ITO LÍGIA M - Depressão - GILDO DOS SANTOS ANGELOTTI

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Depressão
LÍGIA MONTENEGRO ITO
FRANCISCO LOTUFO NETo
MIRÉIA C. Roso
REGINA WIELENSKA
l INTRODUÇÃO
Tristeza é uma reação nomial que pode ocorrer em diversos momentos da vida de uma pessoa, principalmente diante
de situações que envolvem frustração ou perda. Esse estado de humor, no entanto, não deve ser confundido com a
depressão clínica, uma condição médica que tem conseqüências importantes para a saúde pública.
Os principais sintomas da depressão são; tristeza permanente, ansiedade ou sensação de vazio; sentimentos de
desesperança, pessimismo, perda de interesse ou prazer nas atividades em geral, incluindo a sexual; problemas de
sono; perda ou excesso de apetite; diminuição de energia e fadiga; idéias de morte; irritabilidade, dificuldade para se
concentrar; dores crõnicas, como de cabeça ou de estômago que não melhoram com tratamento. Esses sintomas, que
isolados são comuns ao sentimento de tristeza, na depressão adquirem um caráter patológico, pois interferem na
capacidade do indivíduo de trabalhar, relacionar-se, dormir e desfrutar de atividades consideradas anteriormente
agradáveis.
Segundo os manuais que definem os critérios diagnósticos dos transtornos psiquiátricos, a depressão é classificada
na categoria dos Transtornos do Humor. Estes incluem: a) o tipo unipolar. em que ocorrem apenas episódios
depressivos maiores; b) o tipo bipolar, em que, além dos epiódios depressivos, ocorrem episódios de mania ou
hiponania.
A Classificação liv rnacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde que está em sua déc ma edição (CTDlO. 1)92) e o Manual Diagnóstico e
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Estatístico da Associaçào Psiquiátrica Americana, da sua terceira edição (DSM111, 7980) à atual (DSM-IV,
1994), propõem a introdução do diagn6stco de distimia e definem critérios operacionais para identificá-lo, A
principal característica da distimia é o estado de humor depressivo, com sintomas de intensidade leve e duração
contínua por pejo menos dois anos, adquirindo caniter crônico.
A depressão maior caracteriza-se por um ou mais episódios depressivosmalores, podendo ser acompanhados de
sintomas psicóticos ou traços melancólicos. Os Quadros 1 e 2 apresentam os critérios diagnósticos para episódios
depressivos maiores segundo a CID-l O e o DSM-IV. co Quadro 3, os critérios para depressão maior com traços
melancólicos do DSM-IV.
Quadro 1. Critérios diagnósticos do Episódio Depressivo Maior segundo a CID- lO
A
1. O episódio depressivo deve durar pelo menos duas semanas.
2. Nãodeve haversintomas manIcos ou hipomaníacos suticientespam atingircritério de transtorno bipolar.
3. O episódio no é decorrente do uso de subslneias psicoalivas ou de qualquer muro distúrbio orgânico.
li
flumor dcprtssivo em uni grau que seja claramente anormal para o individuo. presente a m&or partedo dia e quascdiwianienle,
altamente influenciável pelas circunstâncias e mantido por pelo me nos duas semanas.
2. Perda de interesse ou prazer em atividades que eram normalmente prazefosas.
3. Dirninuiço da energia ou tadiga excessiva.
C
1. Perda da auloeonfiança ou estima
2. Sentimentos inadequados de auto-acusação ou culpa.
. Pensamentos recoaTentes sobre fone ou suic(dio, ou qualquer comportamento suicida.
4. andecisan ou dúvida.
3. Alteraço da atividade psicomolora, com agitação ou lentificação.
6. DisIú,bios de sono de qualquer tipo.
7. Variaço do apetite (diminuiçao ou aumento) com correspondente mudança de peso.
Subtipos: síndrome somtica, episódio depressivo moderado, episódio depressivo grave com ou sem sintomas nicóticos.
