UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ

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UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ - UNIVALI
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – CCS
CURSO DE PSICOLOGIA
TRANSTORNO DE PÂNICO: contribuições acerca da etiologia,
da sintomatologia e do tratamento combinado.
CRISTINA GARCIA ARISMENDI
Itajaí, SC 2007.
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CRISTINA GARCIA ARISMENDI
TRANSTORNO DE PÂNICO: contribuições acerca da
etiologia, da sintomatologia e do tratamento combinado.
Monografia apresentada como requisito
parcial para obtenção do título de
Bacharel em Psicologia da Universidade
do Vale do Itajaí.
Orientadora: Giovana Delvan Stuhler,
MSc
Itajaí, SC 2007.
3
Agradecimentos
Gostaria de agradecer de forma sincera e carinhosa minha orientadora
Giovana Stuhler que com sua paciência e vasta sabedoria me ajudou de forma
singular na elaboração deste trabalho.
À Eduardo Legal que com seu bom humor nos contagia e com sua inteligência
nos fascina, agradeço a atenção em participar de minha Banca Examinadora.
À Ana Beatriz Rocha Lima por sua competência e comprometimento ofereço
minha gratidão em também participar de minha Banca Examinadora.
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Sumário
1
INTRODUÇÃO................................................................................... 6
2
EMBASAMENTO TEÓRICO.............................................................. 9
2.1
História do Transtorno de Pânico .............................................. 9
2.2
Conceito e Etiologia do TP ...................................................... 10
2.3
Fatores Biológicos................................................................... 16
2.4
Fatores Genéticos e Ambientais ............................................. 18
2.5
Fatores Psicológicos e Cognitivos........................................... 19
2.6
Tratamento-Terapia Cognitivo Comportamental (TCC)........... 21
2.7
Tratamento Farmacológico...................................................... 36
3
ASPECTOS METODOLÓGICOS .................................................... 39
4
CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................. 41
5
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................. 44
6
ANEXOS .......................................................................................... 47
5
TRANSTORNO DE PÂNICO: CONTRIBUIÇÕES ACERCA DA ETIOLOGIA, DA
SINTOMATLOGIA E DO TRATAMENTO NA TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL.
Orientador: Giovana Delvan Stuhler
Defesa: Junho de 2007
RESUMO:
O Transtorno do Pânico (TP) caracteriza-se por repetidos ataques de intensa ansiedade sem
circunstância determinada, sendo imprevisíveis. Seus sintomas variam de pessoa para pessoa,
mas são comuns as palpitações e dores no peito, os sentimentos de irrealidade e
desfalecimento, o medo de perder o controle ou de morrer. O presente estudo enquadra-se em
uma pesquisa bibliográfica e teve como objetivo contribuir para o aumento do conhecimento
sobre o TP no que diz respeito à história, à etiologia, à sintomatologia e o tratamento na
Terapia Cognitivo Comportamental. Ao contrário do que se imagina o TP não é um transtorno
jovem, data de 1860, seu descobridor Jacob Mendes DaCosta o caracterizou de coração
irritável ou síndrome DaCosta. O diagnóstico do TP atualmente deve obedecer a uma série de
critérios relacionados nas classificações internacionais, como é o caso da Classificação
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID. 10) e do Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM- IV). O TP caracteriza-se por um
transtorno que abrange fatores biológicos, cognitivos, psicológicos e sociais do indivíduo,
fazendo com que ele torne-se refém de seus sintomas, pois sua ansiedade antecipatória do
“medo de ter medo” o faz apreensivo. São evidenciadas manifestações de uma vulnerabilidade
constitucional para a ansiedade que é herdada geneticamente e é desenvolvida de forma
variável ao longo da vida. O tratamento para o TP é farmacológico, psicoterápico e combinado.
A parte medicamentosa age nas crises enquanto que a Terapia Cognitivo Comportamental
citada como a mais indicada para este tipo de transtorno atua nas distorções cognitivas do
indivíduo.
Palavras-Chave:
comportamental.
transtorno
de
pânico;
fatores
determinantes;
terapia
cognitivo
6
1 INTRODUÇÃO
A ansiedade é uma sensação necessária à vida do indivíduo, fazendo
com que este permaneça atento aos acontecimentos que ocorrem a sua volta.
A ansiedade está nos detalhes mais corriqueiros de nosso dia a dia, como, na
hora de escolher uma roupa, ter um compromisso marcado com alguma
pessoa
ou
qualquer
acontecimento
que
evoque
qualquer
tipo
de
responsabilidade de nossa parte.
Para Portella, Bueno e Nardi (2001), a ansiedade é vista como um sinal
de alerta, fazendo com que o indivíduo fique atento a um perigo eminente e
possa tomar as medidas necessárias para lidar com tal ameaça. Demonstra-se
como um sentimento útil, e sem ela poderíamos estar vulneráveis ao perigo ou
ao
desconhecido.
Apresenta-se
de
forma
natural
e
presente
ao
desenvolvimento normal do indivíduo, nas mudanças e principalmente em
nossas novas experiências. A sensação da ansiedade é dividida em duas
formas: a consciência de sensações físicas e a sensação de estar nervoso ou
amedrontado.
Para os autores acima, a diferença entre o medo e a ansiedade é uma
questão teórica. A ansiedade é uma sensação vaga e difusa, desagradável, de
apreensão e acompanhada de várias sensações físicas como: mal estar
epigástrico, sudorese, palpitações, cefaléia, inquietação, entre outros. O medo
também é considerado uma sensação normal do indivíduo, porém a diferença é
que o medo estará ligado a uma situação ou objeto específico, apresentando
perigo real ou imaginário, e faz com que assim seja evitado. Podemos
exemplificar com uma situação de um assalto, depois que este ocorre, a
pessoa passa a evitar situações que possam deixá-la vulnerável a tal
acontecimento.
Assim, compreendemos que é vantajoso lidar com a ansiedade em tais
situações. A ansiedade normal se contrastará com a ansiedade anormal ou
patológica. Um estado ansioso pode ser considerado normal ou patológico
dependendo de um julgamento subjetivo de quem avalia. Considera-se
aspectos como o contexto e os motivos que levaram a tal quadro de ansiedade,
como por exemplo: a intensidade, a duração, a interferência com o
7
desempenho ou a freqüência que ocorrem. Sendo assim, conclui-se que não
são os sintomas que determinam se o quadro ansioso é patológico ou normal,
mas sim aspectos circunstanciais (KAPCZINSK, et al. 2001).
Os autores ainda discorrem sobre a importância da diferenciação entre
as ansiedades, sendo que somente a patológica terá uma indicação
terapêutica, pois a normal citada anteriormente se caracteriza como um
componente que faz parte do ser humano, necessário até para que se tenha
um bom desempenho cognitivo.
É válido destacar que a ansiedade pode transformar-se em um
sentimento inexplicável de desgraça eminente ou preocupações infundadas
com vários assuntos como, por exemplo: saúde de um filho, negócios,
casamento ou ainda um medo irracional de algumas situações como festas,
reuniões, animais, objetos, entre outros. Esta ansiedade exagerada pode ser
observada no Transtorno de Pânico (TP), desencadeando um dos sintomas
deste quadro que é o ataque de pânico. Este ataque pode ser súbito, de
pavor, acompanhado de outros sintomas físicos e cognitivos. Os sintomas mais
aparentes nas crises são: taquicardia; tremor; sensações de irrealidade e medo
de morrer (FYER et al. 1999).
Para Craske e Barlow (1999), a ocorrência de um ataque de pânico não
é suficiente para ser detectado o TP com ou sem agorafobia. Pesquisas
mostram que 10% a 12% da população geral já tiveram ao menos um ataque
de pânico inesperado, sendo que 2% a 6% da população preenchem os
critérios para o TP. Portella (2001) indica que o TP atinge 1,5 a 2% da
população,
com
proporção
de
duas
mulheres
para
cada
homem,
desenvolvendo-se tipicamente em uma faixa etária entre vinte e vinte e cinco
anos. Contudo o transtorno pode se apresentar em pessoas com qualquer
idade.
O ataque de pânico pode se manifestar em uma variedade de
Transtornos de Ansiedade como na Fobia Social, na Fobia Específica, no
Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Há de se determinar a circunstância
diagnóstica e é de importância considerar o contexto onde ele ocorre
(CRASKE;BARLOW, 1999).
Para um diagnóstico preciso é necessário que o profissional de saúde
esteja atento a possibilidade de uma etiologia psiquiátrica presente nestes
8
sintomas. Mas não é sempre o que acontece, pois antes de ser detectado o
transtorno o paciente passa por exames caros e desnecessários e muitas
vezes recebendo tratamento ineficaz para a ansiedade específica (FYER et al.,
1999).
Algumas amostras clínicas mostram que até 10% dos pacientes
encaminhados para consultas em saúde mental e 60% em consultórios de
cardiologia, são pacientes com TP. Este resultado pode estar relacionado com
a preocupação que se dá à exuberância da sintomatologia física apresentada
por estes pacientes (taquicardia, dispnéia, tontura, etc.), fazendo com que eles
apresentem temor aos ataques indicando que estão acometidos de uma
doença não diagnosticada (NETO et al., 2003).
De acordo com estas informações, acredita-se na importância de se
conhecer mais acerca do TP e, para tanto, a presente pesquisa procurou
compreender a natureza e evolução dos fatores biológicos, psicológicos e
sociais no desencadeamento do TP, assim como identificou sua sintomatologia
e as vantagens da Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) no seu
tratamento.
Primeiramente este trabalho discorrerá sobre a história do TP, que já
vem sendo observada e estudada há muitos anos, seguida de seu conceito,
suas hipóteses etiológicas e sua sintomatologia. Em seguida será apresentada
a TCC, seus conceitos e recursos técnicos disponíveis para o tratamento do
TP, para que assim demonstre-se a eficácia desta abordagem, que é citada
em diversos estudos, como a mais indicada para o tratamento do TP.
9
2 EMBASAMENTO TEÓRICO
2.1 História do Transtorno de Pânico
O Transtorno de Pânico (TP) vem sendo descrito na história por mais de
um século. Foi durante a guerra civil americana da década de 1860, que Jacob
Mendes DaCosta relatou “uma forma peculiar de transtorno funcional do
coração” nos soldados em um hospital militar. Este transtorno, que ele havia
dado o nome de “coração irritável”; ou síndrome DaCosta caracterizava-se por
dor torácica intensa, causando a incapacidade dos soldados, palpitações
violentas e outros sinais cardíacos mesmo sem nenhuma lesão identificada no
coração. Este quadro foi diagnosticado diversas vezes durante a segunda
metade do século passado durante as guerras franco-prussiana e dos bôeres
(FYER et al., 1999).
Freud em um de seus ensaios de 1895 também discorreu sobre o
aparecimento do transtorno, criando o termo “Neurose da Ansiedade”,
caracterizado por sintomas como: expectativa ansiosa, vertigem, parestesias
(anestesia ou sensações de formigamento), espasmos cardíacos, sudorese e
dispnéia. Afirmava que esta síndrome poderia apresentar-se de forma crônica
ou manifestar-se como ataques distintos, sendo ataques súbitos e violentos de
ansiedade (FYER et al.,1999).
Rangé e Bernick (2001) citam o mesmo histórico do TP de Kaplan e
Sadock (1999), mas ainda ressaltam que Freud acreditava que o método
psicanalítico não seria aplicável ao tratamento do TP e até chegou a fazer
referências a prática de exposição ao vivo, técnica esta que será demonstrada
no decorrer desta pesquisa.
O quadro de coração irritável retornou durante a Segunda Guerra
Mundial com o termo oficial “distúrbio da atividade cardíaca”, nome dado pelo
Exército Britânico. Já em 1918, foi proposto o termo “síndrome do esforço” por
Sir Thomas Lewis refletindo a resposta forçada do indivíduo à esforços
moderados. Em seguida, B. S. Oppenheimer sugere o termo “astenia
10
neurocirculatória” representando assim, os sintomas cardíacos e o cansaço
físico. Durante a Segunda Guerra Mundial, soldados que apresentavam os
sintomas dos transtornos cardíacos eram encaminhados mais a psiquiatras
militares do que aos internistas, considerando assim os sintomas de estados
provenientes da ansiedade (FYER et al., 1999).
Outro aspecto importante da história do TP é a Agorafobia, esta que
pode ocorrer como uma complicação do TP.
Segundo Rangé (1998), o aparecimento do termo Agorafobia foi
proposto em 1871 por C.F.O.Westphal (1822-1890), que relatou em um artigo o
caso de três pacientes que apresentavam medo de cruzar grandes praças
urbanas e ruas vazias. Como entendido por Westphal, o termo era satisfatório
para se entender tais problemas, pois a palavra ágora em grego significa tanto
uma assembléia de pessoas como uma praça de um mercado, ou seja, um
lugar amplo, sempre cheio e movimentado. Estes comportamentos relatados,
como outras definições da época, não eram necessárias para intitular o papel
da ansiedade antecipatória e o desencadeamento da esquiva fóbica na origem
e manutenção do transtorno, sendo que o autor deu a razão as alterações
otoneurológicas dos pacientes.
Mesmo com as descrições dos Transtornos de Ansiedade realizadas há
mais de cem anos o TP só tornou-se diagnóstico oficialmente reconhecido em
1980 com a publicação do DSM-III. Incluído na segunda edição no DSM (DSM
-II) publicado em 1968, a neurose da ansiedade, foi dividida em dois
diagnósticos no DSM- III, sendoum deles o TP e outro o transtorno de
ansiedade generalizada. Esta divisão baseou-se em um estudo (KAPLAN e
SADOCK, 1999), que identificou a imipramina (Tofranil) como substância que
pode bloquear os ataques de pânico, mas não demonstrou efeito sobre a
ansiedade antecipatória ou comportamento de esquiva.
2.2 Conceito e Etiologia do TP
O diagnóstico do transtorno do pânico atualmente deve obedecer a uma
série de critérios relacionados nas classificações internacionais, como é o caso
11
da Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde
(CID. 10) e do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSMIV), demonstrando que o diagnóstico deve obedecer a determinados critérios
que caracterizam os ataques repentinos de ansiedade. (APA, 2000).
O TP caracteriza-se por repetidos ataques de intensa ansiedade sem
circunstância determinada e imprevisíveis. Os sintomas variam de pessoa para
pessoa, mas são comuns as palpitações e dor no peito, sentimentos de
irrealidade e desfalecimento, medo de perder o controle ou de morrer. Estas
crises duram alguns minutos, mas podem estender-se por mais tempo. O local,
a atividade ou a situação da crise passam a ser evitados.
Conforme o APA(2000), para que seja diagnosticado um ataque de
pânico o indivíduo deve apresentar quatro dos treze seguintes sintomas:
1)palpitações ou ritmo cardíaco acelerado;
2)sudorese;
3)tremores ou abalos;
4)sensações de falta de ar ou sufocamento;
5)sensações de asfixia;
6)dor ou desconforto torácico;
7)náusea ou desconforto abdominal;
8)sensações de tontura (instabilidade, vertigem ou desmaio);
9)desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização (estar
distanciado de si mesmo);
10)medo de perder o controle ou enlouquecer;
11)medo de morrer;
12)parestesias (anestesia ou sensações de formigamento);
13)calafrios ou ondas de calor.
Além destes sintomas, a característica essencial do TP vem sendo a
presença de ataques de pânico recorrentes e inesperados, seguidos de pelo
menos um mês de preocupação persistente devido às conseqüências do
ataque.
Como segue no APA (2000), o ataque de pânico não deriva de efeitos
fisiológicos de uma substância ou de alguma condição médica. São
representados por um período distinto no qual há um início súbito de intensa
apreensão, temor ou terror, frequentemente associados com sentimento de
12
catástrofe eminente. Durante estes ataques, estão presentes sintomas como
falta de ar, palpitações, dor ou desconforto torácico, sensação de sufocamento
e medo de “ficar louco” ou de perder o controle. Muitas vezes estes ataques
estão associados à Agorafobia, caracterizada por ansiedade ou esquiva de
locais ou situações das quais poderá ser difícil e embaraçoso escapar, ou na
qual o auxílio poderia não estar disponível, no caso de ter um ataque de pânico
ou sintomas tipo pânico.
Craske e Barlow (1999) caracterizam o TP como um medo aprendido de
algumas sensações corporais associadas com o ataque de pânico, e a
agorafobia, como uma resposta comportamental à antecipação dessas
sensações na evolução para um ataque de pânico, com todas as
características sintomáticas presentes. Segundo os autores acima citados, a
ocorrência de um ataque de pânico não é suficiente para ser detectado o TP
com ou sem agorafobia.
Rangé e Bernik (2001) caracterizam o TP e agorafobia como um dos
problemas mais freqüentes e incapacitantes dentro dos transtornos de
ansiedade. A sensação de tal experiência é aterrorizante, observando-se a
eminência de que ocorra novamente e que desta vez a pessoa não tenha
escapatória. Este paciente faz uma peregrinação em hospitais em busca de
estratégias para que não se repita tais sensações tão desconfortáveis, até que
este é encaminhado a um consultório psiquiátrico ou de psicoterapia
comportamental e é informado que se trata de algo conhecido, comum e
tratável, diagnosticando-se o TP.
Segundo Ballone (2005), as pessoas que desenvolvem o TP são
psicologicamente aquelas que reprimem alguns ou todos os sentimentos
negativos, como orgulho, irritação e principalmente seus conflitos íntimos.
Estes sentimentos e conflitos podem predispor situações de stress acentuadas,
que
intensificam
a
atividade
de
determinadas
regiões
do
cérebro
desencadeando um desequilíbrio bioquímico como o aparecimento do pânico.
Muitos desses pacientes recusam-se ao tratamento para o transtorno,
afirmando já terem passado por situações piores do que aquela, julgando-se
perfeitamente controlados. Para o autor a prevalência entre homens e
mulheres é igual, e de 2 a 4% da população mundial sofrem com a Síndrome
do Pânico. O pânico ou as diversas formas de fobias é uma das causas mais
13
freqüentes de procura de psiquiatras, ficando em segundo lugar e perdendo
apenas para a depressão.
O
autor
ainda
ressalta
que,
geralmente
na
ocorrência
do
desenvolvimento do TP esses pacientes estão passando por situações
delicadas
e
emocionalmente
significativas,
como
perdas,
separações,
dificuldades financeiras, problemas de saúde ou família entre outros, que
provocam uma instabilidade emocional no indivíduo. Mas nem sempre tais
indicativos para o desencadeamento de um ataque de pânico referem-se a
aspectos negativos, podem ser devido a uma promoção no trabalho, o
nascimento de um filho, etc.
Contrariando essas informações, Del Porto (2000), afirma que o TP é 2 a
3 vezes mais freqüente no sexo feminino, não sendo identificado determinantes
étnicos ou diferenças socioeconômicas significativas. Parentes de primeiro
grau de pessoas com TP tem o risco de 4 a 7 vezes maior de desenvolver o TP
em relação a população normal. Para o autor as crises podem desenvolver-se
em condições psiquiátricas como transtornos fóbicos, quadros depressivos,
intoxicações por drogas e sintomas de abstinência. Dos pacientes com TP,
43% são atendidos pela primeira vez em Pronto Socorro (PS) e 15% chegam
às salas de emergência em ambulâncias. Pelo fato de os pacientes muitas
vezes procurarem os serviços de emergência, o conhecimento e manejo do
transtorno não deve se restringir a psiquiatras, mas aos médicos em geral.
Entre os especialistas procurados durante as crises estão também os
otorrinolaringologistas devido às vertigens que muitas vezes as acompanham.
Haggstram, Picon e Manfro (2003), ressaltam que em amostras populacionais
o TP com agorafobia é 4 vezes mais freqüente entre as mulheres.
Rangé (1998) aponta que para um bom diagnóstico do TP é preciso se
ater tanto a fatores psicológicos quanto aos médicos, pois existem
sobreposições entre sintomas de pânico e vários problemas médicos como
labirintite, hipoglicemia, hipotiroidismo, prolapso da válvula mitral e a
possibilidade de uma doença coronariana. Em geral, os pacientes passam por
essa bateria de exames, porque primeiramente quando é desenvolvida a crise,
procuram ajuda médica.
Um outro aspecto importante refere-se às comorbidades presentes no
TP. No que há disponível na literatura consultada, mostra-se que as taxas de
14
comorbidades para o TP sem agorafobia variam de 65 a 88%(BARLOW et
al,1986 apud RANGÉ; BERNIK,2001) e as de TP com agorafobia variam de 51
a 91% (BARLOW
et al.,1986;STARCEVIC et al., 1992 apud RANGÉ;
BERNIK,2001). A comorbidade mais freqüente está com outros transtornos de
ansiedade, estes que são de fobias específicas, mas também de fobia social
(precedendo o desenvolvimento do pânico) e de ansiedade generalizada
(antecedendo ou sucedendo) (RANGÉ; BERNIK 2001).
