o papel do eeg no diagnóstico em neurologia

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O PAPEL DO EEG
NO DIAGNÓSTICO
EM NEUROLOGIA
José Augusto Bragatti
Unidade de EEG HCPA
[email protected]
INTRODUÇÃO: O EEG
„ Exame funcional
„ Registra a atividade elétrica do cérebro
„ Eletrodos posicionados no escalpo
„ Acessível (beira do leito, barato)
TIPOS DE EEG
„  EEG de rotina (20-30 minutos)
„  EEG prolongado (1-2 horas)
„  Monitorização video-EEG
„  Monitorização contínua EEG (UTI)
ASPECTOS TÉCNICOS
„ Colocação dos eletrodos:
Sistema 10-20
„ Ambiente calmo, pouca
iluminação, temperaturas
moderadas (relaxamento
do paciente)
„ Paciente deitado, olhos
fechados
„ Duração mínima: 20
minutos, incluindo 3
minutos de HV + FE
INTERPRETAÇÃO DO EEG
„ Laudo (descrição
detalhada dos ritmos,
grafoelentos específicos,
evolução têmporoespacial, abundância,
organização, e reatividade)
„ Conclusão (síntese
analítica dos dados)
„ Interpretação (integração
com os dados clínicos)
UTILIDADE DO EEG
„ ESSENCIAL:
1. Identificar crises ou SENC
2. Distinguir doença orgânica de psiquiátrica/funcional
„ ÚTIL:
1. Diagnóstico e acompanhamento de pacientes com epilepsia
2. Identificar causas reversíveis de dano cognitivo
3. Predizer prognóstico em alguns tipos de coma
O EEG NÃO É ÚTIL
1.  Investigação de cefaleia
2.  Exclusão de epilepsia
3.  Detecção precoce de demência
4.  Distinção entre processos agudos e crônicos
5.  Especificar diagnóstico etiológico
* Quando não houver suspeitas clínicas de crises
I. EPILEPSIA
„ Sensibilidade do EEG
„  12-55%: alterações epileptiformes após
episódio suspeito de ser epiléptico
„  Depende:
1. Lapso de tempo para o registro:
- 51% nas primeiras 24h
- 34% após 24h
2. Idade do paciente:
- 39% em adultos e adolescentes
- 59% em crianças
3. Repetição: até 92% após o 4° registro
King et al. Lancet 1998
Salinsky et al. Epilepsia 1987
EPILEPSIA (CONT.)
„ Especificidade do EEG
„  Indivíduos normais com anormalidades epileptiformes: 0,5% - 2,4%
„  ↑ falsos positivos em populações com doenças neurológicas (sem
epilepsia):
- 6% deficientes mentais
- 8% tumores cerebrais
- 11% após cirurgia cerebral
- 17% dano cerebral congênito ou perinatal
Gregory et al. EEG Clin Neurophysiol 1993
Trojaborg et al. Clin EEG1992
Zivin L, Marsan CA. Brain 1968
IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO EM
EPILEPSIA
„ Manejo terapêutico:
- Escolha do fármaco
- Algumas DAEs podem agravar a doença
„ Valor prognóstico:
- Resposta ao tratamento
- Recorrência de crises
- Deterioração cognitiva e comportamental
EPILEPSIA AUSÊNCIA INFANTIL
EPILEPSIA BENIGNA DA INFÂNCIA COM
PONTAS CENTROTEMPORAIS
EPILEPSIA GENERALIZADA SINTOMÁTICA
– SÍNDROME DE LENNOX-GASTAUT
EPILEPSIA FOCAL SINTOMÁTICA –
EPILEPSIA DO LOBO TEMPORAL
MONITORIZAÇÃO DA PROGRESSÃO DA DOENÇA
„  Consenso:
- Não há correlação entre o n° de descargas e frequência de crises
- Não se deve “tratar o EEG”
„  No entanto, o EEG pode ser útil:
- Epilepsia Ausência Infantil (boa correlação entre desaparecimento das
descargas e controle das crises)
- Encefalopatia Epiléptica com Atividade de Ponta-Onda Contínua Durante o
Sono de Ondas Lentas (deterioração cognitiva sem crises ou com poucas
crises)
- Síndrome de West (desparecimento do padrão hipsarrítmico)
- Em caso de piora ou modificação do quadro:
- Complicações do processo epileptogênico
- Correção do diagnóstico
RISCO DE RECORRÊNCIA DE CRISES
„ Após uma 1ª crise (tratar ou não):
- EEG anormal: ↑probabilidade de recorrência de crises
