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Epidermólise bolhosa: cuidados de
enfermagem e orientações ao portador
Ana Paula do Amaral
Ana Paula Rodrigues Andrade
Jaqueline Almeida Guimarães Barbosa
Resumo
A Epidermólise Bolhosa (EB) é uma doença de caráter hereditário que acomete a pele
pela formação de bolhas cutâneas em resposta a nenhum ou mínimo traumatismo
local. Devido à raridade da doença e à escassez de estudos sobre ela, esta pesquisa
teve como objetivo descrever, por meio de uma revisão bibliográfica, os cuidados de
enfermagem aos portadores de EB. Incluíram-se artigos publicados entre os anos de
2004 a 2013, por meio da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Os resultados mostraram
que, para garantir que o paciente receba um cuidado adequado, é necessário atentar
para vários fatores, como banho, vestuário, alimentação, trato gastrointestinal, higiene
oral, prevenção e cuidados com as bolhas, além dos aspectos psicológicos. O cuidado
integral previne o surgimento de sequelas e proporciona maior qualidade de vida ao
paciente. A abordagem multiprofissional se faz fundamental.
Palavras-chave: epidermólise bolhosa; cuidados de enfermagem; dermatologia.
Introdução
Epidermólise Bolhosa (EB) é uma patologia de caráter hereditário que acomete a pele
pela formação de bolhas cutâneas em resposta a nenhum ou mínimo traumatismo
local. Dependendo da alteração morfológica, pode ser classificada de acordo com a
agressividade, sendo as formas menos agressivas de herança dominante e as mais
graves de herança recessiva (DECLAIR; ALBOLEDO, 2009).
A EB caracteriza-se por produzir vesículas na pele e, algumas vezes, nas membranas
mucosas. As fibras proteicas de colágeno, que ligam as camadas da pele, não
funcionam eficazmente, separando-se facilmente. O espaço que se forma entre elas é
preenchido por soro ou fluido rico em proteínas, surgindo a bolha (PINTO et al.,
2012).
Acadêmica do curso de Enfermagem do Centro Universitário Metodista Izabela Hendrix.
[email protected].

Acadêmica do curso de Enfermagem do Centro Universitário Metodista Izabela Hendrix.
[email protected].

Docente do Centro Universitário Metodista Izabela Hendrix. [email protected].

Revista Tecer - Belo Horizonte – vol. 7, nº 13, novembro de 2014
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Existem três tipos de Epidermólise Bolhosa hereditária: Epidermólise bolhosa simples
(EBS), Epidermólise bolhosa juncional (EBJ) e Epidermólise bolhosa distrófica (EBD). As
manifestações clínicas são evidenciadas a partir de bolhas localizadas nas mãos e nos
pés à formação de bolhas generalizadas na pele e mucosa. O diagnóstico de EB é
clínico e laboratorial, mas é sempre importante levar em consideração a história
familiar e a consanguinidade dos pais (OLIVEIRA et al., 2010).
Estudos atuais demonstram que tal variabilidade está condicionada à presença de
alterações com localizações definitivas ou prováveis de genes nos cromossomos. Esses
estudos, porém, têm avançado no sentido de mapear tais áreas, para aconselhamento
e futuras intervenções. No Brasil, não há relato oficial do número de pacientes
portadores de EB. Nos EUA, a incidência é de 50:1.000.000 de nascidos vivos
(DECLAIR; ALBOLEDO, 2009).
A EB é uma afecção crônica, com variados graus de intensidade, o que requer uma
abordagem interdisciplinar para que se possa propiciar aos portadores e seus
familiares uma assistência eficaz, bem como a compreensão precisa acerca da doença
e dos cuidados necessários, para que estes sejam mantidos no domicílio. Além disso,
como afirma Barreiros e colaboradores (2004), o portador de EB requer intervenções
visando à prevenção do aparecimento de sequelas, o que pode, inclusive, dificultar o
processo de integração social.
Declair e Alboledo (2009) afirmam que, por ser uma doença rara e pouco conhecida
dos profissionais de saúde, muitas vezes, eles não sabem o que fazer face a esse
agravo. Isso se reflete inclusive na escassa publicação de estudos sobre o tema,
principalmente quando relacionada aos cuidados de enfermagem.