Para Del Porto (2000), o TP apresenta como complicações mais
freqüentes a esquiva fóbica, como sair sozinho, usar transporte coletivo, ect,
atingindo a agorafobia propriamente dita em 30 a 40% dos casos. Os estados
depressivos associam-se ao TP em 40 a 80% dos pacientes, vezes
precendendo as crises de pânico. Estados de desmoralização geralmente
desenvolvem-se das limitações que as crises de pânico impõem ao paciente.
Fyer et al., (1999), também citam diversos estudos de co-morbidades,
demonstrando que o transtorno de pânico e de humor podem andar juntos.
Demonstram também o transtorno da somatização, ou seja, as queixas de
palpitação, respiração curta, tontura e náusea são bastante comuns. Tais
sintomas fazem parte de um contexto de um distúrbio crônico caracterizandose por queixas somáticas recorrentes e múltiplas envolvendo diversos sistemas
orgânicos. Assim percebe-se que o TP pode estar junto ao transtorno da
somatização, considerando que os dois diagnósticos devem ser feitos.
Quadros não tratados de transtornos afetivos também aparecem em
diagnósticos de pacientes com pânico (BRIER et al. 1984, 1985,1986;
GRUNHAUS et al. 1988; WITTCHEN et al., 1992 apud RANGÉ; BERNIKet al.
2001).
Ataques de pânico podem se desencadear também durante o uso de
substâncias como a maconha, cocaína, anfetamina e alucinógenos, exercendo
efeitos
somáticos
e/ou
cognitivos
que
podem
ser
experimentados
subjetivamente de forma catastrófica. As síndromes de abstinência de
substâncias sedativas, como o álcool, os benzodiazepìnicos e outros hipnóticos
também podem induzir o ataque (RANGÉ, 1998; FYER, 1999; RANGÉ;
BERNIK, 2001).
15
Haggstram, Picon e Manfro (2003), discorrem sobre o diagnóstico
diferencial, sugerindo que vários transtornos físicos podem produzir sintomas
que imitam ataques de pânico como, por exemplo:
Hipotireoidismo - é um transtorno endócrino que causa sintomas de
ansiedade similares ao pânico como, falta de ar, palpitações, tremores,
taquicardia e sudorese.
Hipoglicemia - este é um dos quadros clínicos mais comuns associados
ao pânico, com sintomas de sudorese, fraqueza, desmaios, palpitações e
tremores.
Hipoparatireoidismo - é a deficiência do hormônio paratireoideo, que
provoca sintomas semelhantes ao pânico, podendo até mesmo desencadear
ataques de pânico inicias.
Feocromocitoma - significa um tumor de glândulas supra-renais com
secreção elevada de catecolaminas. E os sintomas são idênticos ao pânico.
Síndrome de Cushing - pelo aumento do cortisol circulante no indivíduo
pode provocar sintomas de crises de ansiedade como ocorrem no pânico.
Epilepsia do lobo temporal - pode ter sintomas semelhantes ao pânico e
deve ser realizado um EEG (eletroencefalograma).
Prolapso da válvula mitral - esta condição clínica apresenta-se como dor
torácica, cefaléia, palpitações, vertigem e na ausculta cardíaca sopro sistólico.
Desta forma considera-se de grande relevância atentar-se para que a
presença destes transtornos físicos não se confundam com os sintomas de
ansiedade, sugerindo o TP. Uma vez diagnosticados e tratados esses quadros,
confirma-se a hipótese de não se tratar de TP.
Os ataques de pânico desenvolvem-se com freqüência e gravidade
variáveis, podendo acontecer devido à exposição de um ativador situacional,
ou seja, toda vez que o paciente se confrontar com situação ou local que lhe
seja desconfortável desenvolverá o ataque. Outra forma de desencadear o
ataque é a pré-disposição ao ativador situacional, ou seja, não serão todas às
vezes ou no momento exato que ele se defrontar com a situação que o ataque
se desenvolverá. Os ataques geralmente desencadeiam-se espontaneamente
sem um ativador situacional, sendo o que se torna mais preocupante para o
paciente porque ele nunca imagina quando o ataque acontecerá, tendo sempre
16
consigo uma elevada ansiedade antecipatória, que é uma característica
marcante do TP (APA, 2000).
Haggstram, Picon e Manfro (2003), discorrem sobre fatores que se
mostram bastantes influenciáveis à etiologia do TP que são os biológicos, os
genéticos, os psicológicos, os cognitivos e os ambientais descritos a seguir.
2.3 Fatores Biológicos
No que tange aos fatores biológicos são evidenciadas manifestações de
uma vulnerabilidade constitucional para a ansiedade que é herdada
geneticamente e é desenvolvida de forma variável ao longo da vida. Estudos
sugerem que crianças que apresentam comportamentos de inibição, sendo
caracterizado por irritabilidade e cólicas nos bebês, desenvolvendo na infância
timidez e medo, foram examinadas e há evidências de que são desenvolvidas
maiores taxas de ansiedade (HAGGSTRAM, PICON e MANFRO, 2003).
É importante salientar que a vulnerabilidade aos transtornos de
ansiedade pode se manifestar na infância, mas não predispõe que eles se
desenvolverão como transtorno no adulto. Salienta-se que, quando esta
ansiedade tem sua origem na infância às respostas ao tratamento não são tão
eficazes (HAGGSTRAM, PICON e MANFRO, 2003).
Para Del Porto (2000), a teoria biológica que explica o TP, mostra que
existem agentes farmacológicos específicos que são capazes de bloquear
crises de pânico e determinados compostos como :lactato de sódio, dióxido de
carbono, ioimbina, flumazenil, metaclorofenilpiperazina, etc. desencadeiam as
crises em pessoas pré dispostas. Este estudo demonstra a vulnerabilidade
biológica envolvida.
Crask e Rangé (2001) demonstram os sistemas de neurotransmissores
envolvidos na fisiopatologia dos ataques de pânico, estes que são, o
noradrenérgico, o serotonérgico e o gabaérgico. No modelo noradrenérgico
entende-se que, os sintomas ansiosos em geral os ataques de pânico, são
mediados pela atividade noradrenégica central. Assim entende-se que, as
drogas que reduzem a síntese, o armazenamento, a estocagem ou a liberação
17
da noradrenalina pelo Locus Coeruleus (LC) como, por exemplo: clonidina,
opiódes, BDZ, antidepressivos tricíclicos, demonstram uma ação sedativa,
ansiolítica ou antipânico. Destaca-se também que, a ioimbina, antagonista alfa2, desenvolve aumento na atividade noradrenérgica no LC, induz a ataques de
pânico em pacientes e em pessoas normais. Em vista destas observações este
estudo resultou na hipótese de que os ataques de pânico seriam
desencadeados pelo aumento do disparo do LC. Diante deste estudo
percebeu-se que, o LC na verdade é um mediador de alerta e não de
ansiedade, pois entende-se que sua estimulação elétrica não produz reação de
pânico em seres humanos. Ramos (2001) confirma esta hipótese e ainda
completa afirmando que, a estimulação elétrica do LC produz uma resposta de
fuga em animais, interpretada como semelhante ao ataque de pânico.
No modelo serotonérgico entende-se que, a serotonina aparece como o
principal neurotransmissor de estruturas cerebrais que estão ligadas as
respostas de defesa. Destaca-se que os antidepressivos que aumentam a
biodisponibilidade de 5TH no SNC, como a clomipramina, a fluvoxamina e a
fluoxetina, demontram-se eficazes no tratamento, mas, drogas sem ação neste
neurotranmissor como a maprotilina e a bupromina demonstram-se ineficazes.
Há evidências de que, a matéria cinzenta periaqueductal (MCPD), o hipotálamo
medial e a amígdala formem um sistema que ativa-se por estímulos nato de
medo, levando o animal a demonstrar comportamentos como luta ou fuga. Os
benzodiazepínicos apresentam ação antipânico por ação gabaérgica nesse
centro, e os antidepressivos facilitariam sua inibição por vias serotonérgicas a
partir do núcleo mediano da rafe (BERNIK; RANGÉ, 2001).
Ramos (2001) relata que diante do estudo exposto por Rangé (2001),
entende-se que a ansiedade antecipatória demonstra-se através da ansiedade
condicionada em animais e mediada pela via serotonérgica que se projeta no
núcleo dorsal da rafe para a amígdala, onde a serotonina demonstra um papel
ansiogênico. Assim, os ataques de pânico demonstram-se equivalentes ao
desencadeamento da ansiedade incondicionada e mediados pela via
serotonérgica, que se projeta do núcleo dorsal da rafe para a MCPD, onde a
serotonina tem a ação ansiolítica.
18
Rangé e Bernik (2001) e Ramos (2001) afirmam que, observa-se uma
boa resposta com drogas seletivamente serotonérgicas, reforçando o
envolvimento de sistemas serotonérgicos no TP.
O modelo gabaérgico demonstra que, a possibilidade do complexo
macromolecular receptor BDZ/ receptor GABA-A/ionóforo de cloro desempenhe
um papel de importância nos mecanismos de ansiedade é reforçada pela
descoberta das betacarbolinas que , quando ligadas aos mesmos receptores,
apresentam efeitos opostos aos dos BZD. Os chamados “agonistas inversos”
de receptores de BDZ são drogas experimentais, cujo potencial clinico ainda se
apresenta em desenvolvimento. Podemos exemplificar apresentando um deles
que é o Ro 15-3505, capaz de induzir efeitos semelhantes à ansiedade em
doses suficientes apenas para reverter a sedação promovida por flunitrazepan
(GENTIL et al., 1999; apud RAMOS 2001). Sua estrutura química é quase
idêntica a do flumazenil, este que em condições normais, atua como
antagonista puro nesses receptores (RAMOS, 2001).
2.4 Fatores Genéticos e Ambientais
Para confirmar a presença da herança genética no TP, foram feitos
exames nos parentes de primeiro grau dos pacientes com TP, utilizando uma
entrevista psiquiátrica estruturada, comprovando-se um risco de morbidade de
41% entre eles. Outro dado relevante é que foi encontrada uma porcentagem
de 90% de transtorno de humor em parentes de primeiro grau e pacientes com
TP, sugerindo tal pesquisa que o TP pode estar relacionado geneticamente
com os transtornos de humor. Já os estudos feitos com gêmeos indicam o
papel relativo da herança e do ambiente comum. (HAGGSTRAM, PICON e
MANFRO, 2003).
