História clínica

Objectivos da disciplina de Semiótica Clínica
Os objectivos educativos a prosseguir situam-se em três domínios:
I - Vivência hospitalar
II - Relação com os doentes
III - Colheita e interpretação de Semiologia Clínica
I - Vivência Hospitalar:
1) - Compreensão do que é um hospital, funções organização, gestão, custos,
problemas;
2) - Compreensão das relações entre os diversos profissionais de saúde e da
importância do trabalho em equipa;
3) - Compreensão das tarefas do médico hospitalar;
4) - Compreensão das responsabilidades do médico nos planos ético, deontológico
e legal;
5) - Conhecimento e compreensão das normas de comportamento do aluno de
Medicina no hospital e actuação em conformidade.
II - Relação com os doentes:
l) - Capacidade de estabelecer o relacionamento adequado com os doentes em
geral;
2) - Compreensão da relação médico-doente e suas implicações no
comportamento do médico;
3) - Compreensão da condição existencial do doente hospitalizado;
4) - Capacidade de estabelecer o relacionamento necessário com o "seu" doente,
nomeadamente quanto à comunicação interpessoal.
III - Colheita e interpretação de Semiologia Clínica:
1) - Conhecimento e compreensão da importância da colheita dos dados
semiológicos em ordem ao diagnóstico, prognóstico e terapêutica, bem como de
todas as informação pessoais e familiares que possam ser úteis para tal;
2) - Capacidade de colheita da história clínica e dos antecedentes pessoais e
familiares;
3) - Capacidade de realização do exame físico completo;
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4) - Capacidade de registo escrito dos resultados do interrogatório e da observação
do doente;
5) - Compreensão da necessidade de eventual recurso a meios complementares de
diagnóstico;
6) - Capacidade de distinção de situações urgentes e não urgentes;
7) - Compreensão dos processos biológicos e psicológicos subjacentes a
manifestações comuns da doença;
8) - Capacidade de elaborar uma lista de problemas do doentes por ordem de
importância.
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Formato da história clínica:
Anamnese
Identificação (nome/sexo, raça, estado civil, naturalidade, residência, profissão, religião).
Fonte e fiabilidade da informação
Queixa principal
História da doença actual
(deve incluir todos os sintomas referidos com início, intensidade, duração, factores
desencadeantes, agravantes, evolução, repercussão no estado geral e na actividade
profissional diária, terapêuticas e ausência de sintomas pertinentes)
História médica prévia
Inclui antecedentes ginecológicos e obstétricos.
Cuidados, de saúde habituais
Vacinas; Alergias, antecedentes transfusionais
História ocupacional e ambiental
História familiar
História Social
Interrogatório referente aos diversos aparelhos e sistemas
Geral: estado habitual de saúde; febre; arrepios; sudorese; intolerância ao frio e ao calor; peso habitual;
modificações de peso; fatigabilidade; capacidade de trabalho; história de anemia; tendência a hemorragias;
transfusões de sangue e possíveis reacções; exposição a radiações.
Pele: eritema; erupções: prurido; equimoses fáceis; história de eczema; secura de pele; modificações da cor da
pele; modificações da textura do cabelo e unhas, modificações nas unhas; história de doença dermatológica
prévia; uso de colorantes.
Cabeça: tonturas; cefaleias; síncope; história de traumatismo craneo-encefálico; história de acidente vascular
cerebral.
Olhos: uso de óculos; visão habitual; modificações da visão; diplopia; fotofobia; lacrimejo excessivo; dor
ocular; sensações invulgares; olho vermelho; infecções oculares; história de glaucoma; cataratas; traumatismo
ocular.
Ouvidos: deficiência de audição: uso de aparelhos auditivos; dor; infecção zumbido; exsudados.
Nariz: epistáxis; infecções: rinorreia; frequência de constipações; obstrução nasal; história de traumatismo;
sinusites; espirros.
Boca e garganta: estado das peças dentárias; última consulta no dentista; estado das gengivas; gengivorragias;
faringites; rouquidão; modificações da voz.
Pescoço: tumefacções; bócio; dor; doenças da tireóide.
