Gastroenterologia 4 Semiologia - GESEP DIARRÉIA Dr. Joachim Graf Objetivos 1. Conceituar diarréia 2. Conhecer os mecanismos fisiopatológicos envolvidos 3. Elaborar um raciocínio epidemiológico 4. Reconhecer as manifestações e consequencias clínicas das diarréias 5. Identificar os principais síndromes diarréicos O que é diarréia? Os hábitos intestinais na população normal variam desde três evacuações ao dia até uma evacuação a cada três dias. Para muitos médicos e pacientes diarréia representa evacuações de consistência aquosa em número aumentado. Tecnicamente significa a evacuação de mais de 200g de fezes ao dia. Alguns distúrbios funcionais também cursam com aumento na freqüência das evacuações, porém o peso não ultrapassa o limite de 200 g/d. Conceitualmente as diarréias podem ser agudas ou crônicas, dependendo do tempo de sua duração. A definição ora adotada para diarréia aguda é a evacuação em maior numero, de consistência diminuída por período de até 21 dias A diarréia crônica é definida como o volume de fezes que persiste por mais de 3 semanas O que é disenteria? Disenteria é diarréia associada com sangue e acompanhada de febre. Quais os mecanismos fisiopatológicos envolvidos nas diarréias? Normalmente a absorção de nutrientes e fluidos excede em muito a secreção dos mesmos, e ocorre na maior parte no intestino delgado (ID). A absorção de fluidos no ID chega a 8 a 8,5 l L dos 10 litros que recebe. A maior parte do restante é ainda absorvida nos cólons, restando cerca de 100ml que são eliminados pelas fezes. São quatro os principais mecanismos que alteram a fisiologia intestinal e podem provocar diarréia: 1) aumento na secreção de líquidos e eletrólitos, principalmente no intestino delgado, 2) absorção diminuída de líquidos e eletrólitos, envolvendo ambos o intestino delgado e cólons, 3) aumento na osmolaridade e 4) distúrbios da motilidade 1)Aumento na secreção intestinal: Não se observa ruptura ou invasão da mucosa intestinal; ocorre produção excessiva de secreção intestinal por ação de enterotoxinas; o protótipo é a toxina do cólera. Esta ativa a adenilciclase determinando aumento na produção intracelular de monofosfato de adenosina cíclico, (cAMP) resultando na abertura de canais de cloro nos enterócitos, através dos quais o cloro se desloca para a luz intestinal. Para preservar a eletroneutralidade ocorre saída de íons de sódio, e de forma passiva se instala fluxo secretório de água por força do gradiente osmótico. CT (toxina do cólera), LT (toxina termolábil da E coli) ST (toxina termoestável) ativam AC (adenilciclase) e GC (guanilciclase), através de mensageiros secundários como CA, CaM (cálcio-calmudolina) e PK (proteinoquinases) promovem a secreção de cloro. cAMP (adenosina monofosfato cíclico), cGMP (guanosina monofosfato cíclico), PKG (proteino quinase G) A conseqüência clinica é diarréia aquosa, volumosa, sem sangue ou leucócitos, atingindo especialmente o intestino delgado. 2)Alteração na absorção: Ocorre invasão direta e lesão da mucosa intestinal e suas vilosidades pelo agente invasor, ocorrendo ruptura da barreira mucosa intestinal; a lesão das microvilosidades compromete a capacidade de absorção de fluido, eletrólitos e nutrientes no intestino delgado; o surgimento de nutrientes parcialmente absorvidos nos cólons provoca diarréia osmótica. A lesão da mucosa colônica, por sua vez, aprofunda a não absorção de água Gastroenterologia e sódio. Além disso, o processo geral de absorção é comprometido pelo aceleramento do tempo de transito intestinal. Os principais enteropatógenos envolvidos neste processo epitelial são rotavirus, a E coli enteropatogenica (ECEP), Cryptosporidium parvum, Salmonella sp, Shigella sp e a Entamoeba histolytica. Durante este processo ocorre exsudação de células inflamatórias, sangue e soro na luz intestinal ao mesmo tempo que são liberados peptideos