Em um estudo feito por Torgersen em 1983 (apud Haggstram, Picon e
Manfro, 2003), foi descoberta uma concordância maior para o TP em gêmeos
monozigóticos (31%) do que dizigóticos (0%) indicando fatores genéticos
predisponentes. Estes 31% que são concordantes ao TP sugerem influências
ambientais em seu desenvolvimento. Percebe-se que o conjunto de fatores
19
genéticos,
ambientais
e
os
antecedentes
psicopatológicos
tornam-se
importantes para o início do TP, que pode iniciar-se no contexto dos eventos
vitais estressantes.
Portella; Bueno; Nardi (2001) aponta que 15 a 17% dos parentes em
primeiro grau dos pacientes com TP, apresentam o mesmo quadro. A taxa de
concordância para gêmeos monozigóticos ultrapassa 80%, o que ressalta a
característica de fatores genéticos presentes e a taxa de gêmeos dizigóticos
não ultrapassa os 15%.
Conforme Gail W. (2001), o TP juntamente com a esquizofrenia e os
transtornos do humor, demonstram ter um componente genético mesmo com
poucas pesquisas apoiando tal hipótese. Os estudos com famílias e adoções
são importantes para que haja a comprovação dos fatores de risco genético
para os transtornos de ansiedade. Nos estudos com famílias demonstram-se
taxas de 3 a 4 vezes mais altas de TP entre os parentes de primeiro grau de
pessoas com esse transtorno que em pessoas com transtornos psiquiátricos. É
importante salientar que tais estudos diferenciam entre o TP e os demais
transtornos de ansiedade sugerindo mecanismos distintos para a herança de
cada tipo de transtorno.
2.5 Fatores Psicológicos e Cognitivos
Quando destaca-se o quesito psicológico, boa parte dos estudos sobre o
TP estão embasados na teoria cognitivo-comportamental, e o significado que
os ataques de pânico têm para esta teoria, é eles que derivam de
interpretações catastróficas errôneas de certas sensações corporais, ou seja,
os estímulos internos (taquicardia, vertigem, etc.) e externos (luminosidade,
ruídos) são mal processados em sua interpretação, registrando um perigo
iminente irreal (HAGGSTRAM, PICON e MANFRO, 2003).
Os autores citados ainda discorrem sobre o modelo de Barlow (1988)
(ANEXO 1), no qual o ataque de pânico inicial é um “alarme falso”, ocorrendo
em um momento de stress acentuado na vida do indivíduo, condicionando-o a
novos ataques. Este “alarme falso” ocorreria em indivíduos vulneráveis
20
biologicamente (herança genética) ou psicologicamente (susceptibilidade a
sintomas de ansiedade). Os autores ainda ressaltam a influência de fatores
sócio culturais, para que apareça a agorafobia, que pode sugerir que os medos
estariam ligados aos estímulos ambientais. Depois que o indivíduo tem seu
primeiro ataque de pânico, ele torna-se apreensivo, com medo que se repitam.
É destacado pelos autores que a etiologia do TP se dá de forma multifatorial e
que neste transtorno o medo primário é o das sensações físicas, diretamente
ligada à ativação autonômica (CRASKE; BARLOW, 1999 apud HAGGSTRAM,
PICON e MANFRO, 2003).
Rangé e Bernik (2001), demonstram algumas contribuições das teorias
psicodinâmicas, ressaltando o papel de conflitos no desenvolvimento
relacionados à autonomia e à dependência. E, é nesta linha que sugere-se que
os pacientes com pânico e agorafobia demonstram característica de
funcionamento psicológico em comum. Eles percebem seus pais como mais
superprotetores,
controladores,
críticos,
amedrontadores,
rejeitadores
e
limitadores. Nestes pacientes são observados também traços de personalidade
caracterizados como “neuróticos”:
- passivos, suaves, ansiosos, tímidos, dependentes;
-história de dependência, baixa assertividade e ansiedade de separação;
- medo de avaliações negativas;
- dificuldade em lidar com a raiva e críticas e de resolver problemas;
-tendência a concordar com os outros, a representar a sim mesmos
como fracos e aos outros como fortes, a sentirem-se dependentes dos outros
para ter desempenho adequado;
-inibição
comportamental
e
reações
autonômicas
em
situações
familiares desde a infância;
-dificuldade em discriminar eventos desencadeantes de sofrimento
emocional e de discriminar e verbalizar estados emocionais.
Percebe-se que a situação psicodinâmica final de muitos agorafóbicos é
o conflito intenso pelo desejo que não pode ser satisfeito, ou seja, sair de uma
situação desagradável, o medo de viver sozinho ou cuidar de si próprio. O
medo que os agorafóbicos sentem de entrar em pânico em lugares públicos é
21
maior do que sentirem pânico dos próprios lugares públicos, a partir desta
premissa desenvolveu-se a hipótese do “medo de ter medo” (RANGÉ; BERNIK,
2001).
2.6 Tratamento-Terapia Cognitivo Comportamental (TCC)
Devido há existência de inúmeros estudos que caracterizam a TCC
como a mais indicada para os transtornos de ansiedade, em especial o TP,
será demonstrado a seguir um pouco da história da TCC, seu desenvolvimento,
o tratamento dentro desta abordagem e suas etapas (KAPLAN e SADOCK,
1999; LANG e CRASKE, 2003; COSTA, 2002; CRASKE e BARLOW 1999;
HAGGSTRAM; PICON e MANFRO, 2003; DELPORTO 2000).
A TCC resulta de muitos anos de pesquisa e prática clínica, e da
insatisfação de psicólogos e psiquiatras da década de 60 com os métodos
tradicionais que eram utilizados na época, tanto dos modelos não mediacionais
quanto das alternativas psicodinâmicas.
Compreende-se a TCC como uma ciência e uma filosofia do
comportamento, de concepção naturalista e determinista de uma metodologia
experimental como suporte do conhecimento e de uma atitude pragmática
quanto aos problemas psicológicos (RANGÉ, 1998).
O campo de atuação da psicoterapia cognitivo comportamental ampliouse significativamente a partir de seus primórdios na década de 60. Esta
mudança já se inicia no nome, um conjunto de técnicas estritamente
comportamentais para problemas específicos, que ficaram conhecidas como as
modificações de comportamento. A prática atual resgata o paciente como ser
integral com sua ênfase no território da mudança do comportamento (RANGÉ,
1998).
A TC ocorreu em um momento histórico, onde as abordagens
dominantes eram a psicanálise, o behaviorismo e por último o humanismo. Ao
contrário da escola psicanalítica, na terapia cognitiva o material que o paciente
trás não é interpretado e sim analisado junto ao paciente, identificando,
examinando e corrigindo as distorções de pensamento que causam sofrimento
emocional aos indivíduos. A TC tem seu foco na identificação e correção de
22
padrões de pensamentos conscientes e inconscientes, sendo estes últimos
pensamentos que não estão acessíveis imediatamente à consciência. Aplica-se
também o levantamento das possíveis hipóteses, tentando-se buscar o porquê
as coisas são e como são na vida dos pacientes, testando empiricamente a
validade dessas hipóteses (MANFRO et al., 2004).
A TC atua com legítima precisão no tratamento da depressão, dos
transtornos de ansiedade, psicossomáticos e alimentares. (SHINOHARA,
1999).
Manfro et al., (2004) ainda afirmam que a TC baseia-se na premissa de
que a inter-relação entre os fatores cognição, emoção e comportamento implica
na dinâmica normal do ser humano, em especial na psicopatologia. Um evento
em comum pode ter diferentes significados para diferentes pessoas, assim
considera-se que não é o evento em si que gera as emoções e
comportamentos, mas o que se pensa em relação á eles. Os eventos que
presenciados ativam os pensamentos, que geram como conseqüência
emoções e comportamentos.
O que merece significativo destaque dentro deste modelo de intervenção
são as distorções de pensamento, ou seja, as distorções cognitivas, que
aparecem em vários transtornos. Pode-se defini-las como a forma que os
indivíduos interpretam suas experiências e se são percebidas erroneamente,
podem reafirmar o impacto das percepções falhas. Tais distorções podem
prejudicar e muito o indivíduo nas conclusões de uma situação, sendo assim o
objetivo da terapia é corrigir estas distorções de pensamento (RANGÉ, 1998).
Portanto, as emoções que são as responsáveis pelos comportamentos
observáveis são afetados pelas cognições disfuncionais. Podemos verificar tal
situação através dos exemplos: um homem que apresenta o TP, ele deixa de
jogar futebol ou praticar atividades rotineiras por medo de que a crise se
manifeste em tal situação ou que as atividades sejam responsáveis pelo
desencadeamento da crise ou ainda, uma pessoa que está passando por
algum tipo de experiência estressante, a probabilidade de ativar as cognições
disfuncionais é maior e que, por sua vez, também aumentará a ansiedade
(MANFRO et al., 2004).
Muitas vezes os pacientes não estão conscientes das premissas de seus
pensamentos, assim o que mais ocorre é que focalizam apenas nas
23
conclusões, e estas se distorcidas, tendem a gerar problemas para estas
pessoas. Se o pensamento for lógico com afirmações empiricamente
verificáveis, é improvável que se chegue a conclusões perturbadoras (RANGÉ;
BERNIK, 2001).
Os autores ainda ressaltam que a TC difere três níveis de pensamento:
os pensamentos automáticos, as crenças intermediárias e as crenças centrais.
Os pensamentos automáticos surgem de forma espontânea, fluindo em
nossa mente a partir dos acontecimentos cotidianos. Geralmente não são
acessíveis a nossa consciência, mas podem ser identificados com treinamento.
Pensamentos
automáticos
distorcidos
são
freqüentes
nos
transtornos
psicológicos e são conhecidos por apresentar distorções cognitivas. Segundo
Rangé e Bernik (2001), estas distorções seriam:
- inferência arbitrária- chegar a uma conclusão sem evidências
suficientes;
- abstração seletiva- focalizar um aspecto da situação ignorando
questões mais importantes;
- supergeneralização- chegar a uma conclusão negativa radical que vai
muito além da situação atual;
- desqualificação do positivo- não considerar as experiências positivas;
- personalização- relacionar eventos externos a si quando não há base
obvia para isto;
- catastrofização- esperar a pior conseqüência de uma situação;
- leitura mental- assumir que as pessoas estão reagindo negativamente
contra quando não há evidências para isto.
As crenças intermediárias são o segundo nível de pensamento, não
estando diretamente ligados a situações, e ocorrem sob forma de suposições
ou de regras, caracterizando-se pelo estilo condicional de pensamento.
Refletem idéias mais profundas sendo mais resistentes a mudanças do que os
pensamentos automáticos (RANGÉ; BERNIK, 2001).
As crenças centrais fazem parte do nível mais profundo da estrutura
cognitiva, compostas por idéias absolutistas, rígidas e globais que um indivíduo
tem sobre si mesmo, sobre os outros e sobre o mundo. Essas crenças já se
24
iniciam na infância e dependendo de seu contexto, tornam-se convincentes na
vida adulta, mesmo com experiências que venham à desconfirmar tal
suposição. As crenças centrais também podem ser definidas como esquemas
ou estruturas cognitivas que auxiliam o indivíduo a lidar com uma situação,
selecionando detalhes sobre o ambiente e lembrando de dados relevantes.
Tanto as crenças centrais como as crenças intermediárias e os pensamentos
automáticos estão interligados no funcionamento cognitivo de um indivíduo
com transtorno psicológico ou em uma pessoa saudável (RANGÉ; BERNIK,
2001).
Costa (2002) demonstra que quando Beck (1991) descreveu sobre
crenças em seu modelo terapêutico para depressão, sugeriu que elas teriam
sua formação na fase inicial da vida dos indivíduos, constituindo assim sua
estrutura cognitiva, ou seja, os esquemas.
A autora ainda discorre que, em 1993, Beck propôs a hipótese de que as
crenças
disfuncionais
tenham
sua
origem
ligada
à
interação
entre
predisposição genética e situações ambientais.
Costa (2002), aponta que muitas vezes os termos crenças, cognição e
pensamento automático são usados de forma equivalentes, configurando uma
imprecisão em seus conceitos. Mas uma forma de solucionar esta questão
seria diferenciá-los mais precisamente através das interpretações de Beck e
cols (1979). Entende-se que as cognições são pensamentos mais elaborados
acerca da situação, ou seja, a avaliação de eventos que mediam a relação
entre ambiente externo e os sentimentos, comportamentos e os pensamentos
automáticos. Já pensamentos automáticos, são respostas imediatas diante da
exposição a uma situação. Diante do exposto, entende-se que as cognições e
os pensamentos automáticos originam-se de crenças, na medida em que estas
integram os esquemas. Podemos resumir de forma genérica como que as
cognições são pensamentos ou imagens visuais, enquanto que pensamentos
automáticos são tipos de cognição (BECK e cols., 1979 apud COSTA, 2002).
A TCC tem a intenção de atender seu paciente de uma forma um tanto
quanto didática, demonstrando que ele poderá compreender o que está
acontecendo com seu corpo, identificando sintomas e sensações. Assim, com
treino e persistência ele poderá obter controle diante de suas crises até quando
possa ocorrer sua escassez.
25
A TCC ajuda o paciente a lidar com os sintomas apresentados durante
suas crises; ele aprende a antecipar as sensações e situações que antecedem
o ataque. Com o tratamento ele tem a possibilidade de identificar e modificar
seus padrões de pensamentos, trabalhando na modificação de crenças
relacionadas às situações expêrienciadas pelo paciente. É ensinado ao
paciente a relaxar e evitar a hiperventilação. O paciente submetido à TCC
realiza exposições graduais, nas quais são avaliadas as sensações físicas e
uma análise das cognições envolvidas (PORTELLA, 2001).
Lang e Crask (apud WHITE e FREEMAN, 2003), discorrem sobre
avanços significativos nos últimos anos referentes a TCC dos transtornos de
ansiedade, incluindo o TP com ou sem agorafobia. Citam vinte estudos1
controlados independentemente conduzidos do tratamento para o pânico,
demonstrando que após 11 sessões de tratamento, um número de 76% de
pessoas que concluiu o tratamento ficaram livres do pânico e 78% em
acompanhamento (até dois anos). Dentro destes resultados nota-se que
primeiro obtêm-se mais sucesso no controle dos ataques de pânico do que da
ansiedade em relação ao pânico.
A situação se mantém ou continua a
melhorar no intervalo de acompanhamento, após o tratamento ativo ter sido
encerrado.
Os autores ainda comentam sobre o modelo cognitivo comportamental
do TP que, inicialmente, os ataques eram interpretados como ocorrências sem
ativadores específicos. Assim, dava-se mais atenção a teoria e aos sintomas
agorafóbicos. É valido lembrar que o TP é administrado por um ciclo de “medo
de ter medo” hipoteticamente desenvolvido em indivíduos psicológica e
biologicamente vulneráveis (CRASKE; BARLOW 1999, apud WHITE e
FREEMAN, 2003). Crenças carregadas de perigo sobre sensações corporais,
como “me sinto fora de controle quando meu coração se ativa” faz parte da
vulnerabilidade psicológica (Reiss et al., apud WHITE e FREEMAN, 2003) e a
1
Esses 20 estudos são os seguintes: Arntz e van den Hout (1996); Barlow, Crask, Cerny e
Klosko (1989); Beck, Sokol, Clark, Berchick e Wright (1992); Beck, Stanley, Baldwin, Deagle
e Averill (1994); Black, Wesner, Bowers e Gabel (1993); Bouchard e cols. (1996); Clark e
cols.(1994); Cote, Gauthier, Laberge, Cormier e Plamondon (1994); Crasck, Maidenberg e
Bystritsky (1995); Gould e Clum (1995); Gould, Clum e Shapiro(1993); Hecker, Losee, Fritzler
e Fink (1996); Klosko, Barlow, Tassinari e Cerny (1990); Laberge, Gauthier, Cote, Plamondon
e Cormier (1993); Lidren e cols. (1994); Margaf, Gobel e Schneider (1989); Ost (1988); Ost e
Westling (1995); Shear, Pilkonis, Cloitre e Leon (1994); Williams e Falbo (1996)
26
falta de controle sobre eventos e emoções em geral (BARLOW 1999 apud
WHITE e FREMAN, 2003)).
Rangé e Bernik (2001) afirmam que, inicialmente, o tratamento era
restrito a agorafobia (a caracterização diagnóstica do pânico só ocorreu em
1987), mas agora já existem muitas estratégias com reconhecimento formal de
efetividade também para o tratamento do pânico.
Os referidos autores ainda ressaltam que muitos estudos demonstraram
que qualquer tratamento psicológico que não envolvia exposição aos estímulos
temidos não demonstravam eficácia contra sintomas agorafóbicos, sendo
minimamente afetados por hipnose, psicoterapia psicodinâmica, e treino
assertivo. Quando os pacientes eram instruídos em evitar as situações fóbicas
(instruções antiexposição) seus sintomas pioravam. Roso e Lotufo (apud
Rangé, 2001) resumiram o tratamento sobre o tratamento por exposição.
O modelo cognitivo-comportamental do TP tem a intenção de integrar as
abordagens
biológicas
e
sociopsicológicas
em
seus
procedimentos
terapêuticos (BARLOW, 1988 apud ITO 2001). Considera-se que o ataque de
pânico que é o elemento central do transtorno, seja uma reação e alerta do
organismo, podendo ocorrer em situações externas, percebidas como
ameaçadoras pelo indivíduo, ou sem causa aparente, influenciados por fatores
biológicos. Sendo que uma história pessoal ou familiar de algum transtorno
ansioso e presenciar períodos de estresse, podem contribuir para o aumento
da ansiedade geral, podendo assim desencadear o primeiro ataque. Com a
repetição desses ataques, eles ficam condicionados a desencadeantes
externos (locais ou situações) ou internos (pensamentos ou sensações
corporais), que quando avaliados erroneamente pelo indivíduo representam
sinal de perigo eminente, de morte, de estar enlouquecendo ou de perdendo o
controle (ITO, 2001).
Estas sensações, para a autora, levam ao aumento da ansiedade
subjetiva dos sintomas físicos e das antecipações catastróficas, fazendo com
que o paciente torne-se apreensivo, antecipando os sinais de que outro ataque
irá acontecer. Poderá iniciar comportamentos de esquiva, evitando lugares
onde a ajuda não terá livre acesso ou lugares que apresentem dificuldade do
paciente sair em caso de sintomas. Trata-se de um breve tratamento em torno
de 20 sessões, onde paciente e terapeuta trabalham juntos, planejando
27
estratégias para lidar com as dificuldades enfocadas. A auto-aplicação das
técnicas aprendidas (que serão demonstradas no decorrer da pesquisa) ajuda
no sucesso do tratamento e melhora clínica a longo prazo. As sessões são
previamente planejadas através de uma agenda com alvos e metas a serem
alcançados na semana, procedimentos apresentados, a revisão de diários com
as respectivas tarefas de casa, os acontecimentos importantes relacionados ao
tratamento e o planejamento dos próximos passos. As tarefas de casa são
muito importantes para que o paciente possa auto-avaliar-se em sua ansiedade
e verificar seu grau de aprendizagem. Os diários permitem que se acompanhe
e identifique problemas e dificuldades na realização dos exercícios, adaptar as
estratégias usadas e avaliar o progresso alcançado.
Fyer et al., (1999), também fazem referência às abordagens utilizadas
no tratamento do TP que são: a farmacoterapia, a terapia cognitivo
comportamental e uma combinação das duas modalidades. Mas a decisão de
qual tratamento deve ser tomada deve ser feita em conjunto com o paciente de
acordo com sua história e preocupação específica. Quase todos os pacientes
podem apresentar uma melhora significativa com o tratamento. Mas se a
abordagem de tratamento inicial não demonstrar mudanças visíveis em 8 a 10
sessões, uma reavaliação é fundamental.
O direcionamento do tratamento pode ser para um ou mais
componentes do TP, envolvendo objetivos de curto e longo prazo. Esses
objetivos podem ser: o controle dos ataques; resolução de complicações
associadas tais como evitamento fóbico, depressão ou abuso de substâncias;
esforços para combater fatores que mantém um estado sintomático; prevenção
da recorrência; entre outros. Como no tratamento as buscas são variadas, a
flexibilidade e a disposição para negociar planos de tratamento com os
pacientes, oferecem a maior probabilidade de sucesso (JOSEPH A. et al,
1995).
Haggstram, Picon e Manfro (2003), também comentam sobre o
tratamento do TP, indicando que as abordagens mais indicadas são a
psicofarmacoterapia e a TCC. Assim, os fármacos atuam diretamente nos
ataques de pânico e a terapia cognitivo comportamental poderá causar
melhores resultados na ansiedade antecipatória ou nas evitações, também
ajudando o paciente a lidar com sua ansiedade, utilizando técnicas de
28
respiração e relaxamento muscular, trabalhando com os pensamentos
catastróficos do paciente, exposições interoceptivas e exposições a situações
evitadas. A parte medicamentosa do tratamento auxilia nos ataques de pânico
e comorbidades como depressão, produzindo alívio no tratamento agudo.
