Sociedade Brasileira de Radioterapia – SBRT Tratamento de

Sociedade Brasileira de Radioterapia – SBRT
Filiada à Associação Médica Brasileira - AMB
Tratamento de câncer da próstata com radioterapia de
intensidade modulada
Autoria: Sociedade Brasileira de Radioterapia
Elaboração final: 23 de março de 2013
Participantes: Novaes PERS, Motta RT, Lundgren MSFS
Sociedade Brasileira de Radioterapia - CNPJ: 05.644.027/0001-30 – www.sbradioterapia.com.br
Pça. Oswaldo Cruz, 124 – 5º andar – Cj. 52 - Paraíso – São Paulo – SP – 04004-070
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DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA
Através da elaboração de questões clínicas relevantes e relacionadas
com a temática proposta, buscou-se apresentar as principais evidências em
relação à segurança, a toxicidade, à efetividade e beneficio social da IMRT. A
população estudada foi composta por pacientes do sexo masculino, de todas
as idades, portadores de tumores prostáticos independente do tipo histológico,
do estadiamento da doença ou da presença de comorbidades. Para tanto, foi
realizada uma revisão sistemática da literatura nas bases primárias de
informação científica (Medline - Pubmed; Embase - Elsevier; Lilacs - Bireme;
Cochrane Library - Registro de Ensaios Controlados). Todos os artigos
disponíveis até o dia 15 de junho de 2013 foram considerados. Os termos de
busca
utilizados
na
pesquisa
foram:
(“Radiotherapy,
IntensityModulated”[Mesh]) AND “Prostatic Neoplasms”[Mesh]). Os artigos foram
selecionados a partir da avaliação crítica utilizando os instrumentos (escores)
propostos por Jadad e Oxford; foram usadas as referências com maior grau de
evidência. As recomendações foram elaboradas a partir de discussão com o
grupo elaborador composto por três membros da Sociedade Brasileira de
Radioterapia. A diretriz foi revisada por um grupo especializado, independente,
em diretrizes clínicas baseadas em evidências. Após a sua finalização, a
diretriz foi colocada em consulta pública por 15 dias e as sugestões
encaminhadas para os elaboradores para a avaliação e consideração no texto
final.
GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência
C: Relatos de casos (estudos não controlados).
D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos
fisiológicos ou modelos animais.
OBJETIVO
Avaliar se a Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT) deve ser
considerada como a técnica mais adequada de radioterapia externa para o
tratamento dos pacientes com câncer da próstata.
CONFLITO DE INTERESSE
Nenhum conflito de interesse declarado
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INTRODUÇÃO
O Câncer da Próstata (CaP) é o sexto tipo de câncer mais comum no
mundo e o mais prevalente nos homens, representando cerca de 10% do total
de casos de câncer. Na população mundial, cerca de 3% dos homens morrem
em consequência do CaP1(D). A razão mortalidade/incidência deste tipo de
câncer varia de 0,13 na América do Norte a 0,80 na África, o que reflete, em
parte, seu bom prognóstico. A sobrevida média mundial estimada em cinco
anos é de 58%. As taxas de incidência são cerca de seis vezes maiores nos
países desenvolvidos quando comparadas às dos países em
desenvolvimento. No Brasil, em 2012, foram estimados 60.180 novos casos
de CaP, sendo o câncer mais frequente entre os homens, excetuando-se os
tumores de pele não melanoma. Esses valores correspondem a 62 casos
novos a cada 100 mil homens2(D).
O CaP é considerado um câncer da terceira idade, uma vez que cerca
de três quartos dos casos no mundo ocorrem a partir dos 65 anos. Em geral, o
tumor apresenta um crescimento lento, de longo tempo de duplicação, levando
cerca de 15 anos para atingir 1 cm³(D). Até o momento, as pesquisas
confirmam a presença de dois fatores de risco associados ao desenvolvimento
do CaP: idade e hereditariedade. Se um familiar de primeiro grau tem a
doença, o risco pelo menos dobra. Se dois ou mais familiares de primeiro grau
têm a doença, o risco aumenta de 5 a 11 vezes3(D).
A detecção inicial do CaP na maioria dos casos é feita por meio do
exame digital do reto ou pela mensuração da concentração sérica do antígeno
prostático específico (PSA). O diagnóstico deve ser confirmado pela biópsia,
em geral, realizada por uma agulha guiada por ultrassonografia transretal4(D).
Atualmente, a dosagem sérica de PSA está amplamente difundida e
consequentemente muitos pacientes são diagnosticados precocemente com
CaP antes de apresentarem os sintomas clássicos da doença. O CaP também
pode ser diagnosticado como um resultado da investigação ou tratamento
cirúrgico da hiperplasia benigna da próstata (HBP)1(D).
Uma vez diagnosticada a doença, a análise prognóstica do Câncer de
Próstata tem sido realizada por meio da combinação dos resultados do PSA,
do estadiamento clínico e do grau histológico do tumor, além da expectativa
de vida do paciente. O estadiamento clínico é, em geral, baseado na
classificação TNM 2002 da American Joint Committee on Cancer4(D). A
classificação TNM descreve a extensão do tumor primário (T), a ausência ou
presença de propagação para os gânglios linfáticos próximos (N) e a ausência
ou presença de metástase (M). O grau histológico do tumor pode ser expresso
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por meio da classificação de Gleason, que se baseia no exame das amostras
teciduais da próstata, de vesículas seminais e estruturas adjacentes e, se
relevante, dos nódulos linfáticos pélvicos, atribuindo-se uma pontuação entre 2
e 10, sendo que na pontuação 2 o tumor é menos agressivo e na 10 apresenta
a forma mais agressiva3(D).
A combinação da classificação de estadiamento clínico, do grau
histológico e do nível de PSA é amplamente utilizada para avaliar o risco da
propagação microscópica do tumor além da próstata, o risco da recorrência e
a probabilidade de sucesso da terapia local.