Os cuidados aos pacientes portadores de EB têm-se demonstrado um grande desafio
para a equipe de enfermagem, uma vez que esses pacientes induzem os profissionais
de saúde ao estresse pelo pouco conhecimento que estes têm da patologia. Este fato
provoca ainda a tomada de medidas e de decisões, muitas vezes, incertas e até
inadequadas diante dos pacientes que, são acometidos pela EB de forma diferenciada.
O interesse por essa pesquisa surgiu pela experiência em campo, onde se observaram
as dificuldades dos profissionais da área de enfermagem em lidar com esses
pacientes. Diante disso, este artigo tem como objetivo descrever os cuidados de
enfermagem aos portadores de EB. Almeja-se contribuir para a melhoria da qualidade
de vida desses pacientes a partir da contribuição para a prestação de um melhor
cuidado de enfermagem.
Metodologia
Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica, o qual é desenvolvido com base em
material já elaborado, constituído principalmente de literatura especializada e artigos
científicos. A revisão ainda tem, como finalidade, conduzir o leitor à compreensão de
determinado assunto proporcionando a produção, utilização e comunicação de
informações para o desempenho de novas pesquisas (FACHIN, 2006).
Realizou-se o levantamento de dados nas bases de dados virtuais consideradas pelos
centros internacionais da Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências a
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Saúde (LILACS), Scientific Eletronic Librany Online (SCIELO), Biblioteca Regional de
Medicina (BIREME), por meio da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS).
Utilizou-se, na busca os descritores “Epidermólise Bolhosa”, “Cuidados de enfermagem”,
“Nursing”, e “Epidermolysis Bullosa”. Encontraram-se 86 artigos relacionados, dos quais
30 foram selecionados pelo título. Desses, 19, pelo resumo, resultando em 13 artigos
utilizados. Este artigo se baseou ainda em um livro de grande importância para o
estudo e em um material produzido pela Associação Mineira dos Parentes, Amigos e
Portadores de Epidermólise Bolhosa (AMPAPEB).
Para o refinamento do material científico encontrado, adotaram-se os seguintes
critérios de inclusão: artigos na íntegra, de fácil acesso e publicados entre 2004 e
2013. Excluíram-se aqueles que não se adequavam aos objetivos do estudo. O período
de coleta de dados abrangeu os meses de março a outubro de 2013. Para análise
dos dados fizeram-se leituras exploratórias, seletivas e interpretativas sobre o assunto
abordado.
Resultados e discussão
Epidermólise bolhosa e seus subtipos
A pele é constituída de três camadas distintas denominadas epiderme, derme e
hipoderme. A epiderme é a camada mais superficial, sem vascularização, composta por
vários tipos celulares responsáveis por exercer uma barreira para germes patogênicos
e a síntese de melanina, tendo ainda função imunológica e atuando como forma de
percepção da sensibilidade tátil. A derme é a camada pouco mais profunda e espessa
que a epiderme, possui vascularização sanguínea e linfática, e terminações nervosas
responsáveis pela percepção dos diferentes tipos de sensibilidade como a tátil, térmica
e dolorosa. É composta por fibras colágenas, elásticas e reticulares, sendo 95% de
fibras colágenas, que mantêm a estabilidade da pele, responsável pela resistência a
traumas mecânicos, tais como as compressões e estiramentos (BORGES et al., 2008).
A hipoderme ou tecido subcutâneo é a camada mais profunda, constituída pelo tecido
adiposo que possui característica de ser frouxo, o que lhe confere maleabilidade e
elasticidade, permitindo amplitude de movimentos, além de fazer uma barreira entre o
meio interno e o externo (BORGES et al., 2008).
A Epidermólise Bolhosa é uma doença de caráter hereditário, caracterizada pela
formação de bolhas que acometem a região cutâneo-mucosa de todo o corpo,
desencadeadas por traumas, calor, ou até mesmo surgindo de forma espontânea sem
nenhuma causa aparente, podendo manifestar-se em qualquer fase da vida
(BARREIROS; MANDELBAUM; MOUSSAB, 2004).
Em relação à fisiopatologia, o mecanismo é atribuído a uma fragilidade das células
basais epidérmicas, devido à ineficácia das fibras de colágeno que, ao se romperem
permitem que o espaço produzido na epiderme seja preenchido com fluido extracelular
e consequentemente a formação de bolhas (ANGELO et al., 2012).
