atenção farmacêutica na dispensação de medicamentos

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ATENÇÃO FARMACÊUTICA NA DISPENSAÇÃO DE
MEDICAMENTOS QUIMIOTERÁPICOS ORAIS:
RELATO DE EXPERIÊNCIA
Graziela Zordan Camargo1
Franciele Roberta Cordeiro2
Resumo
Nas últimas duas décadas, a oncologia tem passado por profundas mudanças, entre elas, a
incorporação de quimioterápicos administrados por via oral. A possibilidade de tratamento
com medicamentos de uso oral repercute na melhoria da qualidade de vida dos doentes, já
que o tratamento pode ser feito em casa, junto à família, sem a necessidade do paciente
dispender horas, ou até dias, para administração da quimioterapia em regime hospitalar.
Nesse contexto, o farmacêutico desempenha um papel importante na equipe multidisciplinar
de oncologia, pois é este profissional o responsável por assegurar que a terapêutica de
escolha seja adequada, a mais efetiva, a mais segura e administrada na posologia prescrita
pelo médico oncologista. Este relato de experiência descreve o processo de dispensação de
quimioterapia e hormonoterapia de uso oral em um Centro de Oncologia operado por planos
de saúde, após a criação da RN 338/2013. São descritas atividades como o fracionamento de
quimioterápicos, orientações importantes relacionados ao uso do medicamento que devem
ser prestadas ao paciente e familiar e, como ocorre o processo de monitoramento
farmacoterapêutico. Um bom entendimento com relação ao uso correto do medicamento e
seus possíveis efeitos adversos, melhora a adesão e qualidade do tratamento, cabendo ao
farmacêutico manter uma educação continuada ao paciente oncológico.
Palavras-chaves: Atenção farmacêutica; Quimioterapia; Dispensação de quimioterapia oral.
INTRODUÇÃO
1
Farmacêutica. Especialista em Farmácia Hospitalar pelo Centro Universitário Internacional
(UNINTER), Pós-graduanda em Oncologia pela Centro Sul Brasileiro De Pesquisa, Extensão E PósGraduação (CENSUPEG). Farmacêutica responsável do Centro de Oncologia Unimed Chapecó. Email: [email protected]
2
Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul
(UFRGS). Doutoranda pela UFRGS. E-mail: [email protected]
2
Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o
crescimento desordenado de células anormais com potencial invasivo. É uma doença genética
e tem origem multifatorial (INCA, 2014; ALMEIDA, 2010). No Brasil, estima-se que 576 mil
novos casos de câncer serão diagnosticados, sendo de maior incidência o câncer de pele do
tipo não melanoma, seguido pelos tumores de próstata em homens, mama feminino, cólon e
reto, pulmão, estômago e colo do útero (INCA, 2014). Fatores ambientais (alimentação
inadequada, tabagismo, poluição, entre outros) associados às alterações genéticas, que podem
ser herdadas ou adquiridas, seria a causa do surgimento do câncer (ALMEIDA, 2010). O
tratamento dos tumores malignos inclui a cirurgia, radioterapia e quimioterapia, podendo ser
utilizado apenas um tipo de tratamento ou associá-los, conforme avaliação médica.
No tratamento quimioterápico, tradicionalmente, o principal pilar é a aplicação de
quimioterapia endovenosa. A aplicação é feita em regime hospitalar ou em clínica
especializada. Porém, nas últimas duas décadas, a oncologia tem passado por profundas
mudanças, entre elas, a incorporação de drogas administradas por via oral (comprimidos ou
cápsulas) para o combate à doença. A possibilidade de tratamento com medicamentos de uso
oral tem impactado na melhoria da qualidade de vida dos doentes, já que o tratamento pode
ser feito em casa, junto à família, sem a necessidade do paciente dispender horas, ou até dias,
para administração da quimioterapia em regime hospitalar. Os medicamentos orais em
oncologia podem ser classificados como medicamentos quimioterápicos, hormonoterápicos
ou ainda medicamentos alvo (bioterapias). A diferença ente esses subtipos está no mecanismo
de ação da medicação.
