Revisão Questões Discursivas

Revisão Questões Discursivas
Rodrigo B. Callado
Quais as ferramentas disponíveis para
a avaliação nutricional?
Para que os profissionais da saúde possam
obter informações suficientes para fazer o
diagnóstico do paciente, é necessário realizar
avaliação nutricional, investigando a história
alimentar, clínica e medicamentosa do
paciente, realizar medidas antropométricas e
fazer análise física e laboratorial.
Existem alguns instrumentos de avaliação nutricional
que detectam a desnutrição ou o risco de desenvolver
desnutrição, por meio de pontuação estabelecida,
como por exemplo, Avaliação Subjetiva Global (ASG),
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) para
adultos, Mini Nutritional Assessment (MNA) para
idosos, dentre outros. Estes instrumentos permitem a
avaliação nutricional do paciente de maneira prática e
rápida logo após a admissão hospitalar. Além disso,
permitem a incorporação destes mecanismos na rotina
das instituições de saúde auxiliando no diagnóstico da
desnutrição e na intervenção nutricional de forma
precoce
• Estas ferramentas de avaliação nutricional fornecem alguns
dados em comum, como peso corporal e altura, história de
perda de peso recente e de ingestão alimentar, que se
tornam fatores indicativos da desnutrição. Esses dados são
interpretados da seguinte forma: perda ou ganho de peso
corporal involuntário ≥ 10% do peso normal, dentro de seis
meses; ou ≥ 5% do peso corporal normal dentro de um
mês; peso corporal de 20% acima ou abaixo do peso
normal, especialmente na presença de doença crônica ou
aumento das necessidades metabólicas; inadequação da
ingestão alimentar, incluindo dificuldade na deglutição ou
absorção adequadas dos alimentos. A calorimetria indireta,
por exemplo, pode ser utilizada na prática clínica para
quantificar as necessidades energéticas do paciente.
O índice de massa corpórea (IMC) é outra ferramenta que
pode ser utilizada para auxiliar os profissionais da saúde a
diagnosticar o estado nutricional de paciente. Valores
abaixo de 18,5 kg/m2 consideram indivíduos como
desnutridos, e níveis de IMC abaixo de 16 kg/m2 estão
associados significantemente com mortalidade.
A avaliação física inclui a aparência geral do paciente,
presença de edema, ascite, caquexia, mudanças da pele,
glossite, estomatite, dentre outros. Além disso, os músculos
temporais, deltóide, escapulares; volume e cor dos bíceps,
tríceps e quadríceps e músculos da mão são regiões de
especial atenção. Com esses dados, os profissionais podem
identificar a perda de massa corporal de gordura
subcutânea e massa muscular.
As análises laboratoriais também auxiliam na
avaliação nutricional por se relacionarem com
o estado nutricional e a gravidade da doença.
As proteínas séricas usualmente analisadas
são a albumina, transferrina e pré-albumina. O
Nutritotal orientará a interpretação dos
resultados desses exames.
Qual a diferença entre dosagem sérica e análise
dos resultados de pré-albumina e albumina?
Na avaliação laboratorial utilizando-se a
dosagem sérica de proteínas plasmáticas deve-se
considerar como ideal aquele que possua ritmo
de síntese mais elevado, "pool" total reduzido,
meia vida curta e ritmo catabólico acelerado. A
pré-albumina possui menor concentração
plasmática e meia vida mais curta (2 a 3 dias),
sendo então preferida quando comparada à
albumina (18 a 21 dias).
Na avaliação nutricional quais os objetivos
básicos do investigador?
A definição dos compartimentos corporais, a
capacidade funcional orgânica, o estado
visceral e a resposta imunológica / humoral
refletem, ao final da avaliação, a situação
nutricional real dos pacientes estudados.
• O que é a avaliação subjetiva global (ASG)?
A avaliação subjetiva global (ASG) é um método
simples de avaliação nutricional, que consta de
questionário sobre a história clínica e exame físico do
paciente. É utilizado tanto para pacientes cirúrgicos
quanto para não-cirúrgicos.
