R$ 3 milhões

A Fundação tem sempre alertado sobre o crescente déficit dos Os planos Especial e Básico não arrecadam o suficiente
planos Especial e Básico: mais de R$ 3 milhões em 2003. para cobrir suas despesas de utilização. Resultado:
para manter em dia o pagamento aos
Administrar planos de autogestão como
credenciados, a diferença de valores
os da Sabesprev, sem fins lucrativos
tem
sido coberta pelas reservas do
mas sujeitos às regras da legislação, é
Plano Pleno, alternativa que não pode
uma responsabilidade que exige
perdurar, sob o risco de também
conscientização e bom senso de todos.
comprometer seu equilíbrio financeiro.
De um lado está uma administração
Custos com saúde sobem em
transparente e participativa, buscando
velocidade muito rápida, acima dos
resultados que garantam atendimento
índices de inflação inclusive nos países
amplo e de alta qualidade a custos
mais desenvolvidos. No entanto,
compatíveis. Na outra ponta está o
protelar
ou ignorar a nossa situação
cliente que precisa conhecer, prevenir,
seria colocar em risco o atendimento
acompanhar e colaborar na fiscalização
médico de milhares de pessoas.
dos recursos.
Atendimento à legislação
Ampliação de coberturas sob responsabilidade dos planos privados como o nosso,
com conseqüente aumento dos custos das carteiras (Lei 9656/98). Exemplo: transplantes
de córnea, rim, cirurgias refrativas, obesidade mórbida, entre outros.
Estatuto do Idoso - A redução do limite de idade para a aplicação de reajustes por
mudança de faixa etária, determinou a alteração da tabela de mensalidade dos planos,
ampliada de 7 para 10 intervalos (adesões a partir de janeiro de 2004), diminuindo o
período de reajuste por idade de 10 para 5 anos, referente aos beneficiários de 19 a 58
anos, distribuindo o custo para os mais jovens. Além disso, a legislação garante outros
direitos que também elevam os custos, como pagamento de refeição para acompanhante
nas internações de pacientes com mais de 60 ou menos de 18 anos (matéria pág. 09).
A questão é biológica: quanto maior a idade, maior o custo com a saúde.
Temos 13.274 clientes com idade superior a 50 anos:
São planos de autogestão sem
fins lucrativos. O valor recebido
das contribuições mensais tem
destino certo: o pagamento das
despesas de utilização.
Se compararmos a rede credenciada e a qualidade de serviços oferecidos, a constatação é imbatível: os valores dos nossos planos,
mesmo com a cobrança de co-participação em consultas e exames, são bem menores que os praticados no mercado.
No plano Especial, os clientes contam com recursos como os hospitais Sírio Libanês, São Luiz, Santa Catarina e Nove de Julho, além
do laboratório Fleury, entre outros. No plano Básico é disponibilizado o grupo de hospitais São Camilo, Santa Cruz, Hospital do Câncer,
Beneficência Portuguesa e os laboratórios CDB e Bioquímico.
Mais: doenças preexistentes (que implicam em altos custos imediatos ou futuros) não são impeditivas para inscrição em nossos
planos, ao contrário do que ocorre nos planos abertos.
1. Procedimentos médicos: A maioria dos exames, medicamentos, próteses cirúrgicas e outros materiais, sofre a influência
da cotação do dólar. São procedimentos realizados com equipamentos ou materiais importados, cotados pela moeda americana.
2. Incorporação tecnológica: Na área médica, o avanço de novas tecnologias implicam diretamente em custos mais altos.
Essa evolução é justamente para trazer soluções rápidas e mais confortáveis ao paciente.
A Sabesprev não limita o acesso de seus clientes às novas tecnologias. No entanto, passou a exercer efetivo controle
para que sejam utilizadas racionalmente.
06
Diariamente vários casos são analisados e o objetivo maior é avaliar
a qualidade dos atendimentos que estão sendo prestados aos
nossos clientes, além de conferir detalhadamente se o que está
sendo aplicado é realmente o que está sendo cobrado.