A quimioterapia consiste em uma droga que age no organismo como um todo, nas
células cancerígenas e nas células normais, interferindo na sua multiplicação. Lembramos que
a quimioterapia oral pode ter efeitos colaterais tão proeminentes quanto às medicações
venosas. A hormonoterapia oral consiste na administração de substâncias que bloqueiam
hormônios sabidamente ativos no crescimento e desenvolvimento do câncer, como é o caso
do estrogênio e progesterona no câncer de mama e endométrio, e da testosterona no câncer de
próstata. A bioterapia oral consiste em medicações direcionadas a alvos específicos na célula
tumoral, com intuito de poupar ao máximo as células normais da ação do medicamento
(MAGALHÃES, 2015).
A terapêutica do paciente oncológico requer vários tratamentos combinados, sendo
importante um trabalho individualizado, atendendo as suas necessidades. Nesse contexto, é de
suma importância a existência de uma equipe multiprofissional para o acompanhamento do
paciente durante todo o tratamento. Essa equipe é composta por médicos, enfermeiros,
psicólogos, nutricionais, entre outros profissionais (ALMEIDA, 2010). Mais recentemente, o
farmacêutico ocupou seu espaço nessa equipe de profissionais, se tornando indispensável para
a qualidade do processo farmacoterapêutico.
A atenção farmacêutica, umas das funções clínicas do farmacêutico, é mencionada por
Ivama (2002) como a interação direta deste com o paciente, visando uma farmacoterapia
racional e à obtenção de resultados definidos e mensuráveis, no intuito de melhorar a
qualidade de vida. Agrega ao farmacêutico a responsabilidade de assegurar que a terapêutica
de escolha seja adequada, a mais efetiva, a mais segura e administrada na posologia prescrita
pelo médico oncologista. A implantação dessa atividade no setor de oncologia já é uma
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realidade em alguns centros de referência no tratamento de pacientes com câncer no Brasil
(MATILE, 2009).
No tratamento com quimioterápicos orais, o farmacêutico desempenha um papel
fundamental para a adesão e segurança do tratamento (HOLMBERG et al, 2009). Ao início
do tratamento, devem ser realizadas orientações verbais, reforçadas com folhetos explicativos,
entregues aos pacientes, sobre os medicamentos quimioterápicos de uso oral. A educação do
paciente e sua família promovem resultados positivos no tratamento, pois é preciso
conscientizá-lo sobre a importância do uso correto do medicamento, que é crucial para uma
boa resposta terapêutica (NATIONAL PATIENT SAFETY AGENCY, 2009). Segundo a
British Oncology Pharmacy Association (BOPA, 2004), para o pleno entendimento do
paciente é necessário fornecer informações quanto à maneira correta de administração,
horários, armazenamento da medicação, como procederem em caso de esquecimento de dose,
reações adversas relacionadas ao seu uso, interações medicamentosas.
Tendo em vista a relevância do profissional farmacêutico na terapêutica
quimioterápica por via oral, este artigo tem por objetivo descrever o papel do farmacêutico na
dispensação de medicamentos quimioterápicos, de uso por via oral, aos pacientes
oncológicos. Discute-se a importância do processo educativo junto aos pacientes e seus
familiares, visando a adesão e a efetividade do tratamento proposto. Também será abordada a
necessidade do acompanhamento farmacoterapêutico do paciente, a fim de verificar se há a
ocorrência de eventos adversos que podem prejudicar a continuidade do tratamento.
METODOLOGIA
Desde 1º de janeiro de 2014 está em vigor a Resolução Normativa (RN) 338 publicada
em 2013 e que regulamenta a quimioterapia oral na saúde suplementar, tornando obrigatória a
cobertura desses medicamentos de uso domiciliar. Tal resolução trouxe um novo desafio as
clínicas operadas por planos de saúde, pois houve a necessidade de desenvolver uma nova
atividade em locais que até então recebiam os pacientes apenas para consultas e infusão de
quimioterapia, sendo necessário incluir a dispensação, monitoramento e até orientações
quanto ao descarte desses medicamentos (SOBRAFO, 2014).
A partir da RN 338/2013, foi instituído a dispensação de medicamentos
quimioterápicos em um Centro de Oncologia, da categoria privada, do Oeste de Santa
Catarina, pela farmacêutica responsável a partir de janeiro de 2014. A seguir, será descrito
como é realizado o processo de dispensação de quimioterapia oral ao paciente em tratamento
oncológico.