Existem alguns subtipos da Epidermólise Bolhosa (Quadro 1), divididos em três
categorias cuja classificação é definida pela modalidade da herança genética,
distribuição das lesões, e aspecto individual (CAPRARA; VERAS, 2005).
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Quadro 1 – Classificação da Epidermólise Bolhosa
SUBTIPOS
CLASSIFICAÇÃO
CLÍNICA
CLASSIFICAÇÃO
HISTOLÓGICA
EPIDERMÓLISE
BOLHOSA SIMPLES
(EBS)
Formas intraepidérmicas,
geralmente não deixam
cicatrizes.
Bolhas
intraepidérmicas,
ocorrendo separação de
epiderme-derme.
Autossômica
dominante,
causada por alterações da
queratina
desencadeando
bolhas. Suas manifestações
ocorrem em áreas com alto
risco de trauma como
mãos, cotovelos e joelhos,
sendo
uma
porta
de
entrada para infecções.
EPIDERMÓLISE
BOLHOSA DISTRÓFICA
(EBD)
Manifestam-se
cicatriz e atrofia.
como
Formação
das
bolhas
ocorre na derme, abaixo da
lâmina basal.
Caracterizada por mutação
do gene que codifica a
síntese do colágeno tipo
VII, formador de fibrilas de
ancoragem
da
pele.
Manifestam por vesículas
que
se
curam
espontaneamente resultando
em cicatriz distrófica. As
unhas são distróficas ou
ausentes neste tipo de EB.
EPIDERMÓLISE
BOLHOSA JUNCIONAL
(EBJ)
Manifesta-se
atrofia.
como
Quando ocorre clivagem da
camada ao nível da lâmina
lúcida ou central da junção
dermoepidérmica.
Apresenta-se de dois jeitos:
EBJ Herlitz – Inicia-se ao
nascimento com erosões e
bolhas disseminadas que
evoluem com granulação
hipertrófica. Há atraso no
crescimento, anemia grave,
acometimento da córnea e
da
conjuntiva
e
das
mucosas.
CARACTERÍSTICAS
EBJ Atrófica Benigna –
Caracterizado por vesículas
que surgem ao nascimento.
O acometimento cutâneo é
agravado pelo aumento da
temperatura do ambiente.
Fonte: Declair e Alboledo (2009); Barreiros, Mandelbaum e Moussab (2004).
Por ser uma doença rara e por ter sua gravidade de diferentes formas, esta pode ser
confundida com outras doenças bolhosas, como pênfigo bolhoso, impetigo ou
síndrome de Stevens-Johnson. Ao avaliar o histórico do paciente é importante
conhecer a história familiar e a consanguinidade dos pais deve ser levada em
consideração (MARTÍN; TORRELO, 2010).
Confirma-se a EB pelo estudo histopatológico em que o plano de clivagem indica o
subtipo envolvido. Assim, seu diagnóstico requer testes laboratoriais como a
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microscopia eletrônica de transmissão, o mapeamento do antígeno imunoflorescência
com anticorpos monoclonais específicos (ANGELO et al., 2012).
O diagnóstico no pré-natal está indicado quando o feto apresenta grande risco de
conter genodermatóses mais graves, como nas EBs. A maioria das solicitações deste
diagnóstico é feita por casais em que um deles é portador de mutações de doença
autossômica recessiva, com história de filho afetado pela doença. Na década de 1980,
introduziu-se a biopsia de pele fetal a partir da 15° semana de gestação (SAMPAIO;
OLIVEIRA; MIGUELEZ, 2007).
O retardo no crescimento
portadores que possuem a
retardo se dá pelo nível
(COULOMBE; KERNS; FUCHS,
de portadores de EB é constante, aumentando em
forma mais grave da doença. Em alguns casos, este
de lesões encontradas na mucosa oral e gástrica.
2009).
A complicação músculo-esquelética é considerada uma das mais graves, pois ocorre a
perda da funcionalidade das mãos por meio de uma aproximação dos dedos,
produzindo um efeito de encurtamento total e diminuindo a capacidade dos
movimentos (MARTÍN; TORRELO, 2010).