„ Antes de interromper o tratamento:
- Presença de descargas (sobretudo generalizadas) pode ser
fator impeditivo
- Anormalidades podem surgir durante o processo de
retirada
Kim LG et al. Lancet Neurol 2006
Lossius MI et al. Epilepsia 2008
RISCO DE RECORRÊNCIA DE CRISES
„ EEG não é útil:
1. Lesão cerebral sem suspeita
clínica de crises
2. Antes do uso de fármacos:
- Metilfenidato
- Antidepressivos
- ECT
„ Salvo se houver suspeita crises
EEG EM OUTRAS CONDIÇÕES
NEUROLÓGICAS QUE NÃO EPILEPSIA
„ Suspeita clínica: crises epilépticas ou SENC podem ser fator
contributivo para o quadro
„ Demonstrar distúrbio funcional, com imagem normal
„ Detectar anormalidades focais ou lateralizadas (sugerem
base estrutural para a encefalopatia)
„ Identificar padrões EEG específicos
II. EEG NA UTI
„  Detecção de crises subclínicas ou crises não-convulsivas
„  SENC: até 10% dos comas não explicados
„  Caracterização de eventos clínicos suspeitos:
- Mímica facial
- Mastigação
- Movimentos oculares nistagmoides
- Alterações abruptas da FC, TA e padrão respiratório
- Diminuição súbita da consciência
„  Diagnóstico diferencial: coma x responsividade diminuída por outras
causas (psiquiátricas, sedação, neuromuscular, locked-in)
1. SE COM ESTADO CONFUSIONAL
„ 1º cenário: confusão como
manifestação de crise prolongada
„ SENC em 15-20% dos casos
„ EEG:
- Status parcial complexo
(Descargas focais temporais ou
frontais)
- SE ausência (P-OL 3Hz
generalizada)
Praline J. Clin Neurophysiol 2007
Veran O. Epilepsia 2012
1. SE COM ESTADO CONFUSIONAL
„ 2º cenário: confusão pós-ictal prolongada
- > 8 horas após a crise
- Monitorização EEG: diagnóstico de SENC
- Especialmente: idosos e pacientes demenciados
Fagan KJ, Lee SI. Neurology 1990
Naeije G et al. Epilepsy Behav 2010
2. ENCEFALITES INFECCIOSAS
„ EEG:
- Confirma disfunção cerebral
- Detecção de crises parciais
- Anormalidades específicas:
1. PLEDs: Herpes simples
2. GPEDs: DCJ
3. ENCEFALITES AUTO-IMUNES
„ Sensibilidade do EEG: 80-100%
„ Alterações precoces:
1. Alentecimento focal/
generalizado
2. Descargas focais
3. PLEDs
4. Crises
ENCEFALITE ANTI-NMDA
„ EEG contribui em 90% dos
casos
„ Dois tipos de anormalidades:
1.  Delta rítmica bifrontal ou
bitemporal
2.  “Fusos Extremos”
Fusos Extremos
Schmitt et al. Neurology 2012
4. ENCEFALOPATIAS METABÓLICAS E TÓXICAS
„ Anormalidades bilaterais
„ Anormalidades focais:
„ Ondas theta/delta
possibilidade de lesão
localizada
„ Exceções: hipo/
hiperglicemia e
encefalopatia hepática
„ Nenhuma anormalidade é
específica quanto à
etiologia
„ Ondas trifásicas
„ Ondas lentas de
contornos apiculados
„ Crises
DELTA DIFUSO
DELTA FOCAL
ONDAS TRIFÁSICAS
ATIVIDADE DE CRISE
EEG NAS ENCEFALOPATIAS METABÓLICAS
„ EEG contribui:
- Diagnóstico topográfico
- Determinação da gravidade
- Diagnóstico diferencial com SENC
- Prognóstico
„ Video: quando houver movimentos anormais
ENCEFALOPATIAS INDUZIDAS POR
DROGAS: Benzodiazepínicos
ANTIDEPRESSIVOS
Resposta fotoparoxística
BARBITÚRICOS
Padrão Surto-Supressão
LÍTIO
INTOXICAÇÃO POR VALPROATO
III. DEMÊNCIA E TRANSTORNOS COGNITIVOS
„ EEG
- ↓ frequência da atividade de base
- Presença de ondas lentas ou atividade paroxística (difusa ou focal)
„ Especificidade alta: 89%
„ Sensibilidade baixa: 44,6%
Claus JJ et al. Clin Neurophysiol 1999
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE AS
DEMÊNCIAS
„ Alguns estudos sugerem maior alentecimento nas
demências por Corpos de Lewy e Parkinson do que na
doença de Alzheimer.