O método busca facilitar o diagnóstico da desnutrição
e possibilitar o prognóstico, identificando pacientes
que apresentam maior risco de sofrer complicações
associadas ao seu estado nutricional durante a
internação.
História clínica
• Perda peso há 6 meses
• Perda na última semana
Exame físico (costelas, braços, tornozelos...)
• Perda de gordura, massa muscular, acúmulo de líquido
no terceiro espaço
Classificação do estado nutricional
• Bem nutrido, moderadamente nutrido, suspeita de
desnutrição e desnutrição grave
Aspectos importantes a serem avaliados na
ASG:
a) Alteração de peso
b) Alteração da ingestão alimentar
c) Presença de sintomas gastrointestinais
significativos
d) Capacidade funcional do paciente
e) Exame físico
• O que é risco nutricional?
Risco aumentado de morbimortalidade em
decorrência do estado nutricional
comprometido. Dessa forma, mais importante
do que o diagnóstico de desnutrição é avaliar
o risco de deteriorização nutricional naqueles
pacientes em situações que podem estar
associadas a problemas nutricionais.
O risco nutricional de pacientes hospitalizados
é avaliado pela combinação de dois
componentes: estado nutricional atual e
gravidade da doença, sendo o primeiro
composto de três variáveis: índice de massa
corporal, perda de peso recente e ingestão
dietética durante a última semana antes da
admissão hospitalar.
• O que é Gasto Enérgetico Basal x Gasto
Energético em Repouso?
Resumindo:
GEB: energia para metabolismo básico, medido
em repouso de 10 a 12 horas e em jejum
GER: energia gasta em repouso e com o efeito
térmico de alimentos ingeridos, medida em
repouso de 30 minutos e sem jejum
O GER é mais usado pela praticidade. Cerca de
10% maior que o GEB.
O PRINCIPAL FATOR DETERMINANTE DO GEB É
A MASSA MAGRA! QUANTO MAIS MASSA
MAGRA, MAIOR O GASTO ENERGÉTICO BASAL.
ESSE FATO TÊM SIDO USADO PARA JUSTIFICAR
A DIFERENÇA DO DO GEB ENTRE OS SEXOS.
Idade, sexo, composição corporal, estado
fisiológico e nutricional são outros
determinantes.
O que é nutrigenômica?
Nutrigenômica, ou genômica nutricional, é o
estudo do impacto de nutrientes na expressão
gênica, que permite conhecer o mecanismo de
ação das substâncias biologicamente ativas
contidas nos alimentos e seus efeitos para a
saúde humana. Com isso, a nutrigenômica
fornece meios para prevenir e tratar o
desenvolvimento de doenças por meio da
alimentação.
Quais critérios devem ser utilizados para
avaliação do estado nutricional do paciente?
História Clínica
Exame Físico
Medidas Antropométricas
Exames Laboratoriais
Cálculo das necessidades nutricionais
Cicatrização das Feridas
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Fatores que influenciam na cicatrização das feridas:
Perfusão de Tecidos e Oxigenação
Localização da Ferida
Corpo Estranho na Ferida
Medicamentos
Nutrição
Hemorragia
Edema e Obstrução Linfática
Infecção
Idade do Paciente
Hiperatividade do Paciente
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Funções:
Proteína: formação tecidual, remodelação da ferida, síntese
de colágeno e fibroblastos, suporte imunitário,
Vitamina A: epitelização, síntese do colágeno, suporte
imunitário
Vitamina C: Antioxidante, síntese do colágeno, suporte
imunitário, integridade capilar
Vitamina E:Antioxidante, regeneração e reparação tecidual
Zinco: Síntese de colágeno, síntese de proteína
Arginina: Aumenta a resposta fibroblastica,melhora da
função imunológica.
Hemorragia
Inflamação
Proliferação
Remodelação
O que são dietas imunomoduladoras? Quais os
principais imunonutrientes?
