Perspectivas terapêuticas na síndrome do intestino

PERSPECTIVAS TERAPÊUTICAS NA SÍNDROME DO INTESTINO CURTO EM
RECÉM-NASCIDOS
Maria Rita Carvalho Garbi Novaes
Paulo R. Margotto
Ana Lilian B. Santos
Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco,editado por Paulo R.Margotto, 3ª
Edição, em preparação
www.paulomargotto.com.br
INTRODUÇÃO
Segundo Goday PS, qualquer definição de síndrome do intestino curto (SIC) deve
incluir dois conceitos: a redução no tamanho do intestino e a necessidade de nutrição
parenteral. A Associação Canadense de Cirurgiões Pediátricos define SIC como a
necessidade do uso de nutrição parenteral por mais de 42 dias após a ressecção do intestino
ou um tamanho residual do intestino curto menor que 25% do esperado para a idade
gestacional.
Os recém-nascidos (RN), especialmente os prematuros possuem uma vantagem
distinta quanto à adaptação intestinal. O comprimento do intestino delgado do RN com 35
semanas é o dobro daquele entre 19 e 27 semanas, sugerindo que o intestino residual pode
ter maior potencial de aumento no seu tamanho nos RN prematuros em relação aos RN a
termo. O intestino delgado aumenta, em média, de 114,8cm entre a 19ª e a 27ª semana
gestacional para 172,1cm entre a 27ª e a 35ª semana gestacional, chegando a 248cm nos
neonatos acima de 35 semanas gestacionais. Com 1 ano, o intestino delgado atinge,
aproximadamente, 380cm.
Wales PW encontrou em seu estudo a incidência de Síndrome do Intestino Curto
(SIC) de 22,1 por 1.000 admissões na unidade neonatal de cuidados intensivos e de 24,5
por 100.000 nascidos vivos, sendo estes valores muito maiores em prematuro. Estima-se
que esse problema clínico afete 20.000 americanos, incluindo crianças e adultos.
As ressecções intestinais podem ser divididas em três categorias com base no
tamanho residual do intestino delgado. As ressecções podem ser curtas (intestino delgado
residual entre 100-150cm), grande (intestino delgado residual entre 40-100cm) e maciça
(intestino delgado residual <40cm).
No passado, a síndrome do intestino curto na infância foi definida como tendo
menos de 75 centímetros do intestino delgado residual após a ressecção do intestino. Pelo
fato do intestino delgado do RN ter aproximadamente 200 a 300 cm de extensão, isso se
correlaciona com mais de 50% de ressecção. Atualmente, a definição é uma definição
funcional, isto é, a presença da má absorção seguida por uma ressecção significante do
intestino delgado.
A SIC é caracterizada clinicamente por má-absorção, diarréia, perda de eletrólitos,
mobilização dos depósitos de gordura e proteínas musculares, podendo desencadear
desequilíbrios metabólicos e hidreletrolíticos graves, além de desnutrição. O fator
etiológico comum em todos os casos de SIC é a perda funcional ou anatômica de grandes
segmentos do intestino curto de forma que a capacidade absorvida é drasticamente
reduzida.
Algumas das condições clínicas que podem resultar nesta síndrome incluem
isquemia mesentérica, trauma, doença inflamatória intestinal, câncer, enterite causada por
radioterapia, intestino curto congênito, entre outras. Contudo, nem todos os pacientes que
sofrem perda significativa do intestino desenvolvem a síndrome. Os fatores que
determinam a possibilidade de ocorrência da SIC incluem o comprimento original do
intestino do paciente, a extensão e o local do segmento ressecado, a idade do paciente à
época do ocorrido e a presença ou ausência da junção ileocecal.
Neste capítulo são discutidos aspectos relacionados a etiologia, alterações
metabólicas, evolução clínica, perspectivas terapêuticas e o prognóstico de recém nascidos
acometidos com SIC.
ETIOLOGIA
A maioria dos pacientes pediátricos desenvolve a SIC durante o período neonatal. A
causa mais comum é a enterocolite necrosante. Estima-se que aproximadamente 50% dos
pacientes com enterocolite necrosante e submetidos à ressecção cirúrgica desenvolvem a
SIC. Outros casos de SIC incluem gastrosquise, onfalocele, atresia jejunal ou ileal,
deformidades da artéria mesentérica superior e doenças secundárias do intestino curto
(Tabela 1).
