O Que Há de Novo na Pesquisa em Antidepressivos? Uma

O Que Há de Novo na Pesquisa em
Antidepressivos? Uma Atualização Sobre a Eficácia
e Tolerabilidade dos Antidepressivos
Esta atividade educacional é apoiada por uma concessão educacional independente de Lundbeck, Inc.
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O Que Há de Novo na Pesquisa em Antidepressivos? Uma Atualização Sobre a Eficácia e Tolerabilidade dos Antidepressivos
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Esta atividade educacional é destinada a um público internacional de profissionais de cuidados de saúde de fora dos EUA,
especificamente psiquiatras, neurologistas, e médicos de cuidados primários envolvidos no gerenciamento de pacientes com
transtorno depressivo maior (MDD).
O objetivo desta atividade é discutir a eficácia e tolerabilidade dos diferentes antidepressivos e escalas usadas para medir a
eficácia.
Após a conclusão desta atividade os participantes estarão aptos a:
- Descrever os dados atuais disponíveis sobre a eficácia dos antidepressivos no tratamento de pacientes com MDD
- Identificar os perfis de segurança e tolerabilidade de diferentes antidepressivos e os efeitos colaterais comuns
- Discutir as escalas comuns de depressão, como a Escala de Classificação de Montgomery-Asberg e a Escala de Classificação de Depressão de Hamilton, e seus benefícios e limitações na abordagem das necessidades de pacientes com MDD
Corpo Clínico e Revelações
WebMD Global exige que cada indivíduo em posição de controlar o conteúdo de uma de suas atividades educacionais revele
quaisquer relacionamentos financeiros relevantes que ocorreram dentro dos últimos 12 meses e podem criar conflito de
interesses.
Moderador:
Raymond W. Lam, MD, FRCPC, Professor e Chefe Auxiliar de Pesquisa, Departamento de Psiquiatria, Universidade de British
Columbia (UBC); Diretor, Centro de Distúrbios do Humor, UBC Hospital, Vancouver Coastal Health; Chefe Executivo, Rede
Canadense para Tratamento de Humor e Ansiedade (CANMAT), Colúmbia Britânica Vancouver, Canadá
Declaração: Raymond W. Lam, MD, FRCPC, declarou as seguintes relações financeiras relevantes:
Atuou como conselheiro ou consultor para: Bristol-Myers Squibb Company; Eli Lilly and Company; Johnson & Johnson
Pharmaceutical Research & Development, L.L.C.; Lundbeck, Inc.; Mochida; Pfizer Inc; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.
Serviu como palestrante ou membro de comitê de palestrantes para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Lundbeck, Inc.; Otsuka
Pharmaceutical Co., Ltd.; SERVIER
Recebeu subsídios para pesquisa clínica de: Bristol-Myers Squibb Company; Lundbeck, Inc.; Pfizer Inc; St. Jude Medical
O Dr. Lam não pretende discutir usos fora da indicação terapêutica de drogas, aparelhos mecânicos, produtos biológicos ou
diagnósticos aprovados pela EMA.
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O Dr. Lam pretende discutir drogas investigacionais, aparelhos mecânicos, produtos biológicos ou diagnósticos não aprovados
pela EMA.
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Participante do Painel:
Bernhard T. Baune, MD, PhD, MPH, Professor e Chefe de Psiquiatria; Chefe, Disciplina de Psiquiatria, Escola de Medicina, Royal
Adelaide Hospital, Universidade de Adelaide, Adelaide, Sul da Austrália, Austrália
Declaração: Bernard T. Baune, MD, PhD, declarou as seguintes relações financeiras relevantes:
Atuou como conselheiro ou consultor para: Lundbeck, Inc.
Serviu como palestrante ou membro de comitê de palestrantes para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bristol-Myers Squibb
Company; Lundbeck, Inc.; Pfizer Inc; SERVIER; Wyeth Pharmaceuticals Inc.
Recebeu subsídios para pesquisa clínica de: Conselho de Saúde Nacional e Pesquisa Médica, Austrália
O Dr. Baune não pretende discutir usos fora da indicação terapêutica de drogas, aparelhos mecânicos, produtos biológicos ou
diagnósticos aprovados pela EMA.
E
O Dr. Baune pretende discutir drogas investigacionais, aparelhos mecânicos, produtos biológicos ou diagnósticos não aprovados
pela EMA.