Os nutrientes imunomoduladores, como arginina,
glutamina, ácidos graxos ômega-3 e nucleotídeos,
exercem efeitos sobre o sistema imunológico e a
resposta inflamatória. Assim, são dietas
imunomoduladoras as que aproveitam a ação conjunta
desses nutrientes para auxiliar no tratamento de
pacientes com desnutrição, caquexia ou câncer, que
são algumas situações em que há alterações
metabólicas, seja por um estado inflamatório sistêmico
ou por um conjunto de modificações das citocinas
circulantes.
OBSERVAÇÃO
Apesar de alguns dos imunonutrientes serem
produzidos pelo organismo humano, como é o caso da
arginina e da glutamina, em casos de estresse a
suplementação com esses aminoácidos torna-se
essencial. Já os ácidos graxos ômega-3 não são
sintetizados pelo organismo humano, por isso, mesmo
em condições normais eles devem ser consumidos na
dieta. Assim, podemos sugerir que as dietas
imunomoduladoras buscam ofertar nutrientes
essenciais, aproveitando os efeitos de cada nutriente
sobre o sistema imune e a resposta inflamatória, além
de evitar prejuízos à saúde por suas deficiências
ARGININA
A arginina apresenta papel importante no
metabolismo do nitrogênio e da amônia, além
de participar da produção de óxido nítrico,
que tem função importante na modulação do
sistema imune, na vasodilatação, na
multiplicação e ativação celular, ajudando no
combate a infecções bacterianas. Entretanto,
o uso de arginina deve ser criterioso, pois o
excesso da produção de óxido nítrico aumenta
a mortalidade em choque séptico.
ARGININA
* estimular a resposta imune;
* auxiliar na regressão de tumores;
* aumentar a proliferação de linfócitos T;
* aumentar a atividade de macrófagos;
* diminuir a produção da citocina próinflamatória interleucina-6 (IL-6);
* diminuir a produção de mediador inflamatório
tromboxano B2, entre outros.
GLUTAMINA
A glutamina é o aminoácido mais abundante no corpo
humano e tem importantes funções metabólicas,
como: é o maior substrato para gliconeogênese,
mantém o balanço nitrogenado, conserva as barreiras
intestinais, promove a regeneração da mucosa
intestinal, é a principal fonte de energia para células
intestinais e do sistema imune, entre outras. Para o
sistema imune, a glutamina é fonte energética para a
proliferação de enterócitos, previne a translocação
bacteriana, contribui para a imunidade intestinal, por
aumentar a produção de IgA (imunoglobulina A), é
essencial para a proliferação de linfócitos T e B e é
necessária para a ativação de macrófago
Omega-3
Os ácidos graxos ômega-3 têm profundo efeito na
estabilidade e fluidez da membrana celular, expressão
e função de receptores e ativação de sinais
intracelulares. Além disso, esses ácidos graxos
participam da produção de mediadores inflamatórios,
como as prostaglandinas da série 3 os leucotrienos da
série 5. Esses eicosanóides produzem um estado de
menor agregação plaquetária e menor vasodilatação,
demonstrando propriedades inflamatórias atenuadas
em relação aos eicosanóides produzidos pelos ácidos
graxos ômega-6. Essas características podem auxiliar
no tratamento de pacientes cirúrgicos, com doenças
inflamatórias, entre outros.
Vitaminas
As vitaminas também podem exercer
importante papel no funcionamento do
sistema imune. A vitamina E, por exemplo, é
um importante antioxidante que previne os
efeitos agressivos do estresse oxidativo e
ajuda a preservar o funcionamento adequado
da imunidade. Assim como a vitamina E,
outras vitaminas são consideradas
antioxidantes, como a vitamina C.
Zinco
• O zinco é um mineral que, em baixas
concentrações, pode provocar prejuízos para o
sistema imune por provocar a diminuição: a) da
atividade de células imunes, b) da produção de
citocinas, como interleucina-2 (IL-2), interferongama, fator de necrose tumoral-alfa, c) da
capacidade proliferativa de linfócitos, dentre
outras. Todos esses prejuízos provocados pela
deficiência de zinco podem ser revertidos pela
ingestão adequada desse micronutriente.