Ainda é notado pelos autores acima citados que, a TCC é uma ótima
alternativa aos pacientes que não responderam de forma positiva ao
tratamento medicamentoso, pois uma recente revisão comprova que 45% dos
pacientes permanecem sintomáticos apesar do tratamento. A TCC também
pode contribuir modificando o curso do TP, tanto a curto como a longo prazo,
além de prevenir recaídas prolongando o intervalo entre elas. A terapia visa
corrigir distorções cognitivas como os pensamentos catastróficos que estão
associados aos ataques de pânico, ansiedade antecipatória e evitações.
Savoia (2001), também demonstra a utilidade do tratamento combinado.
Assim são unidas as vantagens existentes no tratamento farmacológico,
eliminando os ataques de pânico e o tratamento cognitivo comportamental,
promovendo de forma gradual a aquisição de repertórios eficazes de
enfrentamento aos sintomas da ansiedade e do pânico.
Para uma melhor compreensão acerca do tratamento do TP, a seguir
serão descritas as técnicas mais utilizadas:
Craske e Barlow (1999), refere-se aos componentes do tratamento que
focalizam diretamente os ataques de pânico são eles: reestruturação cognitiva,
reensinando a respirar, relaxamento, exposição interoceptiva, exposição
situacional, exposição maciça X espaçada, exposição gradual intensa, fuga
controlada versus desconforto tolerado e distração.
Reestruturação cognitiva, estende-se no modelo cognitivo da depressão
de Beck. Enfoca a correção da má avaliação das sensações corporais vistas
como
ameaçadoras.
As
técnicas
cognitivas
andam
juntas
com
as
comportamentais, embora o verdadeiro mecanismo de mudança atue no
domínio cognitivo (SAVOIA, 2001; CRASKE; BARLOW, 1999).
Reensinando a respirar, a eficácia desta técnica é considerável, dado
que 50 a 60% dos indivíduos que apresentam pânico demonstram sintomas
hiperventilatórios, acoplados aos sintomas de ataque de pânico. Mas vale
ressaltar que não representa a fisiologia hiperventilatória, pois apenas 50% dos
pacientes demonstram reduções reais nos valores do dióxido de carbono
29
residual durante os ataques de pânico, sendo que os agorafóbicos valorizam o
estado físico. Quando enfatizado a hiperventilação dos ataques de pânico,
estes ataques são considerados como alterações respiratórias induzidas por
estresse, ou provocam medo por serem amedrontadoras, ou aumentam o
medo devido aos outros estímulos fóbicos (CLARK. SALKOVSKIS e
CHALKLEY, 1991 apud, CRASKE; BARLOW, 1999).
Rangé e Bernik (2001), discorrem esta técnica por Treino Respiratório e
Respiração Diafragmática e a demonstram mais detalhadamente:
Pede-se ao paciente que comece a respirar rapidamente como se
estivesse com sensações tipo pânico. Enquanto o paciente faz estes exercícios
pede-se para que identifique para si mesmo cada uma das sensações que
sente devido à respiração contínua. Depois de feito o exercício pede-se para
que o paciente volte a respirar normalmente dentro de suas mãos fechadas,
tampando por completo seu nariz. Desta forma ele perceberá que as
sensações logo se esgotam, e poderá perceber que respirar rapidamente
provoca sensações semelhantes ao pânico e perceberá que agora ele tem um
método eficaz para diminuir estas sensações. Depois de feito este exercício
será introduzido imediatamente ao treino respiratório, utilizando a respiração
diafragmática, esta que produz os mesmos efeitos que a respiração com o
nariz trancado. As instruções desta técnica são:
1°-Colocar a mão acima do estômago para sentir a ex pansão e a
contração do diafragma e do abdomem;
2°- Inspirar lentamente pelo nariz, contando até 3 bem devagar;
3°- Prender a respiração, contando também até 3 bem devagar;
4°- Exalar lentamente o ar pela boca, contando até 6 bem devagar;
5°- Fazer com que o ar passe pelo diafragma, estufa ndo o abdomem
durante a inspiração;
6°- Fazer com que o ar exalado deixe o abdome cada vez mais
encolhido;
7° fazer com que o paciente procure o ritmo ideal d a respiração dentro
desse estilo.
Relaxamento, envolve um treinamento em relaxamento muscular
progressivo (RPM), até que o indivíduo consiga dominar a técnica no controle
de estímulos, que é quando a habilidade de relaxamento começa a ser
30
utilizada. Não é utilizada uma base teórica para o uso do relaxamento, além de
uma contra resposta somática a tensão muscular que ocorrerá durante a
ansiedade ou pânico. Mas esta noção de contra resposta somática não se
sustenta (RUPERT, DOBBINS e MATEWS, 1981 apud CRASKE; BARLOW,
1999). Existe uma sugestão alternativa de que o medo e a ansiedade são
reduzidos na medida que é fornecido pelo relaxamento, um domínio ou senso
de controle. Exposição Interoceptiva, a intenção desta técnica é deixar
enfraquecida a ligação entre as informações corporais específicas e as reações
de pânico. Sua base teórica é a extinção do medo, conceituada nos ataques de
pânico. Esta exposição se dá através de procedimentos que induzem
seguramente sensações que são experimentadas nos ataques, exemplificando;
exercícios cardiovasculares, inalação de dióxido de carbono, movimentos
giratórios em uma cadeira e hiperventilação. A exposição é feita de forma
gradual e envolve exposições repetitivas com a utilização de técnicas de
indução citadas acima. (CRASKE; BARLOW, 1999).
Exposição Situacional, significa confrontação ou aproximação repetida
do objeto ou situação que são evitados pelo paciente. Frequentemente são
situações agorafóbicas típicas como: shoppins centers, igrejas ou locais
aglomerados, sendo locais difíceis de escapar no caso de começar os sintomas
(CRASKE; BARLOW, 1999).
Exposição Maciça X Espaçada, utilizando sua forma mais intensiva a
terapia de exposição pode ser realizada em 3 a 4 horas por dia, 5 vezes por
semana, pois as sessões contínuas e mais longas são consideradas mais
eficazes que as mais curtas e interrompida. Um número como sendo ótimo
para repetir a exposição é indefinido. Foa, Jameson, Turner e Payner ,1980
(apud CRASKE; BARLOW, 1999) compararam 10 sessões semanais com 10
sessões diárias de terapia por exposição ao vivo para 11 agorafóbicos. E pôde
ser percebido que os efeitos superiores de curto prazo tornam-se mais
aparentes por ser um tratamento maciço. Assim Craske; Barlow, (1999),
demonstra ser preferível a exposição espaçada por as taxas de desistência
serem geralmente mais altas no tratamento maciço, ou seja as taxas de
recaída podem ser superiores em seqüência a exposição maciça (HAFNER,
1976; JANSSON e OST,1982 apud CRASKE; BARLOW, 1999) e mudanças
rápidas são mais estressantes para as famílias.
31
Exposição Gradual X Intensiva, esta exposição ao vivo é feita de forma
gradual, crescendo em itens hierárquicos dos menos difíceis para os mais
difíceis. Esta que trata-se de uma confrontação progressiva, sistemática e por
tempos prolongados (CRASKE; BARLOW, 1999; SAVOIA,2001).
Fuga Controlada X Desconforto Tolerado, este tem sido uma técnica
bastante utilizada na continuação de uma experiência de exposição até que a
ansiedade se reduza. Foa e Kozark 1986 (apud CRASKE; BARLOW, 1999)
referem-se a redução do medo a longo prazo depende da ativação da
excitação temível e da redução de medo de cada sessão. Já Marshall (apud
CRASKE; BARLOW, 1999), observou que os períodos mais extensos de
exposição, onde o tempo era estendido até a redução completa da ansiedade
eram mais benéficos.
Enquanto EMMELKAMP, 1982 (apud CRASKE;
BARLOW, 1999) refere-se ao valor do tratamento de exposição sendo que, os
indivíduos são instruídos para só cessarem a exposição quando os níveis de
ansiedade estivessem excessivamente altos. Esta abordagem é consistente ao
modelo de mudança emocional, sendo enfatizado uma aquisição ou um senso
de controle para serem usados com eventos percebidos como imprevisíveis e
incontroláveis, utilizando uma mudança na tendência de uma ação (fuga) como
central para mudança.
Distração, sugere-se que as instruções para focalizar ou distrair os
pensamentos temidos pelos pacientes, durante as exposições ao vivo, podem
oferecer resultados comparáveis a curto prazo, sendo que, uma vantagem mais
vigorosa possa se desenvolver pela exposição concentrada após o término do
tratamento.
Savoia (2001), ressalta que o tratamento é iniciado primeiramente com a
avaliação identificando os problemas e objetivos terapêuticos. É nesta fase que
se estabelecem os procedimentos que serão empregados no tratamento.
Identificam-se os desencadeantes internos e externos e eventuais ganhos
secundários com o transtorno e feita a análise funcional.
Nas técnicas usualmente utilizadas a autora cita as seguintes: a
informação explicando ao paciente a natureza do transtorno e o objetivo do
tratamento. Pode-se utilizar a biblioterapia, indicando leituras sobre o problema
para o esclarecimento do transtorno para o paciente, mas além de indicar
deve-se discutir a leitura. A informação faz com que o paciente sinta-se mais
32
aliviado em sua ansiedade, engajando-se mais no tratamento e fortalecendo a
relação terapêutica.
Na técnica do Manejo do Estresse a autora demonstra a vulnerabilidade
as situações de estresse dos pacientes com pânico e tem sido ressaltada em
estudos como de Shear, 1988; Bennet; Staling,1998 (apud Savoia,2001). Tais
situações desenvolvem o aumento da ansiedade culminando em um ataque de
pânico. Desta forma é de grande importância ensinar aos pacientes técnicas de
manejo de estresse como; organização de tempo, tomada de decisões,
modificação da interpretação dos estressores (muitas vezes catastróficos),
treino e habilidades sociais e relaxamento. Na técnica denominada também
estratégias de enfrentamento (coping), desenvolve e implementa no paciente
um repertório apropriado de expressão da resposta ao estresse.