„ Outros estudos não encontraram diferenças entre os dois
grupos
„ Utilidade do EEG no diagnóstico das demências ainda
precisa ser validada
„ EEG é normal nos estágios iniciais
Bonanni L et al. Brain 2008
Chan D et al. Neurology 2004
Huang LC, et al. Clin EEG Neurosci 2013
ENVELHECIMENTO NORM AL
„ Após os 85 anos, leve alentecimento do ritmo alfa (7-8 Hz)
„ Atividade theta rítmica temporal intermitente ocorre em
1/3 dos indivíduos normais após os 65 anos
RECOMENDAÇÕES PARA EEG NAS DEMÊNCIAS
„  Demência rapidamente
progressiva
„  Suspeita de Doença de
Creutzfeldt-Jakob
„  Diagnóstico diferencial:
1. Epilepsia (amnésia
epiléptica transitória)
2. Encefalopatias tóxicas ou
metabólicas
3. Encefalites auto-imunes
Sorbi S et al. Eur J Neurol 2012
TRANSTORNOS PAROXÍSTICOS DE MEMÓRIA:
AMNÉSIA GLOBAL TRANSITÓRIA
„ Diagnóstico clínico
„ EEG contribui na suspeita de amnésia epiléptica transitória:
- Episódios repetitivos, curta duração
- Sinais clínicos associados: automatismos, alucinações olfatórias ou
gustatórias e/ou alteração da consciência
„ Paroxismos em 43,6%
„ 83% se for realizado EEG em sono
Butler CR, Zeman AZ, 2008
Mosbah A et al., 2014
IV. SÍNCOPE
„ Diagnóstic clínico:
- Perda transitória da consciência, súbita e breve
- Perda do tônus muscular
- Retorno espontâneo à consciência
„ Diagnóstico diferencial com epilepsia:
- Movimentos tônicos dos membros
- Desvio ocular
- Vocalização
- Alucinações
- Relaxamento de esfincteres
EEG E SÍNCOPE
„ Valor diagnóstico do EEG é baixo
„ Normal em 67% dos casos
„ < 2% têm anormalidades paroxísticas (= à população geral)
„ Não há motivos para realizar EEG sistematicamente na
avaliação de síncope
„ Exceto:
- Apresentação atípica
- Suspeita de episódio psicogênico
- Suspeita de crises atônicas
Abubakr A, Wambacq I. Epilepsy Behav 2005
V. TCE
„ Considerar EEG:
- Alteração da consciência não explicada pelo grau de injúria
cerebral (Glasgow 13-15)
- Crises pós-traumáticas precoces (1ª semana)
„ EEG:
- Crises
- SENC
- Anormalidades focais
MOMENTO PARA REALIZAÇÃO DO EEG
APÓS UM TCE
„ Após 24 h do trauma: para evitar mascaramento de
anormalidades EEG específicas (Px) por ondas lentas
„ Imediatamente, se estado confusional persistir por mais de
30 min após o trauma
Trinh-Duc A, et al, 2006
RISCO PARA EPILEPSIA PÓS-TCE
„ Correlação com a gravidade do trauma
- Leve: 5%
- Grave: 20%
„ EEG pós-TCE é frequentemente anormal: refletindo
simplesmente a gravidade da injúria cerebral
„ Utilidade do EEG não é clara nesse quesito
„ EEG na avaliação de TCE não é recomendado
sistematicamente
Jennett B. Lancet 1969
Jennett B,Van De Sande J. Epilepsia 1975
VI. CEFALEIA
„ Após o advento da TC, o uso
do EEG ficou obsoleto para
diagnosticar lesões cerebrais
„ Apenas duas situações:
