Introdução

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
SCIH
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÚLIO MÜLLER
SERVIÇO DE CONTROLE INFECÇAO HOSPITALAR
BUNDLE PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO
MECÂNICA
Introdução
A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é uma das complicações
mais importantes em unidades de terapia intensiva compondo 85% das pneumonias
nosocomiais (1,2). Dados mostram que a pneumonia é a segunda infecção nosocomial
e a mais comum em UTI, com taxas que variam de 9 a 40% das infecções e está
associada a um aumento no período de hospitalização e índices de morbimortalidade,
repercutindo de maneira significativa nos custos hospitalares (1,2).
As taxas de pneumonia associada à ventilação mecânica podem variar de acordo
com a população de pacientes e os métodos diagnósticos disponíveis. Mas vários
estudos demonstram que a incidência desta infecção aumenta com a duração da
ventilação mecânica e apontam taxas de ataque de proximadamente 3% por dia durante
os primeiros cinco dias de ventilação e depois 2% para cada dia subseqüente.(1,4)
A mortalidade global nos episódios de pneumonia associada à ventilação
mecânica variam de 20 a 60%, refletindo em grande parte a severidade da doença de
base destes pacientes, a falência de órgãos e especificidades da população estudada e
do agente etiológico envolvido. Estimativas da mortalidade atribuída aesta infecção
variam nos diferentes estudos, mas aproximadamente 33% dos pacientes com PAV
morrem em decorrência direta desta infecção.(4)
Além da mortalidade, o impacto desta infecção, especialmente da PAV, traduz-se
no prolongamento da hospitalização, em torno de 12 dias e no aumento de custos, em
torno de 40000 dólares por episódio.(4)
A patogênese da pneumonia relacionada à assistência à saúde envolve a interação
entre patógeno, hospedeiro e variáveis epidemiológicas que facilitam esta dinâmica.
Vários mecanismos contribuem para a ocorrência destas infecções, porém o papel de
cada um destes fatores permanece controverso, podendo variar de acordo com a
população envolvida e o agente etiológico.(4)
A pneumonia relacionada à assistência à saúde é geralmente de origem
aspirativa, sendo a principal fonte, as secreções da vias áreas superiores, seguida pela
inoculação exógena de material contaminado ou pelo refluxo do trato gastrintestinal.
Estas aspirações são, mais comumente, microaspirações silenciosas, raramente há
macroaspirações, que quando acontecem trazem um quadro de insuficiência
respiratória grave e rapidamente progressiva. Raramente a pneumonia é ocasionada
pela disseminação hematogênica a partir de um foco infeccioso à distância.(4)
O cuidado com o paciente em ventilação mecânica é foco prioritário por se
tratar de uma população com altos índices de morbimortalidade. Nesta perspectiva, foi
criado pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI) o Bundle de Ventilação onde
são instituídas medidas para a prevenção da PAV baseados em evidências científicas
(INSTITUT FOR HEALTHCASE IMPROVEMENT, 2008) A implementação de tais
medidas está relacionada à diminuição da incidência de PAV, sendo de grande
relevância a implementação do Bundle de Ventilação durante a assistência de
Enfermagem em unidades de terapia intensiva.
Neste contexto, é necessário que os profissionais (enfermeiro, técnicos de
enfermagem, fisioterapuetas e médicos) tenham conhecimento aprofundado sobre esta
temática, para prevenir complicações sistêmicas como a pneumonia. O conhecimento
das medidas de prevenção da PAV é um fator importante para a diminuição da
incidência desta infecção.(1,2)
O Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) do Hospital Julio
Muller (HUJM) caracteriza PAV em pacientes adultos de acordo com os critérios
internacionais do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e o sistema
National Healthcare Safety Network – Patient Safety Component Protocol (NHSN).
A densidade de incidência de PAV nas UTIs é comparada ao referencial interno
(limite superior endêmico) e ao referencial externo (INICC - International Nosocomial
Infection Control Consortium). Foi escolhido como referencial externo o INICC por
possuir mediana de séries de dados de hospitais com o mesmo porte e características
do HUJM.