que agem sobre a motilidade e secreção entérica. Além da interferência na absorção intestinal inicia-se um estado prósecretor. Muitos enteropatógenos invasores também promovem a síntese e liberação de citocinas como a interleucina 8 (IL-8) pela células intestinais epiteliais. A IL-8 promove quimioatração de leucócitos polimorfonucleres, que aumentam a cascata inflamatória, e agravam a lesão epitelial através da liberação de espécies reativas de oxigênio. A conseqüência clínica é a evacuação de pequenas quantidades de fezes, sanguinolentas, acompanhada de cólicas abdominais baixas e urgência intestinal, e eventualmente febre e choque séptico. Estas diarréias ocorrem preferencialmente nos cólons – a colite infecciosa aguda - e a análise das fezes pode revelar leucócitos e sangue. 3) ) Aumento na osmolaridade: Ocorre devido a presença na luz intestinal de substancias osmóticamente ativas, determinado a permanência de água no interior do intestino, impedindo sua reabsorção. Tais substancias podem ser medicamentos como laxativos minerais ou substancias orgânicas como lactulose ou sorbitol. O dissacarídeo lactose, presente no cólon em circunstancias de ausência ou diminuição significativa da lactase no intestino delgado, também exerce efeito osmótico. Estas formas de diarréia tipicamente melhoram quando o paciente é mantido em jejum 4) Distúrbios da motilidade Ao determinar um tempo de transito intestinal acelerado, algumas condições clinicas como hipertireoidismo e alguns tumores neuroendócrinos intestinais como o VIPoma causam diarréia devido ao tempo diminuído de contato do material a ser absorvido e a superfície absortiva. Semiologia - GESEP Como é a epidemiologia das diarréias? Anamnese epidemiológica: Deve ser exaustiva na busca de informações epidemiológicas, que podem fornecer a conexão entre causa e efeito. Os agentes mais habituais de diarréias infecciosas são o rotavirus, algumas cepas de Escherichia coli, e Salmonelas e Shiguelas, geralmente de evolução auto-limitada e benigna. Por vezes são responsáveis por pequenos surtos em grupos de pessoas que consomem algum alimento contaminado, como frutos do mar, maionese e enlatados. A água pode ser o veiculo de vibriões, como V cholerae ou V vulnificus, vírus como os da família calicivirus, classe Norwalk e Giardia lamblia. Estes agentes virais tais como o norovirus da família Norwalk podem também ser transmitidos via aerossóis, especialmente na forma de vômitos, que fazem parte do inicio do quadro clinico; tais infecções tendem a se espalhar rapidamente em cruzeiros de navios, hotéis e enfermarias de hospitais, atingindo a numero elevado de pessoas Diarréias bacterianas relacionadas com manipulação inadequada de alimentos ou subcozimento tendem a afetar numero mais restrito de pessoas A ingestão de aves se relaciona com salmonelas, Shiguelas e Campylobacter, a de carnes de gado e suco de frutas com surtos de diarréia por E. coli enterohemorrágica. O consumo de carne de porco está proximamente relacionado a teníase, enquanto o de sushi e outros frutos do mar com os vibriões, salmonelas e Shiguelas, além das hepatites A e B. O leite e derivados pode ser veiculo da Listeria monocytogenes, e os ovos de Salmonellas. São conhecidos os surtos de diarréia após consumo de maioneses, tortas e cremes sendo implicados as toxinas do estafilococo e as vezes os clostridius. As águas de piscina, e as vezes até reservatórios municipais, embora clorinados, mesmo com contagem aceitável de coliformes, podem veicular cistos viáveis de G. lamblia e Criptosporidios. Animais de estimação podem veicular Gastroenterologia salmonela, Campylobacter e Giardias. Diarréia que surge em paciente hospitalizado ou que recebeu antibióticos ou quimioterapia, sugere fortemente a presença da toxina do Clostridium difficile, microorganismo anaeróbico, causador da colite