A partir de resultados de grandes estudos, muitos nomogramas,
utilizando esses fatores prognósticos, foram desenvolvidos para auxiliar essa
avaliação. Um nomograma é uma ferramenta estatística utilizada para
descrever a probabilidade do curso da doença usando variáveis, tais como
achados diagnósticos, idade e opções de tratamento. Definições de riscos de
doença (baixo, intermediário e alto) têm variado ligeiramente entre os
diferentes nomogramas elaborados. O nomograma de estratificação de risco
mais utilizado é o apresentado pela National Comprehensive Cancer Network
(NCCN) que define a seguinte estratificação do risco:
•
Baixo: T1-T2a, Gleason 2-6 e PSA < 10ng/ml.
•
Intermediário: T2b-T2c, Gleason7 ou PSA 10-20ng/ml
•
Alto: T3a, Gleason 8-10 ou PSA > 20ng/ml.
As categorias de risco são usadas como elemento essencial do médico
para a tomada de decisões e discussões com os pacientes sobre as opções
para o tratamento localizado clinicamente. Novos fatores prognósticos
independentes estão sendo investigados e provavelmente a próxima geração
das escalas irá incorporar outras variáveis de pré-tratamento e pós-tratamento
para predizer os desfechos clínicos no CaP4(D).
Os tratamentos mais comuns para o câncer da próstata incluem: 1)
Prostatectomia radical (cirurgia para remoção total da próstata e estruturas ao
redor); 2) Radioterapia de feixe externo (que inclui a radioterapia convencional
(2D), a radioterapia conformada tridimensional (3D-RCT), a radioterapia com
modulação da intensidade do feixe (IMRT) e a radioterapia tridimensional ou
com modulação do feixe de radiação e direcionada à movimentação do alvo a
ser tratado – Image Guided Radiotherapy (IGRT)); 3) Braquiterapia; 4)
Crioterapia e 5) Terapia de supressão andrógena (terapia hormonal).
Os objetivos do tratamento são prevenir a morte e a incapacidade por
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CaP, minimizando as complicações relacionadas com as intervenções.
Descrição da Tecnologia
A radioterapia é o uso específico de alta energia de radiação ionizante
e pode utilizar feixes de tratamento com radiação X, gama, prótons e outras
fontes para tratar o câncer. A radiação pode vir de uma fonte externa
(radioterapia externa) ou de uma fonte localizada próxima ao tumor, colocada
dentro do corpo (braquiterapia).
Nos últimos anos, o planejamento e a execução da radioterapia estão
em processo de mudança significativa. Esta mudança é, em grande parte,
resultante dos avanços contínuos da incorporação dos métodos de imagem e
“hardware e software” ao planejamento, que têm possibilitado o constante
aperfeiçoamento dos métodos de liberação da radiação, a precisão na
administração da dose e na execução da radioterapia, aliada ao continuo
investimento na formação e treinamento dos profissionais que a executam5(D).
Um dos métodos, amplamente disseminados, é a radioterapia
conformada tridimensional (3D-RCT). É uma forma avançada de radioterapia
externa que utiliza o computador para criar uma imagem tridimensional do
tumor, possibilitando que múltiplos feixes de radiação de intensidade uniforme
possam ser conformados exatamente para o contorno da área alvo de
tratamento (área a ser tratada mais uma margem de segurança)6(B).
A Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT, sigla
originada do termo em inglês Intensity Modulated Radiation Therapy) é uma
técnica avançada de liberação de dose radiação. Desenvolvida no final dos
anos 90, além de permitir a conformação da radiação para o contorno da área
alvo, ainda utiliza múltiplos feixes de radiação angulares e de intensidades não
uniformes. A IMRT é uma evolução da radioterapia conformada por ser capaz
de modular o feixe de tratamento, oferecendo maior intensidade de dose na
área de interesse e poupando áreas onde esta intensidade não é desejada.
Com isto, consegue-se irradiar tumores irregulares, com faces côncavas, de
morfologia complexa, que “abraçam” estruturas normais, sem causar
excessiva exposição à radiação dos tecidos circunvizinhos. O objetivo é
conformar a radiação ao formato mais próximo possível do volume alvo, na
tentativa de proteger melhor as estruturas adjacentes4,7(D). As técnicas de
IMRT são significantemente mais complexas do que as outras formas
tradicionais de radioterapia, incluindo a conformada.
A dose de radiação é projetada para conformar a forma tridimensional
do tumor pela modulação ou controle da intensidade de subcomponentes de
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cada feixe de radiação. Portanto, utiliza-se alta dose de radiação no tumor
alvo, enquanto se espera diminuir a exposição à radiação dos tecidos normais
circundantes, buscando a redução da toxicidade ao tratamento.
O planejamento de IMRT é mais complexo e trabalhoso do que o
planejamento da radioterapia conformada. Para ambos, o médico especialista
em radioterapia designa alvos específicos (tumor alvo, regiões eletivas
nodulares) e estruturas evitadas (parede retal, bexiga, região coxo-femural,
alças intestinais, etc.). Na radioterapia conformada, os arranjos dos feixes são
conformados de forma que haja generosas margens de campo para
compensar as variações diárias de configuração e características físicas do
próprio feixe. Já no planejamento de IMRT é necessário definir as
especificações de dose tanto para o órgão alvo como para as estruturas que
se pretende proteger, determinando restrições de tolerância, de acordo com a
importância da proteção necessária ao órgão avaliado. O software de
planejamento cria uma série de padrões de modulação e angulação de cada
feixe procurando alcançar as doses prescritas pelo médico. Este processo é
conhecido como planejamento inverso7(D).