Tendo o conhecimento que a PAV traz consequências nefastas para o paciente
(aumento da permanência, aumento substancial do risco de morte) e para o hospital
(impacto sobre o custo do paciente, gerando grande prejuízo), é preciso buscar
medidas de prevenção a esta implicação.
Adiante, baseado na Campanha 5 Milhões de Vidas do Institutes for Healthcare
Improvement (IHI) (2008) foi elaborado um pacote de medidas (Bundle) de PAV com
o objetivo de reduzir a incidência de PAV nas UTIs.
O QUE É UM BUNDLE?
Conjunto de boas práticas quando implementadas em conjuntos resultam em
redução da incidência de eventos adversos.
OBJETIVO DO BUNDLE
Diminuir a densidade de incidência de PAV na UTI Adulto e na UCO.
METAS
 Diminuir a densidade de incidência de PAV na UTI Adulto e na UCO em 30% em 4
meses após a implementação de todos os componentes do Bundle.
 Implementar os 05 componentes do Bundle até Novembro de 2012 com adesão
mínima de 60%.
MEDIDAS ESPECÍFICAS RECOMENDADAS PARA PREVENÇÃO DE
PNEUMONIA
Estas são medidas fundamentais que devem ser gerenciadas em conjunto com as
anteriormente citadas para a prevenção das pneumonias hospitalares e da mortalidade
relacionadas à ventilação mecânica:
A. Manter os pacientes com a cabeceira elevada entre 30 e 450;
B. Avaliar diariamente a sedação e diminuir sempre que possível;
C. Profilaxia de Úlcera péptica
D. Profilaxia de Trombose Venosa Profunda
E. Higiene oral com antissépticos (clorexidina veículo oral).
A. Decúbito elevado (30- 45°)
Manter pacientes em posição de semi-recumbente, ou seja, com elevação da
cabeceira em 30 a 45°, salvo na existência de contra-indicação, tem demonstrado
associação com um risco reduzido de aspiração pulmonar.
A utilização do decúbito elevado reduz o risco de aspiração do conteúdo
gastrintestinal ou orofaríngicos e de secreção nasofaríngea, por este motivo, diminui a
incidência de PAV (10) especialmente em pacientes recebendo nutrição enteral.
Outra razão para o acréscimo desta intervenção é a melhoria dos parâmetros
ventilatórios quando na posição semi-recumbente. Por exemplo, os pacientes nesta
posição apresentam um maior volume corrente quando ventilados com pressão de
suporte e redução no esforço muscular e na taxa de atelectasia.(4)
Segundo o Institute for Helthcare Improvement - IHI, inúmeras dicas podem
ser seguidas para facilitar a implantação desta intervenção, a exemplo destas, está a
inclusão da intervenção na folha de controle da enfermagem e estimular a notificação
clínica caso a cama pareça não estar na posição adequada. (4)
B. Interrupção diária da sedação e evitar o uso de agentes paralisantes
A utilização da interrupção diária da sedação e a avaliação da prontidão do
paciente para a extubação são parte integrante do Ventilator Bundle e têm sido
correlacionadas com uma redução do tempo de ventilação mecânica e, portanto a uma
redução na taxa de PAV. (4)
Apesar dos benefícios gerados pela interrupção diária da sedação, esta
intervenção pode apresentar alguns riscos. O exemplo disso está na extubação
acidental, no aumento do nível de dor e ansiedade e na possibilidade de assincronia
com a ventilação, o que pode gerar períodos de dessaturação.