Tabela 1. Etiologia da síndrome do intestino curto.
Pré-natal
Neonatal
Pós-natal
- Atresia (única ou múltipla) - Volvo do intestino
- Volvo do intestino
intermediário (intestino
intermediário (ausência de
intermediário ou
rotação, fita ou tumor)
segmentário)
- Síndrome de Apple peel
- Enterocolite necrosante
- Intussuscepção complicada
- Volvo do intestino
- Trombose arterial
- Trombose arterial
intermediário (ausência de
rotação)
- Volvo segmentário (com
- Trombose venosa
- Doença inflamatória
duto umbigo-mesentério ou
intestinal
fita intra-abdominal)
- Defeitos da parede
- Resseção pós-trauma
abdominal
- Gastrosquise/onfalocele
- Angioma extensivo
- Doença de Hirschsprung
Fonte: Duro D, Kamin D. Overview of short bowel syndrome and intestinal transplantation.
Colomb Med 38 Supl1: 71, 2007.
METABOLISMO DO PACIENTE COM SIC
Depois de significativa ressecção intestinal, o intestino remanescente tem a
habilidade para adaptar-se anatômica e funcionalmente a fim de aumentar as funções
absortivas e digestivas. Ocorre hiperplasia epitelial e hipertrofia muscular e de criptas,
sendo a resposta adaptativa maior no íleo do que no jejuno.
A absorção e digestão protéica permanecem eficientes em pacientes com SIC.
Porém os carboidratos normalmente não são bem absorvidos, necessitando,
constantemente, de ajustes na composição da terapia nutricional, dando atenção à lactose,
uma vez que logo após a cirurgia são observados níveis reduzidos de lactase nos
enterócitos. Entre os lipídios, os triglicerídios de cadeia média são os preferidos porque
teoricamente eles não requerem ácidos biliares e formação de micelas para a sua completa
absorção, embora o uso contínuo esteja associado à manifestação de deficiências de ácidos
graxos essenciais.
QUADRO CLÍNICO
Dorina Barbieri, Ana Abad-Sinden e Dürks citam 3 fases, de limites e
características pouco precisas:
1ª fase: do pós-operatório imediato até 1 a 3 meses.
Características: ocorre diarréia mesmo em jejum, tendência a desidratação e lesões
perineais.
2ª fase: dura 3 a 6 meses ou mesmo 2 anos.
Características: volume fecal discretamente diminuído; estabilização do estado
nutricional; permite tentativas de suprir via oral e/ou enteral.
3ª fase: esta fase é alcançada, evidentemente, pelos sobreviventes da fase anterior.
Características: os pacientes continuam com diarréia, mas já toleram maior
quantidades de nutrientes por via oral, dispensam nutrição parenteral.
O RN tolera mal as ressecções intestinais na primeira e segunda fase, mas
ultrapassadas estas, poderá com o crescimento, atingir área absortiva adequada para as suas
necessidades nutritivas.
COMPLICAÇÕES
As complicações mais significativas em recém nascidos com SIC estão relacionadas
à morbidade e mortalidade. O desenvolvimento de colestase é frequente em pacientes
pediátricos com SIC que recebem nutrição parenteral, quando associada à sepse, levam ao
óbito. A causa é multifatorial, estando relacionada à presença de endotoxinas bacterianas,
hepatotoxidade e hepatomegalia. A colestase normalmente cessa com início da nutrição
enteral e término da nutrição parenteral.
As deficiências nutricionais ocorrem com freqüência em pacientes pediátricos com
SIC. Destacam-se os pacientes com esteatorréia que devem ter monitorados os níveis de
zinco, magnésio e cálcio, e as vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K) que se encontram em
quantidades insuficientes em pacientes com significativa ressecção do íleo e que
apresentam má absorção de lipídios.
Outra complicação observada em pacientes pediátricos com SIC está relacionada a
desconjugação de ácidos biliares e inflamação da mucosa com perda da área absorvida,
resultando na invasão bacteriana. Alguns sintomas podem estar relacionados às
complicações relatadas como dificuldade de adaptação enteral, má absorção de nutrientes,
perda de peso ou distensão abdominal.