Na prática clínica, a aplicação de IMRT requer vários passos, tanto para
o planejamento quanto para a execução do procedimento6(B):
1- Aquisição de imagens. As imagens, em geral a tomografia
computadorizada da área a ser irradiada, devem ser obtidas na
mesma posição em que o paciente irá realizar o tratamento, com
todos os acessórios utilizados para sua imobilização. Cortes
seriados da área a ser irradiada são tomados, com espessura fina,
predeterminada pelo médico. Os critérios de repleção retal e vesical
são orientados ao paciente antes da tomada das imagens, e o
aparelho para aquisição das mesmas deverá ser dedicado para
radioterapia ou, caso se opte por realização do exame em aparelho
não dedicado, uma prancha retificadora de apoio de decúbito deverá
ser confeccionada para garantir a reprodutibilidade do
posicionamento durante a aquisição das imagens, similar ao do
momento do tratamento.
2- Transferência das imagens. Após a aquisição das imagens, elas
são transferidas para o computador que irá realizar os cálculos de
tratamento.
3- Delineamento das estruturas. É necessário um delineamento
cuidadoso dos volumes de irradiação e dos órgãos de risco, com o
auxilio da tomografia computadorizada e de outros métodos de
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4-
5-
6-
7-
8-
imagens (usualmente ressonância magnética), para que a dose de
radiação prescrita alcance o órgão alvo, atingindo o mínimo possível
os tecidos normais circundantes.
Atribuição de restrições e permissões. Determinam-se órgãos e
estruturas a serem valorizados positivamente ou menos
intensamente e definem-se as doses de prescrição e de restrição. A
seguir, solicita-se ao físico que seja realizado o planejamento, de
acordo com estas solicitações.
Planejamento físico. Elabora-se um plano de tratamento
personalizado para que se respeitem os requisitos alvo, dose, assim
como a restrição de dose para as estruturas circundantes. Imagens
de tomografia computadorizada 3D do paciente em conjunção com
o cálculo das doses computadorizado são utilizados para este
objetivo.
Análise da dose por volume e aceite do plano calculado. Avaliase o plano calculado pelo físico, com especial atenção à análise do
Histograma Dose-Volume, aceitando-o ou rejeitando-o, de acordo
com as especificações de cada órgão, para cada caso.
Transferência de dados para o aparelho de tratamento. Os
dados são transferidos para o aparelho em que o paciente irá
realizar o tratamento e o técnico de radioterapia avalia todos os
parâmetros determinados.
Verificação de posicionamento do paciente e das prescrições.
O paciente é posicionado e são feitas as verificações de
posicionamento. Uma vez confirmados todos os parâmetros
técnicos nas diferentes telas, o tratamento é iniciado. Todo o
decorrer do tratamento é monitorado e supervisionado, por meio de
câmeras, com intuito de garantir a imobilização do paciente durante
a movimentação do aparelho. O tratamento envolve reprodução do
plano terapêutico, dia a dia e campo a campo, com o correto
posicionamento do paciente e a localização precisa do órgão alvo.
1- Há diferença na eficácia do tratamento de tumores de próstata com
IMRT?
Há poucos dados que analisam os efeitos comparativos dos
tratamentos para o CaP. Os dados sugerem que estas intervenções têm taxas
comparáveis de cura, entretanto diferem quanto às características dos efeitos
colaterais. Como não há uma única abordagem considerada “padrão de
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referência”, pacientes e médicos encontram dificuldade na escolha entre as
opções de tratamento para definir a melhor conduta terapêutica4(D),8(B).
Há evidências de que a cirurgia, a radioterapia e a braquiterapia são
abordagens efetivas para o controle da doença9(B).
Aponta-se a importância de manutenção de doses iguais ou superiores
a 80Gy, particularmente em pacientes com escore elevado de Gleason, para
obtenção de melhores resultados em termos de diminuição de riscos de falha
bioquímica, evolução para doença metastática e morte global10(B).
Um estudo demonstrou melhora linear no controle bioquímico com o
escalonamento de dose até 80Gy, apontando que melhores controles podem
ser esperados além dessa dose11(B).
Autores encontraram evidências que indicam que pacientes tratados
com cirurgia tendem a apresentar mais sintomas geniturinários e disfunção
sexual, enquanto pacientes irradiados tendem a sofrer mais sintomas
gastrointestinais8(B). Outro estudo que avaliou apenas a capacidade de
manter a função erétil e que incluiu 54 estudos (5.000 pacientes), constatou
haver maiores chances de preservação da função erétil com a radioterapia
quando comparada a qualquer intervenção cirúrgica (prostatectomia radical,
cirurgia poupadora de nervos ou crioterapia)11(B).
Recomendação:
Não há dados que comprovem eficácia diferente entre os tratamentos de
câncer de próstata, apenas dados que sugerem taxas comparáveis de cura,
entretanto diferem quanto às características dos efeitos colaterais.
2- Há menor toxicidade na irradiação de tumores de próstata com IMRT
em relação à radioterapia conformada ou convencional?
Os principais efeitos adversos da radioterapia resultam dos efeitos da
radiação aos tecidos adjacentes (órgãos gastrointestinais, geniturinários e
sexuais). Os efeitos de toxicidade são classificados como agudos (quando
ocorrem até 90 dias após o início do tratamento) ou tardios. Sintomas iniciais
gastrointestinais incluem cólicas abdominais, tenesmo (sensação dolorosa no
baixo ventre ou na região anal com desejo contínuo, mas quase inútil, de
evacuar), urgência e aumento da frequência na defecação que são
usualmente controladas com antidiarreico. Efeitos gastrointestinais tardios
incluem urgência, alteração na frequência de evacuações e eliminação de
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muco ou de sangramento da mucosa do reto, o qual pode necessitar de
tratamento especializado. Efeitos geniturinários de grau moderado a grave são
causados pela irritabilidade do músculo detrusor ou inflamação urotelial,
resultando em urgência, alterações de frequência e disúria (dificuldade em
urinar). Efeitos tardios geniturinários incluem obstrução do colo da bexiga ou
da uretra, causando urgência e algumas vezes retenção urinária aguda. Além
desses, a disfunção erétil é um efeito observado com alta frequência e seu
mecanismo ainda não está completamente esclarecido4(D).