É importante implantar um protocolo de avaliação diária da sedação, avaliar a
prontidão neurológica para extubação, incluir precauções para evitar a extubação
acidental, tais como maior monitorização e vigilância, avaliação diária multidisciplinar
e implementação de uma escala a fim de evitar aumento da sedação.(4)
C. Profilaxia de Úlcera péptica
A úlcera de stress são as causas mais comum de hemorragia digestiva em pacientes
de terapia intensiva, e a presença de hemorragia em decorrência destas lesões está
associada a um aumento de 5 vezes no risco de mortalidade quando comparados ao
risco dos pacientes em UTI que não apresentam hemorragia.
A prevenção da úlcera péptica é uma intervenção necessária em pacientes críticos. A
preocupação com a profilaxia das úlceras de stress deve-se ao seu potencial como fator
de incremento de risco para pneumonia nosocomial. Agentes que elevam o pH gástrico
podem promover o crescimento de bactérias no estômago, principalmente bacilos
Gram-negativos.
A profilaxia da úlcera péptica no bundle é realizada com medicamentos,
bloqueadores H2 são preferíveis ao sucralfato. Inibidores de bomba de prótons podem
ser alternativa eficaz ao uso de sucralfato ou antagonistas H2. A disponibilização de
formulações endovenosas tornou-os o cuidado padrão em UTIs. Há evidencia de que
eles sejam pelo menos tão bons quanto os bloqueadores H2, e possivelmente melhores.
Os inibidores de bomba de prótons tendem a propiciar um melhor controle do pH
do que os agentes antagonistas de receptor H2 de histamina. Há pouco dados
comparando estes regimes, mas a evidencia disponível indica que eles são tão bons
quanto os bloqueadores de H2. (7)
D. Profilaxia de TEV
O risco de tromboembolismo venoso é reduzido se a profilaxia é aplicada
corretamente. O guideline da American College of Chest Physicians Conference on
antithrombotic and Thromblolytic Therapy, recomenda a profilaxia para pacientes
cirúrgicos, vítimas de trauma, gravemente doentes ou admitidos em unidade de terapia
intensiva.
Enquanto não esta claro a existência de qualquer associação entre profilaxia de
TVP e redução das taxas de PAV; a prática mostra uma redução dramática dos casos
de PAV com a aplicação de todos os elementos, incluindo a profilaxia da TVP. Esta
intervenção continua sendo uma excelente prática de cuidados gerais a pacientes em
ventilação.(7)
.
E. Higiene oral com antissépticos (clorexidina veículo oral):
O entendimento que a VAP é propiciada pela aspiração do conteúdo da
orofaringe amparou a lógica de se tentar erradicar a colonização bacteriana desta
topografia com o objetivo de reduzir a ocorrência de VAP.
Diversos estudos têm demonstrado diminuição das pneumonias associadas à
ventilação quando a higiene oral é realizada com clorexidina veículo oral (0,12% ou
0,2%). Muitos protocolos preconizam a higiene da cavidade oral com clorexidina oral,
formulação de 0,12%, com uma pequena esponja, evitando lesões da cavidade, três a
quatro vezes ao dia. O profissional deve ficar atento para alergias, irritação da mucosa
ou escurecimento transitório dos dentes.
COMPONENTES DO BUNDLE
Elevação da Cabeceira da Cama
Indicação
Todos os pacientes em Ventilação Mecânica.
Benefícios
 Reduz o risco de aspiração de condensado do tubo, de conteúdo gastrointestinal ou
secreção oro/nasofaríngea.
Risco
 Comprometimento da integridade da pele devido ao mau posicionamento no leito (ex:
paciente escorregar).
Ação
 Manter elevada a cabeceira da cama do paciente em ventilação mecânica entre 30-45
graus.




Executores
Enfermeiros
Técnicos de Enfermagem
Fisioterapeutas
Médicos
O que fazer
 Manter a cabeceira do leito entre 30 e 45º
Avaliação do Processo
Diariamente: todos os profissionais da UTI.
Semanalmente: Enfermeira da SCIH juntamente com o enfermeiro e/ou médico da
UTI.(4,5,6)
Interrupção Diária da Sedação e Avaliação Diária das Condições de Extubação
Indicação
Todos os pacientes sedados em Ventilação Mecânica.