Tórax: tosse; dor; dispneia; expectoração; história de: tuberculose, asma, pleurisia; bronquite; pieira:
hemoptise; última radiografia pulmonar.
Cardíaco: hipertensão arterial ; palpitações; dor torácica; dispneia de esforço; história de enfarte agudo do
miocárdio ou angor; febre reumática; sopro cardíaco; último ECG, outros testes cardiovasculares.
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Vascular: dor nas pernas, pantorilha, coxas ou anca com esforço; edemas; veias varicosas; tromboflebite;
extremidades frias; perda de pêlos nas pernas; descoloração das extremidades; úlceras.
Mama: tumefacções, galactorreia, dor; hipersensibilidade; auto-exame.
Gastrointestinal: apetite; polidipsia; polifagia; deglutição; náusea; obstipação; diarreia; enfartamento; vómito;
dor abdominal; modificações da cor das fezes; modificações na consistência das fezes; hematemeses; melenas;
rectorragias; hematoquezias; intolerância alimentar; modificações do volume abdominal; hemorróides; icterícia;
dor rectal; história de hepatite; doença hepática; doença biliar,
Urinário: frequência; urgência; incontinência; dificuldade no inicio da micção; poliuria; hematúria; infecções;
litíase; dor nos flancos; nocturia; história de retenção; cor e odor da urina.
Genital masculino: lesões no pénis; escorrências uretrais; impotência; dor; massas escrotais; hérnias;
fertilidade; doenças da próstata; história de doença venérea e seu tratamento.
Genital feminino: lesões externas; prurido; escorrências; último exame Papanicolaou; dismenorreia; métodos
anticoncepcionais; fertilidade; hérnias; história de doença venérea e seu tratamento. Idade de menarca;
interlúnios; cataménios; data última menstruação; metrorragias; número de gravidezes; abortos; complicações
da gravidez; tipo de parto; menopausa.
Musculo-Esquelético: diminuição da força muscular; paralisia; rigidez muscular; limitação de movimentos; dor
articular; rigidez articular; artrite; gota; fasciculações musculares; deformidades.
Neurológico: quedas; tonturas; vertigens; paralisias; disestesias; queimor; tremor; alterações de memória;
doenças psiquiátricas; modificações de humor; alterações de linguagem; perda de conhecimento; alucinações;
desorientação
A História clínica é dinâmica, cada história é diferente. A todos os doentes devemos realizar
as mesmas questões mas cada doente deve ser avaliado individualmente. Não existe limite ao
número de questões a ser colocada.
O registo da história clínica é um documento legal da história de saúde do doente. A
informação registada deve ser precisa e objectiva.
Exame Físico Geral
Inspecção, palpação, percussão, auscultação
Preparação para o exame físico: material; ambiente
Estado geral / atitudes/ marcha/ fácies/biótipo
Comunicação: comportamento, estado de consciência, orientação e cooperação para o exame.
Sinais vitais: temperatura, frequência cardíaca, frequência respiratória, tensão arterial (braço
esquerdo e direito) - sentado deitado.
Parâmetros antropométricos: peso, altura, perímetro de cintura e anca.
Exame físico da cabeça e pescoço: Inspecção; palpação, auscultação (sopros carotídeos).
Inspecção: posição da cabeça. Massas. Inspecção ocular. Inspecção pescoço - assimetrias,
bócio, nodularidades. Distensão venosa.
Palpação: confirmação de inspecção. Palpação de todo o crânio. Áreas: occipital, préauricular, submandibular, palpação da tireóide. Palpação de nódulos supraclaviculares.
Olho: acuidade, campos visuais, movimentos anormais, reflexo pupilar e corneano. Exame
oftalmoscópico.
Ouvido e nariz: inspecção, acuidade auditiva (teste Weber, Rinne), exame otoscópico.
Cavidade oral e faringe: lábios, mucosa oral, gengivas. Língua. Palpação do soalho da boca.
Inspecção do palato. Glândulas salivares. O hipoglosso. Faringe, amígdalas.
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Exame Físico de Tórax: Inspecção, Palpação, Percussão, Auscultação
Posição da traqueia.