Editor
Leanne Fairley, BJ Hon, Diretora Científica, WebMD Global, LLC
Declaração: Leanne Fairley, BJ Hon, não informou relações financeiras relevantes.
Revisor de Conteúdo
Nafeez Zawahir, MD
Diretor Clínico CME
Declaração: Nafeez Zawahir, MD, não informou relações financeiras relevantes.
Esta transcrição foi editada para estilo e clareza.
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Raymond W. Lam, MD, FRCPC: Olá. Sou o Dr. Raymond Lam, Professor e Chefe Auxiliar para Pesquisa no Departamento de
Psiquiatria na Universidade da Colúmbia Britânica em Vancouver, Canadá. Gostaria de dar as boas vindas a este programa,
intitulado O que há de novo na Pesquisa em Antidepressivos? Uma Atualização Sobre a Eficácia e Tolerabilidade dos Antidepressivos.
Tenho o prazer de estar aqui com Bernhard Baune, que é Professor e Equipe da Psiquiatria e Chefe da Disciplina de Psiquiatria na
Universidade de Adelaide em Adelaide, Austrália.– Bem vindo, Prof. Baune.
Bernhard T. Baune, MD, PhD, MPH: Obrigado, Prof. Lam.
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Dr. Lam: Neste programa, discutiremos a eficácia e tolerabilidade de antidepressivos, particularmente os mais novos, em
pacientes com transtorno depressivo maior (MDD) e também avaliaremos as medidas de depressão e seus domínios específicos.
Antes de começarmos a atividade, reserve um minuto para testar seu conhecimento sobre este tópico respondendo a algumas
perguntas que serão apresentadas em um momento.
Você terá outra chance de responder a estas perguntas ao final da atividade, para ver o que aprendeu.
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As necessidades e objetivos do tratamento para depressão mudaram desde que começamos a avaliar sistematicamente os
resultados em estudos clínicos de antidepressivos nos anos 70. Inicialmente, estávamos preocupados com a resposta clínica, que
era importante porque significava que pacientes e médicos reconheciam que havia melhora significante. Normalmente medíamos
a resposta clínica pela redução dos sintomas em uma escala de classificação de depressão como a Escala de Classificação
de Depressão de Montgomery-Åsberg (MADRS) ou Escala de Classificação de Depressão de Hamilton (HAM-D). Porém,
subsequentemente reconhecemos que ter uma resposta clínica não era suficiente e que a remissão do sintoma era importante.
Isto foi porque sabíamos que sintomas residuais, quando as pessoas não estavam em remissão, levavam a resultados bem piores,
no funcionamento e comportamento suicida, e muitos outros resultados importantes. Normalmente medíamos ou definíamos
remissão como um escore dentro da variação normal numa escala de sintomas como MADRS ou HAM-D, mas agora estamos
reconhecendo que a remissão não deve ser a meta final.[1] Prof. Baune, o que sabemos agora em termos de alguns dos objetivos
do tratamento de depressão?
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Dr. Baune: Obrigado por apontar a evolução do conceito de como medir resultados de depressão. Como você citou, a remissão
é uma meta muito importante a se alcançar no tratamento; porém, olhamos agora além dela, investigando se os pacientes
alcançam melhor que isso, que é obter total recuperação funcional. A recuperação funcional inclui voltar às suas vidas sociais,
seus empregos, e ter funcionamento pré-morbidez, que significa que estão tão bem como antes do tratamento e a depressão
começarem.
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Estes são objetivos do tratamento altamente importantes que são relevantes para as vidas dos pacientes, para seu funcionamento
dia a dia, mas também importantes para sua qualidade de vida em geral. Também temos que olhar para isto dentro do contexto
mais amplo do peso da doença, da depressão. Quando, como médicos, não temos meta alta o suficiente para os resultados dos
tratamentos de nossos pacientes, não podemos reduzir o grande peso desta doença, que enfrentamos no mundo todo. Além
disso, também aprendemos que a depressão é muito heterogênea e engloba um grupo muito grande de distúrbios dentro da
área de MDD. Isto pode incluir certos fenótipos que são específicos para alguns grupos e não para outros. Para obter melhores
resultados nos pacientes, devemos buscar domínios mais especificamente dentro deste grupo heterogêneo de MDD. Alguns
destes domínios incluem o humor especificamente, assim como sono, disfunção sexual, e cognição. A presunção agora, na
abordagem do tratamento, é que se desejamos maximizar os resultados do tratamento em geral, precisamos abordar estes
domínios especificamente.
