do baço pode ser palpado na região mesogástrica ventral
e medial.
Palpação do estômago:
Quando o fígado está normal e o estômago vazio ⇒ não se palpa.
Após uma refeição grande nota-se uma distensão ao nível da região
epigástrica.
Em situações anormais pode palpar-se:
- A parede gástrica marcadamente espessada
- Corpo estranho na parte ventral do estômago.
Palpação do tracto intestinal:
Intestino delgado:
Pode detectar-se uma distensão marcada do intestino delgado por
palpação superficial.
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Por palpação profunda pode avaliar-se:
- Espessura da parede intestinal
- Conteúdo do lúmen
- Diâmetro
- Espessamentos focais (invaginação; corpo estranho)
- Presença de dor.
Figura 17 - Esquema de uma invaginação
intestinal.
Figura 16 - Intestino delgado em forma de
acordeão (pregueado), num gato que ingeriu
um corpo estranho linear (um fio). Esta
estrutura era facilmente detectada por palpação
abdominal
O intestino delgado do gato sente-se mais sólido e firme.
Sinais de obstrução à passagem através do intestino:
- Aumento do material do lúmen
- Ansas dilatadas
- Sons de “chocalhar”
- Dor (quando há peritonite associada).
Intestino grosso:
Nos animais normais o cólon palpa-se na região dorsomedial do
mesogástrico e hipogástrico, como um tubo rígido de diâmetro variável o qual
é determinado pelo conteúdo em fezes.
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Na constipação o cólon pode estar extremamente cheio e o conteúdo
fecal pode ser extremamente duro.
Palpação dos linfonodos abdominais:
Só se detectam os linfonodos mesentéricos e colónicos se se encontram
dilatados.
Percussão:
Só é realizada se o abdómen está dilatado.
É feita percussão dedo-sobre-dedo em 3 linhas verticais.
O tom da percussão é determinado pelo conteúdo abdominal:
⇒ excesso de gás origina um tom timpânico;
⇒ fluído origina um tom maciço.
Auscultação:
O objectivo é detectar os sons que ocorrem no tracto gastrointestinal
(borborisgmus). Estes requerem a presença de gás, fluído e peristaltíase. A
frequência dos borborisgmus diz, indirectamente, algo sobre a peristaltíase.
Detecção de sons de “chocalhar”:
Ocorre quando há um espaço fechado contendo gás e grande quantidade
de fluído.
Colocar as duas mãos na parte ventral do abdómen. De seguida eleva-se
o abdómen de uma forma rápida e tenta-se ouvir ruídos que se produzem.
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Teste da ondulação:
É realizado para determinar o acúmulo de fluído no abdómen (ascite).
Técnica: Colocar a palma de uma das mãos encostada a um lado do
abdómen e percutir com a ponta dos dedos, do outro lado. Se se sentir uma
onda de choque ⇒ ASCITE
Figuras 18 e 19 - Animais com distensão abdominal por ascite.
2.4. ÂNUS E ÁREA CIRCUNANAL
O ânus é composto pelo esfíncter interno e externo.
Os sacos anais estão localizados entre os dois esfíncteres e são um
reservatório para a secreção das glândulas anais. São esvaziados durante:
- Defecação
- Contracções súbitas dos músculos (medo, resistência).
Inspecção:
- Ver se há espessamentos; perda de suporte pelos músculos coccígeo e
elevador do ânus o que pode levar à formação de uma hérnia perineal, a qual
pode ser uni ou bilateral.
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- Ver se há fístulas perianais.
- Ver se há tumores circumanais.
- Pesquisar a presença de proglótides de
ténia (Dippilidium caninum).
- Observar sobredistensão dos sacos anais.
Figura 20 - Prolapso rectal num
cão - a mucosa rectal fez um
prolapso para o exterior devido a
diarreia crónica.
Figuras 21 e 22 - Observa-se uma deformidade na região perineal (setas), que mais
tarde revelou ser uma hérnia perineal.
Palpação:
Segurar na cauda com uma mão e com a outra palpar (principalmente os
músculos elevador do ânus e coccígeo). Se houver hérnia a pele pode ser
empurrada cranialmente ao longo do recto; por vezes nota-se acumulação de
fezes.
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Figuras 23 e 24 - Tumores das glândulas perianais num cão, visíveis por inspecção e
detectáveis por palpação do ânus.
2.5. RECTO E ESTRUTURAS ADJACENTES
O exame rectal é incluído no exame do tracto digestivo apenas quando
há indicações específicas para isso.
Segurar a cauda com uma mão e com a outra mão com luva com o dedo
indicador lubrificado pressiona-se ligeiramente o ânus, o que permitirá a
passagem do esfíncter. Não usar força.
O diâmetro de um canal anal normal deve acomodar o dedo da palpação.
Anomalias perianais resultam estreitamentos do canal, por vezes a ponto de
não ser possível passar o ânus. Estas anomalias frequentemente originam dor.
Avaliar o tónus do ânus. Um tónus reduzido pode indicar distúrbios da
inervação; se o tónus está reduzido verificar o reflexo bulbocavernoso
(pressionar a região bulbocavernosa do pénis resulta na contracção do esfíncter
anal). Um aumento do tónus anal pode indicar aumento da sensibilidade do
reflexo de defecação.
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Avaliar
mucosa do canal anal
palpando as áreas entre o
esfíncteres
polegar, pelo exterior, e o
sacos anais
indicador colocado no interior
do esfíncter anal
quantidade e consistência das fezes
mucosa pesquisando inflamação (mucosa irregular)
No recto avaliar
massas
espessamentos ou estreitamentos do lúmen.
Tentar palpar divertículos (hérnia perineal) uni e
bilaterais.
Figuras 25 e 26 - Palpação rectal de um cão com uma hérnia perineal, por atrofia dos
músculos elevador do ânus e coccígeo.
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Figura 27 - Fezes com muco (parte
branca) e hematosquezia (seta). Notar o
reduzido volume das fezes, comparando
com a areia do cat litter - fezes típicas de
Intestino Grosso.
Figura 28 - Fezes diarreicas típicas de
melena - cor preto alcatrão - produzidas
pela digestão do sangue no interior do
tubo digestivo.
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