Contra-indicação
 Ventilação difícil ou com parâmetros desfavoráveis (PEEP elevado, etc)
 Pacientes neurocirúrgicos com indicação de sedação protetora
Benefícios
 Reduz o acúmulo de sedativos
 O paciente estará sempre pronto a ser extubado quando as condições permitirem
 Diminuição do tempo em ventilação mecânica
Riscos
 O paciente apresenta maior potencial a auto-extubação se a equipe não estiver
comprometida com o controle deste paciente.
 Dessaturação devido elevação do tônus muscular e baixa sincronia com o ventilador.
Ação
 Realizar interrupções diárias da sedação até o paciente mostrar-se acordado e capaz de
seguir instruções, ou apresentar agitação e desconforto requerendo reintrodução da
sedação. A sedação deverá ser reiniciada após o paciente acordar ou sempre que a
agitação prejudique seu estado clínico.
 Caso este item seja contra-indicado o médico deverá justificar o motivo na folha de
evolução clínica.
Executores
 Médicos (prescrevem a interrupção pela manhã)
 Enfermeiros (interrompem a sedação e monitoram a escala de atividade motora)
 Fisioterapeutas (monitoram os parâmetros ventilatórios)
Avaliação do Processo
Diariamente: Médicos e enfermeiros
Semanalmente: Enfermeira da SCIH juntamente com o enfermeiro e/ou médico da
UTI.(5,6)
Profilaxia de Úlcera Péptica
Indicação
Todos os pacientes em Ventilação Mecânica.
Contra-indicação
 Sem contra-indicação
Benefícios
 Redução do risco de hemorragia digestiva alta por stress e de aumento da permanência
sob VM
Ação
 Prescrição médica diárias de antagonista H2, sucralfato e/ou inibidores de bomba de
prótons (vide abaixo).
 Caso este item seja contra-indicado o médico deverá justificar o motivo na folha de
evolução clínica
Prescritores
 Médicos
Executores
 Equipe de Enfermagem






Recursos Necessários
Ranitidina
Cimetidina
Omeprazol
Pantoprazol
Outros bloqueadores H2
Outros bloqueadores de bomba de prótons
 Sucralfato
Avaliação do Processo
Diariamente: Médicos
Semanalmente: Enfermeira da SCIH juntamente com o enfermeiro e/ou médico da
UTI. (5,6)
Profilaxia de Trombose Venosa Profunda
Indicação
 Todos os Pacientes em Ventilação Mecânica.
Contra-indicação
 Plaquetopnia
Benefícios
 Redução do risco de tromboembolismo pulmonar e do aumento do tempo em VM
Riscos
 Hemorragias.
Ação
 Prescrição médica diárias de medicamentos para profilaxia de trombose venosa
profunda (vide abaixo)
 Caso este item seja contra-indicado o médico deverá justificar o motivo na folha de
evolução clínica
Prescritores
 Médicos
Executores
 Equipe de Enfermagem
Recursos Necessários
 Heparina
 Enoxiparina
Avaliação do Processo
Diariamente: Médicos
Semanalmente: Enfermeira da SCIH juntamente com o enfermeiro e/ou médico da
UTI.(5,6)
Higienização Oral com Clorexidina a 0,12%
Indicação
 Pacientes em Ventilação Mecânica.
Contra-indicação
 Hipersensibilidade à clorexidina
Benefícios
 Redução da carga microbiana oral e redução de risco de broncoaspiração de grande
inóculo bacteriano na secreção peri-cuff.
Riscos
 Hipersensibilidade à clorexidina
 Surgimento de manchas no enxoval do paciente
Ação
 Prescrição de Enfermagem diárias de higienização da cavidade oral com clorexidina
0,12% em pacientes sob ventilação mecânica, 03 vezes por dia.
