Doenças da Aorta

CURSO NACIONAL DE
RECICLAGEM EM
CARDIOLOGIA DA REGIÃO
SUL
FLORIANÓPOLIS 20- 24
Setembro de 2006
CURSO NACIONAL DE
RECICLAGEM EM CARDIOLOGIA
DA REGIÃO SUL
Florianópolis 20 – 24 Setembro 20065
Curso de Reciclagem
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Doenças da Aorta e Dissecção da Aorta
Fisiopatologia
Diagnóstico Clínico
Diagnóstico Laboratorial
Prognóstico
Doenças da Aorta
• A perda da integridade da camada média
pode ser adquirida ou congênita.
Todos os mecanismos que enfraquecem
esta camada aumentam o stresse parietal
induzindo a dilatação da aorta e formação
de aneurisma podendo resultar em
hemorragia intramural, disseção ou
ruptura da aorta.
Doenças da Aorta
• A perda da integridade da camada média
ocorre por degeneração e/ou apoptose das
células musculares lisas e seus componentes
de colágeno e elastina da lâmina elástica
criando cistos cheios de material mucoso.
Estas alterações são mais frequentes na aorta
ascendente mas podem acometer toda a
extensão da aorta.
A aterosclerose é mais frequente na aorta
infradiafragmática
Doenças da Aorta
• A necrose cística não tem uma causa
específica porém a idade e a hipertensão
arterial são dois fatores associados na
maioria dos casos.
• Nos pacientes mais jovens a degeneração
cística é associada a doenças do tecido
conectivo como a Síndrome de Marfan,
Ehlers-Danlos etc.
Disseção da Aorta
• Fisiopatologia
No sentido clássico a DAA implica em
ruptura da camada íntima onde a camada
média apresenta degeneração ou necrose
cística.
O sangue passa através da lesão
separando a íntima da média ou da
adventícia criando um falso lumen
Dissecção da Aorta
A propagação da dissecção pode ser
anterógrada ou retrógrada e envolver os
ramos colaterais causando complicações
com a síndrome de má perfusão,
tamponamento cardíaco, insuficiência
aórtica e morte súbita ou por falência de
múltiplos órgãos
Dissecção da Aorta
• Epidemiologia
O IRAD ( International Registry of Acute Aortic
Dissection ) mostra uma incidência de 2.6 a 3.5
casos por 100.000 pessoas/ano, sendo 2/3
homens. A média de idade é de 63 anos e as
mulheres 67 anos.
Nos USA estima-se 5.000 casos ao ano.
A hipertensão arterial está presente em 72%.
A Aterosclerose faz parte de 31% dos pacientes
e 5% tem Síndrome de Marfan.
TABLE 1. Risk Conditions for Aortic Dissection
Long-standing arterial hypertension
● Smoking, dyslipidemia, cocaine/crack
Connective tissue disorders
● Hereditary vascular disease
● Marfan syndrome
● Vascular Ehlers-Danlos syndrome (type 4)
● Bicuspid aortic valve
● Coarctation of the aorta
● Hereditary thoracic aortic aneurysm/dissection
Vascular inflammation
● Giant cell arteritis
● Takayasu arteritis
● Behcet’s disease
● Syphilis
● Ormond’s disease
Deceleration trauma
● Car accident
● Fall from height
Iatrogenic factors
● Catheter/instrument intervention
● Valvular/aortic surgery
● Side or cross-clamping/aortotomy
● Graft anastomosis
● Patch aortoplasty
● Aortic wall fragility
Circulation 2005;112;3802-3813
Dissecção da Aorta
Classificação
Dissecção da Aorta
• Quadros Variantes da Dissecção Clássica
• Hematoma Intramural
• Úlcera aterosclerótica ou Placa Rota
Dissecção da Aorta
• Prognóstico
A DAA Tipo A é uma patologia catastrófica com
mortalidade de 1 a 2% por hora após o início dos
sintomas. O risco de morte aumenta se o pcte apresenta
tamponamento cardíaco, comprometimento das artérias
coronárias com isquemia e/ou infarto do miocárdio e má
perfusão cerebral. Outros preditores que aumentam a
mortalidade hospitalar são idade maior que 70 anos,
hipotensão arterial, insuficiência renal e deficit ou
diferença de pulso nos membros e isquemia/infarto
cerebral.
Dissecção da Aorta
• Prognóstico
A DAA Tipo B é menos fatal que a Tipo A.
Pacientes com Tipo B não complicada tem
mortalidade de 10% em 30 dias. As
complicações que aumentam a mortalidade são
a insuficiência renal, a isquemia visceral e de
membros.
Similar ao Tipo A a idade, ruptura, shock e má
perfusão são preditores de mortalidade precoce.
