WORD - CASO 89 UFMG - Unimed-BH

Imagem da Semana: Tomografia computadorizada (TC) e radiografia
Imagem 01. Radiografia simples do tórax, incidência postero-anterior.
Imagem 02. Tomografia computadorizada (TC) do tórax sem meio de contraste, corte axial
ao nível supra- carinal, janela pulmonar.
Análise da imagem
Imagem 01. Radiografia simples do tórax, incidência póstero-anterior. Presença de
consolidações alveolares com limites pouco definidos nos 2/3 superiores dos pulmões (linha
amarela). Infiltração peri-broncovascular na base pulmonar direita (linha vermelha). Leve
espessamento e/ou pequeno derrame pleural junto ao seio costofrênico lateral direito (seta).
Aorta uniformemente alongada.
Diagnóstico
Pneumonias causadas por fungos afetam principalmente pacientes imunocomprometidos,
em todas as idades. Os sintomas mais comuns são febre, tosse e dispneia. TC com “sinal
do halo” é extremamente sugestiva dessa infecção. O diagnóstico é baseado em exames
laboratoriais, antígenos específicos, como a galactomanana, cuja detecção serve como
marcador diagnóstico de aspergilose pulmonar e exames de imagem.
As bactérias são os agentes etiológicos responsáveis por aproximadamente 50% dos
casos de pneumonia comunitária (PAC). A sintomatologia inclui febre alta, calafrios, tosse,
expectoração purulenta, dispneia e dor pleurítica. O aspecto radiológico usual consiste em
consolidação alveolar com limites indefinidos, podendo ser visualizado broncograma aéreo.
O diagnóstico pode ser confirmado com análise de culturas do escarro, mas comumente se
institui terapêutica empíricamente.
Aproximadamente 1/3 das PAC são de origem viral. Os sintomas mais comuns são tosse
com escarro mucoso, dispneia e insuficiência respiratória, precedidos de sintomas gripais.
As radiografias do tórax normalmente apresentam comprometimento intersticial pulmonar,
padrão reticular ou reticulonodular.
Estima-se que 30% da população mundial esteja infectada pelo agente etiológico da
tuberculose, embora nem todos venham a desenvolver a doença. É frequente a presença
de tosse produtiva persistente, febre, sudorese, falta de apetite e emagrecimento. Na fase
inicial da forma pós-primária os exames de imagem evidenciam opacidades pulmonares
focais nodulares/lineares e/ou consolidações heterogêneas, predominantes nos segmentos
apicais e posteriores dos lobos superiores e apicais dos lobos inferiores; com a progressão
da doença escavação única ou múltipla pode ser observada. O diagnóstico é confirmado
pela associação dos sintomas com exames de imagem e pesquisa de BAAR no escarro.
Discussão do caso
A infecção pulmonar fúngica é uma das principais causas de aumento da morbimortalidade
em pacientes imunocomprometidos. O agente etiológico mais frequentemente encontrado é
o Aspergillus sp (60% dos casos). Podem também ser identificados outros fungos, como os
dos gêneros Paracoccidioides, Mucor, Fusarium, Rhizopus, Petriellidium, Cryptococcus,
Histoplasma e Coccidioides. A incidência de aspergilose pulmonar invasiva varia de 3% a
56%, de acordo com a população estudada, sendo encontrada tipicamente em indivíduos
imunocomprometidos devido à baixa virulência do fungo.
As manifestações clínicas incluem sinais e sintomas comuns a outras doenças pulmonares
infecciosas, como tosse, muitas vezes com escarro, hemoptise, dispneia e dor torácica.
Febre persistente a despeito do uso de antibióticos de amplo espectro constitui,
geralmente, o primeiro sinal clínico. Assim, é necessária alta suspeição diagnóstica em
pacientes de alto risco, a fim de se indicar a investigação adicional apropriada.
A dificuldade em se estabelecer um diagnóstico definitivo deve ser contrabalançada com a
necessidade de instituição precoce da terapia. Na maioria dos casos, a combinação da
antigenemia, TC e radiografias simples do tórax, no contexto clínico apropriado, deverão
permitir o diagnóstico e o tratamento precoces. As lesões causadas pela infecção, na sua
forma angioinvasiva, são vistas nas radiografias simples de tórax comumente como
opacidades nodulares de limites imprecisos. A TC evidencia nódulos circundados por halo
de atenuação em vidro fosco, que traduzem hemorragia ("sinal do halo"). Os nódulos com
sinal do halo e consolidações cuneiformes com base pleural representam áreas localizadas
de necrose pulmonar. Em estágios mais tardios, a TC pode mostrar o ¨sinal do crescente
aéreo¨, que corresponde a espaço com ar separando o nódulo fúngico da parede de
cavidade pulmonar.
A detecção de galactomanana, polissacarídeo da parede do Aspergillus sp., contribui como
marcador diagnóstico na ausência de cultura. Esse exame tem sensibilidade e
especificidade de 89,7% e 98,0%, respectivamente. Além de facilitar o diagnóstico precoce,
a antigenemia seriada com galactomanana pode ajudar na avaliação da resposta ao
tratamento. Esse pode ser feito com anfotericina B ou voriconazol e sua duração pode ser
determinada pela normalização da antigenemia, assim como a resolução do quadro clínico
e radiológico.
Aspectos relevantes
- Pneumonias fúngicas são comuns e graves em pacientes imunocomprometidos, exigindo
diagnóstico e tratamento precoces.
- O contexto clínico do paciente é muito importante, pois os sintomas manifestados pela
doença são comuns a outras infecções pulmonares.
- Galactomanana é um polissacarídeo da parede do Aspergillus sp., que contribui como
marcador diagnóstico da infecção.
- A combinação da antigenemia, radiografias simples e TC do tórax é suficiente para
estabelecimento de diagnóstico e instituição de tratamento.
Referências
- Uchoa SMP. Capítulo 5 - Aspergilose: do diagnóstico ao tratamento. J. bras.pneumol.
[Internet]. 2009 Dec [cited 2016 Apr 04] ; 35( 12 ): 1238-1244. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S180637132009001200012&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132009001200012.
- Marchiori E, Junior ASS. Curso de diagnóstico por imagem do tórax. Capítulo III –
Manifestações radiológicas pulmonares nos portadores da síndrome da imunodeficiência
adquirida. J Pneumol 25(3) – mai-jun de 1999.
Autores Responsáveis
Débora Faria Nogueira, acadêmica do 10º período de Medicina da FM-UFMG
E-mail: [email protected]
Alexandre Valente Tobias, acadêmico do 7º período de Medicina da FM-UFMG
E-mail: [email protected]
Brunno Freitas da Costa, acadêmico do 7º período de Medicina da FM-UFMG
E-mail: [email protected]
Thiago Andrade dos Santos, acadêmico do 7º período de Medicina da FM-UFMG
E-mail: [email protected]
Orientador
José Nelson Mendes Vieira, Radiologista, Professor do Departamento de Anatomia e
Imagem da Faculdade de Medicina da UFMG.
E-mail: [email protected]
Revisores
Fabio M. Satake, Cairo Mendes, Raíra Cezar, André Guimarães, Laio Bastos e Profª.
Viviane Parisotto.