pseudomembranosa, que pode evoluir para megacólon. Semiologia - GESEP As diarréias agudas são muito freqüentes e tendem a ser mais benignas e geralmente resolvem em 5 a 10 dias. A transmissão usualmente se faz através da via fecal-oral de bactérias, suas toxinas, vírus e parasitas. A importância da compreensão das diversas etiologias das diarréias está em se identificar e diferenciar aquelas formas potencialmente graves, com risco de morte daquelas mais benignas, auto-limitadas, possibilitando-se assim formular tratamento especifico. Para a elaboração do diagnóstico são, portanto, necessários três plataformas de informação, a anamnese, o exame físico e avaliação laboratorial Quais os achados do exame físico nas diarréias? Retossigmoidoscopia em caso de colite pseudomembranosa pós uso de antibiótico. A membrana amarelada contrasta com a mucosa colonica avermelhada Surtos de diarréia em centros-dia podem sugerir giardíase. Que outros fatores são importantes na avaliação das diarréias? A carga infectante dos agentes patogênicos é determinante importante se irá ocorrer infecção clinica após sua ingestão. O V cholerae requer carga alta, em torno de 109 vibriões; entretanto quando a acidez gástrica é baixa, a carga requerida diminui para 103. Para Shiguella a carga infectante é de 10 a 100 organismos, concentração igual a necessária para os cistos de giárdia. A sazonabilidade também influi na etiologia dos agentes. É conhecida a prevalência maior do cólera em épocas quentes, enquanto o rotavírus tem preferência por estações frias. Quais são as manifestações e conseqüências clínicas das diarréias agudas? O sintoma mais severo é a urgência fecal, podendo ocorrer incontinência fecal tanto nas formas agudas como crônicas. Os pacientes podem apresentar sinais discretos de mal estar até estados complexos de choque hipovolêmico, e dependendo da etiologia, de choque endotóxico. A avaliação do estado mental pode trazer informações sobre possível toxemia e invasão do sistema nervoso central pelo agente infeccioso, sua toxina ou efeito metabólico. A aferição da pressão arterial em varias posições pode revelar o intensidade da contração do volume intravascular ao detectar hipotensão arterial. Febre, taquisfigmia, taquipnéia podem revelar presença de resposta inflamatória sistêmica. O exame das membranas mucosas e do turgor da pele revelam informações sobre o estado de hidratação. O exame do abdome pode detectar sinais de irritação peritoneal por perfuração de víscera. Quais as principais apresentações clinicas das diarréias infecciosas? DIARRÉIA AQUOSA AGUDA A causa mais comum na faixa pediátrica é o rotavirus. O quadro inicia com pródromos de febre e sintomas respiratórios leve seguidos de vômitos e diarréia; a evolução para desidratação e acidose metabólica pode ser rápida. O curso geralmente dura 7 dias. Evoluções mais prolongadas com sintomas respiratórios mais intensos falam a favor de adenovirus. No adulto a causa bacteriana é mais prevalente, geralmente por E. coli entrotoxigenica, atingindo a viajantes e relacionado a alimentos contaminados. Apos período curto de incubação surge diarréia aquosa Gastroenterologia acompanhada de anorexia, náuseas, vômitos e cólicas abdominais, e febre baixa. Com reposição hidroeletrolitica, a tendência é um curso auto-limitado, durando alguns dias. Quando a diarréia aguda aquosa não se acompanha de sintomas sistêmicos, as causas a serem eventadas incluem distúrbios funcionais com síndrome do intestino irritável, ou causada por medicamentos como colchichina, absuo de laxantes, antiácidos a base de sais de magnésio, tiazidos e teofilina. O diagnóstico diferencial inclui drogas, laxativos, má-absorção de sais biliares, e diarréias neuroendócrinas (VIPomas, síndrome carcinóide, carcinoma medular da tireóide) DISENTERIA Diarréia sanguinolenta aguda é causada por invasão por