Cuidados de enfermagem em portadores de epidermólise bolhosa
A EB torna seu portador extremamente frágil, e, por isso, o qual requer cuidados a
fim de se evitar novos traumas e ulcerações (AMPAPEB, 2005). Independente do tipo
da EB, o planejamento assistencial de enfermagem deve considerar que seu maior
desafio é garantir que o paciente tenha um cuidado adequado à sua pele e mucosas,
evitando mais e maiores complicações (SCHMIDT; ZILIKENS, 2011). Os aspectos a
serem considerados, na assistência a ser prestada, são apresentados nos itens a
seguir:
Banho e vestuário
Durante o banho, para se evitar danos à pele, deve-se adicionar a água um
complemento oleoso. Vários banhos ao dia é uma prática que deve ser evitada, pois a
pele fica mais flexível e, por isso, mais sensível. Após o banho, é preciso fazer uso de
toalhas limpas e macias, aplicando pequenos toques de leve, evitando assim bolhas.
Em crianças recém-nascidas, o mais adequado é tratá-las sem roupas, em incubadora
ou sob uma lâmpada de aquecimento (AMPAPEB, 2005).
As áreas que mantêm contato com a fralda ficam mais propensas a traumas, sendo,
portanto, importante remover as partes elásticas, dando preferência a fraldas macias e
finas, pois assim mantém-se a pele seca impedindo erupções (POPE et al., 2012).
Tanto crianças quanto adultos deverão ser orientados a usar roupas de algodão,
macias, sem etiquetas, evitando costuras ásperas ou elásticos apertados. Devem
também ser evitadas roupas com botões nas costas, pois estes podem comprimir a
pele (AMPAPEB, 2005).
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Alimentação
Normalmente, tudo que é saudável para as pessoas de forma geral pode ser ingeridos
pelo portador de EB, levando em consideração a textura dos alimentos, devido à
formação de bolhas no esôfago. Alimentos crocantes, como batata palha e torrada,
devem ser evitados. Os pastosos e macios são mais toleráveis, evitando traumas e
incômodos durante a ingestão. Deve-se dar preferência para alimentos ricos em fibras,
como frutas, legumes, pães integrais, alimentos que facilitam a digestão e,
consequentemente, as eliminações (AMPAPEB, 2005).
Em crianças recém-nascidas, é de extrema importância incentivar a mãe a amamentar.
Caso não seja possível, ela deve ser estimulada a retirar o leite com uma bombinha e
oferecer à criança em uma mamadeira com bico macio. O recém-nascido ainda não
possui um sistema de defesa eficaz, e o leite materno contém anticorpos essenciais
que o ajudarão a diminuir os riscos de infecção (POPE et al., 2012).
É necessária a ingestão de muito líquido, além da água, como chás, sucos etc., todos
preparados com água fervida ou filtrada, uma vez que há uma perda constante de
secreções através da pele, o que provoca as bolhas, levando o organismo ao déficit
de proteínas. Essa perda retarda o processo de cicatrização, pois, diminui a produção
do tecido de granulação, deixando-o mais susceptível a infecções locais (AMPAPEB,
2005).
É importante monitorar sempre o estado nutricional do paciente, atentando para baixa
ingesta de alimentos, o que pode causar desnutrição, fator que provoca o baixo
crescimento e desenvolvimento, puberdade atrasada e anemia. A anemia é um fator
de complicação nos tipos de Epidermólise Bolhosa Juncional e Distrófica, prejudicando
principalmente o processo de cicatrização nos pés e mãos uma vez que a oxigenação
dos tecidos fica diminuída e o paciente pode ter fusão total dos dedos, causando
perda parcial ou total das funções. Não há estratégia de gestão ideal para lidar com
anemia em pacientes com EB. A suplementação de ferro por via oral é amplamente
utilizada para a correção de deficiência de ferro, porém sua eficácia individual varia,
tendo em vista o desconforto gastrointestinal e constipação, razão mais comum para
a não adesão. Em situações de taxas de hemoglobina abaixo de 8,0 g/dL, indica-se a
transfusão de sangue (POPE et al., 2012).
Trato gastrointestinal
Qualquer parte do trato gastrointestinal pode ser lesada, exceto vesícula, pâncreas e
fígado. É comum o aparecimento de bolhas no esôfago, sendo mais acometido o
terço superior, relacionado à ingestão de alimentos que atingem diretamente a
mucosa esofágica, causando estreitamento e cicatrizes que dificultam a ingesta de
alimentos. Nesse caso, o paciente deve submeter-se a uma dilatação do esôfago,
operação realizada em hospital sob efeito de anestesia (ANGELO et al., 2012).