No Brasil, conforme descrito no Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a
braquiterapia, a radioterapia convencional (2D) e a radioterapia conformada
(3D-RCT) são as técnicas de cobertura obrigatória para o CaP pelos planos
privados de assistência à saúde, respeitando as segmentações
contratadas12,13(D).
Baseada em experiências clínicas com complicações da radioterapia,
foi criada uma padronização de limite de dose por volume de órgão normal, ,
chamada QUANTEC (“Quantitative Analysis of Normal Tissue Effects in the
Clinic”)14(B); recomendada em todo o mundo atualmente como guia prático
para realização de radioterapia em todas as partes do corpo. Só é possível
saber essa quantificação de dose a partir do planejamento tridimensional.
Tal condição torna obsoleta a radioterapia convencional, bidimensional, pela imprecisão na localização do alvo, requerendo margens
amplas para evitar o erro, e pela impossibilidade da determinação da dose
recebida pelos órgãos normais. Portanto, a radioterapia contemporânea para o
tratamento curativo do câncer de próstata por radioterapia externa requer a
utilização de técnicas tridimensionais, tais como a conformada e a IMRT.
A experiência com esta modalidade de tratamento é crescente no
nosso meio, mas estudos recentes vêm apontando que esta forma de
administração de dose pode ser aprimorada no paciente com câncer de
próstata, notadamente nas lesões de alto risco e na doença avançada.
Vários autores mostraram que o escalonamento de dose, onde a
quantidade de radiação ionizante liberada ao tumor encontra-se igual ou maior
a 78Gy está relacionado a aumento do controle local de doença, porém a
técnica conformada não permite alcançar doses tão elevadas, com segurança
dosimétrica aos órgãos de risco, principalmente reto, bexiga e cabeça de
fêmures10,15(B),16,17(D).
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Recomendação:
A radioterapia conformada vem sendo progressivamente substituída, uma vez
que essa técnica não permite que doses mais altas sejam atingidas mantendose os limites de restrição de dose por volume de órgão normal. A IMRT com
dose de radiação maior ou igual a 78Gy é recomendada.
3- Há superioridade na irradiação de pacientes com câncer de próstata
com o uso da IMRT em relação à radioterapia conformada?
A busca de evidências que possibilitem a resposta a esta indagação foi
realizada em seis cenários: 1. Doença localizada, 2. Doença localmente
avançada, 3. Radioterapia Linfonodal Pélvica, 4. Radioterapia após
prostatectomia, 5. Regimes Hipofracionados e 7. Escalonamento de Dose
Doença localizada
A radioterapia é usada como tratamento definitivo, em altas doses, em
pacientes portadores de câncer da próstata localizado, tendo como resultado o
controle local da doença17(D),18(B)
Já está bem estabelecida que a dose mínima recomendada para o
tratamento curativo do câncer de próstata localizado é de 72Gy. Pacientes
com tumores de alto risco devem receber dose maior, em geral da ordem de
78Gy19, 20(D)
Estudo conduzido comparando a prostatectomia radical com a
radioterapia de altas doses através do emprego da IMRT (doses iguais ou
maiores que 72Gy), demonstrou que para os pacientes portadores de câncer
de próstata localizado e de alto risco houve um aumento na sobrevida livre de
recaída bioquímica. A diferença foi de 38,4% versus 62,2%, favorecendo a
IMRT21(B).
Autores analisaram onze estudos que congregaram 4559 pacientes
tratados com IMRT e radioterapia conformada22(D). Um dos estudos
apresentou resultado favorável em favor da IMRT no que diz respeito a
sobrevida livre de falha bioquímica em cinco anos (IMRT = 74,1% versus
conformada = 60,4%; p<0,0001)23(B); e outro mostrou vantagem na sobrevida
livre de recorrência clínica em cinco anos (IMRT = 90% versus conformada =
72%; p = 0,07)24(B). Nenhum dos estudos, entretanto, exibiu diferença na
sobrevida doença específica. No que diz respeito a efeitos adversos agudos e
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tardios, tanto de natureza gastrointestinal quanto geniturinária, embora com
pequenas diferenças entre os estudos, os resultados de toxidade em
pacientes tratados com IMRT foram melhores quando comparados à
radioterapia conformada22(D).
Recomendação:
Há vantagens dosimétricas da IMRT sobre a radioterapia conformada em
pacientes com doença localizada.
Doença localmente avançada
A combinação de radioterapia e deprivação androgênica é considerada
como terapia standard para o câncer de próstata localmente avançado. Este
cenário classicamente inclui os tumores volumosos, estádio T3 e alguns T4,
que requerem doses da ordem de 78Gy ou mais para seu controle.
Pacientes portadores de câncer de próstata localizado, que receberam
doses de radiação de 81Gy, usando a IMRT, obtiveram um excelente controle
local em 10 anos e os achados indicaram que a IMRT em altas doses foi bem
tolerada25(B).
Estudo comparando a radioterapia conformada com a IMRT,
demonstrou que pelo escalonamento de dose de radiação, permitido pelo
emprego da IMRT (doses maiores que 80Gy), foi associado com menor risco
de falha bioquímica, de doença metastática e de mortalidade global, sem o
aumento da toxicidade gastrointestinal e geniturinária. O uso da IMRT permitiu
o aumento da dose de radiação empregada (escalonamento de dose), com
redução da toxicidade para o tecido normal vizinho, aumentando o controle
local bioquímico da doença, aumentando a sobrevida livre de doença
metastática à distância e diminuindo a taxa de mortalidade câncer
especifica10(B).
A avaliação dos novos tratamentos, como IMRT, radioterapia com
prótons e radioterapia conformada, conduzida em pacientes registrados no
SEER (“Surveillance Epidemiology and End Results”), demonstrou que IMRT
foi associada a menor morbidade gastrintestinal e menor número de fraturas
do fêmur quando comparada a radioterapia conformada26(B).
Em estudo comparando os benefícios da IMRT com a radioterapia
conformada quando usadas em associação com a braquiterapia, observaram
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redução na toxicidade retal grau 2-3 (sangramento retal) com a IMRT (7%
versus 11%), menor toxicidade urinária aguda e melhor qualidade de vida.
Desta forma, existe uma diminuição significativa da toxicidade gastrointestinal
com a IMRT27(B).
Recomendação:
Portadores de câncer de próstata localizado, que receberam doses de
radiação maiores que 80Gy, usando a IMRT, obtiveram um excelente controle,
menor risco de falha bioquímica, de doença metastática e de mortalidade
global, sem o aumento da toxicidade gastrointestinal e geniturinária.
Irradiação linfonodal pélvica
A irradiação dos linfonodos pélvicos é cercada de inúmeras
controvérsias na abordagem dos tumores da próstata.
Estudos dosimétricos mostraram superioridade da IMRT em relação à
radioterapia conformada em alguns quesitos, tais como, escalonamento de
dose, menor irradiação de reto e alças intestinais, e melhor cobertura de
linfonodos pélvicos pela isodose de prescrição28-31(B).
Esses estudos de diversas Instituições utilizaram sistemas de
planejamento computadorizado que permitiram o reconhecimento dos volumes
alvos e dos órgãos de risco com geração de histogramas dose-volume,
possibilitando a análise adequada da distribuição da dose nos tecidos normais
e a escolha da melhor técnica.
Outros autores compararam 68 pacientes submetidos ao tratamento
irradiante isolado da próstata até 76Gy pela técnica de radioterapia
conformada com 45 pacientes submetidos à IMRT com as doses de 54 e
76Gy conferindo respectivas coberturas dos linfonodos pélvicos e próstata.
Constataram uma incidência acumulada de toxicidade retal grau 2 em dois
anos, de 6% para os pacientes tratados com IMRT e 21,2% para os tratados
com 3D-CRT (p=0,06)31(B).
Outros estudos também comparando resultados de toxicidade
decorrente da irradiação pélvica em pacientes submetidos à IMRT versus
radioterapia conformada, identificaram menor toxicidade grau ≥ 2 urinária
(12,3% versus 6,6%; p=0,19) e retal (8,6% versus 3,2%; p=0,14); em relação à
toxicidade intestinal, a diminuição desta foi bastante expressiva (22,2% versus
6,6%; p=0,004), e a interrupção de tratamento ocorreu mais entre pacientes
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tratados com radioterapia conformada (11 em 81) se comparados aos tratados
com IMRT (2 em 91), p=0,006. A análise univariada mostrou relação com
valores significativos entre volume intestinal recebendo doses de 45Gy, assim
como para cirurgia pélvico-abdominal pregressa33,34(B).
A irradiação de linfonodos pélvicos, independente da técnica de
teleterapia utilizada, mostrou na maioria dos estudos uma vantagem de
sobrevida advinda da adição de terapia de privação hormonal. Contudo, devese ter em mente que o risco de comprometimento nodal também aumenta o
risco de metástases à distância, o que pode diminuir ou anular um potencial
benefício da irradiação de linfonodos pélvicos. Assim sendo, esta pode ser
indicada de acordo com a preferência do médico assistente em pacientes de
alto-risco.19 (D)
A maioria dos estudos comparou tratamentos entre radioterapia
conformada e IMRT apenas na abordagem exclusiva da próstata. Como
exposto acima, o papel da irradiação linfonodal pélvica no câncer de próstata
ainda é controversa e, se usada, a irradiação pélvica pode exacerbar efeitos
adversos gastrintestinais e geniturinários agudos e tardios devido ao aumento
de volume de tecido normal irradiado versus apenas a próstata17(D). A
comparação de resultados de pacientes classificados como de alto risco
submetidos à radioterapia conformada com dose de 46-50Gy em linfonodos
pélvicos mais reforço de dose de 20Gy, e à IMRT com dose de 56Gy em
linfonodos pélvicos mais reforço de dose de 24Gy, mostrou que o grupo
submetido a doses mais elevadas, possibilitada pelo emprego da técnica de
IMRT, apresentou menores riscos para falha bioquímica, metástases e
mortalidade global em análise univariada7(D).
Recomendação:
A irradiação dos linfonodos pélvicos através da utilização de sistemas de
planejamento computadorizado, com a análise adequada da distribuição da
dose nos tecidos normais indica a IMRT a melhor técnica.
Irradiação após prostatectomia
A indicação de radioterapia externa pós-operatória pode ser encarada
em caráter adjuvante no paciente com fatores de risco para a recidiva ou
como opção de resgate após uma eventual falha bioquímica. Nesse aspecto,
consagra-se como única opção curativa e vem mostrando expressivo
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crescimento na prática clínica, a ponto de em alguns centros representar um
percentual tão significativo quanto os paciente submetidos à irradiação
primária.
Autores compararam pacientes submetidos à radioterapia conformada
com IMRT na irradiação adjuvante ou de resgate, aos linfonodos e leito
prostático e constataram menor toxicidade aguda urinária e digestiva baixa, no
entanto, sem valor estatisticamente significante. Em contrapartida, observaram
significativa redução de toxicidade digestiva alta a favor dos pacientes
submetidos à IMRT, assim como menos interrupções de tratamento (2,2%
versus 13,6%)33(B).
Maior toxicidade gastrintestinal foi observada em pacientes submetidos
à prostatectomia prévia em relação aos pacientes submetidos à irradiação
primária da próstata34(B). Deste achado, podemos concluir que técnicas de
radioterapia que proporcionem menos toxicidade sejam mais indicadas.
Dados exibem toxicidade aguda gastrintestinal grau ≥ 2 reduzida pela
metade quando os pacientes foram tratados com IMRT em comparação a
radioterapia conformada (p=0,14); já em relação à toxicidade tardia (5 anos),
esta foi observada em 10,2% dos pacientes submetidos à radioterapia
conformada e em 1,9% dos pacientes tratados com IMRT (p=0.02)35(B).
A radioterapia de resgate é oferecida a pacientes com elevação de PSA
após prostatectomia radical. É consenso de que o PSA estabelecido como
eventual falha após cirurgia radical encontra-se na faixa de 0.2-0.5 ng/ml.