CARBOIDRATOS
Os efeitos dos carboidratos sobre o sistema
imune são muito estudados em esportistas e
atletas. Nessa população, a suplementação de
carboidrato durante o exercício pode aumentar a
proliferação e a ativação de células
exterminadoras naturais (células NK, de natural
killer), diminuir o número de neutrófilos e
aumentar a produção de citocinas (como, por
exemplo, as interleucinas IL-6, IL-10, IL-1 e IL-2 e
fator de necrose tumoral-alfa (TNF-alfa).
SELÊNIO
O selênio é um micronutriente essencial para o
organismo humano, sendo importante para
ajudar a proteína exercer sua função, além de
exercer papel como antioxidante. A deficiência
deste micronutriente pode prejudicar a
proliferação de linfócitos, produção de
mediadores inflamatórios (como o leucotrieno
B4) e reduzir a produção de imunoglobulinas. Por
outro lado, esse micronutriente pode apresentar
efeito tóxico para as células do sistema imune
quando ingerido em grande quantidade.
FERRO
O ferro é um importante elemento para as
funções de células imunes. Sua deficiência,
como ocorre na anemia, pode causar redução
na atividade fagocítica de células
apresentadoras de antígenos, redução dos
níveis de imunoglobulinas, dificultar a
ativação de linfócitos T e reduzir a produção
de IL-2.
• O que são eicosanóides?
Eicosanóides são mediadores inflamatórios (que
modulam a resposta inflamatória) de origem lipídica,
sintetizados a partir dos ácidos graxos ômega-6, como
o ácido araquidônico (AA), ou dos ácidos graxos
ômega-3, como os ácidos eicosapentanóico (EPA) e
docosahexaenóico (DHA).
Frente a um estímulo antigênico, AA, EPA e DHA são
mobilizados da membrana de células imunes pela
enzima fosfolipase A2. Esses ácidos graxos competem
entre si pelas mesmas vias enzimáticas (cicloxigenase e
lipoxigenase) para a formação dos eicosanóides.
O ácido araquidônico é precursor de
eicosanóides pró-inflamatórios (séries 2 e 4)
como a prostaglandina E2 (PGE2), leucotrieno
B4 (LTB4), tromboxano 2 (TX2) e fator de
agregação de plaquetas (PAF). Esses
mediadores apresentam maior potencial
inflamatório quando comparados com os
eicosanóides sintetizados a partir dos ácidos
graxos n-3, como a prostaglandina E3 (PGE3),
leucotrieno B5 (LTB5) e tromboxano 3 (TX3).
Os nutrientes podem ter ação farmacológica?
Sim. Os nutrientes, além de exercerem funções
nutricionais intrínsecas para o organismo, como
no fornecimento de energia, podem modular o
funcionamento do sistema imune e auxiliar no
tratamento de doentes hospitalizados. Essa ação
farmacológica dos nutrientes forneceu base para
o surgimento da imunonutrição. A imunonutrição
consiste na oferta de macro e micronutrientes
selecionados, com o objetivo de tornar a resposta
imunológica favorável.
Nutrição Enteral
• Sempre que possível
Qual Material Tipo de Sonda
Nasoenteral Escolher?
FATORES DE SELEÇÃO
SILICONE
POLIURETANO
Mais flexível
Macia
Confortável
Muito flexível
Macia
Confortável
Melhor para tamanho
específico de lúmen
Bom para sucção
Muitas portas de saída
Ruim para sucção
Uma porta de saída
Pode colabar
Facilidade de inserção
Macia
Difícil de inserir
Macia
Difícil de inserir sem guia
Local da alimentação
Gástrica
Intestino delgado
Intestino delgado
Gástrica
Conforto do paciente
Capacidade de avaliar os
resíduos gástricos
CLORETO DE POLIVINIL
Não flexível
Dura
Desconfortável
Bom para sucção
Muitas portas de saída
Geralmente com orifícios
Rígida
Fácil de inserir
Gástrica
Qual Material Tipo de Sonda
Nasoenteral Escolher?