Após a prescrição do antineoplásico de uso oral pelo médico oncologista assistente, é
realizado o pedido de autorização ao plano de saúde do paciente, e posteriormente a aquisição
do medicamento pela instituição. Assim que a medicação é recebida pela distribuidora no
Centro de Oncologia, é realizado o agendamento através de contato telefônico com o próprio
paciente ou o responsável pelo mesmo, para que dirijam-se até a clínica para a retirada do
medicamento e também possam receber as orientações pelo farmacêutico sobre a
administração do quimioterápico.
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Até junho de 2015, havia 16 pacientes em tratamento quimioterápico de uso oral, e 51
pacientes em tratamento hormonal, totalizando, em média, 40 atendimentos mensais. As
principais medicações antineoplásicas orais dispensadas pela instituição são: Capecitabina,
Everolimo, Gefitinibe, Hidroxiuréia, Imatinibe, Lapatinibe, Mercaptopurina, Metotrexato,
Temozolomida, Tretinoína e Vemurafenibe. Já os medicamentos hormonais mais dispensados
são: Anastrozol, Bicalutamida, Exemestano e Tamoxifeno.
Os protocolos de tratamento do câncer, como são chamados, são divididos em ciclos e
dias de tratamento. Os medicamentos quimioterápicos são dispensados para o período
referente a um ciclo de tratamento, podendo ser entregue ao paciente a quantidade de
medicação necessária para o tratamento por 14, 21, 30 ou 90 dias (no caso de fase de
manutenção em pacientes com Leucemia Promielocítica Aguda). Para os medicamentos
hormonais, inicialmente são dispensados a quantidade para um mês de tratamento,
aumentando para dois meses e após o terceiro mês, é entregue o tratamento referente há 90
dias.
Os medicamentos quimioterápicos que apresentam múltiplas doses diárias ou que a
dose a ser administrada uma vez ao dia é maior que um comprimido (Capecitabina,
Lapatinibe, Metotrexato, Tretinoína e Vemurafenibe) ou que a embalagem do produto se
apresenta em frasco (Mercaptopurina, Temozolomida) são fracionados pelo farmacêutico em
Cabine de Segurança Biológica (CBS). Os comprimidos, cápsulas ou drágeas são
armazenados em pequenos envelopes de sachê em alumínio e selados. Esses envelopes
apresentam uma extremidade com local indicado para abertura do mesmo, facilitando o
manuseio e não sendo necessário o contato direto com o medicamento pelo paciente. Cada
envelope apresenta uma etiqueta para identificação do produto com os seguintes dados: nome
do paciente e data de nascimento, nome do medicamento e dose, lote e prazo de validade, dia,
hora de administrar e responsável pelo fracionamento (Figura 1).
A medicação, depois de fracionada, é dispensada ao paciente em pequenas maletas
identificadas com os dizeres “Atenção: medicamentos quimioterápicos” e “Manter fora do
alcance de crianças e animais domésticos”, além de ser identificado com o nome do paciente e
medicação quimioterápica (Figura 2). No interior da maleta, há uma divisória, que separa a
maleta em dois compartimentos, sendo um com identificação “Manhã” e outro “Noite”, para
aqueles medicamentos que são administrados em duas doses diárias (capecitabina, tretinoína,
vemurafenibe), e com identificação de “1 comprimido” e “2 comprimidos”, para aqueles que
são administrados em doses de 1 comprimido ao dia alternadas por 2 comprimidos ao dia
(mercaptopurina), ou sem identificação interna, para aqueles que a dose é administrada uma
vez ao dia (lapatinibe) (Figura 3).
Figura 1: Imagem do envelope de alumínio onde são armazenados os quimioterápicos orais e a etiqueta para
identificação.
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Figura 2: Imagem da maleta (parte frontal e tampa), onde são dispostos os envelopes com os medicamentos
quimioterápicos, mostrando as etiquetas de identificação externa.
Figura 3: Imagem interna da maleta com a disposição dos envelopes de quimioterápicos em compartimentos
separados conforme a posologia prescrita (manhã e noite).
