o papel do eeg no diagnóstico em neurologia
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O PAPEL DO EEG NO DIAGNÓSTICO EM NEUROLOGIA José Augusto Bragatti Unidade de EEG HCPA [email protected] INTRODUÇÃO: O EEG Exame funcional Registra a atividade elétrica do cérebro Eletrodos posicionados no escalpo Acessível (beira do leito, barato) TIPOS DE EEG EEG de rotina (20-30 minutos) EEG prolongado (1-2 horas) Monitorização video-EEG Monitorização contínua EEG (UTI) ASPECTOS TÉCNICOS Colocação dos eletrodos: Sistema 10-20 Ambiente calmo, pouca iluminação, temperaturas moderadas (relaxamento do paciente) Paciente deitado, olhos fechados Duração mínima: 20 minutos, incluindo 3 minutos de HV + FE INTERPRETAÇÃO DO EEG Laudo (descrição detalhada dos ritmos, grafoelentos específicos, evolução têmporoespacial, abundância, organização, e reatividade) Conclusão (síntese analítica dos dados) Interpretação (integração com os dados clínicos) UTILIDADE DO EEG ESSENCIAL: 1. Identificar crises ou SENC 2. Distinguir doença orgânica de psiquiátrica/funcional ÚTIL: 1. Diagnóstico e acompanhamento de pacientes com epilepsia 2. Identificar causas reversíveis de dano cognitivo 3. Predizer prognóstico em alguns tipos de coma O EEG NÃO É ÚTIL 1. Investigação de cefaleia 2. Exclusão de epilepsia 3. Detecção precoce de demência 4. Distinção entre processos agudos e crônicos 5. Especificar diagnóstico etiológico * Quando não houver suspeitas clínicas de crises I. EPILEPSIA Sensibilidade do EEG 12-55%: alterações epileptiformes após episódio suspeito de ser epiléptico Depende: 1. Lapso de tempo para o registro: - 51% nas primeiras 24h - 34% após 24h 2. Idade do paciente: - 39% em adultos e adolescentes - 59% em crianças 3. Repetição: até 92% após o 4° registro King et al. Lancet 1998 Salinsky et al. Epilepsia 1987 EPILEPSIA (CONT.) Especificidade do EEG Indivíduos normais com anormalidades epileptiformes: 0,5% - 2,4% ↑ falsos positivos em populações com doenças neurológicas (sem epilepsia): - 6% deficientes mentais - 8% tumores cerebrais - 11% após cirurgia cerebral - 17% dano cerebral congênito ou perinatal Gregory et al. EEG Clin Neurophysiol 1993 Trojaborg et al. Clin EEG1992 Zivin L, Marsan CA. Brain 1968 IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO EM EPILEPSIA Manejo terapêutico: - Escolha do fármaco - Algumas DAEs podem agravar a doença Valor prognóstico: - Resposta ao tratamento - Recorrência de crises - Deterioração cognitiva e comportamental EPILEPSIA AUSÊNCIA INFANTIL EPILEPSIA BENIGNA DA INFÂNCIA COM PONTAS CENTROTEMPORAIS EPILEPSIA GENERALIZADA SINTOMÁTICA – SÍNDROME DE LENNOX-GASTAUT EPILEPSIA FOCAL SINTOMÁTICA – EPILEPSIA DO LOBO TEMPORAL MONITORIZAÇÃO DA PROGRESSÃO DA DOENÇA Consenso: - Não há correlação entre o n° de descargas e frequência de crises - Não se deve “tratar o EEG” No entanto, o EEG pode ser útil: - Epilepsia Ausência Infantil (boa correlação entre desaparecimento das descargas e controle das crises) - Encefalopatia Epiléptica com Atividade de Ponta-Onda Contínua Durante o Sono de Ondas Lentas (deterioração cognitiva sem crises ou com poucas crises) - Síndrome de West (desparecimento do padrão hipsarrítmico) - Em caso de piora ou modificação do quadro: - Complicações do processo epileptogênico - Correção do diagnóstico RISCO DE RECORRÊNCIA DE CRISES Após uma 1ª crise (tratar ou não): - EEG anormal: ↑probabilidade de recorrência de crises Antes de interromper o tratamento: - Presença de descargas (sobretudo generalizadas) pode ser fator impeditivo - Anormalidades podem surgir durante o processo de retirada Kim LG et al. Lancet Neurol 2006 Lossius MI et al. Epilepsia 2008 RISCO DE RECORRÊNCIA DE CRISES EEG não é útil: 1. Lesão cerebral sem suspeita clínica de crises 2. Antes do uso de fármacos: - Metilfenidato - Antidepressivos - ECT Salvo se houver suspeita crises EEG EM OUTRAS CONDIÇÕES NEUROLÓGICAS QUE NÃO EPILEPSIA Suspeita clínica: crises epilépticas ou SENC podem ser fator contributivo para o quadro Demonstrar distúrbio funcional, com imagem