FATORES DE SELEÇÃO
SILICONE
POLIURETANO
Mais flexível
Macia
Confortável
Muito flexível
Macia
Confortável
Melhor para tamanho
específico de lúmen
Bom para sucção
Muitas portas de saída
Ruim para sucção
Uma porta de saída
Pode colabar
Facilidade de inserção
Macia
Difícil de inserir
Macia
Difícil de inserir sem guia
Local da alimentação
Gástrica
Intestino delgado
Intestino delgado
Gástrica
Conforto do paciente
Capacidade de avaliar os
resíduos gástricos
CLORETO DE POLIVINIL
Não flexível
Dura
Desconfortável
Bom para sucção
Muitas portas de saída
Geralmente com orifícios
Rígida
Fácil de inserir
Gástrica
Nutrição Enteral
Quando indicar terapia nutricional enteral por estomia
em adultos?
1. Primária - Disfunção na deglutição (miastenia grave,
desordens do sistema nervoso central, doença do
colágeno vascular) - Obstrução do trato gastrintestinal
alto (neoplasia gástrica, neoplasia pancreática,
neoplasia de orofaringe, neoplasia/estreitamento
duodenal, neoplasia/estreitamento esofagiano).
2. Adjuvante - Gastrectomia - Esofagectomia Pancreatectomia - Pancreatectoduodenostomia Ressecção maciça de intestino delgado.
Quais os riscos e prevenção de aspiração pulmonar durante
a nutrição enteral?
1. Posicionamento inadequado da sonda: - avaliar o
posicionamento inicial da sonda por aspiração do conteúdo
gástrico e raio X abdominal.
2. Migração da sonda após a passagem inicial: - reavaliar o
posicionamento da sonda periodicamente.
3. Posicionamento impróprio do paciente: - manter o
paciente em decúbito elevado ou sentado; - fazer aspiração
do resíduo gástrico antes de administrar a dieta; - usar
marcadores com azul-de-metileno para marcar a dieta em
casos de maior risco.
Nutrição Parenteral
A nutrição parenteral (NP) provê, por via
intravenosa, alimentação para pacientes que
não possuem o trato gastrintestinal
funcionante.
Nutrição Parenteral
•
A nutrição parenteral (NP) é indicada em pacientes que
não podem ser nutridos adequadamente com dieta
oral ou enteral, que estão desnutridos ou em risco de
desenvolverem desnutrição e que não possuem a
função estrutural ou absortiva do trato gastrintestinal
adequada. Para escolher a via de acesso da NP,
devemos levar em consideração alguns fatores, como a
necessidade de nutrientes, tempo de duração da oferta
da NP, condição vascular do paciente e seu estado de
coagulação, ambiente onde será infundida a NP
(domiciliar ou hospitalar) e doenças associadas
envolvidas.
Nutrição Parenteral
A NP por via periférica é ofertada por veias com baixo fluxo
sangüíneo, como as veias da mão e do braço. Assim, suas soluções
devem ser de baixa osmolaridade (até 900 mOsm/L) e fornecer
menor aporte protéico-calórico em relação às soluções infundidas
pela NP de acesso venoso central. A NP periférica pode ser utilizada
como via exclusiva em pacientes abaixo de 45 kg de peso corpóreo
ou, nos demais, por um período de até sete dias, caso contrário, se
for mantida por mais tempo, poderá aumentar o risco de
desnutrição. Portanto, é indicada para pacientes que não suportam
receber toda a oferta calórica necessária pela via oral ou enteral,
para pacientes em risco de desnutrição que necessitem de jejum
por poucos dias consecutivos, como ocorre, por exemplo, com
pacientes submetidos a exames.
Nutrição Parenteral
• Já a NP de acesso central compreende o uso de veias de
alto fluxo sangüíneo, como as veias subclávias e jugulares
internas ao lado da veia cava superior ou, em casos
excepcionais, a veia cava inferior. Opta-se por esta via
quando é necessário administrar todos os nutrientes por
via parenteral, em soluções de grande volume e por tempo
prolongado. As soluções infundidas pelo acesso venoso
central podem ser de alta osmolaridade (acima de 900
mOsm/L) e o tempo de infusão costuma ser maior de sete
dias, chegando a ter muito longa duração, dependendo do
tipo e da técnica de inserção do cateter venoso utilizado. A
via de acesso central pode ser indicada para pacientes com
transplante de medula óssea, quimioterapia, hemodiálise,
transfusões sangüíneas, entre outros.