Prescritores
 Enfermeiros (SAE)
Executores
 Equipe de Enfermagem
Recursos Necessários
 Clorexidina aquosa 0,12% (5 ml por paciente)
Avaliação do Processo
Diariamente: Enfermeiros
Semanalmente: Enfermeira da SCIH juntamente com o enfermeiro e/ou médico da
UTI.(4,5,6)
OUTRAS MEDIDAS DE PREVENÇÃO
A. Circuito do ventilador
A freqüência da troca do circuito do ventilador não influencia na incidência de PAV.
Recomenda-se a troca de circuito entre pacientes e quando houver sujidade ou mau
funcionamento do equipamento.
B. Umidificadores
Umidificadores passivos (filtros trocadores de calor e umidade - HME) ganharam
ampla aceitação nos cuidados da prática clínica; no entanto, não existe nenhum
consenso sobre sua superioridade em termos de prevenção PAV, tempo de internação e
mortalidade, em comparação com umidificadores ativos (umidificadores aquecidos). (
4)
A preferência do sistema passivo de umidificação das vias respiratórias em
pacientes mecanicamente ventilados é devido à facilidade de manuseio e ausência de
condensados nos circuitos além do relativo baixo custo.
Umidificadores aquecidos podem ser a preferência em pacientes com copiosa
quantidade de secreções respiratórias, hemoptise abundante, ou naqueles com maior
susceptibilidade à atelectasias, porém, a água e condensados formados são possíveis
fontes de microrganismos.
Recomenda-se a troca dos umidificadores passivos não antes de 48 horas sendo que
o manual canadense de prevenção de pneumonia recomenda a troca entre 5 a 7 dias. (4)
C. Sistema de aspiração
Em relação ao sistema de aspiração de secreções das vias respiratórias de pacientes
mecanicamente ventilados, não existe diferença na incidência de PAV quando foram
comparados os sistemas de sucção aberto ou fechado.(4)
Existe uma possível vantagem do sistema fechado em relação a manutenção da pressão
positiva das vias aéreas. Além disso, este tipo de sistema de aspiração pode ser útil em
pacientes infectados com patógenos ultirresistentes, como a Staphylococcus aureus ou
Mycobacterium tuberculosis.(4)
Recomenda-se a troca do sistema fechado de aspiração se houver sujidade ou mau
funcionamento.(4)
D. Aspiração de secreção subglótica contínua
A presença do tubo endotraqueal em pacientes em ventilação mecânica contribui
para o desenvolvimento de pneumonia. O tubo endotraqueal facilita a colonização
bacteriana da árvore traqueobrônquica e predispõe aspiração da secreção contaminada
pela diminuição do reflexo de tosse, acumulo de secreção acima do balonete e a própria
contaminação do tubo.(4)
A utilização da cânula orotraqueal com um sistema de aspiração de secreção
subglótica contínua ou intermitente é recomendada para pacientes que irão permanecer
sob ventilação mecânica acima de 48hs.
E. Evitar extubação não programada (acidental) e reintubação
A reintubação está associada com o risco de PAV devido ao aumento do risco de
aspiração de patógenos da orofaringe para vias aéreas baixas. O risco de desenvolver
PAV aumenta com o tempo de VM, portanto, recomenda-se que o tubo endotraqueal
seja removido assim que as condições clínicas se estabeleçam e a duração da entubação
pode ser reduzida por protocolos de sedação e aceleração do desmame, utilização da
ventilação não invasiva e a monitorização da freqüência de extubações acidentais
(eventos/100 dias de tubo endotraqueal).( 14)
F. Monitorizar pressão de cuff
A manutenção da correta pressão de cuff (Pcuff) nos pacientes submetidos à
ventilação mecânica é essencial. Excessiva pressão pode comprometer a
microcirculação da mucosa traqueal e causar lesões isquêmicas, porém se a pressão for
insuficiente, pode haver dificuldade na ventilação com pressão positiva e vazamento da
secreção subglótica por entre o tubo e a traquéia.