1. Enxaqueca basilar:
Anormalidades difusas, maior
projeção em áreas
posteriores
2. Cefaleia ictal pura:
descargas ictais
Passier PE et al. Headache 1994
Parisi P et al. Seizure 2013
VII. EEG NOS AITs
„ Normal em 50% dos casos
„ Pode auxiliar no prognóstico funcional pós-AVC
„ EEG na fase aguda de um AVC pode revelar anormalidades
epileptiformes (SE focal – afasia/plegia de longa duração)
de Toffol B et al. Neurophysiol Clin 1997
Cillessen JP et al. Stroke 1994
Bussiere M et al. Neurocrit Care 2005
VIII. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS
„  Variantes epileptiformes benignas frequentes (sem
valor diagnóstico ou prognóstico)
„  Em geral, EEG contribui pouco
„  Alucinações, sem outros sintomas associados,
raramente indicam epilepsia
„  Em condições neurológicas que iniciam com
manifestações psiquiátricas, o EEG é inicialmente
normal
Wicket Spikes
„  Idosos (EEG pode contribuir) :
- Quadro neurodegenerativo inicial
- Lesão expansiva
- SE ausência tardio
SE Ausência
Smith SJM. JNNP 2005
IX. O EEG EM CRIANÇAS
„ Várias idades: RN, adolescentes
„ Vários locais: Unidade de EEG, UTIP
„ Até 5 anos de idade: EEG em sono (evitar artefatos,
anormalidades podem estar presentes somente no sono)
„ Grafoelementos e organização variam com a idade
„ Variantes normais e aspectos inusuais são comuns
INDICAÇÕES
1.  Crises epilépticas
2.  ALTE (eventos com risco de vida em lactentes)
3.  Espectro autista ou RM
4.  Coma/encefalopatia
5.  Confusão aguda, distúrbios agudos de
comportamento e alterações da vigilância
EEG NAS EPILEPSIAS DA INFÂNCIA
„ Diagnóstico positivo de epilepsia: descargas interictais ou
registro de crises no video-EEG
„ Sempre interpretado à luz de dados clínicos completos:
- idade
- história
- tipo (s) de crise
- exame clínico
- habilidades de aprendizado e DNPM
- exame de imagem
- tratamentos médicos
EEG NAS EPILEPSIAS
„ Pode contribuir para o diagnóstico da síndrome epiléptica:
- Epilepsia benigna com pontas rolândicas
- Epilepsia occipital benigna da infância
- Epilepsia Ausência Infantil (reprodução da crise na HV)
CRISE DE AUSÊNCIA (VIDEO)
EEG NAS EPILEPSIAS
„ EEG em sono é essencial para o diagnóstico da
Encefalopatia Epiléptica com Ponta-Onda Contínua
Durante o Sono (CSWS)
1. Crianças com regressão psicomotora
2. Raras (às vezes ausentes) crises noturnas
SE ELÉTRICO DO SONO
SONO
VIGÍLIA
CONCLUSÕES
„ Após 90 anos, o EEG continua
contribuindo para o diagnóstico em
Neurologia
„ Avalia a fisiologia elétrica neuronal
cerebral
„ Essencial nas epilepsias e distúrbios da
consciência
„ Fundamental no diagnóstico de SENC
„ Contribuição é maior quanto mais
dados clínicos puderem ser agregados
HANS BERGER
OBRIGADO!
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