TRATAMENTO
Pacientes com SIC necessitam de terapia nutricional adequadas ao seu estágio
clínico, envolvendo as vias parenteral, enteral e oral. A atenção inicial no pós-operatório de
pacientes com SIC deve estar voltada para a manutenção de fluidos e eletrólitos,
principalmente nos pacientes com ostomias (a perda de eletrólitos e fluidos é maior).
- Nutrição Parenteral (NP)
A NP trata-se de uma solução estéril de nutrientes que é infundida por via
intravenosa por meio de um acesso venoso periférico ou central, de forma que o trato
digestivo é completamente excluído no processo. No período pós-operatório, recomendase administrar no paciente esse tipo de nutrição, com o objetivo de mantê-lo hidratado e
sem perdas eletrolíticas.
A duração do tempo de permanência da NP dependerá do comprimento do intestino
na primeira cirurgia, da porcentagem da dieta enteral tolerada após 3 meses do início da
adaptação, do sobrecrescimento bacteriano e da inflamação intestinal. O comprimento do
intestino delgado residual e a porcentagem de calorias diárias recebidas via enteral na 12º
semana após a ressecção podem ser preditivos da capacidade de descontinuação da NP.
Crianças com menos de 30cm de intestino delgado têm cerca de 40% menos chance de
independência da NP; 90% das crianças que não conseguem independência da NP morrem.
A observação clínica sugere que a maioria dos pacientes que se tornam NP-independentes
alcança esta adaptação em torno de 3-4 anos de idade.
Tannuri concluiu em seu estudo que o uso da NP domiciliar é uma boa opção
terapêutica para crianças portadoras de síndrome do intestino curto com perspectiva de
longo tempo de terapia endovenosa. Visto que a possibilidade de tratamento domiciliar e a
alta hospitalar trazem benefícios à criança e aos familiares, conseguindo-se em alguns
casos, a adaptação funcional do intestino remanescente.
Cabe ressaltar que a prescrição da nutrição parenteral deve atender às necessidades e
recomendações estimadas para cada paciente e ser balanceada, contendo quantidades de
fluidos, macronutrientes (aminoácidos, glicose e emulsões lipídicas) e micronutrientes
(eletrólitos, vitaminas e elementos-traço) dentro das recomendações para cada faixa etária5.
Silva10 faz as seguintes recomendações para pacientes neonatos:
 Oferta calórica
- recém-nascido prematuros: 120 – 140 kcal/kg/dia
- < 6 meses: 90 – 120 kcal/kg/dia
 Distribuição das calorias totais
- 40 – 50% de carboidratos
- 30 – 40% de lipídios
- 8 – 20% de proteínas
 Recomendação de fluidos
- < 1.500g: 130 – 150 ml/kg
- 1.500 – 2.000g: 110 – 130 ml/kg
- 2,5 – 10kg: 100 ml/kg
A maior preocupação durante o período de terapia nutricional parenteral é a
colestase. Para evitá-la, deve-se iniciar a Terapia Nutricional Enteral (TNE) e evoluí-la logo
após a fase do íleo paralítico, no pós-operatório, para promover a adaptação intestinal. Em
caso de colestase, recomenda-se diminuir em 25% os oligoelementos (manganês e cobre
são excretados na bile e podem acumular-se no soro).
- Nutrição Enteral (NE)
Entende-se como NE o conjunto de procedimentos terapêuticos empregados com o
objetivo de manter ou recuperar o estado nutricional mediante a oferta de nutrientes por
sondas de alimentação (nasogástricas ou orogástricas) ou via oral. Ela é recomendada para
promover a adaptação intestinal e diminuir as complicações associadas à NP, permitindo ao
paciente viver o tempo requerido para a adaptação intestinal se completar. Geralmente é
oferecida em pequenos volumes, por via gástrica e de modo contínuo, juntamente com
pequenos volumes oferecidos por via oral, estimulando assim o aporte oral.
O início da alimentação oral será após no mínimo, 3 semanas nas ressecções médias
e 3 meses nas grandes. Constará inicialmente de solução a 3% de frutose ou glicose (no
máximo de 10mg/kg/refeição de 3/3s).