Entre as alternativas técnicas para a inserção do cateter
na NP de acesso venoso central, destacam-se a punção
direta da veia jugular ou subclávia e posicionamento
do cateter venoso central na veia cava superior, um
pouco antes do átrio direito, e a punção percutânea
conhecida como cateter central de inserção periférica
(PICC, do inglês “peripherally inserted central
catheter”). Nessa condição de acesso, em geral a NP é
ofertada por curto período. O cateter, de fino calibre, é
inserido geralmente nas veias periféricas do braço,
como a basílica e a cefálica, e tem a sua extremidade
distal posicionada em uma veia central, como a veia
subclávia.
As complicações relacionadas ao cateter incluem infecção,
oclusão, trombose da veia central, embolia pulmonar e
sepse. Dentre estas, a mais comum é a infecção causada
pelo cateter devido a má assepsia no ambiente e a técnicas
na manipulação da dieta, nos acessórios utilizados, na pele
ao redor da inserção do cateter, que pode causar a
migração de microorganismos ao longo do cateter,
infecções sangüíneas, dentre outras. As oclusões podem
ser causadas pela precipitação de algum componente da
dieta, da medicação ou de sangue, podendo levar a
trombose ou até infecção generalizada (sepse). Por isso, é
fundamental o treinamento dos profissionais de
enfermagem que manipulam diariamente os cateteres e a
existência de protocolos rigorosos de cuidados.
As complicações metabólicas ou nutricionais são
ocasionadas pela deficiência ou pelo excesso dos
componentes da nutrição parenteral, como
eletrólitos, minerais, glicose, ácidos graxos
essenciais e vitaminas e pela presença de
contaminantes. Dessa forma, pode haver o
comprometimento de órgãos e desenvolvimento
de doenças, como a hepatobiliar, decréscimo da
massa óssea, retardo no crescimento de crianças,
dentre outros
PICC
• NÃO DEIXEM DE SABER!!!!
• O que é? O cateter central de inserção
periférica.
• Por onde é inserida? Através de uma veia
superficial do braço (basílica, cefálica) ou
perna (safena)
• Onde é posicionado? Terço médio distal da
veia cava superior ou inferior
• Indicações? Vantagens?
Vantagens/Desvantagens
É considerado de alta complexidade, porém possui a
vantagem de ser feito por enfermeiros bem treinados,
no próprio leito, sob anestesia local.
O PICC oferece acesso vascular confiável, preserva o
sistema vascular periférico, reduz a necessidade de
troca de acesso durante a terapia intravenosa
prolongada e tem custo-benefício positivo quando
comparado a outros tipos de dispositivos de acesso
intravenoso. A grande variedade de tamanho dos
cateteres deste tipo oferece opções na escolha daquele
que melhor se adaptar à terapia indicada e ao
paciente.
Indicações
- Impossibilidade de manter o acesso vascular periférico
por longo tempo, já que o destino final do PICC é a
circulação sanguínea por meio de veia de grande calibre
- Dificuldade de acesso venoso central percutâneo
- Administração de drogas irritantes ou vesicantes (por
exemplo, antibióticos e quimioterápicos)
- Infusão de nutrição parenteral total
- Administração de soluções hiperosmolares ou com pH não
fisiológico
- Terapias prolongadas
- Necessidade de monitorizaçã
Contra-indicações
O PICC é contra-indicado em casos de infusão de
soluções que requeiram administração com alta
pressão (grandes volumes em bolo); pacientes
com distúrbios de coagulação; aférese sanguínea;
pacientes com distúrbios que requeiram
assistência para manutenção do cateter; lesões
cutâneas ou infecções no local da inserção;
retorno venoso prejudicado; situações de
emergência; coleta de sangue com cateteres de
diâmetro menor que 3.8 Fr (French); hemodiálise
e recusa por parte dos familiares.
• OBRIGADO