Um estudou reportou resultado do uso de IMRT no resgate em casos
de falha bioquímica, comparando com técnicas não moduladas em termos de
toxicidade. A principal conclusão foi que a IMRT associou-se a uma redução
estatisticamente significativa e substancial da toxicidade gastrintestinal tardia,
mesmo quando doses acima de 70Gy foram liberadas comparadas a doses
menores que 70Gy com o uso de radioterapia conformada35(B).
Embora ainda não existam evidências de estudos randomizados de que
doses mais altas ofereçam melhores controles no resgate ou na adjuvância,
há evidências indiretas que suportam o escalonamento em pacientes
prostatectomizados e o receio do emprego de doses > 70Gy é parcialmente
desfeito.35(B)
Um publicação apresentou os resultados da efetividade da IMRT e
radioterapia conformada no tratamento do CaP após prostatectomia,
analizando os dados do SEER. A análise envolveu 1014 pacientes, dos quais
457 receberam IMRT e 557 receberam radioterapia conformada. Ambos os
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grupos tiveram resultados similares de morbidade e controle da doença,
demonstrando que o benefício da IMRT nesta situação é incerto.36(B)
Recomendação:
O uso de IMRT no resgate em casos de falha bioquímica, comparando com
técnicas não moduladas mostrou vantagem em termos de toxicidade. A
principal conclusão foi que a IMRT associou-se a uma redução
estatisticamente significativa e substancial da toxicidade gastrintestinal tardia,
mesmo quando doses acima de 70Gy foram liberadas comparadas a doses
menores que 70Gy com o uso de radioterapia conformada.
Regimes Hipofracionados
O melhor esquema para a radioterapia externa no câncer de próstata
ainda é objeto de indagações. Várias publicações recentes sugerem que a
relação alfa\beta para a próstata é baixa, variando entre 1-3Gy. Se esta
relação é realmente baixa, esquemas de administração da dose usando
menos frações com intensidade de dose\fração maior poderiam melhorar os
resultados. O hipofracionamento, com frações diárias maiores de 2,5Gy, pode
manter doses tumorais bioequivalentes mais elevadas, sem provocar aumento
dos efeitos colaterais agudos e tardios, com redução do número de
comparecimentos para o término da radioterapia, aumentando a capacidade e
reduzindo os custos do tratamento. Em instituições onde a capacidade
operacional é limitada, regimes de radioterapia hipofracionada têm enorme
valor social.
Autores publicaram os resultados de estudos comparando radioterapia
externa hipofracionada versus radioterapia convencional em pacientes com
câncer da próstata localizado; concluindo que a radioterapia hipofracionada
não é superior à radioterapia convencional nestes pacientes e mostrou
toxicidade gastrointestinal aguda ligeiramente mais elevada.38(D) Outros
autores também analisaram a toxicidade da radioterapia hipofracionada versus
a realizada em fracionamento convencional; através de 217 pacientes tratados
com radioterapia conformada comparando 69Gy (em 23 frações de 3Gy)
versus 78Gy (em 39 frações de 2Gy), o regime de hipofracionamento usando
radioterapia conformada com alta dose biológica efetiva é factível em câncer
da próstata, sendo bem tolerado e com mínima toxicidade aguda severa39(B).
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O esquema estudado, com frações consecutivas de dose de 3Gy\dia foi
também comparado a outros reportados na literatura, usando frações diárias
que variaram de 2,7 a 6,5Gy e mostrou resultados similares39(B).
Recomendação:
O hipofracionamento, com frações diárias maiores de 2,5Gy, pode manter
doses tumorais bioequivalentes mais elevadas, sem provocar aumento dos
efeitos colaterais agudos e tardios. A radioterapia hipofracionada não é
superior à radioterapia convencional nestes pacientes e mostrou toxicidade
gastrointestinal aguda ligeiramente mais elevada.
Escalonamento de Dose
Qual dose de radioterapia externa é alta o suficiente para o câncer da
próstata? Em estudo desenvolvido comparando quatro valores de dose ao
isocentro da próstata (<70Gy, 70-74,9Gy, 75-79,9Gy e >80Gy), envolvendo
1530 pacientes, os autores concluíram que doses maiores ou iguais a 80Gy
são recomendadas para a maior parte dos homens com câncer da
próstata.40(B) O estudo demonstrou uma relação direta dose-resposta, o que
também já era sugerido em relatos anteriores e confirmado por outros autores
em publicações subsequentes.40-43(B).
A possibilidade de melhor otimizar a distribuição de dose com IMRT
levou ao desenvolvimento de estudos com a liberação de doses superiores a
78-80Gy. Autores publicaram os resultados de 1002 pacientes tratados com
dose de 86,4Gy usando técnica de IMRT com 5 a 7 campos. Com seguimento
mediano de 5,5 anos, a sobrevida em sete anos livre de recaída bioquímica foi
de 98,8%, 85,6% e 67,9% para pacientes de risco baixo, intermediário e alto,
respectivamente (p<0,001) e a sobrevida livre de metástases, 99,4%, 94,1% e
82,0%, respectivamente (p<0,001). Na análise multivariada, o estágio do
tumor (T), o escore de Gleason e o percentual de biópsias positivas foram os
fatores preditivos de metástases à distância e de mortalidade câncer
específica. Os índices de efeitos colaterais grau 3, gastrointestinais e
geniturinários foram de 0,7% e 2,2%, respectivamente. Os achados indicam
que o escalonamento de dose com IMRT é factível, com excelentes resultados
clínicos e toxicidade aceitável. 17(D)
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Recomendação:
Doses maiores ou iguais a 80Gy são recomendadas para a maior parte dos
homens com câncer da próstata havendo uma relação direta dose-resposta.
Os achados indicam que o escalonamento de dose (86,4Gy) com IMRT é
factível, com excelentes resultados clínicos e toxicidade aceitável.