Outra técnica bastante utilizada no tratamento do TP é o Diálogo
Socrático, também nomeado de Método Socrático ou Questionamento
Socrático, define-se por ser a exploração cooperativa do tema. São questões
cuidadosamente elaboradas para levar as conclusões lógicas em relação ao
problema que está sendo trabalhado e fornecer caminhos alternativos para
futuras intervenções (CORSINI 1999 apud MIYAZAKI, 2004). Estas questões
possuem vários objetivos entre eles: obter uma visão geral do estilo de vida
atual do paciente, avaliar as estratégias de enfrentamento, avaliar os
estressores e seu funcionamento global, traduzir queixas vagas em problemas
concretos, decidir o tipo de enfoque a ser utilizado em relação ao problema,
ajudar o paciente a avaliar as conseqüências de seus comportamentos
disfuncionais (MIYAZAKI, 2004).
Desta forma, esta técnica não fornece respostas e sim confronta e
debate percepções ou interpretações visando dirigir a atenção do cliente para
uma área específica avaliando suas respostas em relação ao tema, auxiliando
na identificação de pensamentos, imagens e crenças, examina o significado
atribuído pelo cliente aos eventos e avalia as conseqüências de pensamentos e
comportamentos (MIYAZAKI, 2004).
Esta exploração que ocorre de forma cooperativa auxilia na modificação
de padrões disfuncionais de pensamento, facilitando para que ocorram as
mudanças comportamentais, ambientais e biológicas. Embora esta técnica
possa ser utilizada isoladamente, é de costume utilizá-a em conjunto com
33
outras técnicas e empregada durante todo o processo terapêutico (MIYAZAKI,
2004).
A Dessensibilização Sistemática (DS) é uma técnica que foi utilizada até
a década de 80, no manejo de problemas relacionados a ansiedade e a
esquiva como no caso do TP.
Foi criada por Joseph Wolpe no final dos anos
40, inspirando-se no procedimento de relaxamento progressivo desenvolvido
por
Jacobson.
Fundamenta-se
no
princípio
de
inibição
recíproca,
demonstrando ao paciente as respostas características eliciadas no organismo
quando entram em contato com um evento aversivo, podem ser inibidas por
meio do engajamento em uma resposta incompatível com as respostas de
ansiedade. Esta técnica pode ser desenvolvida por imaginação ou pela
exposição ao vivo do evento eliciador de ansiedade enquanto são aplicadas as
técnicas de relaxamento. É apontado pela literatura que a dessensibilização
gradual e ao vivo são mais eficazes que outras formas de aplicação da técnica
(ZAMIGNANI, 2004).
O autor demonstra que a técnica resume-se basicamente em quatro
elementos: 1) treino de técnicas de relaxamento; 2) desenvolvimento em uma
escala de ansiedade subjetiva; 3) planejamento de exposição gradual aos
eventos que eliciam respostas de ansiedade/esquiva e 4) pareamento dos
eventos eliciadores de ansiedade com o relaxamento.
1)relaxamento: a técnica consiste em aprender a tencionar e logo relaxar
os diversos grupos musculares do corpo, de forma que o paciente consiga
identificar o que sente quando o músculo está tenso está relaxado.
2) escala de ansiedade subjetiva (SUDS-Escala de Unidades Subjetivas
de Ansiedade): serve para que o paciente possa monitorar sua ansiedade.
Instrui-se o paciente para que ele desenvolva uma escala subjetiva de
ansiedade, caracterizando como 10 ou 100 a maior ansiedade imaginável
(pedindo ao paciente que ele imagine um grau de ansiedade que represente o
pânico) e intensidade 0 para uma absoluta tranqüilidade. Assim adicionam-se
graus intermediários de ansiedade e constrói-se uma escala. Esta escala terá
função de classificar em ordem hierárquica os eventos ambientais que geram,
ansiedade ao paciente, quanto para a mensuração do grau da ansiedade
vivenciado durante o procedimento de dessensibilização (WOLPE,1973 apud
ZAMIGNANI, 2004).
34
3) construção de uma hierarquia de eventos que eliciam respostas de
ansiedade e/ ou esquiva: para esta construção em primeiro lugar, enumeramse todos os eventos que proporcionam respostas de ansiedade, assim atribuise uma nota da escala subjetiva da ansiedade a cada um deles. Depois disto
coloca-se em ordem decrescente cada um dos itens da lista. Não se faz
necessário que o paciente tenha experimentado todos os eventos na lista, para
estes o paciente deve imaginar como seria presenciar cada um deles. A
construção da hierarquia é iniciada já no treino do relaxamento, antes mesmo
da dessensibilização. Esta hierarquia é feita apenas na imaginação do
paciente, assim é comum que ele subestime ou superestime alguns dos itens
da lista. Itens que não estavam na lista ou são novos podem ser acrescentados
a qualquer momento.
4) o procedimento de dessensibilização propriamente dita: este
procedimento resume-se na exposição a estímulos eliciadores de ansiedade e
na neutralização da ansiedade por meio de relaxamento. Encontra-se na
literatura várias formas de aplicação como: uso de computadores, fitas
cassetes, em grupo, a dessensibilização vicariante que origina-se da
observação de outros indivíduos que expõem-se aos eventos ansiógenos,
entre outros.
Ainda é ressaltado pelo autor que, antes da aplicação da técnica, o
terapeuta tenha uma consideração adequada de seu uso (WOLPE, 1973 apud
ZAMIGNANI, 2004). Indica-se também que antes da aplicação o terapeuta
corrija concepções errôneas, ou seja, forneça ao paciente informações
adequadas sobre o evento temido e aplique o treino afirmativo que define-se
como uma espécie de treino de assertividade. Só depois destes procedimentos
e se ainda necessário é que a dessensibilização será aplicada.
Savoia (2004) comenta sobre a Descatastrofização, esta técnica auxilia
o paciente a testar a realidade de suas cognições. Foca-se nas distorções
cognitivas mais freqüentes de pacientes deprimidos e ansiosos, que é: a
possibilidade
de
uma
catástrofe
iminente.
Compreende-se
que
a
catastrofização é o aspecto negativo que estes pacientes têm em qualquer
situação, exagerando as probabilidades de ocorrência desses acontecimentos,
sem considerar que existem outras possibilidades. O pensamento catastrófico
compõem-se de predições catastróficas, entendido como uma interpretação de
35
possível dano a qualquer sinal de erro e de feedback negativo. Mesmo quando
este paciente apresenta-se bem, acaba por antecipar que não dará certo.
Desta forma essas predições acabam exacerbando os reflexos e a atenção,
aumentando a ansiedade levando-o a cometer mais comportamentos
desastrosos, fazendo com que aumente o sentido de vulnerabilidade e reforço
da previsão, ocorrendo um circulo vicioso ininterrupto. Ressalta-se que esta
forma de pensar é resultado de um processo de aprendizagem.
No transtorno de pânico as interpretações catastróficas frente aos sinais
de ansiedade são comuns. O medo dos pacientes de sentirem-se mal ou de ter
um ataque de pânico, leva-os a focarem-se em seus sintomas físicos já os
imaginando. Utiliza-se a exposição interoceptiva na tentativa de eliminar o
medo de ter medo, e o que o paciente aprende é o correto significado das
sensações
físicas,
sem
as
interpretações
catastróficas
costumeira
(SAVOIA,2004).
Outra técnica que apresenta resultados positivos no tratamento é a
técnica do A.C.A.L.M.E. - S.E., (ANEXO 2) cada passo desta palavra
representa um passo que o paciente necessita dar para controlar-se em uma
situação percebida como ameaçadora, na eminência de sintomas tipo pânico.
Ele poderá levar para casa uma cópia para treinar e utiliza-la sempre que sentir
necessidade (RANGÉ; BERNIK, 2001).
A- Aceite a sua ansiedade...
C- Contemple as coisas a sua volta...
A- Aja com sua ansiedade...
L- Libere o ar de seus pulmões ...
M- Mantenha os passos anteriores...
E- Examine seus pensamentos...
S- Sorria você conseguiu...
E- Espere o futuro com aceitação...
Durante as variadas técnicas de exposição que fazem parte do
tratamento é importante que o paciente preencha o Registro de Pensamentos
(RDP) (ANEXO 3), que auxiliará na identificação de pensamentos associados
aos estímulos temidos pelo paciente e o nível de ansiedade presente. Tais
técnicas objetivam fazer com que o paciente confronte-se com suas sensações
36
desconfortáveis para que ocorra a diminuição das mesmas (RANGÉ; BERNIK,
2001).
2.7 Tratamento Farmacológico
Os procedimentos farmacológicos juntamente com a TCC são
considerados os tratamentos mais eficazes para o TP pela maioria dos
pesquisadores como Tyrer et al.1988, apud Savoia (2001), que compararam o
tratamento isoladamente e em combinação e Lader; Bond 1998 apud Savoia
(2001), em uma revisão entre os tratamentos farmacológicos e psicológicos da
ansiedade. Fyer (1999) ressaltam que a administração da medicação é tão
importante para o sucesso do TP quanto a escolha e a dosagem correta do
medicamento.
O tratamento para o TP com antidepressivos tricíclicos demonstra-se
bastante experiente, pois demonstram sua atuação há mais de 30 anos e
provavelmente o de maior eficácia, não são drogas de primeira opção ao
tratamento e sim os inibidores seletivos de recaptação da serotonina. A
Imipramina e a Clomipramina são antidepressivos tricíclicos, eficaz para
pacientes com TP, pois bloqueia os ataques de pânico e melhora o estado
geral dos agorafóbicos (RANGÉ; BERNIK, 2001).
Estudos demonstram que quando estas drogas são dadas em doses
similares, a clomipramina aparece como mais eficaz em sua ação antipânico do
que a imipramina (MODIGH, WESTBERG e ERIKSSON, 1992; GLOGER et al.,
1981 e 1991; GENTIL et al. 1993 apud RANGÉ; BERNIK, 2001).
Não são todos os pacientes que toleram as drogas tricíclicas. Por que
além de oferecer desagradáveis efeitos colaterais anticolinérgicos (boca seca,
constipação), efeitos sobre o desenvolvimento cardíaco e hepático, hipotensão
ortostática e ganho de peso podendo impedir sua utilização, também
37
demonstram-se como muito perigosas em superdosagem. A exitação e o
nervosismo também aparecem, mas estes podem serem controlados utilizando
doses mais baixas e com aumentos lentos na dosagem (FYER,1999).