Nos hospitais, agilizam atendimento aos clientes. Por exemplo: em
caso de internação, se o paciente está aguardando um exame que
está marcado só para o dia seguinte, os profissionais da
Controladoria Médica tentam antecipar sua realização. Esse
comportamento tem beneficiado as pessoas que acabavam ficando
um tempo maior hospitalizadas.
Permitiu também uma diminuição no percentual de dias de
internações. A média de permanência (diárias hospitalares) já caiu
de 5,5 dias para 4, mas ainda está acima da média nacional que é
em torno de 3.
A área propicia maior resolutividade e possibilita selecionar as
situações passíveis de serem transferidas do hospital para Home
Care ou Medicare, com anuência da família e autorização médica.
Um acompanhamento diário tem sido feito pela área médica da Fundação em todos os casos de
solicitação de material de alto custo. Profissionais médicos especializados analisam as solicitações e
negociam valores conseguindo, em alguns casos, substituir os materiais importados por similares
nacionais com qualidade comprovada.
A Fundação identifica o grupo de clientes que
apresenta alto custo e procura verificar junto a eles o
que vem ocorrendo. O foco são pacientes com
doenças crônicas que, por falta de orientação
adequada, procuram diferentes médicos, sem
alcançar os resultados esperados.
O programa permite o acompanhamento periódico,
de acordo com a real necessidade, orientando
usuários e familiares a tratar corretamente da doença.
Isso traz segurança para o paciente, que passa a
contar com orientação profissional permanente, sem
nenhum custo adicional. Melhorando também sua
qualidade de vida à medida em que participa de um
programa voltado exclusivamente ao controle do seu
problema de saúde.
Resultados: Além da garantia de assistência com
melhor qualidade de vida, o GMDC registrou números
consideráveis, uma economia da ordem de 42%
nos gastos, com maior solução dos casos.
Iniciado há um ano, o programa tinha 52 inscritos.
Hoje o atendimento é realizado com 200 pessoas.
Na casa da família Bracallion, mensalmente, um médico e uma enfermeira
acompanham o quadro clínico da Sra. Núbia, 63 anos, que passou por uma
cirurgia cardíaca, e da Sra. Amália, 88 anos, que se recupera de uma
pneumonia e tem dificuldade de locomoção.
"O médico visita uma e já cuida da outra também. Minha mãe, pela idade, é
quem mais precisa desse atendimento, mas eu também fico tranqüila em
saber que posso contar agora com um tratamento preventivo”, afirma Núbia.
Além da visita mensal, as pacientes podem pedir orientação médica pelo
telefone a qualquer momento e se o médico achar necessário, ele
providencia outra visita ou até o transporte para o Hospital. "Não tenho
dúvidas, o Programa é excelente".
O paciente é transferido do leito hospitalar para o domiciliar, com
os recursos necessários ao seu tratamento, ou seja, os mesmos
que estariam sendo ministrados no hospital. Assim, com
diagnóstico e tratamento definidos, o cliente pode recuperar-se na
privacidade do seu lar, com todo o carinho dos familiares.
O Home Care é um programa de atendimento domiciliar, que
só poderá ser solicitado pelo médico e o paciente deverá ter
um cuidador em seu domicílio.
Foi graças ao tratamento previsto no Programa, que o Sr.
João Maria Rodrigues, de 84 anos, pôde evitar uma
internação mais longa e passar por uma recuperação tranqüila
em sua própria casa, sob a supervisão da nora, Maria Tereza
Rodrigues.
Ele foi avaliado por um médico que verificou sua condição
clínica e a necessidade de cuidados especiais. "Meu sogro
ainda precisava de cuidados com curativos, banho e mais de
um tipo de medicação via venosa, mas estava se sentindo
bem e queria voltar para casa", afirmou a cuidadora.
Segundo Maria Tereza, fora do hospital, as pessoas idosas se
sentem mais seguras e confiantes em seu tratamento. “Parece
até que a recuperação é mais rápida", concluiu.
Com o Home Care, o paciente tem atendimento completo com
médico, nutricionista, assistente social, enfermeiro e
atendentes, além de evitar o risco de infecções hospitalares.