Configuração do tórax, frequência e ritmo respiratório.
Palpação: áreas de sensibilidade, simetria dos movimentos, frémito táctil. Expansibilidade.
Percussão: ressonância; hiperresonância, macicez.
Auscultação: sons respiratórios. Primeiro e segundo som. Sons adicionais: sibilos, roncos,
crepitações - modificações com a tosse. Vibrações vocais. Sons contínuos: sopros.
Exame Físico do sistema Cardiovascular:
Inspecção, palpação, auscultação.
Determinação da pressão arterial - técnica (palpação, auscultação).
Pulsos arteriais. Pulso carotídeo, braquial, radial, femoral, poplíteo, tibial posterior, pedioso.
Características do pulso arterial.
Frequência cardíaca.
Turgescência venosa jugular. Refluxo hepato-jugular
Área de impulso máximo. Frémitus.
Auscultação: áreas de auscultação. Primeiro e segundo som. Sons adicionais. Sopros.
Edemas. Sinal de Godet.
Úlceras.
Mama: Inspecção: Palpação. Simetria; massas, cicatrizes; dor; espessamentos; escorrências.
Exame axilar
Abdómen:
Inspecção: contornos; simetria; distensão; hérnias; mobilidade respiratória; movimentos de
reptação; circulação colateral.
Palpação: superficial e profunda. Área hepática; baço. Massas. Dor à palpação - defesa,
contractura, dor à descompressão (Bloomberg). Percussão: Ascite. Timpanismo, macicez.
Sinal da onda.
Auscultação: sons normais, aumento da frequência. Sopros.
Exame rectal. Inspecção: hemorroides. Toque rectal: contorno da parede, dor. Tamanho da
próstata, contorno e consistência. Controlo do esfincter, hemorroides e fissuras. Cor e
consistência das fezes.
Genital masculino: inspecção pénis e escroto e meato externo.
Hérnias. Palpação: pénis, testículos, epididimio, vasos deferente: consistência, dor.
Genital feminino: inspecção; inspecção grandes lábios, clitóris, meato urinário. Glândulas de
Bartholin. Palpação: dor.
Escorrência. Exame com especulo: aparência da mucosa vaginal, colo uterino, escorrência.
Musculo-Esquelético: Inspecção, palpação, movimentos passivos e activos, força muscular.
Função.
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Alinhamento e simetria. Simetria e força das massas musculares - gradação da força
muscular.
Atrofias musculares. Mobilidade passiva e activa. Dor com movimento. Aparência articular.
Dor e crepitações.
Flexão / extensão pescoço. Rotação. Músculos intrínsecos da mão. Rotação do braço.
Anca: rotação, claudicação.
Joelho: flexão, extensão. Choque rótula.
Pé: movimentos activos, passivos.
Pele e faneras: Inspecção e palpação.
Cabelo - alopécia; hirsutismo; distribuição e textura.
Unhas - linhas de Beau; coilonoquia; dedos em baqueta de tambor.
Pele - Cor, integridade, textura, temperatura e hidratação.
Lesões primárias: planas; elevadas; sólidas ou com fluido. Máculas, pápulas,
nódulo, tumor; placa. Vesículas, bolhas e pústulas.
Lesões secundárias: erosões, úlceras, fissuras, escoriações, atrofia, esclerose.
Descamação. Lesões vasculares: eritema, petéquias, púrpura, equimose, talangiectasias,
angiomas.
Neurológico: Estado mental: estado de consciência, linguagem, orientação.
Rigidez da nuca; Kernig e Brudzinsky.
Pares crâneanos: olfativo, óptico, oculomotor, troclear, trigémio, abducente, facial,
vestibulococlear, glossofaringeo, vago, acessório.
Função motora: tônus, força.
Reflexos tendinosos: gradação e simetria. Bicipital, braquiradial, tricipital,
rotuliniano, aquiliano.
Sensibilidades: tacto superficial, dolorosa, vibração, propriocepção, tacto
discriminativo.
Função cerebelosa: prova dedo nariz, calcanhar-joelho, movimentos rápidos alternativos,
teste Romberg, marcha.
Resumo
Lista de problemas
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