Síntese da Evidência
A Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT) torna-se uma
modalidade terapêutica viável, endossada pelos estudos expostos aqui nesta
diretriz, e reforçada pelo princípio da precaução, onde é ético recomendar um
tratamento com menos efeitos adversos esperados em relação a outro com
mais efeitos. Embora não tenham sido demonstradas vantagens na sobrevida
global e na sobrevida livre de falha bioquímica, a redução das toxidades
geniturinárias e gastrointestinais, agudas e tardias, e consequente melhora da
qualidade da sobrevida, justificam a sua utilização.
A possibilidade de escalonamento de dose é claramente factível com IMRT e
é uma tendência para melhorar os resultados em tumores localmente
avançados. O desenvolvimento de programas de radioterapia hipofracionada,
encurtando o tempo total de administração da radioterapia, reveste-se de
enorme valor social, reduzindo o tempo de espera para o início da
radioterapia, notadamente em serviços de grande demanda assistencial.
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REFERÊNCIAS
1- National Institute for Clinical Excellence (NICE). Prostate Cancer:
Diagnosis and Treatment. Full Guideline CG 58. 2008. Disponível em:
http://guidance.nice.org.uk/CG58/Guidance/pdf/English
2- Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto
Nacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância de Câncer.
Estimativas 2008.
3- Heidenreich A, Aus G, Bolla M, Joniau S, Matveev V, Schmid H, Zattoni F.
Guía de la EAU para el Cáncer de Próstata. Actas Urológicas Españolas
2009; 33(2):113- 126.
4- Pearson S, Ladapo J, Prosser L. Intensity Modulated Radiation Therapy
(IMRT) for Localized Prostate Cancer. Institute for Clinical and Economic
Review. Final Appraisal Document 2007.
5- Boyer A, Butler B, Dipetrilo T, Engler M, Fraass B, Grant W, et al. IntensityModulated Radiotherapy: Current Status and Issues of Interest. Int. J.
Radiati Oncol Biol Phy. 2001; 51 (4): 880-914.
6- Van Den Steen D, Hulstaert F, Camberlin C. Intensity-modulated
radiotherapy (IMRT). Health Technology Assessment (HTA). Brussels:
Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE); 2007. KCE reports 62C
(D/2006/10.273/34).
7- Hong T, Ritter M, Harari P. Intensity-modulated radiation therapy: emerging
cancer treatment technology. British Journal of Cancer 2005; 92: 18191824.
8- Wilt T, McDonald R, Rutks I, Shamliyan T, Taylor B, Kane R. Systematic
Review: Comparative Effectiveness And Harms Of Treatments For
Clinically Localized Prostate Cancer. Annals Of Internal Medicine 2008; 148
(6): 435-448.
9- Nilsson S, Norlen BJ, Widmark A. A systematic overview of radiation
therapy effects in prostate cancer. Acta Oncol. 2004;43(4):316-81.
10- Pahlajani N, Ruth KJ, Buyyounouski MK, Chen DY, Horwitz EM, Hanks GE,
Price RA, Pollack A. Radiotherapy doses of 80 Gy and higher are
associated with lower mortality in men with Gleason score 8 to 10 prostate
cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012 Apr 1;82(5):1949-56.
11- Robinson JW, Moritz S, Fung T. Meta-analysis of rates of erectile function
after Treatment of localized prostate carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol
Phys. 2002 Nov 15;54(4):1063-8.
12- Agencia Nacional de Saúde Suplementar. Radioterapia de Intensidade
Modulada (IMRT) para o Câncer de Próstata. Informe ATS 2009.
13- Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional De Saúde Suplementar
(ANS). Resolução Normativa - RN nº 262, de 02 de agosto de 2011, que
atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
14- Marks LB, Haken RKT, and Martel MK. Quantitative analyses of normal
tissue effects in the clinic. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010; 76 (3) Supp: 1
– 160.
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Sociedade Brasileira de Radioterapia – SBRT
Filiada à Associação Médica Brasileira - AMB
15- Michalski JM, Yan Y, Watkins BD, Walter B, Winter K, Galvin JM, Bahary J,
Morton GC, Parliament MB, Sandler H. Preliminary analysis of 3D-CRT vs.
IMRT on the high dose arm of RTOG 0126 prostate cancer trial: toxicity
report. Abstracts of the 53rd Annual ASTRO meeting.
16- Wolff JM, Mason M. Drivers for change in the management of prostate
cancer – guidelines and new treatments techniques. BJU Int. 2012 Jun19;
Suppl 6:33-41.
17- Hayden AJ, Catton C, Pickles T. Radiation therapy in prostate cancer: a
risk-adapted strategy. Curr Oncol 2010 sep17; suppl 2:S18-24
18- Spratt DE, Pei X, Yamada J, Kollmeier MA, Cox B, Zelefsky MJ. Long-term
survival and toxicity in patients treated with high-dose intensity modulated
radiation therapy for localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phy.
2013 Mar 1; 85(3):686-92.
19- Hayden AJ, Martin JM, Kneebone AB, Lehman M, Wiltshire KL, Skala M,
Christie D, Vial P, McDowall R and Tai KH. Australian & New Zealand
Faculty of Radiation Oncology Genito-Urinary Group: 2010 consensus
guidelines for definitiveexternal beam radiotherapy for prostate carcinoma.
Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology 2010; 54: 513–525.
20- Brain JM, Paul D, Chow JH, et al. ACR Appropriateness Criteria Definitive
External Beam Irradiation in Stage T1 and T2 Prostate Cancer. American
Journal of clinical Oncology 2011; 34(6): 636-647
21- Aizer AA, Yu JB, Colberg JW, et al. Radical prostatectomy vs. intensitymodulated radiation therapy in the management of localized prostate
adenocarcinoma. Radiother Oncol 2009; 93(2): 185-91
22- Bauman G, Rumble RB, Chen J, loblaw A, Warde P and members of the
IMRT indications expert panel. Guidelines. Intensity-modulated
radiotherapy in the management of prostate cancer. Clinical Oncology
2012; 24: 461-73.
