PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DE PACIENTES COM DOENÇA

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA MUNICIPAL
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DE PACIENTES COM DOENÇA
RESPIRATÓRIA AGUDA PARA A REDE DE SAÚDE DE RIO CLARO
Versão II – 12/08/2009
I – É dever de Todos os serviços de Saúde prestar atendimento ao paciente com doença respiratória
aguda.
Atualmente, as evidências sugerem que o vírus da influenza A(H1N1) está apresentando
uma dinâmica de transmissão semelhante à da influenza sazonal. Sendo assim, recomenda-se
que sejam instituídas medidas de precaução de gotícula (máscara cirúrgica comum) e precaução
padrão na assistência a casos suspeitos e confirmados de infecção pelo vírus influenza A(H1N1)
nos serviços de saúde. Entretanto, para procedimentos com risco de geração de aerosssóis1,
enfatiza-se que se deve incluir as precauções para aerossóis (mascára N95).
1º - Medidas de Prevenção :
Saber acolher os casos suspeitos de Síndrome Respiratória Aguda:
- Oferecendo máscara cirúrgica para os pacientes com sinais e sintomas respiratórios, bem como
oferecendo isolamento primário até o atendimento (triagem respiratória);
- Utilizar máscara cirúrgica em todos os profissionais que venham prestar assistência direta a
este paciente;
- Reforçar o uso de proteção ao tossir ou espirrar, utilizar lenço ao tossir ou espirrar;
- Evitar tocar mucosas de olhos, nariz e boca;
- Higienizar as mãos após tossir ou espirrar;
- Não circular pela unidade usando os EPI; estes devem ser removidos após a saída do quarto,
enfermaria ou isolamento;
- Utilizar as medidas de precaução padrão SEMPRE. Frequentemente realizar a higienização
das mãos com água e sabão ou álcool gel;
- Orientar a respeito do uso indiscriminado de medicações sem prescrição médica;
- Lembrar que o objetivo principal é o atendimento ágil dos pacientes com quadros mais graves
e também limitar a disseminação do vírus entre os usuários e evitar que o vírus desenvolva
cepas mais resistentes;
- Manter os ambientes ventilados.
(1) Ressalta-se a necessidade do uso racional de EPI nos serviços de saúde. É indicado o uso
de máscara de proteção respiratória (respirador particulado N95) em procedimentos com
risco de geração de aerossóis como por exemplo, intubação traqueal, aspiração
nasofaríngea e nasotraqueal, broncoscopia, e a coleta de espécime clínico para
diagnóstico etiológico da influenza, dentre outros.
2º - Avaliação clínica inicial:
a) Síndrome gripal?
Definição: definida como doença aguda (duração máxima de 5 dias) com febre e tosse ou dor de
garganta que na ausência de outros diagnósticos abrange as seguintes infecções respiratórias:
resfriado comum, faringite aguda, amigdalite aguda, laringite aguda, traqueíte aguda,
laringotraqueíte aguda.
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b) Pacientes com síndrome gripal e presença de fatores de risco (ver abaixo), mas sem critérios de
Doença Respiratória Aguda Grave (DRAG) e sem outros critérios de internação?
c) Outro quadro sugestivo de infecção bacteriana?
Exemplos: sinusite, otite, traqueite, traqueobroquite, amigdalite.
d) Fatores de risco para doença respiratória severa?
Grupos de maior risco para complicações:
- Idade: < 2 anos ou > 60 anos;
- Imunodepressão;
-Doenças crônicas: hemoglobinopatias, DM, cardiopatias, pneumopatias, doenças renais
crônicas;
- Gestação;
e) Sinais de gravidade?
- Definição de caso suspeito de doença respiratória aguda grave: pacientes de qualquer
idade com quadro de febre (temperatura superior a 38º C), tosse e sinais de insuficiência
respiratória.
Sinais e sintomas que sugerem doença respiratória grave:
Adultos:
- Confusão mental;
- Freqüência respiratória: > 25 irpm;
- PA diastólica < 60 mmHg e/ou PA sistólica < 90 mmHg;
- Idade > 60 anos;
Crianças:
- Estado geral comprometido;
- Toxemia;
- Cianose;
- Batimentos de “asa de nariz”;
- Taquipnéia:
- 2 m a < 1 a de vida (>50 irpm);
- 1 a 5 anos de vida (>40 irpm);
- Tiragem intercostal;
- Desidratação/vômitos/inapetência;
- Dificuldade de ingestão de líquidos ou amamentar;
- Dificuldades familiares em medicar e observar cuidadosamente;
- Presença de co-morbidades/imunodepressão;
3º) Adoção de conduta inicial:
a) Síndrome gripal:
- Encaminhamento para casa com medicações pertinentes;
- Orientação de retorno para reavaliação se sinais de gravidade ou
descompensação da doença de base;
- Orientar isolamento domiciliar:
- adultos: 7 dias;
- crianças: 14 dias;
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b) Pacientes com síndrome gripal e presença de fatores de risco (ver abaixo), mas sem critérios de
DRAG e sem outros critérios de internação
- Prescrever Oseltamivir, preencher o Formulário de Dispenção de Oseltamivir e Relatório
médico de caso justificando o fator de risco; enviar esses documentos à VEM.
- Orientação de retorno para reavaliação se sinais de gravidade ou
descompensação da doença de base;
- Orientar isolamento domiciliar: para adultos de 7 dias e para crianças de 14 dias.