É possível que um episódio depressivo ocorra uma ou várias vezes durante a vida de uma pessoa, e sua
gravidade pode variar de leve a extrema, O maior risco de uma depressão nào-tratada é o suicídio. Outras
condições não-psiquiátricas podem contribuir para o surgimento ou complicaçïo de um quadro
depressivo. Entre elas, encontram-se abuso de substâncias como o iílcool, uso de medicamentos como
anabolizantes esteróides, quadros neurológicos, metabólicos, infecciosos, oncológicos e endócrinos, entre
outros.
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Quadro 2. Critérios diagnósticos para Spisddio Depressivo Maior segundo a DSM-lV
A. Cinco ou mais dos seguintes sintomas presentes durante um período de duas semanas, que representem uma mudança no
funcionamento nonual pr6vio. e pelo menos um dos sintomas seja
ou humor depressivo ou perda cio interesse e prazer.
1. Honor depressivo na maior pane cita dia, aproximadamente iodos os dias, retèrido pelo paciente ou por observação de outros.
Em cfianças ou adolescentes pode ser humor irritável.
2. Interesse ou prazer marcadamente diminuído em todas ou quase todas as atividades, na maior pane do dia, referido pela
paciente ou por okervaço de outros.
3. Perda de peso signiticativa quando não em dieta vo(untlria ou ganho de peso (mudanças de mais de 5% do peso em um rnés).
ou diminuição ou aumento do apetite quase lodos os dias.
4. Insônia ou hipeisomnia aproximadamente todos-os dias,
5. Agitação ou retardo psicomotor aproximadamente todos os dias (observado por outros e r,o apenas reierénch.s subjetivas de
cansaço).
6. Fadiga ou perda deenerga aproximadamente iodos os dias.
1. Sentimentos de preocupação ou cu’pa excessivos ou inadequados (que podem ser delirantes) apwxirnadan,ente Iodos osdias
(nãoapenas avio-acusações ou culpa por esta, docole).
8. Diniinuiçáodacapacidadedeconcentn,çãoWou racioci&o, ou ibdecisão, apmxh»adamente todos os dias (tanto refeiidos pelo
paciente como 1xr outros).
9. Pensamentos ,ecorrenles de morte (no apenas medo de morTelX idenflo suicida reconente, tentativa de suicídio ou plano
específico para isso,
8. Os sintomas não atingem cdtério diagnóstico para episódio misto.
C Os sintomas prejudicam de maneira significativa o funcionamento social, profissional ou de
outras áreas imponantes da vida do indivíduo.
1). Os sintomas ido so causados por uso de substáricias psicoativas ou por outra vondiØo clínica geral.
E. Os sintomas não so justificados por decorrerem de eventos vitais específicos como a perda de uma pessoa querida. Os
sintomas persistem por mais de dois meses ou são caracterizados por grave prejuízo (lo funcionamento do sujeito, preocupaflo
excessiva. ideaçao suicida, sintomas psicá{icos ou retardo psicomotor.
Subtipos: crónico, com traços cacatiSnicos, com tnços melancdlicos. com inicio no pós-paito,
Infelizmente, a depressao ainda é considerada por omitas como um problemade falta de caráter, de forçade vontade ou fraqueza.
É comum, pacientes deprimidos permanecerem anos sem procurarajuda profissional por ignorar seu diagnóstico e a existência
de tratamentos para
seu tnrnstorno, Tal atitude acarreta inúmeros prejuízos no desempenho profissional e nas relações
interpessoais.
Com a evokuçao do conhecimento, hoje sabemos que a depressão pode ser tratada com bons ztsulttdos. Quando o tratamento é
feilo pcocemente, muitos dos prejuízos, seno Iodos, podem ser evitados. Estudos americanos estimam que a depressüo é
diagnosticada e tratada adequadamente em apenas 50% dos casos atendidos em serviços primários de saúde.