normal Detectar anormalidades focais ou lateralizadas (sugerem base estrutural para a encefalopatia) Identificar padrões EEG específicos II. EEG NA UTI Detecção de crises subclínicas ou crises não-convulsivas SENC: até 10% dos comas não explicados Caracterização de eventos clínicos suspeitos: - Mímica facial - Mastigação - Movimentos oculares nistagmoides - Alterações abruptas da FC, TA e padrão respiratório - Diminuição súbita da consciência Diagnóstico diferencial: coma x responsividade diminuída por outras causas (psiquiátricas, sedação, neuromuscular, locked-in) 1. SE COM ESTADO CONFUSIONAL 1º cenário: confusão como manifestação de crise prolongada SENC em 15-20% dos casos EEG: - Status parcial complexo (Descargas focais temporais ou frontais) - SE ausência (P-OL 3Hz generalizada) Praline J. Clin Neurophysiol 2007 Veran O. Epilepsia 2012 1. SE COM ESTADO CONFUSIONAL 2º cenário: confusão pós-ictal prolongada - > 8 horas após a crise - Monitorização EEG: diagnóstico de SENC - Especialmente: idosos e pacientes demenciados Fagan KJ, Lee SI. Neurology 1990 Naeije G et al. Epilepsy Behav 2010 2. ENCEFALITES INFECCIOSAS EEG: - Confirma disfunção cerebral - Detecção de crises parciais - Anormalidades específicas: 1. PLEDs: Herpes simples 2. GPEDs: DCJ 3. ENCEFALITES AUTO-IMUNES Sensibilidade do EEG: 80-100% Alterações precoces: 1. Alentecimento focal/ generalizado 2. Descargas focais 3. PLEDs 4. Crises ENCEFALITE ANTI-NMDA EEG contribui em 90% dos casos Dois tipos de anormalidades: 1. Delta rítmica bifrontal ou bitemporal 2. “Fusos Extremos” Fusos Extremos Schmitt et al. Neurology 2012 4. ENCEFALOPATIAS METABÓLICAS E TÓXICAS Anormalidades bilaterais Anormalidades focais: Ondas theta/delta possibilidade de lesão localizada Exceções: hipo/ hiperglicemia e encefalopatia hepática Nenhuma anormalidade é específica quanto à etiologia Ondas trifásicas Ondas lentas de contornos apiculados Crises DELTA DIFUSO DELTA FOCAL ONDAS TRIFÁSICAS ATIVIDADE DE CRISE EEG NAS ENCEFALOPATIAS METABÓLICAS EEG contribui: - Diagnóstico topográfico - Determinação da gravidade - Diagnóstico diferencial com SENC - Prognóstico Video: quando houver movimentos anormais ENCEFALOPATIAS INDUZIDAS POR DROGAS: Benzodiazepínicos ANTIDEPRESSIVOS Resposta fotoparoxística BARBITÚRICOS Padrão Surto-Supressão LÍTIO INTOXICAÇÃO POR VALPROATO III. DEMÊNCIA E TRANSTORNOS COGNITIVOS EEG - ↓ frequência da atividade de base - Presença de ondas lentas ou atividade paroxística (difusa ou focal) Especificidade alta: 89% Sensibilidade baixa: 44,6% Claus JJ et al. Clin Neurophysiol 1999 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE AS DEMÊNCIAS Alguns estudos sugerem maior alentecimento nas demências por Corpos de Lewy e Parkinson do que na doença de Alzheimer. Outros estudos não encontraram diferenças entre os dois grupos Utilidade do EEG no diagnóstico das demências ainda precisa ser validada EEG é normal nos estágios iniciais Bonanni L et al. Brain 2008 Chan D et al. Neurology 2004 Huang LC, et al. Clin EEG Neurosci 2013 ENVELHECIMENTO NORM AL Após os 85 anos, leve alentecimento do ritmo alfa (7-8 Hz) Atividade theta rítmica temporal intermitente ocorre em 1/3 dos indivíduos normais após os 65 anos RECOMENDAÇÕES PARA EEG NAS DEMÊNCIAS Demência rapidamente progressiva Suspeita de Doença de Creutzfeldt-Jakob Diagnóstico diferencial: 1. Epilepsia (amnésia epiléptica transitória) 2. Encefalopatias tóxicas ou metabólicas 3. Encefalites auto-imunes Sorbi S et al. Eur J Neurol 2012 TRANSTORNOS PAROXÍSTICOS DE MEMÓRIA: AMNÉSIA GLOBAL TRANSITÓRIA Diagnóstico clínico EEG contribui na suspeita de amnésia epiléptica transitória: - Episódios repetitivos, curta duração - Sinais clínicos associados: automatismos, alucinações olfatórias ou gustatórias e/ou alteração da consciência Paroxismos em 43,6% 83% se for realizado EEG em sono Butler CR, Zeman AZ, 2008 Mosbah A et al., 2014 IV. SÍNCOPE Diagnóstic clínico: - Perda transitória da consciência, súbita e breve - Perda do tônus muscular - Retorno espontâneo à consciência Diagnóstico diferencial com epilepsia: - Movimentos tônicos dos membros - Desvio ocular - Vocalização - Alucinações - Relaxamento de esfincteres EEG E SÍNCOPE Valor diagnóstico do EEG é baixo Normal em 67% dos casos < 2% têm anormalidades paroxísticas (= à população geral) Não há motivos para realizar EEG sistematicamente na avaliação de síncope Exceto: - Apresentação atípica - Suspeita de episódio psicogênico - Suspeita de crises atônicas Abubakr A, Wambacq I. Epilepsy Behav 2005 V. TCE Considerar EEG: - Alteração da consciência não explicada pelo grau de injúria cerebral (Glasgow 13-15) - Crises pós-traumáticas precoces (1ª semana) EEG: - Crises - SENC - Anormalidades focais MOMENTO PARA REALIZAÇÃO DO EEG APÓS UM TCE Após 24 h do trauma: para evitar mascaramento de anormalidades EEG específicas (Px) por ondas lentas Imediatamente, se estado confusional persistir por mais de 30 min após o trauma Trinh-Duc A, et al, 2006 RISCO PARA EPILEPSIA PÓS-TCE Correlação com a gravidade do trauma - Leve: 5% - Grave: 20% EEG pós-TCE é frequentemente anormal: refletindo simplesmente a gravidade da injúria cerebral Utilidade do EEG não é clara nesse quesito EEG na avaliação de TCE não é recomendado sistematicamente Jennett B. Lancet 1969 Jennett B,Van De Sande J. Epilepsia 1975 VI. CEFALEIA Após o advento da TC, o uso do EEG ficou obsoleto para diagnosticar lesões cerebrais Apenas duas situações: 1. Enxaqueca basilar: Anormalidades difusas, maior projeção em áreas posteriores 2. Cefaleia ictal pura: descargas ictais Passier PE et al. Headache 1994 Parisi P et al. Seizure 2013 VII. EEG NOS AITs Normal em 50% dos casos Pode auxiliar no prognóstico funcional pós-AVC EEG na fase aguda de um AVC pode revelar anormalidades epileptiformes (SE focal – afasia/plegia de longa duração) de Toffol B et al. Neurophysiol Clin 1997 Cillessen JP et al. Stroke 1994 Bussiere M et al. Neurocrit Care 2005 VIII. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS Variantes epileptiformes benignas frequentes (sem valor diagnóstico ou prognóstico) Em geral, EEG contribui pouco Alucinações, sem outros sintomas associados, raramente indicam epilepsia Em condições neurológicas que iniciam com manifestações psiquiátricas, o EEG é inicialmente normal Wicket Spikes Idosos (EEG pode contribuir) : - Quadro neurodegenerativo inicial - Lesão expansiva - SE ausência tardio SE Ausência Smith SJM. JNNP 2005 IX. O EEG EM CRIANÇAS Várias idades: RN, adolescentes Vários locais: Unidade de EEG, UTIP Até 5 anos de idade: EEG em sono (evitar artefatos, anormalidades podem estar presentes somente no sono) Grafoelementos e organização variam com a idade Variantes normais e aspectos inusuais são comuns INDICAÇÕES 1. Crises epilépticas 2. ALTE (eventos com risco de vida em lactentes) 3. Espectro autista ou RM 4. Coma/encefalopatia 5. Confusão aguda, distúrbios agudos de comportamento e alterações da vigilância EEG NAS EPILEPSIAS DA INFÂNCIA Diagnóstico positivo de epilepsia: descargas interictais ou registro de crises no video-EEG Sempre interpretado à luz de dados clínicos completos: - idade - história - tipo (s) de crise - exame clínico - habilidades de aprendizado e DNPM - exame de imagem - tratamentos médicos EEG NAS EPILEPSIAS Pode contribuir para o diagnóstico da síndrome epiléptica: - Epilepsia benigna com pontas rolândicas - Epilepsia occipital benigna da infância - Epilepsia Ausência Infantil (reprodução da crise na HV) CRISE DE AUSÊNCIA (VIDEO) EEG NAS EPILEPSIAS EEG em sono é essencial para o diagnóstico da Encefalopatia Epiléptica com Ponta-Onda Contínua Durante o Sono (CSWS) 1. Crianças com regressão psicomotora 2. Raras (às vezes ausentes) crises noturnas SE ELÉTRICO DO SONO SONO VIGÍLIA CONCLUSÕES Após 90 anos, o EEG continua contribuindo para o diagnóstico em Neurologia Avalia a fisiologia elétrica neuronal cerebral Essencial nas epilepsias e distúrbios da consciência Fundamental no diagnóstico de SENC Contribuição é maior quanto mais dados clínicos puderem ser agregados HANS BERGER OBRIGADO!