O leite humano, em razão de suas propriedades protetoras deve ser oferecido
inicialmente, em pequenas quantidades.
Os hidrolisados protéicos representam outra opção para a alimentação destes
pacientes (Alfaré®, Progestimil®, Neocate® e o Pregomin®). Devem ser oferecidos de
forma diluída e aumentados lentamente de acordo com a aceitação e tolerância digestiva,
combinados com triglicerídeos de cadeia média e longa.
Theyskens C utilizou em seu estudo uma solução com 3,5g de cloreto de sódio, 2,5g
de bicarbonato de sódio e 20g de glicose, que era oferecida ao paciente em pequenos
volumes durante o dia. Associada ao Neocate® e ao Imodium®, um fármaco a base de
loperamida, opiáceo que em adultos é utilizado para diminuir a motilidade intestinal e
aumentar a absorção de água e eletrólitos. E obteve ganho de peso significativo, sendo
possível alta hospitalar sem NP e com bom equilíbrio eletrolítico.
O pesquisador sugere que esta solução enteral deve ser considerada em casos
especiais de neonatos com SIC, quando a terapia convencional fracassa na tentativa de
suspender a NP e evitar o desequilíbrio eletrolítico.
PERSPECTIVAS FARMACOTERAPÊUTICAS NA SÍNDROME DO INTESTINO
CURTO
Muitas pesquisas têm sido conduzidas no intuito de se descobrir tratamentos
coadjuvantes, além dos cirúrgicos e farmacológicos tradicionalmente utilizados, que
possam agir de maneira mais eficiente que os tradicionais, principalmente na correção da
permeabilidade intestinal alterada em pacientes com doença inflamatória intestinal, resposta
imunológica e melhora da qualidade e tempo de sobrevida dos pacientes recém nascidos,
observando-se menores efeitos colaterais.
Nas últimas décadas, os pacientes submetidos às ressecções extensas do intestino
delgado têm apresentado melhor prognóstico devido aos progressos nas técnicas cirúrgicas,
anestésicas e nos procedimentos pós-operatórios. Aliada a estes avanços, a manutenção
nutricional através da terapia nutricional enteral e parenteral trouxe novas perspectivas na
qualidade de vida aos pacientes portadores de SIC. Entretanto, o uso crônico de soluções de
nutrição parenteral está associado ao desenvolvimento de deficiências nutricionais,
complicações sépticas, falência de órgãos vitais e ao alto custo terapêutico. Sob esta
perspectiva, estudos estão sendo desenvolvidos com intuito de encontrar possibilidades
terapêuticas de restabelecimento da autonomia enteral, incluindo alterações morfológicas
no intestino remanescente que possibilitem o aumento da área de superfície de absorção e
produção colônica de ácidos graxos de cadeia curta. A adaptação intestinal é influenciada
pela presença de nutrientes intraluminais e peptídeos tróficos e hormônios.
Glucagon, semelhante ao peptídeo 2, é um peptídeo proglucagon, secretado
primariamente no íleo e cólon após ingestão de alimentos. Estudos clínicos têm
demonstrado a estimulação do crescimento da mucosa intestinal, diminuição da mobilidade
e secreções do intestino curto, aumento da absorção intestinal e peso corpóreo, sendo que o
seu uso apresentou-se promissor na síndrome do intestino curto em adultos. Dietas
contendo Lactobacilos também propiciaram a estimulação da função absortiva intestinal.
Estudos experimentais têm demonstrado os efeitos benéficos da suplementação
nutricional com glutamina na recuperação da permeabilidade normal, na manutenção da
integridade intestinal, na diminuição da ocorrência de sepse e da mortalidade, porém os
estudos clínicos têm apresentado resultados menos convincentes em crianças.
Resultados benéficos em RN de peso ao nascer entre 500 e 1250g, idade gestacional
entre 24 e 32 semanas, foram obtidos administrando-se glutamina por via enteral (a
glutamina foi administrada à fórmula para pré-termo, iniciando com 0,08g/Kg/dia,
chegando a 0,31g/Kg/dia no 13º dia). Os autores atribuíram a este aminoácido a diminuição
de sepse (a sepse ocorreu 3,8 vezes mais nos controles) e o aumento da imunidade em prétermos. Considerando o intestino como órgão de entrada para infecções, estes efeitos
benéficos provavelmente refletem uma maturação aumentada do intestino, com melhoria na
função de barreira, indicando que a glutamina enteral pode agir no trato gastrintestinal sem
exercer efeitos sistêmicos diretos.