Dissecção da Aorta
• Prognóstico
A história natural do hematoma intramural
ainda não é bem conhecida e tem sido motivo
de debates. No IRAD de 1010 pcts
com dissecção aguda da aorta 5.7% tinham
HIM.
A literatura atual é conflitante pois trabalhos
mostram regressão em alguns casos e evolução
para dissecção aguda em outros.
Dissecção da Aorta
• Prognóstico
Ulcerações profundas em placas
ateroscleróticas podem levar a formação de
hematomas intramurais, pseudo aneurismas,
disseção ou ruptura da aorta.
São mais frequentes na aorta descendente e
quando produzem sintomas são mais sugeitas a
perfuração.
Exigem ainda maior estudo e
acompanhamento.
Dissecção da Aorta
• Diagnóstico Clínico
1.Dor
Súbita, intensa, lancinante.É o sintoma mais importante
Precordial ou parede anterior do tórax na maioria dos
pctes com DAA Tipo A.
Pode irradiar para o pescoço, mandíbula, dentes ou
garganta.
Interescapular com irradiação para o abdomen na
maioria dos pctes com DAA Tipo B.
2. Menos frequente:
Síncope AVC IRA ICC paraplegia isquemia aguda
de membros parada cardíaca e morte súbita
Dissecção da Aorta
• Diagnóstico Laboratorial
Marcadores Biológicos
ECG
RX de Tórax
Estudos de Imagem: ETT
ETE
TCH
RNM
Aortografia/Coronariografia
Dissecção da Aorta
• Marcadores Biológicos
Os marcadores biológicos para diagnóstico de
DAA, miosina, d-dímero, elastina solúvel estão
em estudo atualmente, porém sem resultado
prático.
O mais importante na admissão do paciente é o
diagnóstico diferencial entre DAA e IAM, pois o
quadro clínico pode ser semelhante. Os
marcadores de necrose miocárdica devem ser
solicitados de rotina.
Dissecção da Aorta
• ECG
Deve ser realizado em todos os pacientes.
Lembrar que ambos os quadros clínicos
podem coexistir e alterações
eletrocardiográficas podem ocorrer
independente de comprometimento
coronariano.
Dissecçao da Aorta
• Rx de Tórax
10 a 20 % dos pacientes têm radiografia
de tórax normal segundo o IRAD
Dissecção da Aorta
• ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
É um método não invasivo que pode ser realizado na
Emergência ou a beira do leito. Muito importante na
dissecção tipo A, nos pacientes com choque, além de
diagnosticar as complicações cardíacas da dissecção
como insuficiência aórtica, tamponamento cardíaco e
alterações segmentares da contratilidade do ventrículo
esquerdo.
Limitado por não visibilizar na maioria dos pacientes os
segmentos distais da aorta ascendente, aorta transversa
e aorta descendente torácica.
Dissecção da Aorta
• ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO
É um método não invasivo que pode ser interpretado em
menos de 10 minutos. Permite visibilizar, com alta
resolução espacial a aorta ascendente distal, aorta
transversa e aorta descendente torácica. Pode
identificar os orifícios de entrada em 61 % dos
pacientes. Associado ao exame transtorácico prévio
atinge sensibilidade de 99%, com uma especificidade de
89 %, com acurácia de 89 %. Permite também
diagnóstico diferencial com outros tipos de doenças da
aorta, como hematoma mural e úlcera penetrante.
Dissecção da Aorta
• TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
HELICOIDAL
Apresenta sensibilidade de 95 % e especificidade
entre 87 a 100 %, tendo maior acurácia do que
o ETE e a RNM para diagnóstico de
envolvimento dos vasos supraaórticos.
Entretanto, o orifício de entrada raramente é
identificado, não diagnostica insuficiência
aórtica e acometimento coronariano e necessita
de contraste potencialmente nefrotóxico.
Dissecção da Aorta
• RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA
Embora tenha um alto nível de acurácia,
sensibilidade e especificidade para todos os
tipos de síndromes aórticas agudas, foi usada
em menos de 5 % dos pacientes do IRAD. As
limitações de sua utilização incluem além das
contra-indicações habituais, a impossibilidade
de submeter pacientes instáveis a um
procedimento demorado.
Dissecção da Aorta
• Aortografia / Coronariografia
Aortografia foi considerado procedimento
diagnóstico standard até os anos 80. Com as
novas técnicas diagnósticas, atualmente é
raramente realizada.
Naõ há evidência clínica que a cinecoronariografia
deva ser realizada em todos os pacientes com
DAA, uma vez que a mortalidade após a
correção cirúrgica da dissecção aórtica não está
relacionada com a presença de isquemia
miocárdica na maioria dos relatos clínicos.
Cirque Du Soleil (au oscar).mpg
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