enteropatógenos bacterianos (Shigella spp, Salmonella spp, Campylobacter jejuni, E. coli enterohemorrágica) e o protozoário E. histolytica. Geralmente existem pródromos de febre de baixo grau, cefaléia, anorexia e astenia. O período de incubação varia de 1 a 7 dias. Apos um período inicial de diarréia aquosa o volume pote até diminuir com o aparecimento de sangue e muco nas fezes. Característica importante é a dor abdominal em baixo ventre, intensa, em cólica, acompanhada de tenesmo e prolapso retal, especialmente em crianças com shiguelose. Pode haver distensão abdominal e sensibilidade sobre as áreas colônicas O diagnóstico diferencial inclui as condições inflamatórias intestinais. A distinção pode por vezes ser difícil, embora a colite infecciosa tem inicio mais abrupto com cólicas na região inferior do abdome mais intensas. O exame físico raramente auxilia na diferenciação, exceto se houver estigmas óbvios de doença perianal, própria da doença de Crohn. ou outras manifestações típicas de doença extraintestinal observadas nas doenças inflamatórias intestinais como eritema nodoso, úlceras aftosas, pioderma gangrenoso e artralgias. A presença de sarcoma cutâneo de Kaposi, coriorretinite, leucoplasia pilosa e candidíase oral apontam para a presença de infecção pelo HIV DIARRÉIA PERSISTENTE Em adultos a principal causa das diarréias que se prolongam acima de 14 dias é a giardíase, que costuma evoluir com anorexia, distensão Semiologia - GESEP abdominal, e perda de peso considerável, e por vezes, com esteatorréia. A estrongiloidíase também pode causar diarréia prolongada, e até mesmo má-absorção intestinal, embora tal situação ocorra com mais freqüência na síndrome de hiperinfecção. Existem inúmeras outras condições que causam diarréia persistente, incluindo doença celíaca e outras enteropatias, suoercrescimento bacteriano, intolerância a lactose e doença inflamatória intestinal Qual é a abordagem das diarréias crônicas? As diarréias prolongadas constituem desafio para o médico. Inicialmente a anamnese deveria identificar dados da história que permitem situar a diarréia anatomicamente. As diarréias ditas altas, originadas no intestino delgado, tendem a ser menos freqüentes porém mais volumosas que as baixas, dos colons. Contem freqüentemente tem restos alimentares indevidos, e as fezes, freqüentemente gordurosas tendem a boiar no vaso e determinando um odor rançoso, e não se acompanham de puxo ou tenesmo. Quando se acompanham de dor, a mesma é de localização periumbilical e não melhora com a evacuação. Devido a perda de gorduras e dos elementos que necessitam de gordura para serem absorvidos, esta forma de diarréia leva com freqüência a desnutrição e emagrecimento, com síndromes cadenciais diversos. Já as diarréia de origem baixa, tendem a ser de pequeno volume e muito freqüentes, com puxo e tenesmo, odor pútrido, devido a presença de sangue, muco e pus. Tipicamente o paciente sente alivio após evacuar. Qual a abordagem laboratorial das diarréias? O exame das fezes deve avaliar a presença ou ausência de parasitas, sangue, leucócitos, gordura, além de se determinar em certos casos o pH. A presença de sangue, leucócitos sugere componente inflamatório ou infeccioso. A determinação das concentrações de HCO3- , Cl- e Na+ fecais permite o calculo de anion gap, possibilitando caracterizar se a diarréia é osmótica ou secretora. A fórmula aplicadas é AG = Na+ - (HCO3- + Cl-) com valor normal entre 4 a 12 mEq/L. As diarréias osmóticas tem anion gap aumentado em relação as secretoras Gastroenterologia A determinação de curva glicemia após carga oral de lactose pode sugerir a presença de intolerância a lactose, a de autoanticorpos anti-transglutaminase tecidual aponta para doença celíaca, e a determinação da dosagem fecal de alfa 1-antitripsina confirma a perda protéica. De acordo com as informações