A utilização de glutamina suplementada na nutrição parenteral tem demonstrado
bons resultados em paciente portadores de alterações funcionais no intestino. Pacientes
muito debilitados são mais susceptíveis a desenvolver sepse de origem intestinal,
susceptibilidade esta pode ser diminuída se forem adotados tratamentos adequados que
possam apoiar o funcionamento e o metabolismo intestinal, melhorando a função de
barreira.
Os dados na literatura são limitados quanto aos possíveis mecanismos de ação da
glutamina e podem estar relacionados à alteração na fisiologia celular, regulação
metabólica ou regulação na expressão gênica. Outros autores sugerem que os efeitos estão
associados com o aumento da proliferação e decréscimo da apoptose nas células epiteliais.
A produção local de IGF-1 apresenta importante função na adaptação do intestino curto.
PROGNÓSTICO
O prognóstico a médio e longo prazo depende da presença ou não da válvula
ileocecal, da área do cólon residual e das eventuais complicações da NP. Além da idade
gestacional na época da cirurgia e da integridade funcional do intestino curto remanescente.
- delgado residual < 15 cm: caso inviável
- 40 cm de delgado sem válvula ileocecal: 100% de mortalidade
- 40 cm de delgado com válvula ileocecal: 95% de sobrevida.
Quanto ao quociente de desenvolvimento (QD) em um grupo de pacientes com SIC,
foi encontrado um QD de 59 em 10 casos na idade média de 6 meses e nova avaliação em 6
casos na idade média de 3 meses, um QD médio de 87 (62-105), com 3 normais, 2
limítrofes e um retardado com hemiparesia.
Estes resultados justificam o uso de todos os meios para o tratamento destes
pacientes, mesmo com alto custo operacional. Cada nova tentativa terapêutica serve de base
para futuras técnicas de suporte nutricional a estes pacientes.
O trato gastrintestinal é um dos órgãos mais envolvidos na imunologia do ser
humano, pois apresenta uma grande extensão de tecido linfóide (os linfócitos são
responsáveis pela rejeição). Além disto, a flora bacteriana do intestino delgado e grosso
representa um reservatório potencial de patologias, aumentando muito o risco de infecção
após o transplante e acarretando significativas taxas de morbi-mortalidades.
Indicações absolutas: intestino ultracurto (<10cm); perda de 80% de área
funcional.
Acompanhamento evolutivo: até 40cm com válvula ileocecal: 10 a 30cm para
válvula ileocecal; insuficiência hepática; perda de 50% de acessos vasculares; sepse de
repetição33. A sobrevida ao transplante intestinal de 1 ano chega a 70%, caindo para 55%
aos 3 anos de evolução.
A taxa de sobrevida geral dos pacientes com SIC é de 80 a 94%. Interessante que
nos pacientes com NP por mais de 25 anos, a sobrevida é de 94%. Assim, a sobrevida após
o transplante intestinal é significativamente, menor do que a da NP.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A SIC caracteriza-se por situações clínicas que cursam com distúrbios nos processos
de digestão e absorção, acarretando importantes prejuízos na homeostase orgânica, e
ocasionando grande impacto no estado nutricional do indivíduo. O paciente pediátrico que
sofre dessa síndrome enfrenta um grande desafio nutricional, devido as suas limitadas
reservas adiposa e muscular, além do requerimento energético extra para o crescimento.
Sendo assim, o principal objetivo do tratamento deve ser a garantia do desenvolvimento da
criança, por meio da promoção de um estado nutricional adequado.
Cabe ressaltar, que estudos demonstram sucesso na correção da permeabilidade
intestinal com tratamentos coadjuvantes, além dos cirúrgicos e farmacológicos
tradicionalmente utilizados, como o uso terapêutico do glucagon semelhante ao peptídeo 2,
dos lactobacilos e da glutamina.
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