A pressão do cuff do tubo orotraqueal ou da traqueostomia deve ser o suficiente para
evitar vazamento de ar e a passagem de secreção (microaspiração) que fica acima do
balonete. Recomenda-se, portanto, que esta pressão permaneça entre 20 e 25cmH2O.(4)
G. Utilização de ventilação mecânica não-invasiva (VMNI).
O uso de VMNI tem demonstrado redução na incidência de VAP comparado com
ventilação mecânica invasiva em pacientes com falência respiratória. A VMNI tem sido
uma alternativa efetiva nos pacientes com insuficiência respiratório devido a edema
agudo pulmonar cardiogênico ou na doença pulmonar obstrutiva crônica, e no desmame
da VM. O uso da VMNI não está recomendado para pacientes comatosos.(4)
H. Traqueostomia precoce
Não existe diferença na incidência de PAV entre traqueostomia precoce e tardia,
portanto não se recomenda a traqueostomia precoce na prevenção de PAV.(4)
I.
Sonda enteral na posição gástrica ou pilórica
O refluxo gastroesofágico pode contribuir para a aspiração de conteúdo colonizado
para vias aéreas inferiores e conseqüente aumento no risco de PAV.
Apesar disso, existem pacientes que se beneficiariam com o uso da sonda em
posição pos pilórica, como pacientes que necessitam de posição prona para ventilação,
pacientes queimados e pacientes com lesão cerebral grave e pressão intracraniana
elevada.(4)
J. Intubação orotraqueal ou nasotraqueal
A intubação nasotraqueal aumenta o risco de sinusite, o que pode
consequentemente aumentar o risco de PAV, portanto recomenda-se a intubação
orotraqueal.(4
K. Inaladores
O manual de prevenção de pneumonia publicado em 2003, pelos Centers for Disease
Control and Prevention - CDC, recomenda a troca de inaladores a cada procedimento e
utilizar o processo de desinfecção estabelecido na sua instituição.
Além de só utilizar líquidos estéreis para a inalação. Estas recomendações estão
embasadas principalmente na possibilidade de transmissão de Legionella spp pelo
resíduo de líquido acumulado nos inaladores entre os procedimentos.
Na prática, as instituições de saúde criaram rotina de troca de inaladores que variam
de 24 a 48 horas quando estes dispositivos estão sendo utilizados no mesmo paciente.
Aparentemente, a utilização de água e medicamentos estéreis, a cada inalação,
inviabiliza a contaminação do líquido pela Legionella spp.
Uma recomendação importante é dar preferência às medicações em aerossol em
dose única. (4)
L. Nebulizadores
O cuidado com nebulizadores está diretamente relacionado à manipulação do
dispositivo e da água utilizada. As recomendações oficiais não são muito claras, pois
não existem trabalhos criteriosos que façam a análise desta questão.
Segundo manual de prevenção de pneumonia publicado em 2004 pelos CDC,
nebulizadores, tendas e reservatórios em uso no mesmo paciente deveriam sofrer
processo de desinfecção de nível baixo ou intermediário diariamente. Por outro lado, no
mesmo manual, citado como um assunto não resolvido está a orientação de que não há
rotina para troca destes dispositivos, a não ser quando trocados entre pacientes.(4)
M. Outros dispositivos
Respirômetros, sensores de oxigênio e outros dispositivos devem ser desinfetados a
cada paciente.(4)
N. Descontaminação Digestiva Seletiva (DDS)
A colonização da orofaringe tem sido identificada como um fator independente de
risco de PAV. A DDS inclui a aplicação de antibióticos tópicos em orofaringe, trato
gastrointestinal e a administração parenteral. Não há recomendação para a DDS
utilizando antibióticos tópicos ou intravenosos.(4)
O. Prevenção de administração de antibiótico intravenoso
A administração prolongada de antibióticos tem sido associada com alto risco de PAV.
Devido ao desenvolvimento de resistência microbiana, não se recomenda a
administração preventiva de antibióticos intravenoso.
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