Após 20 dias de tratamento, o Sr. João Maria já recebeu alta.
É exatamente com o espírito de identificar candidatos com
maior disposição a contrair doenças que a Fundação vai
iniciar no mês de setembro um trabalho bem diferente,
avançado, praticado em alguns países de primeiro mundo:
o mapeamento de risco.
Os especialistas vão identificar os grupos de clientes com
essa predisposição, baseados em seu registro de histórico
familiar, hábitos etc.
A ST Consulte foi contratada através de uma licitação para auxiliar
a Fundação neste trabalho. A empresa conta com um grupo de
médicos, epidemiologistas e estatísticos com experiência e
atuação comprovada com mais de 250 mil vidas
Identificado o grupo de risco, os profissionais vão desenvolver
programas específicos de orientação e acompanhamento dessas
pessoas. Ou seja: vão promover sua saúde, melhorando a
qualidade de vida. Muito melhor do que deixar para curar doenças.
Destinado exclusivamente aos clientes maiores de 50 anos, residentes na Capital, atua
principalmente na preservação da saúde e já conta com mais de 150 inscritos. Eles
recebem atendimento de qualidade, não pagam mais co-participação em exames feitos
nos laboratórios Campana, CDB - Centro Diagnóstico Brasil ou Bioquímico; não pagam
mais co-participação das consultas; e continuam não assumindo quaisquer despesas nas
internações. Tudo isso sem contar os descontos em medicamentos que chegam até 50%.
O programa traz a figura do médico de família, o Médico Coordenador, responsável por
acompanhar todo o quadro de saúde e o histórico do paciente. Ele tem o histórico do
paciente, portanto pode tratá-lo de forma adequada, indicando recursos ou outras
especialidades, quando necessário. Além disso, contam com orientação médica telefônica
24 horas por dia, 7 dias por semana.Todos os clientes inscritos nos planos da Sabesprev
podem participar, exceto empregados ativos.
As fichas de manifestação de interesse estão disponíveis no portal da Sabesprev.
É um programa de atendimento
domiciliar como o Home Care, que além
de reduzir os custos, traz conforto ao
paciente com o mesmo padrão de
qualidade. A diferença entre eles é
basicamente o nível de complexidade
do tratamento que o paciente precisa.
O Medicare só poderá ser solicitado
pelo médico e o paciente deverá passar
por uma avaliação da Sabesprev.
Quando o médico solicitar aplicação de vacinas que não
constam no calendário nacional, lembre-se que elas também
podem ser cobertas pela Sabesprev. São disponibilizados 31
centros de imunização, sendo 3 específicos para crianças.
Consulte o Manual da Rede (versão atualizada no Portal www.sabesprev.com.br) e procure os locais credenciados para
essas aplicações. Os consultórios médicos e pediátricos não
têm cobertura para imunizações.
Os clientes que realizam esse procedimento em cidades que
não possuem centros de imunização credenciados podem
solicitar o reembolso da despesa à Fundação, mediante
relatório médico com justificativa. Nessas situações, consulte
antes a Sabesprev para conhecer os limites de valores.
Os Estatutos do Idoso e da Criança e do Adolescente
trouxeram o direito à manutenção de um acompanhante
nos casos de internações hospitalares de pessoas com mais
de 60 ou menos de 18 anos. Grande parte da rede
credenciada da Sabesprev já incorporou esse conceito e os
acompanhantes podem solicitar café da manhã, almoço ou
jantar ao hospital, com despesa coberta pelo plano.
Naqueles em que não houver esse serviço, o acompanhante pode
solicitar alimentação em restaurantes, lanchonetes ou padarias.
É importante lembrar de pedir uma nota fiscal para que a
Sabesprev faça o reembolso dessa despesa ao titular do plano.
Na UTI não é permitida a permanência de acompanhantes, exceto
mães que estão amamentando o bebê internado. Para elas, a
refeição também é garantida.
IS DOENÇAS SIGNIFICA MELHORAR
LEMBRE-SE: CUIDE DE SUA SAÚDE. PREVENIR POSSÍVE
A OS NOSSOS PLANOS.