Devido à formação de bolhas na região anal, as evacuações podem ser muito
dolorosas, podendo ocorrer prisão de ventre. A constipação intestinal leva a mais
fissuras anais, consequentemente, mais dor e resistência ao esvaziar o intestino. Daí a
importância da ingestão de grandes quantidades de líquido, frutas, legumes e
alimentos ricos em fibras (AMPAPEB, 2005).
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Higienização oral
A higiene oral em pacientes com EB deve ser bem supervisionada. Por um lado, a
escovação pode causar traumas, inflamações e a formação de bolhas, e por outro, a
pouca higiene provoca a presença de cáries que, ao serem tratadas expõe a mucosa
oral contribuindo para o surgimento de lesões (HUBBARD et al., 2011).
A limpeza bucal deve ser introduzida desde os primeiros anos de vida, inicialmente
com hastes flexíveis com pontas de algodão e, posteriormente, escovas macias. O
creme dental deve conter flúor, mas de preferência que não cause ardor. Procurar um
odontologista que tenha conhecimento sobre a doença é um fator relevante para a
prevenção de agravos (AMPAPEB, 2005).
Prevenção e cuidado com as bolhas
A atuação cuidadosa do profissional enfermeiro na prevenção e na realização dos
cuidados com as lesões cutâneas são essenciais para um eficaz tratamento,
principalmente na prevenção da formação de bolhas e união entre dois ou mais
dedos das mãos e dos pés (MARTÍN; TORRELO, 2010). A extrema fragilidade da pele é
evidente desde o nascimento. Assim os movimentos com estes pacientes devem ser
feitos com extremo cuidado. O fato de tocar um adulto ou pegar uma criança no
colo com EB requer medidas de segurança, como retirar joias, alianças, roupas com
botões ou zíperes que possam machucar a criança (FALLOPA, 1996).
Na fase inicial da bolha, recomenda-se drenar o conteúdo líquido sem despregá-la,
pois a pele subjacente age como uma proteção reduzindo a dor e diminuindo o risco
de infecção. Se a bolha tiver conteúdo purulento, é necessário retirá-lo em sua
totalidade (MARTÍN; TORRELO, 2010). Ao cuidar das bolhas, consideram-se, a princípio,
os cuidados clássicos realizados com feridas, tendo como objetivo manter o local
úmido para que facilite a epitelização, usando sempre soro fisiológico na lavagem e
técnica asséptica para evitar levar contaminação (MANDELBAUM; BARREIROS; MOUSSAB,
2004).
Existe grande variedade de coberturas no mercado que são utilizadas de acordo com
o tipo e as características da lesão existente, levando em consideração sua
profundidade, o volume do exsudato e a suspeita de infecção. Devem ser usados
curativos oclusivos para evitar o cultivo de microorganismos.
Apoio Psicológico
Os portadores de Epidermólise Bolhosa e seus familiares enfrentam muitas dificuldades
em relação à doença. Essas se dão desde o diagnóstico, momento em de um impacto
muito agressivo em toda família, por ser a EB uma patologia de caráter crônico e não
curativo, permanecendo durante o tratamento clínico devido às limitações na
alimentação, no vestuário, nas brincadeiras infantis e juvenis, etc. Esses fatores
dificultam a interação social, pois, com o passar dos anos, ao se sentirem diferentes,
esses indivíduos se fecham para o mundo, não aceitando o processo de socialização
(AMPAPEB, 2005).
O desconhecimento acerca da EB cria preconceito para com as pessoas acometidas,
o que ocasiona situações constrangedoras, como o fato público ocorrido em agosto
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de 2013, com uma criança barrada ao embarcar em Salvador para o Rio de Janeiro.
A comissária de bordo e o comandante da aeronave, disseram que a família deveria
apresentar um atestado médico, relatando que a doença, evidenciada pela visualização
das bolhas, não era contagiosa. Toda a abordagem foi feita diante da criança,
causando bastante constrangimento tanto para ela quanto para seus familiares diante
de outros passageiros (EGO, 2013).