23- Vora SA, Wong WW, Schild SE et al. Analysis of biochemical control and
prognostic factors in patients treated with either low-dose three dimensional
conformal radiation therapy or high-dose intensity-modulated radiotherapy
for localized prostatic cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 68(4):
1053-8
24- Al-Mangani A, heemsbergen WD, Peeters STH et al. Role of intensity
modulated radiotherapy in reducing toxicity in dose escalation for localized
prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 73(3): 685-91
25- Alicikus ZA, Yamada Y, Zhang Z, et al. Ten-year outcomes of high-dose,
intensity-modulated radiotherapy for localized prostate cancer. Cancer
2011; 117(7):1429-1437.
26- Sheets NC, Goldin GH, Meyer AM, et al. Intensity-modulated radiation
therapy, proton therapy, or conformal radiation therapy and morbidity and
disease control in localized prostate cancer. JAMA 2012; 307(15): 16111620.
27- Forsythe K, Blacksburg S, Stone N, Stock RG. Intensity-modulated
radiotherapy causes fewer side effects than three-dimensional conformal
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radiotherapy when used in combination with brachytherapy for the
treatment of prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 83(2):630635.
28- Ashman JB, Zelefsky MJ, Hunt MS, Leibel SA, Fuks Z. Whole pelvic
radiotherapy for prostate cancer using 3D conformal and intensitymodulated radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005 Nov 1;
63(3):765-71.
29- Wang-Chesebro A, Xia P, Coleman J, Akazawa C, Roach M. Intensitymodulated radiotherapy improves lymph node coverage and dose to critical
structures compared with three-dimensional conformal radiation therapy in
clinically localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006 Nov
1; 66(3):654-62.
30- Guckenberger M, Baier K, Richter A, Vordermark D, Flentje M. Does
intensity modulated radiation therapy (IMRT) prevent additional toxicity of
treating the pelvic lymph nodes compared to treatment of the prostate only?
Radiat Oncol 2008 Jan 11;3:3.
31- Bayouth JE, Pena J, Culp L, Brack C, Sanguineti G. Feasibility of IMRT to
cover pelvic nodes while escalating the dose to the prostate gland:
dosimetric data on 35 consecutive patients. Med Dosim 2008 Autumn;
33(3):180-90.
32- Sanguineti G, Cavey ML, Endres EJ, Franzone P, Barra S, Parker BC,
Marcenaro M, Colman M, Agostinelli S, Foppiano F, Vitale V. Does
treatment of the pelvic nodes with IMRT increase late rectal toxicity over
conformal prostate-only radiotherapy to 76 Gy? Strahlenther Onkol 2006
Sep;182(9):543-9.
33- Alongi F, Fiorino C, Cozzarini C, Broggi S, Perna L, Cattaneo GM,
Calandrino R, Di Muzio N. IMRT significantly reduces acute toxicity of
whole-pelvis irradiation in patients treated with post-operative adjuvante or
salvage radiotherapy after radical. Radiother Oncol 2009 Nov;93(2):207-12.
34- Fiorino C, Alongi F, Perna L, Broggi S, Cattaneo GM, Cozzarini C, Di Muzio
N, Fazio F, Calandrino R. Dose-volume relantionships for acute bowel
toxicity in patients treated with pelvic nodal irradiation for prostate cancer.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009 Sep 1;75(1):29-35.
35- Goenka A, Magsanoc JM, Pei X, Schechter M, Kollmeier M, Cox B,
Scardino PT, Eastham JA, Zelefsky MJ. Improved toxicity profile following
high-dose post prostatectomy salvage radiation therapy with intensitymodulated radiation therapy. Eur Urol 2011 Dec;60(6):1142-8.
36- Goldin GH, Sheets NC, Meyer AM et al Comparative effectiveness of
Intensity-modulated radiotherapy and conventional conformal radiotherapy
in the treatment of prostate cancer after radical prostatectomy. JAMA Intern
Med 2013; 173(12): 1136-43.
37- Aneja S, Pratiwadi RR, Yu JB. Hypofractionated radiation therapy fot
prostate cancer: risks and potential benefits in a fiscally conservative health
care system. Oncology 2012; 26(6):1-9.
Sociedade Brasileira de Radioterapia - CNPJ: 05.644.027/0001-30 – www.sbradioterapia.com.br
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Filiada à Associação Médica Brasileira - AMB
38- Botrel TE, Clark O, Pompeo ACL et al. Hypofractionated external-beam
radiation therapy (HEBRT) versus conventional external-beam radiation
(CEBRT) in patients with localized prostate cancer: a systematic review and
meta-analysis. Core Evidence Dovepress 8: 2013
39- Viani GA, Silva LBG, Silva BB, et al. Acute toxicity in prostate cancer with
conventional and hypofractionated treatment. Radiation Oncology 2013;
8:94-100.
40- Eade TN, Hanlon AL, horwitx et al. What dose of external-beam radiation is
high enough for prostate cancer ? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 68(3)
682-9
41- Beckendorf V, Guerif S, le Prise E et al. The GETUG 70Gy vs 80Gy
randomized trial for localized prostate cancer : feasibility and acute toxicity.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 60:1065-65
42- Peeters ST, Heemsbergen WD, Koper PC et al. Dose-response in
radiotherapy for localized prostate cancer: results of the Dutch multicenter
randomized phase III trial comparing 68Gy of radiotherapy with 78Gy. J
Clin Oncol 2005; 23: 1990-96.
43- Dearnaley DP, Sydes MR, Graham JD et al. Escalated-dose versus
standard-dose conformal radiotherapy in prostate cancer: First results from
the MRC RT01 randomized controled trial. Lancet Oncol 2007; 8:475-87.
44- Kuban DA, Ptretzer SL, Dong L et al; long-term results of the M D Anderson
randomized dose-escalation for prostate cancer. Int J radiat Oncol Biol
Phys 2008; 70:67-74.
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