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Na primeira vez que o paciente ou seu responsável se encaminham ao Centro de
Oncologia para a retirada do seu medicamento antineoplásico ou hormonoterápico, é
realizada a orientação pela farmacêutica responsável. Nesse momento, o paciente recebe
diversas informações importantes relacionadas ao medicamento que administrará. São elas:
Indicação do medicamento: quimioterapia ou hormonoterapia;
Temperatura preconizada e local correto de armazenamento:
 Temperatura ambiente: temperatura entre 15º e 30ºC, em local seco e arejado,
ao abrigo da luz, nunca devendo ser armazenado no banheiro ou na cozinha;
 Temperatura sob refrigeração: temperatura entre 2º e 8ºC (geladeira), em
prateleira ou gaveta separada dos alimentos.
Como deve ser administrada: com água, em jejum, após as refeições ou independente das
refeições, e se deve ser ingerido inteiro ou pode ser partido;
Dose prescrita pelo médico, bem como a quantidade de comprimidos que serão
administrados (no caso de doses múltiplas diárias), quais os horários (manhã, noite, uma vez
ao dia, etc.) e por quantos dias (14 dias, 21 dias, contínuo, etc.);
Reações adversas mais comuns relacionadas ao uso do medicamento e qual a conduta a ser
seguida;
Interações medicamentosas: esclarecer sua importância e descrever as principais substâncias
a serem evitadas para minimizar o risco das interações (fármacos, bebidas alcoólicas, vacinas
ou fitoterápicos) (ALMEIDA, 2010). Nesse momento, aproveita-se para questionar o paciente
sobre quais medicações já faz uso para outras morbidades (caso tenha), a fim de verificar se
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há interações medicamentosas entre eles. Caso apresente alguma interação, é verificado com o
médico oncologista se há necessidade de alteração de dose (aumento ou diminuição) ou troca
do medicamento por outro com ação semelhante.
Evitar o contato direto da pele com o medicamento e que a manipulação do mesmo deve ser
feita com cuidado e somente no momento que for ser administrado. Reforçar a conduta de
manter fora do alcance de crianças e animais domésticos;
Descarte dos resíduos químicos (envelopes, blísters ou até sobras de medicamentos): é
orientado que os objetos contaminados com quimioterapia devem ser armazenados em sacos
plásticos e, no momento do retorno ao centro de oncologia, devem ser entregues a
farmacêutica para o correto destino final.
Além das orientações verbais fornecidas, é entregue um documento por escrito ao
paciente, chamado de Termo de Consentimento Informado, produzido pela farmacêutica da
instituição, onde estão contidos os dados do paciente ou responsável legal e todas as
informações descritas acima, com termos em linguagem simples e de fácil entendimento ao
público leigo. Também é entregue o “Manual do Paciente em Tratamento Quimioterápico”
que contém diversas informações sobre o tratamento oncológico em geral e dicas importantes
ao paciente, além dos números de telefone do Centro de Oncologia e do plantão médico e
horário de funcionamento, caso o mesmo necessite de contato para sanar dúvidas ou relatar
problemas relacionados ao tratamento.
O paciente recebe também uma cartilha, chamada de “Linha de cuidado assistencial:
dispensação de quimioterapia de uso oral”, onde está descrito como será realizado a
dispensação dos medicamentos antineoplásicos de uso domiciliar do paciente, além de conter
um espaço para preenchimento da data de entrega da medicação, quantidade dispensada, data
para nova retirada e visto do farmacêutico, assim como um local para anotações de horário e
datas de consultas médicas. As consultas com o médico oncologista são agendadas conforme
o protocolo de tratamento ou quando o paciente apresentar alguma alteração relacionada ao
medicamento.
A etapa de monitoramento do paciente em uso de medicamento quimioterápico por via
oral é realizado através de contato telefônico ao paciente ou cuidador.
DISCUSSÃO E RESULTADOS
A criação da RN 338/2013, trouxe uma nova oportunidade ao farmacêutico de
desenvolver a prática da atenção farmacêutica, zelando pelo bom uso do medicamento em
domicílio, orientando e acompanhando o uso do mesmo, detectando e prevenindo os
problemas relacionados ao medicamento (SOBRAFO, 2014). O farmacêutico, devido ao
contato frequente com pacientes em terapia antineoplásica de uso oral, desempenha um papel
fundamental na melhora da adesão e na garantia de adequado e seguro tratamento
(HOLMBERG et al, 2009).