Dr. Lam: Como as opções atuais de tratamento abordam a eficácia em geral e alguns destes domínios específicos que você cita?
Vamos começar com alguns tratamentos não farmacológicos.
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Dr. Baune: Há uma variedade de tratamentos não farmacológicos disponíveis, como psicoterapia interpessoal, terapia de
comportamento cognitivo (CBT), e terapia comportamental, que mostraram ser eficazes no tratamento de MDD. Outros
tratamentos, como CBT ou terapia cognitiva baseada em consciência também mostram eficácia na prevenção de recorrência de
MDD. Há boa evidência no campo do uso destes tratamentos com um bom sucesso. Além disso, a terapia cognitiva também pode
melhorar a qualidade de vida dos pacientes, que é importante para o funcionamento diário. Porém, isto é com frequência em um
grau onde os pacientes funcionam melhor mas não têm sua função diária realmente normal.
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Dr. Lam: Parece que a terapia psicológica poderia ser complementar a tratamentos com medicamentos e buscamos uma
abordagem de combinação. Por exemplo, um estudo recente mostrou que se você adicionar CBT a um antidepressivo, não
muda os resultados do sintoma, mas pode melhorar o funcionamento, incluindo funcionamento no trabalho, mais do que o
antidepressivo sozinho.
Com relação a antidepressivos, sabemos que antidepressivos são eficazes vs. placebo. Sabemos que são eficazes em medidas
incluindo MADRS e HAM-D, que refletiriam a melhora global porque medem apenas alguns sintomas de depressão. Há algumas
diferenças entre os antidepressivos em termos de eficácia usando algumas destas medidas?
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Dr. Baune: Você levantou um ponto muito importante de que uma combinação de tratamentos é importante, mas também
buscamos a eficácia geral dos antidepressivos sozinhos. Vimos em um número de estudos nos últimos 10 anos e também nos
novos antidepressivos que eles são eficazes em geral quando comparados a placebo e medidos usando MADRS e HAM-D, as
escalas típicas de sintomas que citamos antes. Além da eficácia em geral, alguns antidepressivos também mostram eficácia
específica para alguns subgrupos. Por exemplo, além da eficácia em geral, a desvenlafaxina mostrou ter sucesso no tratamento da
MDD perimenopausa e pós-menopausa. Além disso, uma droga nova como o levomilnacipran, que é um inibidor do reconsumo
de serotonina-norepinefrina (SNRI) que é altamente potente na área da norepinefrina comparada à área da serotonina, mostrou
recentemente ser bem eficiente em 4 de 6 estudos. Mostrou melhorar funcionalmente os pacientes com MDD, que é muito
importante para nossos tratamentos.
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Além disso, outras drogas como agomelatina, desvenlafaxina, duloxetina, escitalopram, sertralina, venlafaxina e vortioxetina
todas mostram eficácia geral quando comparadas a placebo. Em destaque, neste ano um estudo foi publicado indiretamente
comparando a eficácia destas drogas umas contra as outras. Mostrou-se que a vortioxetina, por exemplo, é comparável em
eficácia à agomelatina, escitalopram, sertralina, vilazodona, desvenlafaxina, duloxetina e também venlafaxina, que é bem
importante observar. Além disso, drogas como vortioxetina e duloxetina também mostraram certa eficácia na melhoria dos
sintomas de função cognitiva ou déficits cognitivos em MDD.[2] Isto relaciona-se com o que dissemos no começo em relação a
drogas que podem ter efeitos adicionais em certos domínios que são altamente relevantes para MDD.
Dr. Lam: Você está dizendo que os antidepressivos atualmente apresentam eficácia similar, embora alguns possam ser mais úteis
para tratar alguns domínios específicos da depressão. Vamos falar da forma como avaliamos normalmente a eficácia usando
algumas destas medidas como MADRS e HAM-D. Como elas têm limitações em termos de uso?
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Dr. Baune: Em geral, em algum grau, não é surpresa que tenhamos encontrado eficácia semelhante em drogas diferentes, já que
usamos escalas globais. Por um lado, é uma conquista importante ter uma variedade de drogas disponíveis na área. De outro lado,
é uma limitação porque as escalas não fornecem informação suficiente sobre os vários domínios de sintomas em pacientes com
depressão.