O tratamento com inibidores seletivos da recaptação da serotonina
(ISRSs), desde a retirada do mercado as Zimelidina que foi o primeiro ISRS
disponível em 1982, devido a sua toxicidade, vários fármacos com a mesma
função tem sido elaborados. A Fluvoxamina foi a mais estudada entre os ISRS
para o TP, mostrando-se bastante eficaz, com poucos efeitos anticolinérgicos,
ganho de peso e sedação, mas com piora inicial, náusea e retardo orgásmico.
A Fluoxetina é o fármaco mais utilizado nos transtornos de ansiedade entre os
ISRS e com experiência no TP. No Brasil sua forma genérica por manipulação
facilita sua comercialização devido ao baixo custo comparado às formulações
comerciais.
Ressalva-se
que
a
fluoxetina
pode
causar
interação
medicamentosa relevantes, principalmente em pacientes idosos submetidos a
polifarmácia. Pode ocorrer cefaléia, sintomas gastroentestinais, piora do quadro
inicial, estes sintomas ocorrem quando o tratamento é iniciado com doses altas
(RANGÉ; BERNIK, 2001).
A Sertralina que também faz parte dos ISRS apresenta como efeitos
colaterais mais observados: retardo na ejaculação e boca seca, cefaléia,
sintomas gastrointestinais e sonolência. A Paroxetina ainda fazendo parte dos
ISRS e apresentam menores taxas de interações medicamentosas. O
Citalopram ainda é um medicamento novo. Em 1999 foi aprovado para o
tratamento do TP, seus efeitos colaterais são: náuseas, constipação e cefaléia
(RANGÉ ; BERNIK,2001).
O tratamento do TP com benzodiazepínicos (BDZs) também é bastante
eficaz ao tratamento de quadros ansiosos, destacando no TP. Tem-se dado
mais ênfase ao Alprazolam no tratamento do TP entre os BZDs. E o
Clonazepam que apresenta menor risco para o abuso, dependência e
ansiedade rebote intradose (RANGÉ; BERNIK, 2001).
No início do tratamento, pensava-se que os BZDs diminuíam apenas a
ansiedade antecipatória e não o bloqueio do pânico. Mas foi possível ter uma
outra idéia com o surgimento dos benzodiazepínicos de alta potência como o
alprazolam (Frontal), clonazepam (Rivotril), estes que são medicamentos com
ação antipânico. Demonstram-se em estudos recentes que, os BZDs
38
convencionais como diazepam (Valium, lorazepam (Lorax), em doses altas
também podem bloquear ataques de pânico em alguns pacientes. Mas não há
dados suficientes para que estas medicações sejam recomendadas para o
tratamento. O principal efeito colateral os BZDs é a sedação, mas os pacientes
acostumam-se logo. São medicamentos particularmente úteis quando se
espera efeitos terapêuticos rápidos (FYER et al.,1999).
39
3 ASPECTOS METODOLÓGICOS
Este estudo trata-se de uma pesquisa bibliográfica, e sua finalidade foi
de expor o pesquisador em contato com materiais produzidos e registrados a
respeito do TP, ressaltando suas características desde seu aparecimento até
seu tratamento.
Segundo Pádua (2003, p. 57), “Bibliografia é o conjunto de obras
derivadas sobre determinado assunto, escrita por vários autores, em épocas
diversas, utilizando todas ou partes das fontes”.
A revisão bibliográfica possibilita uma visão abrangente dos achados
relevantes. Para um bom trabalho ou resumo literário é preciso relatar não
somente o estado de momento do tema pesquisado, mas também a
importância de sua história, para que assim possa transportar o leitor aos
primórdios do assunto em destaque. Assim visualizando de forma clara e
consistente a evolução dos conhecimentos e acontecimentos da pesquisa
(VIEIRA, 2001).
Para alcançarmos os fins desta pesquisa, utilizamos os seguintes
procedimentos:
Inicialmente,o levantamento bibliográfico, intencionado a identificar as
variadas bibliografias que circundam o tema e que deram o contorno à
pesquisa. A busca por estes materiais deu-se primeiramente na Biblioteca
Central e na Biblioteca Setorial da UNIVALI, pesquisas na internet em sites e
em bases de dados. Ressalta-se que se reconhece os inúmeros trabalhos na
internet
registrados
demonstrando
bibliografia
duvidosa
se
dá
por
desconhecida, desta forma vale destacar que todos os materiais que foram
retirados deste meio são fielmente reconhecidos tornando-se assim fontes de
conhecimento.
Em seguida, selecionou-se e organizou-se os materiais (livros, artigos,
textos) que mais se aproximavam do objetivo da pesquisa. Realizou-se a leitura
do material, com o objetivo de se obter mais informações acerca do tema,
ampliando seu conhecimento teórico.
40
Por último, o fichamento, sendo que, a partir deste item, surgiram os
primeiros apontamentos, iniciando a redação que constituiu a pesquisa.
A partir destes procedimentos selecionaram-se as pesquisas, os
estudos, os capítulos datados do ano de 1998 a 2005, contribuindo assim para
uma leitura mais interessante e atualizada.
41
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A presente pesquisa surgiu do interesse de se conhecer mais sobre o
Transtorno do Pânico, pois ao mesmo tempo que muitas pessoas sofrem com
este transtorno nota-se que não se conhece muito suas características.
Observa-se o quanto complexo é o Transtorno do Pânico. O quanto e como
este Transtorno de Ansiedade atinge e incapacita um número cada vez maior
de pessoas. Ao contrário do que se pensa o TP não é um transtorno jovem, foi
identificado no ano de 1860, durante a guerra civil americana, onde Jacob
Mendes DaCosta relatou “uma forma peculiar de transtorno funcional do
coração” nos soldados em um hospital militar. Primeiramente seu descobridor
havia lhe dado o nome de “coração irritável” ou “Síndrome DaCosta”, depois
disto, o transtorno recebeu outras denominações e outros autores também
discorreram sobre seu aparecimento e características.
De acordo com as estatísticas descritas neste trabalho por Fyer et al.,
(1999); Neto et al. (2003); Rangé, (1998); DelPorto, (2000), pode ser notado o
despreparo dos profissionais que são procurados nas primeiras crises de
pânico dos pacientes. Os cardiologistas por motivo das palpitações, os
otorrinolaringologistas pelas vertigens ou os clínicos gerais por outros
sintomas, muitas vezes mostram-se desinformados ao assunto. Na tentativa de
descobrir o diagnóstico, solicitam exames caros e desnecessários permitindo
mesmo sem a intenção, que o sofrimento destes pacientes se prolongue, ou
pior, na dependência destes exames a causa de suas crises não possam ser
descobertas.
Pode-se constatar também que existem sobreposições entre os
sintomas de pânico e vários outros problemas médicos. É possível verificar as
comorbidades existentes: como por exemplo, a agorafobia que se mostra
presente na maioria dos TP, o transtorno de humor, o transtorno de
somatização e quadros de transtornos afetivos não tratados corretamente,
também podem contribuir para as comorbidades existentes.
Na maioria dos casos, não são percebidos os determinantes étnicos ou
as diferenças socioeconômicas significativas no transtorno. Autores como Del
42
Porto (2000) e Portella (2001), discorrem que a prevalência é maior em
mulheres do que em homens. Pessoas que possuem primeiro grau de
parentesco com pacientes com TP têm chances maiores de desenvolver o
transtorno do que outras pessoas.
As características deste transtorno são vastas.
Envolvem todos os
aspectos do indivíduo: o biológico, o psicológico, o cognitivo e principalmente o
social, onde este traz danos consideráveis à ele, à sua família e a sociedade.
Estas pessoas tornam-se dependentes de seus sintomas, pois desenvolvem
um medo de ter medo, caracterizado pela ansiedade antecipatória, que faz com
que o paciente sempre esteja apreensivo com medo que as crises se repitam.
Os aspectos biológicos demonstram que existe uma vulnerabilidade
constitucional para a ansiedade que é herdada geneticamente e desenvolvida
ao longo da vida.
Nos aspectos cognitivos e psicológicos compreende-se que os ataques
de pânico derivam de interpretações catastróficas errôneas e de certas
sensações corporais mal interpretadas, que registram um perigo eminente
irreal.
Os tratamentos demonstrados nesta pesquisa são o farmacológico, o
psicológico (terapêutico) e o tratamento combinado. Quando falamos em
tratamento psicológico é notado que a grande parte dos estudos e pesquisas
feitas nesta área indicam a Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) como a
mais eficaz para o tratamento do TP.
Esta abordagem focaliza-se nas distorções cognitivas do paciente
tentando identificá-las para que assim possam ser corrigidas. A TCC tem a
intenção de atender seu paciente de uma forma um tanto quanto didática, onde
ele poderá compreender o que está acontecendo com seu corpo, identificando
sintomas e sensações, e assim, com treino e persistência ele poderá obter
controle diante de suas crises até onde possa ocorrer sua escassez.
A TCC caracteriza-se por ser um tratamento objetivo. Inicialmente o
terapeuta faz uma avaliação inicial para a confirmação do diagnóstico, onde
serão utilizados questionários padronizados e específicos para se confirmar do
transtorno, depois será estabelecido o vinculo terapêutico, que tem muita
importância para o sucesso do tratamento. A partir destas questões citadas que
se tratam da análise funcional será elaborado o plano de tratamento, que
43
poderá ser traçado por paciente e terapeuta em conjunto. Partindo da
elaboração dos objetivos terapêuticos compreende-se que o sucesso da
terapia dependerá de ambas as partes. O terapeuta terá que ter uma aceitação
incondicional ao paciente, compreendendo-o de todas as formas e o paciente
terá que aceitar e praticar as estratégias e técnicas que farão parte da terapia.
Desta forma pode-se afirmar que, para que o tratamento seja bem
sucedido, o trabalho terá de ser bilateral, onde as duas partes caminhem para
o mesmo lado, na intenção de atingirem os mesmos objetivos. Para o terapeuta
mais uma batalha conquistada e para o paciente uma guerra vencida.
44
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47
6 ANEXOS
48
Anexo 1
Fonte:
RANGÉ,
Bernard;
BERNIK,
Márcio.
comportamental. Um diálogo com a psiquiatria. Pág. 157
Psicoterapias
cognitivo-
49
Anexo 2 – Técnica A.C.A.L.M.E.-S.E
50
Fonte:
RANGÉ,
Bernard;
BERNIK,
Márcio.
Psicoterapias
cognitivo-
Psicoterapias
cognitivo-
comportamental. Um diálogo com a psiquiatria. Pág. 165.
Anexo 3 - Registro de Pensamento
Fonte:
RANGÉ,
Bernard;
BERNIK,
Márcio.
comportamental. Registro de Pensamento. Pág. 167.