Não há necessidade de notificação.
c) Se quadro sugestivo de infecção bacteriana sem sinais de gravidade:
- Iniciar antibioticoterapia ambulatorial ;
- Orientação de retorno para reavaliação se sinais de gravidade ou
descompensação da doença de base;
- Orientar isolamento domiciliar:
- adultos: 7 dias;
- crianças: 14 dias;
d) Se sinais de gravidade (Síndrome Respiratória com sinais de Gravidade):
- Definição de caso suspeito de doença respiratória aguda grave: pacientes de qualquer
idade com quadro de febre (temperatura superior a 38º C), tosse e sinais de insuficiência
respiratória.
-Referenciamento para serviço de maior complexidade para avaliação de necessidade de
internação, com envio concomitante de prescrição médica do Tamiflu para o período de 5 dias
constando relatório com as doses administradas durante período de isolamento na unidade de
saúde do primeiro atendimento:
- UBS - avaliação em PA ou PS;
- PA - internação em hospital/PS de referência;
Obs1: O referenciamento para internação se dará após avaliação do médico, conforme
fluxo vigente. O médico assistente deverá entrar em contato com o CVE para liberação
da coleta e da medicação.
Obs2: Prescrição e dispensação não previstas neste protocolo devem ser avaliadas em
caráter excepcional, sob a responsabilidade conjunta do médico responsável pela
prescrição e da VEM/CVE.
Obs3: Nos casos cujos sintomas tiveram início há mais de 48 horas, é necessária
discussão com CVE.
II - Atribuições EXCLUSIVAS do serviço de atendimento hospitalar de casos compatíveis
DOENÇA RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE:
1º) Medidas de prevenção/seguimento no serviço de saúde:
a) Adoção das medidas de precaução por gotícula e padrão por todos os profissionais que
prestam assistência ao paciente, incluindo equipe responsável pelo transporte.
Obs: em situações onde possa ocorrer a formação de aerossóis, utilizar medidas de precaução
específica (aerossol), incluindo máscara N95, óculos de proteção, avental, gorro, luva.
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b) Internação, preferencialmente, em quarto privativo, vedado e ventilado – Isolamento
respiratório por 7 dias ou a critério médico.
c) Notificar o caso suspeito de Doença Respiratória Aguda Grave à Vigilância Epidemiológica
imediatamente.
d) Iniciar tratamento antiviral (OSELTAMIVIR) para pacientes com menos de 48 horas de
evolução ou após a discussão individualizada com a VEM/CVE se sintomas tiveram início há
mais de 48 horas (ver esquema abaixo). Colher a amostra de secreção respiratória antes de
iniciar a medicação. O medicamento será dispensado pela Secretaria Municipal de Saúde ao
hospital que presta assistência ao paciente elegível.
Dosagem recomendada
A dose recomendada é de 75 mg duas vezes ao dia, por cinco dias, para adultos. Para crianças
acima de um ano de idade e menor que 12 anos com menos de 40 kg as doses variam de acordo
com o peso, conforme especificação a seguir durante 05 dias :
Tabela de dosagem por peso e freqüência diária
Peso
Menos de 15 kg
De 15 a 23 kg
De 23 a 40 kg
Acima de 40 kg
Dose
30mg
45mg
60mg
75mg
Freqüência
Duas vezes ao dia
Duas vezes ao dia
Duas vezes ao dia
Duas vezes ao dia
Oseltamivir suspensão oral: Se fabricação da Roche®: 12 mg/ml
Se fabricação da Biomanguinhos®: 15 mg/ml
e) Coleta de material para diagnóstico específico:
A coleta da secreção de nasofaringe e envio do material para o laboratório de referência será
realizada por equipes técnicas da vigilância
epidemiológica do município enquanto não houver a estruturação para coleta no hospital
(capacitação de profissionais, aquisição do material para coleta pelo serviço, definição do fluxo
de amostras).
- Secreção nasofaringe:
- Período:
Ideal: até 3º dia de início dos sintomas;
Prazo máximo: até o 7º dia de início dos sintomas; OU CONFORME CRITÉRIO DO CVE
APÓS DISCUSSÃO COM O MÉDICO ASSITENTE.
- Técnica:
Swab combinado de nasofaringe e de orofaringe;
Utilizar swab de Rayon;
- Acondicionar amostras de 4 a 8º C e enviar ao IAL SP em 24 hora.
f) Outras amostras clínicas e sorológicas:
Serão utilizadas para monitoramento da evolução clínica do paciente (por ex, hemograma, Raio
X) e/ou para diagnóstico diferencial (por ex, hemoculturas, sorologias) conforme outras
hipóteses elencadas.
g) Quimioprofilaxia
Está absolutamente contra indicado o uso do Oseltamivir para quimioprofilaxia em larga escala.
O uso deste medicamento para profilaxia está indicado APENAS nas seguintes situações:
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- Os profissionais de laboratório que tenham manipulado amostras clínicas que contenham a
nova Influenza A(H1N1) sem o uso de Equipamento de Proteção Individual (EPI) ou que
utilizaram de maneira inadequada;
- Os trabalhadores de saúde que estiveram envolvidos na realização de procedimentos invasivos
(geradores de aerossóis) ou manipulação de secreções de um caso suspeito ou confirmado de
infecção pela nova Influenza A(H1N1) sem ou uso de EPI ou que utilizaram de maneira
inadequada, após avaliação da VEM/CVE.
2º - Casos de óbitos:
- INFORMAR IMEDIATAMENTE A VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA – VEM pelo fone:
35223606 ou CVE: 0800 55 54 66.
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