Portanto, há reconhecimento agora no campo que precisamos mover além de medidas simples de sintomas e ligar as medidas
que gostamos para usar no tratamento de MDD à funcionalidade, que é o resultado geral do tratamento ao invés apenas da
redução do sintoma. Se medirmos a funcionalidade, estamos nos referindo a áreas como cognição como exemplo de uma área
importante da função nos pacientes. Olhamos a função diária, função ocupacional, e desempenho no trabalho, que são resultados
na vida real para os pacientes. São importantes para os pacientes, e precisamos fornecer não só tratamentos mas também a
capacidade de medir a mudança nestas áreas de função. A perspectiva do paciente é altamente importante nisso. Sabemos
que os pacientes querem voltar às suas vidas normais após o tratamento, e não querem ser internados ou medicados por muito
tempo.
Dr. Lam: Certamente há várias escalas disponíveis para medir o funcionamento e qualidade de vida, e alguns destes resultados
relatados por pacientes, que você citou, são importantes. As drogas podem mostrar eficácia comparável, mesmo se alguns
domínios forem diferentes. Sempre temos que balancear a eficácia com a tolerabilidade, já que os efeitos colaterais são
importantes para os pacientes e podem afetar sua aderência aos antidepressivos. Como os perfis de efeitos colaterais
comparam-se a alguns destes antidepressivos nos estudos clínicos?
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Dr. Baune: É muito importante olhar o equilíbrio da eficácia e tolerabilidade. No geral, os tratamentos com antidepressivos
são bem tolerados, embora haja diferenças entre certas drogas. Nos estudos clínicos das drogas, elas são medidas em eventos
adversos. Por exemplo, nos estudos, a desvenlafaxina, sertralina, e venlafaxina mostraram uma incidência de descontinuação
devido aos efeitos colaterais em mais de 11%. Drogas novas como vortioxetina, agomelatina, vilazodona, e duloxetina mostram
uma variação entre 4,4% a 8,5%. Precisamos reconhecer que a variação de diferença entre estas drogas, e isso pode ser bem
significante. Também depende individualmente do paciente, já que eles têm uma certa propensão a responder com estes efeitos
colaterais. Isso é uma parte importante a ser reconhecida.
Dr. Lam: Parece haver alguns estudos que realmente comparam diretamente os efeitos colaterais de um medicamento ou mais
uns contra os outros. Há algum efeito colateral específico que é particularmente perturbador para os pacientes?
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Dr. Baune: Acho que temos que dizer que sim, é este o caso. Alguns estudos de comparação indireta, por exemplo, pesquisaram
vortioxetina 15-20 mg e duloxetina 60 mg, comparadas a placebo, e os efeitos colaterais relevantes em pacientes, afetando 5% ou
mais da amostra de estudo. Por exemplo, náusea relatou ser incômoda em algumas destas drogas que acabei de citar.
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Há outros efeitos colaterais específicos bem relevantes aos pacientes, como insônia. A vortioxetina mostrou não ter o efeito
colateral da insônia, comparada a 3% nos grupos do placebo e duloxetina em um estudo comparativo. Os efeitos colaterais
sexuais são altamente relevantes e importantes para os pacientes. Uma das drogas novas, vilazodona, sugeriu ter um perfil menor
de induzir tais efeitos colaterais; porém, a evidência ainda é inconclusiva para esta droga em particular.[3,4] A disfunção sexual nos
estudos de vortioxetina mostrou incidência de 2% da disfunção sexual para vortioxetina 15 mg, 2,5% para placebo, e 3,5% para
duloxetina 60 mg. Elas estão todas na variação menor de efeitos colaterais.
Em destaque, um estudo comparativo, do qual existem poucos, da vortioxetina vs. escitalopram sugeriu que há uma mudança
no funcionamento sexual normal no grupo da vortioxetina em até mais de 52% da amostra comparada a cerca de 44% do
escitalopram. Finalmente, outro efeito colateral importante é o ganho de peso. Nas drogas mais novas como vortioxetina,
vilazodona, e levomilnacipran, não houve ganho de peso significante com estas drogas.[4]
Dr. Lam: E sobre as novas abordagens de tratamento para o futuro?
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Dr. Baune: É uma área bem animadora que estamos pesquisando. Podemos entrar no tratamento de MDD num domínio mais
específico usando tratamentos farmacológicos e não farmacológicos. Alguns desenvolvimentos farmacológicos sugerem que ao
usar drogas multimodais pode haver avanços importantes no tratamento de depressão ao abordar estes domínios adicionais.