Sabc-se que cerca de 8% das pessoas adultas podem sofrer do depressão em &gum momento da vdu, sendo as
mulheres as mais afetadQs (Boyd & Weissman, 1982).
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Quadro 3. Critérios diagnósticos para Episódio Depressivo com Traços Melancólicos
(DSM-1V)
Pode ser aplicado ao episódio depressivo maior no Transtorno Depressivo Maior e ao episódio depressivo maior no Transtorno Bipolar de Tipo 1
ou li. apenas se este t& o mais recente tipo de episódio de humor).
A. Qualquer um dos seguintes sintomas durante o período mais grave do episódio atual:
1. Perda do prazer em todas ou quase todas as atividades.
2. Perda da reatividade a estímulos usualmente prazerosos (a pessoa não se sente melhor, mesmo que temporadamente, quando algo bom
acontece).
8. Três ou mais dos seguintes sintomas:
Qualidadediferente de humordepressivo (o humor depressivo é diferentedo sentido em razão da
peida de alguém querido).
2. Depressão geralmente pior pela manhã.
3. Despertar precoce (pelo menos duas horas anies do horgrio que normalmente se desperta).
4. Retardo ou agitação psicomoton.
5. Anorexia significativa ou perda de peso.
6. Culpa excessiva ou inapropriada.
2 TRATAMENTO
O tratamento da depressão pode ser, num primeiro momento, farmacológico, por meio de diferentes
antidepressivos. A escolha do tipo de antidepressivo e da dose obedece a critérios clínicos e dei’e ser feita por
médico psiquiatra. Entretanto, além dos diversos psicofármacos considerados eficazes no tratamento da depressão, a
terapia cognitivo-comportamental (TCC) tem demonstrado considerável sucesso na redução de muitos sintomas
depressivos. Essas duas abordagens podem ser utilizadas isoladamente ou em associação. A TCC visa não apenas o
alívio imediato da sintomatologia depressiva, mas, principalmente, a manutenção da melhora clínica, reduzindo o
risco de recaídas a longo prazo. No Quadro 4 encontram-se as indicações da TCC para depressão.
Quadro 4. Indicações e contra-indicações da terapia cognitivo-comporiamental para a depressão
a
indicações Contra-indicações
Transtorno bipolar
Sintomas psicóiicos (delírios e alucinações)
lxniificação extr,ma ou estupor
Elelroconvulsoterapia em andamento
Pouca capacidade de aprendizagem
Transtorno unipolar
Pacientes não internados
Com ou sem sintomas endógenos
Com ou sem medicação
Com boa capacidade de aprendizagem
(mesmo que o nível educacional não seja alio)
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Diversos eswdos controlados foram feitos nos últimos anos para avaflar a eficácia da terapia cogoitivocomportamental no tratamento da depress4o e compará-la aos resultados de outros tratamentos, entre eles, o
farmacológico. Alguns indicam que aTCC apresenta, no final do tratamento, eficácia equivalente à medicação
antidepressiva e superior à psicoterapia psicodinârnica ou de apoio e a controles em listadeespera, (Rush e cols.,
1977;Zeiss ecols., l979;McLean & Hakstian, 1979). No seguimento a longo prazo, seus resultados terapêuticos
superam os obtidos com algumas medicações antdepressivas it prevenção de recaídas (Blackbum e cols., 1986;
Evans e cois., 1992; Shea e cois., 1992). Entretanto, há na literatura indicações de que a combinação da terapia
cognitivo-cornportamental com a farznacoterapia produz resultados superiores a essas terauticas isoladas
(RusbecoIs.,199J)
Este capítulo descreve as particularidades da terapia cognitivo-comportamental da depressão em adultos, O termo
depressão, aqui utilizado, refere-se ao transtorno de humor não-bipolar e não-psicótico, o qual tem sido amplamente
investigado com essa abordagem terapêutica.