A família e o portador de Epidermólise Bolhosa, principalmente os mais gravemente
afetados, necessitam de um acompanhamento psicológico que os ajude a
compreender a enfermidade, a enfrentar e a lidar com situações com as quais se
deparam, não só de discriminação social, mas também aquelas relacionadas às
alterações corporais e aumento das deformidades nas extremidades, o que os tornam
cada vez mais incapacitados para suas atividades, com a presença de dores crônicas
e a piora nas cicatrizações das feridas (ANGELO et al., 2012).
A situação socioeconômica da família do portador de EB contribui para o sentimento
de insegurança, impotência, revolta e até mesmo provoca a depressão. A escuta
apurada das queixas da família pelo profissional de saúde é de alta relevância, sendo
possível estimulá-los a buscar ajuda e recursos nos setores apropriados. A capacidade
de conquistarem seus direitos leva a uma conquista da autonomia e elevação da
autoestima (MANDELBAUM; BARREIROS; MOUASSAB, 2004).
Diagnóstico precoce
Desde os primeiros dias de vida, deve-se fazer um acompanhamento cuidadoso da
criança que apresente lesões a fim de se chegar ao diagnóstico preciso de
Epidermólise Bolhosa para que o atendimento apropriado seja iniciado o mais
precocemente possível. Essa avaliação deve ser feita por uma equipe multidisciplinar,
na qual participam pediatra, enfermeiro, dermatologista, nutricionista, dentista, cirurgião
plástico, terapeuta ocupacional e psicólogo. Assim, torna-se possível promover um
cuidado adequado à pele e mucosas do paciente, visando reduzir os fatores que
desencadeiam ou agravam o surgimento de lesões (MANDELBAUM; BARREIROS;
MOUASSAB, 2004).
Considerações finais
A Epidermólise Bolhosa é uma dermatose hereditária rara, que causa grande impacto
na vida dos pacientes e de seus familiares. As formas mais graves da doença causam
grande sofrimento físico e emocional ao portador. Por ser uma doença crônica que
até o momento não dispõe de cura e por apresentar um amplo quadro com variados
graus de intensidade, os profissionais da enfermagem desconhecem a melhor forma de
tratamento da doença, gerando um sentimento de insegurança por parte do paciente
e seus familiares. Além disso, o tratamento das lesões pode requerer coberturas de
custo elevado, o que gera ansiedade nas famílias e nos profissionais, pois, muitas
vezes, a disponibilização de materiais de alto custo é limitada no SUS.
A assistência às pessoas com EB é um desafio e exige um plano de cuidados
individualizado e que considere a pessoa acometida, de forma integral e humanizada,
que deve começar pelo diagnóstico precoce, por meio do acompanhamento cuidadoso
do recém-nascido. Para garantir que o paciente receba um cuidado adequado, é
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necessário atentar para vários fatores, como banho, vestuário, alimentação, trato
gastrointestinal, higiene oral, prevenção e cuidados com as bolhas e também atentar
para aspectos psicológicos, sendo necessária, pois, a atuação multiprofissional.
Os profissionais envolvidos, dentre os quais o enfermeiro, responsável direto pelos
cuidados, devem propiciar aos portadores de EB e familiares uma compreensão
precisa da doença e dos cuidados necessários no domicílio, a fim de se prevenir o
aparecimento de sequelas decorrentes das bolhas, proporcionando maior qualidade de
vida para o paciente e evitando maiores complicações.
Epidermolysis bullosa: nursing care and guidance to the patient
Abstract
Epidermolysis Bullosa (EB) is a disease of hereditary character that affects the skin
through blistering skin in response to none or minimal local trauma. Due to the rarity
of the disease and the shortage of studies on it, this research had as objective to
describe, through a bibliographical review, nursing care for people with EB. Included
articles published between the years of 2004 to 2013, through the Virtual Health
Library (VHL). The results showed that, to ensure that the patient receives appropriate
care, it is necessary to pay attention to several factors, such as bath, clothing, food,
gastrointestinal tract, oral hygiene, prevention and care with the bubbles, in addition to
the psychological aspects. Integral care prevents the emergence of sequels and
provides higher quality of life to the patient. The multidisciplinary approach is
fundamental.
Keywords: epidermolysis bullosa; nursing care; dermatology.
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Recebido em: 30/07/2014.
Aprovado em: 15/10/2014.
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