Drogas multimodais não só abordam os transportadores de serotonina ou níveis de serotonina mas também outros domínios
através da atividade do receptor que é específico a estes domínios. Além disso, as terapias com estímulo cerebral estão aí há muito
tempo, mas agora com o avanço da imagem cerebral e compreensão de quais redes cerebrais são estimuladas, são promissoras
para abordar esta questão particular de tratamentos em avanço.
Dr. Lam: Pode haver novos tratamentos por vir no futuro, mas realmente precisamos de mais informações sobre os tratamentos
que temos atualmente. Isto incluiria a eficácia e tolerabilidade comparativas para estes antidepressivos juntos, assim como a
combinação do uso de medicamentos e psicoterapia para realmente determinar quais pacientes se saem melhor em quais destes
tratamentos. E as escalas? Para onde vamos com as escalas de tratamento?
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Dr. Baune: Para ir além da avaliação atual da eficácia de antidepressivos, precisamos entrar na área do uso de escalas específicas
para avaliar, por exemplo, tais domínios como função cognitiva e função geral. Estas são medidas de resultado funcional
altamente relevantes e diretamente relevantes aos resultados dos pacientes. Os resultados dos pacientes podem ser relatados
usando questionários de autoavaliação, assim como questionários de avaliação pelo médico ou psicólogo.
Dr. Lam: Muito obrigado por estar aqui conosco hoje e nos dar suas opiniões, Prof. Baune.
Dr. Baune: Muito obrigado, Prof. Lam, por me convidar.
Dr. Lam: Estamos conversando sobre equilibrar eficácia e tolerabilidade dos medicamentos disponíveis e os tratamentos, assim
como olhar alguns domínios específicos e sintomas específicos de MDD e efeitos colaterais do medicamento que podem ser
particularmente incômodos para pessoas com MDD.
Antes de terminarmos, vamos rever as questões apresentadas no início da atividade para ver o que vocês aprenderam.
Obrigado. Eu gostaria de agradecer ao Prof. Baune, mais uma vez, por estar conosco hoje e a todos você por assistirem a este
programa.
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Isenção de responsabilidade
Este documento é apenas para fins educacionais. Nenhum crédito em Educação Médica Continuada (CME) será fornecido pela
leitura dos conteúdos deste documento. Para participar desta atividade, visite http///www.medscape.org/collection/mdd06
Para perguntas relacionadas ao conteúdo desta atividade, entre em contato com o fornecedor desta atividade educacional no
e-mail [email protected] .
Para assistência técnica, entre em contato com [email protected] .
A atividade educacional apresentada acima pode envolver cenários de casos simulados. Os pacientes apresentados nestes
cenários são fictícios e nenhuma associação com um paciente real é pretendida ou deve ser entendida.
O material apresentado aqui não necessariamente reflete as visões da WebMD Global, LLC, ou empresas que suportam o
programa educacional na medscape.org. Estes materiais podem discutir produtos terapêuticos que não foram aprovados
pela Agência Europeia de Medicamentos para uso na Europa e usos fora da indicação terapêutica de produtos aprovados. Um
profissional qualificado de cuidados de saúde deve ser consultado antes de usar qualquer produto terapêutico discutido. Os
leitores devem verificar todas as informações e dados antes de tratar os pacientes ou empregar quaisquer terapias descritas nesta
atividade educacional.
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Referências
1. Patten SB, Kennedy SH, Lam RW, et al; Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments
(CANMAT) clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. I. Classification, burden and principles of management. J Affect
Disord.2009;117(Suppl 1):S5-14.
2. Katona C, Hansen T, Olsen CK. A randomized, double-blind, placebo-controlled, duloxetine-referenced, fixed-dose study comparing the efficacy and safety of Lu
AA21004 in elderly patients with major depressive disorder.IntClinPsychopharmacol. 2012;27(4):215-223.
3. Pierz KA, Thase ME. A review of vilazodone, serotonin, and major depressive disorder.Prim Care Companion CNS Disord. 2014;16(1). pii: PCC.13r01554.
4. Deardorff WJ, Grossberg GT. A review of the clinical efficacy, safety and tolerability of the antidepressants vilazodone, levomilnacipran and vortioxetine.Expert
OpinPharmacother. 2014;15(17):2525-2542.
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