3 TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMBNTAL
3.1 Modelo teórico
O modelo cognitivo-comportamental considera que os pensamentos negativos têm papel fundamental na
manutenção da depressão. Esse modelo concebido por Beck (1976; 1979), propõe a existëncia das chamadas
crenças bósicas ou pressupostos que formamos através de nossa experiência pessoal. Tais pressuposlos compõem
nosso sistema de valores e são necessários ao funcionamento normal, pois auxiliam na previsãodeatitudes eno
sentidoqoe damos a nossas experiências. Entretanto, aiguns pressupostos podem tomar-se contraproducentes se
operarem como regras rígidas, extremistas e resistentes à mudança. Exemplos desse tipo de pressupostos: ‘se eu
decepcionar aqueles a quem amo, serei eternamente infeliz”, ou “devo sempre concordar com os outros para que não
me rejeitem’. Um pressuposto disfuncional em si, não é suficiente para alterar o humor de uma pessoa, mas pode
tomar-se um problema, o que pode ocorrer se e quando um evento crítico confirmar sua validade. Dessa forma, para
alguém que acredita que seu valor pessoal depende inteiramente de seu sucesso, ou que ser amado é essendai para a
f&icidade, uma experiência que resulte em fracasso ou rejeiçüo pode facilitar o aparecimento de emoções negativas,
como o humor depressivo.
Os pressupostos disfunciomiis manifestam-se por meio de pensamentos negativos que invadem a mente da pessoa
sem esforço deliberado. Tais pensamentos, por seu caráter invasivo e imediato, são conhecklos como pensamentos
negativos automáticos (PNAs). Os PNAs influendam as inerpretações de experiências atuais, as previsões sobre
eventos futuros ou as lembianças de fatos passados e afetam nosso comportamento, odendo levar à diminuição do
interesse pelas atividades
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em geral, ansiedade e culpa, indecisão e dificuldade para concentrar-se, perda de apetite e do sono. À
medida que a depressão se desenvolve, os PNAs ficam mais intensos e mais freqüentes, dominando os
pensamentos racionais. Esse processo é acelerado pelo aumento do humordeprimido. formando, assim,
um círculo vicioso: quanto mais deprimida a pessoa, maior a ocorrência de pensamentos negativos e
maior a crença sobre a veracidade desses pensamentos; quanto mais pensamentos ne&ativos e maior a
crença sobre sua veracidade, mais deprimida a pessoa se
toma.
3.2 Características
A terapia cognitivo-comportamental é de natureza focal, ou seja, estabelece um objetivo na direção do qual todo o
trabalho é centralizado. No caso da depressão, o objetivo principal é o alívio imediato dos sintomas depressivos e a
resolução de problemas decorrentes ou associados à depressão. Pode ser feita individualmente ou em grupo e ter
duração breve ou prolongada, dependendo do desdobramento feito em relação ao objetivo principal. Por exemplo, se
é dada ênfase à identificação e modificação dos pensamentos negativos automáticos, a terapia pode durar em tomo
de vinte sessões. Se o objetivo se estende para a modificação das crenças básicas, adquiridas precocemente e que
modulam o modo da pessoa perceber, sentir e lidar com o mundo, é necessária uma abordagem de maior duração.
Nesse caso, é preciso investigar profundamente a história da vida da pessoa para identificar como se formaram e se
solidificaram suas crenças ao longo do tempo.
Em cada sessão, são discutidas as dificuldades do paciente de maneira objetiva, sendo o paciente instruído para
identificar quais as crenças e pensamentos disfuncionais associados a tais dificuldades. Terapeuta e paciente
trabalham juntos, planejando estratégias para lidar com as crenças e os pensamentos identificados como hipóteses a
serem testadas e não como verdades absolutas.
