Termo de Consentimento Informado e Esclarecido para

B
TERMO DE CONSENTIMENTO
INFORMADO E ESCLARECIDO PARA
BRONCOSCOPIA RÍGIDA E/OU
FLEXÍVEL
Código: TOR_FR_03585
Data da
Elaboração:
22/06/2012
Revisão:
0.0
Eu, abaixo assinado, autorizo o Dr. ________________________________________________ e/ou os seus
assistentes a realizar uma BRONCOSCOPIA RÍGIDA E/OU FLEXÍVEL, exame realizado pelo aparelho chamado
broncoscópio e consiste no exame interno dos brônquios e eventual biópsia (retirada de fragmento) de tumor quando
presente. Como forma de procedimento diagnóstico e/ou terapêutico da minha doença respiratória.
O procedimento planejado foi a mim explicado pelo meu médico. Os possíveis riscos associados a este procedimento
foram-me esclarecidos e são os seguintes:
COMPLICAÇÕES:
1. Epistaxe (sangramento nasal)
2. Arritmias
3. Febre
4. Insuficiência respiratória
5. Pneumonia
6. Bradicardia
7. Síncope (desmaios)
8. Broncoespasmo (chio de peito levando a insuficiência respiratória)
9. Depressão respiratória
10. Hipotensão (pressão baixa)
11. Reação alérgica
12. Náuseas e vômitos
13. Parada cardíaca e/ou respiratória
14. Convulsões
15. Rouquidão
16. Confusão mental
17. Infarto do miocárdio (coração)
18. Perfuração do pulmão, brônquio ou esôfago( pneumotórax e/ou mediastinite)
19. Hemorragias
20. Embolia gasosa
21. Infecção generalizada
22. Necessidade de cirurgia ou de novo exame
23. Hemoptise (escarro com sangue)
24. Óbito
Diante do exposto, eu ___________________________________________________, RG nº:__________________,
tendo sido esclarecido em todos meus questionamentos de forma clara e satisfatória e após ter lido e compreendido
todas as informações deste documento, informo meu CONSENTIMENTO de aceitação de ser submetido ao
procedimento cirúrgico proposto.
Vila Velha,..........de .................................de ....................
______________________________________________________________________________________________
Assinatura do paciente ou responsável legal quando paciente for menor ou sem condições de assinar.
Médico Responsável
Vila Velha, ________ de _____________de ________.
Hora: _______:_______
Assinatura do Médico: _____________________________________________ CRM nº ______________________.
Testemunha 1
Nome e CPF:
Assinatura:
Testemunha 2 (quando houver)
Nome e CPF:
Assinatura: