Recomendações PaNCE

Recomendações PaNCE
STATUS EPILEPTICUS
Crise convulsiva prolongada (para fins de tratamento ≥ 5 minutos) ou crises seguidas sem intervalo lúcido.
Exames de Admissão
Informações Importantes
Epilepsia prévia? Uso regular e correto de anticonvulsivantes?
Dça cerebrovascular aguda ou prévia?
Infecção SNC?
Anóxia?
Tumor SNC?
Dça desmielinizante?
Neurocirurgia?
Alterações eletrolíticas? (hipoNa; hipoCa; hipoMg ou hipoPO)
Hipoglicemia?
Deficiência vitamina (piridoxina)?
Drogas ilícitas (cocaína)?
Encefalopatia hipertensiva?
Hipotensão
Disfunção hepática ou renal?
Dças multissistêmicas (p.ex. LES)
Paraefeito de medicações?
Alcoolismo?
Infecções sistêmicas/Sepse?
Tempo – 0 min.
Airway
Breathing
Circulation
Glicemia
Hemograma completo
Uréia e Creatinina
Na+, Ca++, Mg +, PO4
Gasometria arterial
TGO, TGP, GGT, FA, Bilirrubina total e frações, proteína total e
frações, TAP e PTT
ECG
CK total ou aldolase
Em casos específicos
TC ou RM de crânio
Análise do líquor
Nível sérico de anticonvulsivante
Tempo – 0 min
Diazepam 10-20 mg EV
(2mg/min)
Tiamina 100mg EV +
Glicose hipertônica 50% - 100ml
(a menos que glicemia conhecida)
Tratamento adicional pode ser desnecessário caso crise controlada e a causa do status corrigida
Tempo – 5 min.
Fenitoína 20mg/Kg
(50mg/min)
Crise
continua
Monitorizar FC e PA
Flebite em acesso periférico
(Purple Glove Syndrome)
Não diluir em SG
Crise
continua
Tempo – 25 min
Fenitoína 5-10mg/Kg
(50mg/min)
Crise continua
Crise continua*
Avaliar intubação traqueal
Tempo – 35 min
Fenobarbital 20mg/Kg (50-75mg/min)
Monitorar
nível
respiratório e PA.
consciência,
drive
Crise continua
Tempo 55 min
Fenobarbital 5-10mg/Kg
(50-75mg/min)
Crise continua = Status Refratário
Tempo – 60 min
Midazolam bolus de 0,2mg/Kg podendo
repetir a cada 5 min (máx de 2mg/Kg)
seguido de 0,75 a 10µg/Kg/min)
ou
Propofol bolus de 1-2mg/Kg podendo
repetir a cada 5 min (Max de 10mg/Kg)
seguido de 2-10mg/Kg/h)
Crise continua
Tiopental
*A infusão contínua de midazolam ou propofol pode preceder o fenobarbital caso o status ocorra em
paciente que já se estiver na UTI; quando houver distúrbio sistêmico grave (p.ex. extrema
hipertermia) ou crise já dure mais de 60 minutos.
Manter infusão por 12-24 horas e retirada gradual (observando evidência clínica ou EEG de crises)
EEG diário até objetivo final
Avaliação contínua
(paralela ao tratamento farmacológico do Status)
Vias aéreas pérvias
Controle da hipertermia
Controle da PA
Controle da acidose
Controle da hiperK
Controle da glicemia
Tratamento da rabdomiólise
Objetivo final
EEG em surto-supressão
EEG contínuo quando?
Considerar nos casos de necessidade de
sedação ou bloqueio neuromuscular,
persistência da inconsciência e no
tratamento prolongado do Status e no
EMNC.
Estado de Mal Não Convulsivo
Diagnóstico: clínico e EEG, devendo ainda ser considerada a resposta ao tratamento (quando positiva ajuda, porém
negativa não afasta). Tempo de crise = 30 minutos (?)
Diagnóstico diferencial: sedação residual, encefalopatia metabólica, amnésia pós-traumática, confusão pós-ictal
prolongada, desordens psiquiátricas, intoxicação exógena, amnésia global transitória, AIT. Atenção para os padrões do
EEG no coma que podem confundir com EMNC (também respondem a benzodiazepínicos)
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Profilaxia da crise convulsiva pós Acidente Vascular Encefálico
Profilaxia  não deve ser usada em pacientes após stroke!
 Alguns guidelines sugerem após hemorragia intraparenquimatosa (não há evidência que suporte). Segundo
Guideline da “Stroke” (Journal) um breve período de profilaxia após hemorragias lobares pode reduzir o
risco de crises precoces (Classe IIb, Nível de evidência C)
 Não há evidência após isquemia também (Guideline Stroke – Classe III, Nível C)
 Não há evidência para pós trombose venosa SNC (Cochrane Review)
 Fenitoína profilática após HSA está associado à pior prognóstico neurológico e cognitivo. Segundo Guideline
da “Stroke” profilaxia pode ser considerada no pós HSA imediato (Classe IIb, Nível de evidência B). Uso
prolongado não recomendado (Classe III, Nível B) mas pode ser considerado em pacientes de risco (p.ex:
crise prévia, hematoma, infarto ou aneurismas de cerebral média – Classe IIb, Nível B)
Tratamento após primeira crise?
 Existem recomendações para que se trate após primeira crise precoce e até mesmo tardia (deve ser
individualizado de acordo com tipo e repercussão clínica da crise e preferência do paciente)
 Considerar a interação das drogas antiepiléticas (em especial de primeira geração) com anticoagulantes,
antiplaquetários e os efeitos do tratamento em idosos (repercussão óssea e interação com outras drogas
neuropsiquiátricas)
Fatores de risco de crise convulsiva pós stroke
Subtipo de AVE
 Hemorrágicos, trombose venosa, subaracnóideo com maior freqüência de crise precoce do que no
isquêmico (não está claro se maior freqüência das crises tardias e epilepsia pós stroke)
 AVE cardioembólico?
Localização do AVE
 Lesão cortical é o preditor independente mais consistente de crises precoces. Risco duas vezes maior de
crises precoces do que subcorticais. Não está claro se lesão cortical é fator de risco para crises tardias.
 Localização lobar? (não parece ser preditor). Mais freqüente quando ocorre, nos lobos anterior, posterior e
temporoparietal.
 Ilhas corticais dentro da região infartada podem representar outro fator de risco para crises pós stroke.
Gravidade do AVE?