Paralelamente a isso, a fim de direcionar o andamento da sessão e da terapia, o terapeuta deve formular hipóteses
sobre quais experiências contribuíram para o surgimento do problema, quais as crenças que a pessoa tem sobre si
mesma e os outros, as expectativas e regras que dirigem suas reações e que fatores de estresse contribuíram para
seus problemas psicológicos ou interferiram na sua capacidade de solucionar esses problemas. Para isso, o modelo
cognilivo para depressão pode servir de guia e auxiliar na decisão a respeito de que técnicas empregar e como
melhorar o relacionamento terapêutico. Essa forma de abordagem facilita o desenvolvimento da empatia e de uma
melhor compreensão de como o paciente se sente.
A Figura 1 mostrn um modelo cognitivo formulado para um paciente com
depressão.
No início do tratamento, o paciente deve ser informado deque a terapia tem
um caráterpedagógico e o ensinará a detectaré reduzir muitos sintomas depressivos.
Essa informação deve ser oferecida ao paciente em um folheto contendo explica-
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ções sobre a doença e os princípios da terapia, de forma a garantir uma maior compreensão do que foi abordado
durante a consulta. A fim de facilkar o tmbalho cornos pensamentos automáticos, recomenda-se utilizar um diário
(vide Apêndice) elaborado pelo paciente. que inclua data, ambiente físico no qual ocorreram pensamentos negativos
e os comportamentos disfuncionais associados. Esse diário serve como um guia para o planejamento do tratamento.
É importante que as tarefas escolhidas no início da terapia correspondam a um alvo que necessite de intervenção
imediata e devem respeitar o grau decapa- cidade do paciente par4 executá-las, a tm de não gerar fnistrações
desnecessárias. Assim, para clientes com quadro depressivo mais grave, lentificação ou diiiculdades de compreensáo
cognitiva relacionados à depressão, é útil iniciar o tratamento facilitando atividades em geral. A inatividade é uma
freqüente fonte de culpa, acentuando a depressão. A prática de exercícios físicos diários, tais como natação,
caminhada ou bicicleta ergométricu, é altamente recomendada. A utilidade física tem sido associada à redução de
depressão em adultos normais e naqueles com depressão maior (Gullette & Blumenthal, 1996),
Fxperiêndz prccc
Mãe extremamente exigente em relação à produtividade esco’ar
Pai bem-sucedido proflssionalmdate e com pouca pailicipação na educação familiar
Pressupostos disfuncionais
Meu valor pessoal depende do meu bom desempenho intelectual
Para eu ser amado, devo ter sucesso em meus estudos
Incidente crítico
Termb,a a faculdade e não consegue achar um e,npwo
Falha nas primeiras entrevistas dc trabalho
Pensamentos negativos autOmtico5
Sou um completo fracasso, não tenho capacidade para amimar um emprego
Nunca vou alcançar o êxito prntissâonal e pessoal de meus país
As pessoas me consideram interior por no conseguir um emprego
Sintomas
Compoflamentais: solomenio soda!. baxa produtividade
Motivacionais: perda de interesse e prazer nas atividades em geral
Atètivos: culpa. vergonha, ansiedade
Cogniüvos: pensavncnlos negativos repetidos, baix.&coneen3mço. elevada autocílica
&,máticos: perda de apetite. fadiga, insônia
Figural. Exemplo de fon’u,lação do problema, segundo o modelo cogoitivo da depressão
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É possível ensinaro paciente a associarás atividades desenvolvidas o respectivo grau de prazer
experimentado, numa escala baseada em experiências passadas que sirvam de rcferência paraograu
máxin,oe mínimo de prazer. Essa informação, que deve ser anotada no diário, é útil para ilustrar que é
possível sentjr-se melhor quando se está realizando algo. O paciente também deve ser estimulado a criar
uma rotina que inclua passelos e outros divertimentos, com a finalidade de aumentar a probabilidade de
reforços positivos. Com isso, ele pode aprender a influenciar seu humor e notar que é possível lidar com a
desesperança.