A SUA QUALIDADE DE VIDA E CUSTOS MENORES PAR
A reivindicação dos profissionais de saúde é pela adesão das seguradoras a
nova tabela de honorários médicos, elaborada pelo Conselho Federal de
Medicina, Associação Médica Brasileira, Sociedades de Especialidades, com o
apoio das demais entidades da área em todo o país.
A Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos ou
CBHPM, busca a melhoria da assistência aos usuários de planos de saúde e a
valorização do trabalho dos profissionais de Medicina, através de uma
remuneração mais justa.
Muito antes desse momento crítico para alguns planos de saúde, a Sabesprev
em conjunto com a UNIDAS - União Nacional das Instituições de Autogestão
em Saúde foi uma das primeiras a iniciar negociação com as entidades
médicas de forma a garantir a qualidade do atendimento aos clientes e o bom
relacionamento com sua rede credenciada.
Assim, em abril deste ano, foi fechado um acordo paliativo que garantiu aos
profissionais médicos um reajuste nas consultas, de R$ 29,00 para R$ 33,00,
até a adoção da CBHPM.
A nova tabela estará vigorando até janeiro de 2005, prazo necessário para a
transição, uma vez que a CBHPM muda todo o conceito de cobrança atual.
Essa foi uma das observações feitas pelos clientes
na Pesquisa de Imagem realizada pela Fundação.
Hoje temos mais de 5.000 recursos credenciados,
porém os clientes apontaram deficiência em algumas
localidades.
A Sabesprev já está atuando. Contratou o IPT Instituto de Pesquisas Tecnológicas, para assessorar
no projeto de redimensionamento de sua rede.
Será analisada toda a base de endereços dos clientes
comparando com a relação de profissionais e recursos
médicos credenciados nas diferentes regiões para
identificar quais precisam ser adequadas, porque têm
um número de profissionais insuficiente ou que reúnem
uma quantidade maior que a necessária.
O prazo de conclusão desse trabalho está previsto para
o mês de setembro.
O trabalho de selecionar no mercado uma empresa de
gerenciamento de nossos planos médicos começou há mais de 10
meses com a definição de uma Comissão de Licitação formada
por representantes da Sabesp, Sabesprev e integrantes dos
Conselhos Deliberativo e Fiscal. Em parceria com os dirigentes da
Fundação, seus integrantes desenvolveram: planejamento,
mapeamento do mercado, elaboração do termo de referência e
ouviram empresas de vários segmentos (regulação, conectividade,
hardware, software, etc). Tudo para enquadrar as necessidades da
Fundação à realidade do mercado num processo marcado por
participação e transparência total.
A Consulta Pública aberta a todas as empresas interessadas em
participar do processo foi realizada no auditório da Sabesp no último
dia 2 de junho e marcou a filosofia de transparência da Fundação.
Trata-se de uma das maiores licitações da Sabesprev, não apenas
pelo valor do contrato, de R$10 milhões, com duração de 30 meses,
mas principalmente pela importância do serviço em questão. É
preciso manter os padrões de qualidade, eficiência e bom
relacionamento com a rede credenciada que atende em diferentes
regiões um grande número de clientes: mais de 65 mil pessoas.
Na ocasião, o nosso presidente José Sylvio Xavier apresentou os
resultados obtidos pela administração da Sabesprev e o diretor de
Gestão Corporativa da Sabesp, Reinaldo José Rodriguez de
Campos, destacou o encontro como fundamental para a gestão de
planos de saúde e parabenizou os profissionais envolvidos neste
processo que culminará com a definição da empresa selecionada.
Iolanda Ramos, diretora de Saúde da Sabesprev e Silvio Valdrighi
presidente da Comissão responderam às dúvidas levantadas pelos
convidados e reforçaram o recado: "Nosso objetivo é aprimorar os
serviços, otimizar custos e ao mesmo tempo dar oportunidade de
participação neste processo ao maior número de empresas. Mas é
importante lembrar que vamos cobrar experiência e qualidade dos
serviços prestados”.