Estudos mostram que a adesão do paciente às recomendações da quimioterapia oral é
variável e não é facilmente previsível. Muitos são os fatores determinantes, como
características sociais, econômicas e demográficas, aspectos específicos do regime de
tratamento, tais como efeitos adversos e duração, e características da doença (PARTRIDGE et
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al, 2002). Assim, o tratamento antineoplásico oral só será eficiente se a adesão puder ser
otimizada, mostrando então que a educação do paciente e familiar é o ponto crítico para o
sucesso da terapia (PARTRIDGE et al, 2002; BIRNER, 2003; HARTIGAN, 2003).
Para a educação e informação do paciente, a British Oncology Pharmacy Association
(2004) recomenda que o farmacêutico, ao dispensar o medicamento ao paciente oncológico,
deve garantir que ele tenha pelo entendimento relativo a: como e quando tomar o
medicamento. Sugere-se que, ao início do tratamento a informação deve ser entregue
verbalmente e reforçada em informação escrita atualizada, pois essa educação promove a
adesão e melhora dos resultados (HOLMBERG et al, 2009), visto que percepções positivas e
motivações dos pacientes parecem ser fatores determinantes de adesão ao tratamento
(PARTRIDGE et al, 2002). É necessário dedicar tempo para educar o paciente e seu familiar
quanto à importância do cumprimento do tratamento e realizar um adequado seguimento do
mesmo (BATLE et al, 2004).
Baseado em todas essas referências, é que foi desenvolvido o processo de dispensação
de quimioterapia de uso oral no Centro de Oncologia. A entrega da medicação em doses
fracionadas, com a quantidade de comprimidos correta para a administração no horário
previsto facilita muito ao paciente ou seu cuidador, diminuindo as dúvidas relacionadas a:
“tomei a dose correta?” ou “já tomei a dose do horário da manhã? “ou da noite?”. A
dispensação da dose para um ciclo de tratamento, principalmente para o medicamento
Capecitabina, em que, normalmente, a administração é realizado por 14 dias, com 7 dias
posteriores de pausa, auxilia no controle do tratamento, evitando o início de um novo ciclo de
forma errônea.
Pode-se notar através de relatos dos próprios pacientes e seus familiares, que a
dispensação em doses fracionadas auxilia na adesão e adequação ao tratamento. O retorno dos
envelopes vazios também auxilia na verificação do uso correto. Os medicamentos
dispensados sem fracionamento são controlados de acordo com o agendamento para a
próxima retirada, procurando sempre remarcar o paciente no dia em que ele termina a
quantidade de medicamentos entregues. Um exemplo: são dispensados 90 comprimidos de
Tamoxifeno 20mg, que são administrados uma vez dia, contínuo, por 5 anos. Após noventa
dias, o paciente é agendado para retornar a instituição para próxima dispensação de
medicamentos e, caso ele não se encaminhe ao centro de oncologia para recebê-lo, é realizado
o contato telefônico ao mesmo. Com este acompanhamento pode-se constatar se o paciente
esqueceu uma dose em algum dia, caso ele repasse que ainda tem doses da medicação, e
também se evita que ele permaneça sem medicação.
Outro ponto importante é a educação continuada do paciente. As informações
prestadas de forma verbal, no primeiro momento, pode ocasionar certa confusão ao paciente,
pois o mesmo pode se encontrar em fragilidade emocional devido à doença. Assim, o excesso
de informações pode confundi-lo ainda mais. Por isso, a importância da criação de folhetos
explicativos de cada medicamento quimioterápico ou hormonal de uso oral para repassar ao
paciente, com informações necessárias para o entendimento do tratamento e torná-lo mais
eficaz. Esses materiais educativos podem ser revistos pelo paciente ou cuidador a qualquer
momento, sempre que houver dúvidas relacionadas ao tratamento. Esses folhetos são de
fundamental importância, pois possibilita ao paciente o conhecimento sobre possíveis reações
adversas, como identificá-las, favorecendo a adesão e a segurança no uso do medicamento.