4 DESCRIÇÃO DE CASO
LO., 45 anos, bancária, casada, mãe de dois filhos, havia perdido o interesse em desenvoh’er qualquer atividade. Há
alguns meses, havia procurado um médico psiquiatra por sentir-se extremamente triste e sem energia. Demorava
horas para adormecer sempre com pensamentos de que algo mim iria lhe acontecer. Havia perdido o apetite e
permanecia longos períodos em seu quarto, deitada na cama, onde se sentia protegida das exigências de todos. Foi
medicada com antidepressivo e após três meses sentia-se melhor, menos triste, com sono e apetite normalizados. No
entanto, ainda permanecia a maior parte do tempo desinteressada de tudo. Havia retomado gradualmente seu
trabalho, mas chegava sempre atrasada e faltava regularmente. Sentia-se distante de todos. Foi encaminhada pelo
médico psiquiatra para terapia cognitivo-componamenlal para ser administrada em associação como tratamento
farmacológico.
5 ETAPAS
5.1 Avaliação
Como em outros transtornos, a primeira etapa da TCC para depressâo consiste na caracterização do problema e no
levantamento da história do paciente e de sua doença ou comportamento disfuncional. Além disso, são importantes
pala o planejamento terapêutico, informações detalhadas a respeito dos evenÉos que antecederam depressão, as
conseqüências e quaisquer outras condições que possam afetála ou influenciá-la. Nessa fase, o terapeuta deve
estabelecer um vínculo de confiança com o paciente, demonstrando atitude acolhedora e compreensiva em relação ‘s
dificuldades apresentadas. Desde a fase de avaliação. ó importante que os problemas dopaciente sejam formutados
segundo aconceituaIizaço da TCC para depressão . buscando-se soluções e ajudando a organizar os diversos
aspectos da vida do paciente.
A avaliação deve incluir: a) descrição, duração e gravidade do problema; 5)
grau de incapacitaçilo e repertórios deque o paciente dispõe; c) presença de cognições depressivas e intenção
suicida; d) necessidade de medicação; e) problemas
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clínicos associados; O avaliação dos fatores emocionais e implicações familiares, ou seja, o impacto que o
problema causa nas relações sociais, os ganhos secundários da doença, proteção exagerada ou rejeição, nível de
isolamento social e interferência da família na manutenção dos sintomas. Muitas vezes, dependendo do grau da
sintomatologia depressiva, é difícil obter do paciente informações detalhadas sobre o problema, sendo nesse caso
necessária uma entrevista comum membro da família ou um amigo próximo.
Após a entrevista inicial, orienta-se para a utilizaçilo do diário citado anteriormente, no qual o paciente é instruído a
anotar a ocorrência de sintomas depressivos ou mudanças em seu humor e os pensamentos que lhe vieram à cabeça
no momento, além da data e local onde se encoiltrava. Esse diário é útil para o terapeuta, pois ilustra a ocorrência de
pensamentos negatvos automáticos e crenças que servirão como guia para o planejamento do tratamenlo.
No caso antes referido, os problemas da paciente começaram logo após um remanejamento de cargo em seu
emprego. TG. achou que seu chefe estava descontente com seu trabalho, sentindo-se inferiorizada no novo cargo,
embora não houvesse motivos reais para tal. Com a mudança, achou que se afastaria de suas colegas dc seção e que
aos poucos perderia a amizade de todas.
Após o término da avaliação, segue-se a explicação do tratamento em todos seus detalhes, principalmente a
informação de que, coma terapia, é possível aprender a detectar e reduzir muitos sintomas depressivos. Estabelecese um contrato claro sobre a frequência e a duração da terapia e informa-se que a colaboração do paciente é
imprescindível para o sucesso do tratamento. Oferecer-lhe um folheto contendo informações sobre a doença e os
princípios da terapia é útil para garantir uma maior compreensão do que foi abordado durante a consulta.
...
Arquivo da conta:
LukeMS
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