clínicas obtidas, complementadas pelos exames subsidiários de laboratório, a investigação deverá prosseguir com radiografia simples de abdômen – para afastar sinais de pancratite crônica – estudo radiológico do intestino delgado pelo transito intestinal, dos cólons pelo enema opaco. Conforme a indicação poderá ser imporante imagens ultra-sonograficas ou tomográficas do abdome, além das avaliações endoscópicas digestivas altas e baixa, colangiopancreatografia e ecoendoscopias Bibliografia 1. Miszpten, S.M.. Abordagem Clínica das Diarréias. In: Gastroenterologia - Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar, UNIFESP - Escola Paulista de Medicina, 2a. edição, 2007 2.Farthing, M.J.G; Casburn-Jones, A. Infective diarrhea. In Weinstein W.M.; Hawkey C.J.; Bosch J. Clinical Gastroenteroly and Hepatology 1a ed 2005 Semiologia - GESEP Gastroenterologia Semiologia - GESEP Leitura Complementar Atualização Escherichia coli produtora de toxina Shiga (STEC) O que é Escherichia coli produtora de toxina Shiga ? É uma bactéria da familia E coli enterohemorrágica (EHEC) que pode causar doença variando desde leve alteração intestinal até graves complicações renais. Outros tipos de E coli enterohemorrágica incluem o sorotipo E. coli O157:H7 e mais de 100 outras cepas não –O157, como as O111 e O26 Quais são os sintomas? Sintomas típicos incluem cólica abdominal severa, início súbito de diarréia aquosa, frequentemente sanguinolenta, e as vezes vômitos e febre de baixa intensidade. A maioria do casos é leve, autolimitados, durando cerca de 1 a 3 dias. Em 10% podem ocorrer complicações sérias como colite hemorrágica e síndrome hemolítico urêmica ou púrpura trombocitopenica trombótica pós-diarréica. Os sintomas iniciam após um Período de incubação de 1 a 8 dias, mais frequentemente de 3 a 5 dias Quais as informações epidemiológicas da STEC? Casos e surtos tem sido associados com consumo de carnes mal cozidas, especialmente carnes moídas leite cru, suco de maçã não pasteurizado, água contaminada, alface de folhas vermelhas, brotos de alfafa, e carne de veado marinada. A bacteria também foi isolada de aves e carneiro. Contaminação interpessoas, via transmissão fecal-oral pode ocorrer em situações de alto risco como instituições de saúde, asilos e crèches. Quem pode adquirir esta STEC? Embora qualquer pessoa possa ser contaminado pela STEC, as maiores taxas de infecção se encontram em crianças abaixo de 5 anos, e no outro extremo etário Produzido por: Communicable Disease Epidemiology Program (303) 692-2700 Colorado Department of Public Health & Environment 3/2001 Update 2011-05-27 The current outbreak of shiga toxin-producing E. coli (STEC) is unusual as it is affecting adults, mainly women instead of the normal high risks groups which are young children and the elderly. Current laboratory results from indicate that STEC of serogroup O104 might be the causative agent. STEC O104 has been identified in 2 patients. The strains have been confirmed shiga-toxin-2positive and eaenegative . This is an unusual serogroup and may not be detected on routine laboratory testing. International disease spread: As of 25 May 2011, symptoms typical to E. coli (STEC infection have been diagnosed in 15 Swedish citizens with travel history to (northern) Germany between 5 and 15 May 2011. Seven of them have developed HUS. In addition, there are preliminary reports on one HUS case from the Netherlands and the United Kingdom, each among recent travellers to Germany. Useful links: links: Robert Koch Institute: www.rki.de Swedish Institute for Communicable Disease Control: http://www.smittskyddsinstitutet.se/ Gastroenterologia Semiologia - GESEP WHO fact sheet on EHEC: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs125/en/ Outbreak of haemolytic uraemic syndrome in Germany http://www.who.int/csr/don/ 2011_05_27/en/index.html