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O acompanhamento farmacoterapêutico é realizado através de contato telefônico ou no
retorno do paciente ao Centro de Oncologia. São realizados contatos ao paciente dentro de
três a sete dias após o início do tratamento quimioterápico, a fim de verificar como está
transcorrendo o tratamento, se o paciente está tomando a medicação nos horários corretos, e
se ocorreu algum evento adverso relacionado ao medicamento. Caso tenha alguma alteração,
é repassado ao médico oncologista que avaliará qual a conduta a ser seguida. Após o primeiro
ciclo de tratamento, os contatos telefônicos são feitos semanal ou mensal, conforme o
protocolo de tratamento e o tipo de medicamento que o paciente está utilizando
(quimioterápico ou hormonoterapia). Em ciclos alternados também são agendadas consultas
médicas para reavaliação clínica, nos casos de tratamentos quimioterápicos, e a cada 3 meses
ou 6 meses, nos casos de tratamento hormonal. O paciente é informado a entrar em contato
com a farmacêutica sempre que achar necessário, a fim de sanar dúvidas gerais relacionadas
ao medicamento, como também para relatar fatos decorrentes do tratamento. Dessa forma, é
possível avaliar a adesão do paciente ao tratamento e fazer intervenções terapêuticas, se
necessário.
O tratamento quimioterápico de uso oral vem crescendo nos últimos anos e tem se
tornado uma preferência aos pacientes pela conveniência de seguir o tratamento em casa,
junto com a família. Para aqueles pacientes que já se encontram mais debilitados, a
quimioterapia oral tem auxiliado muito os médicos oncologistas, pois muitas vezes o
deslocamento desses pacientes é mais difícil ou, muitas vezes, até impossível.
Nesse âmbito, o papel do farmacêutico é fundamental para o sucesso do tratamento,
pois é este profissional que terá o contato direto com o paciente e familiar. Cabe a este
profissional se especializar e buscar o conhecimento para atender adequadamente à demanda,
além de manter uma forma de comunicação clara e simples com o paciente. O envolvimento
do farmacêutico na assistência direta aos pacientes tem possibilitado a participação mais
efetiva no processo do uso racional dos medicamentos e reflete positivamente nas demais
etapas da assistência farmacêutica (BECHARA, 2014).
CONCLUSÃO
A partir de janeiro de 2014, ocorreu um aumento considerável no número de pacientes
em tratamento antineoplásico de uso oral, com o advento da RN 338/2013. E com isso, houve
a necessidade de novas adequações aos serviços gerenciados por operadoras de plano de
saúde. O profissional farmacêutico, antes tendo seu papel principal centrado na aquisição de
medicamentos, controle de estoque e manipulação de quimioterápicos, passou a ter
fundamental importância na equipe multiprofissional, prestando assistência direta ao paciente
oncológico. Será este profissional o responsável pela adesão, segurança e eficácia do
tratamento, através da orientação prestada e do monitoramento farmacoterapêutico. Estar
sempre atualizado com relação aos novos tratamentos e medicamentos, e manter comunicação
clara, simples e objetiva com o paciente são fundamentais para este profissional clínico.
O serviço prestado no Centro de Oncologia em questão está em constante
aprimoramento, procurando sempre melhorar a forma de dispensação de quimioterapia e
hormonoterapia de uso oral, para tornar o tratamento do paciente o mais correto e seguro
possível, facilitando sua aceitação e adesão às terapêuticas propostas. O retorno positivo do
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paciente em relação a forma como está sendo realizada a dispensação dos medicamentos e
suas considerações gerais auxiliam para atualização e melhora da qualidade do serviço.
Pesamos ser interessante, em outra oportunidade, avaliar a satisfação dos usuários com
o sistema de dispensação de quimioterapia oral implementado. Além de verificar os pontos
fortes desta intervenção, será possível identificar as limitações para uma efetiva adesão dos
pacientes aos tratamentos, auxiliando no planejamento e nas ações não somente dos
farmacêuticos, mas também dos demais integrantes da equipe multiprofissional de saúde.
REFERÊNCIAS
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IVAMA, A. M et al. Consenso Brasileiro de Atenção Farmacêutica. Brasília: Organização
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10
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PARTTRIDGE, A.H et al. Adherence to therapy with oral antineoplastic agents. Journal of
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SOCIEDADE BRASILEIRA DE FARMACÊUTICOS EM ONCOLOGIA (SOBRAFO)
NEWS. Antineoplásico de uso oral – oportunidade para o farmacêutico? Edição JaneiroFevereiro de 2014, Ano IV, nº 01, Edição especial.