regime de nutrição enteral para neonatos com síndrome do intestino

REGIME DE NUTRIÇÃO ENTERAL PARA
NEONATOS COM SÍNDROME DO INTESTINO
CURTO
ENTERAL NUTRITION REGIMEN FOR NEONATES WITH SHORT BOWEL
SYNDROME
Nutrition. 2008 Oct;24(10):1045-7. Epub 2008 Jun 30.
Claire Theyskens, M.D.a,*, and Anne Dams, M.D.b
a Neonatal Intensive Care, Ziekenhuis Oost Limburg, Campus Sint-Jan, Genk, Belgium
b Department of Abdominal Surgery, Ziekenhuis Oost Limburg, Campus Sint-Jan, Genk,
Belgium
Resumido por Carlos Alberto Zaconeta, Intensivista da Unidade de Neonatologia do
Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
A Síndrome do Intestino Curto (SIC) é caracterizada como um estado de
malabsorção após uma ressecção maciça do intestino delgado. Tem um amplo espectro de
apresentações clínicas, de moderada a severa, dependendo fundamentalmente do
cumprimento do intestino remanescente.
A causa mais freqüente no período neonatal é a Enterocolite necrosante (ECN)
(50%), outras causas incluem vólvulos, atresias, Hirschprungs extensos, deformidades da
artéria mesentérica superior e defeitos da parede abdominal.
O manuseio é um desafio e requer de muita atenção nos mínimos detalhes. A
nutrição enteral é a chave para a readaptação intestinal e para a redução da dependência de
nutrição parenteral total (NPT). Conseqüentemente, idéias criativas são importantes para
maximizar a nutrição enteral, mesmo havendo obstáculos para o seu uso.
Os autores descrevem um caso de SIC neonatal com uma jejunostomia de alto
débito em um paciente que conseguiu a alta sem NPT devido a uma combinação de uma
fórmula elementar, drogas anti- motilidade e uma “solução” enteral.
Relato de caso
Gestante GII PI teve um filho de parto vaginal com 40 semanas de Idade
Gestacional. Gravidez sem intercorrências, com ultra-sons normais. O RN, de sexo
masculino, nasceu em bom estado geral, Apgar 9-10, AIG. No segundo dia de vida
apresentou vômitos biliosos, já tinha eliminado mecônio. Apresentava abdome distendido e
extremamente tenso, sem peristaltismo, sugestivo de obstrução intestinal, confirmada
radiologicamente. A cirurgia foi realizada logo e evidenciou cisto de duplicação e má
rotação intestinal. Foi realizada anastomose término-terminal. Nas semanas seguintes não
foi possível progredir a dieta e o paciente evoluiu com sinais de semi-oclusão, sendo
necessária nova cirurgia 6 semanas após a primeira intervenção. Foram ressecados 28 cm
de intestino delgado e realizada jejunostomia. O cólon foi retirado do transito por 4 meses
de acordo com a opinião do cirurgião. Isto criou um SIC com jejunostomia de alto débito.
A dieta foi aumentada após a cirurgia, mas levava a um incremento da taxa de perda pela
jejunostomia.
Os autores iniciaram Imodium® para retardar o transito intestinal. Após o inicio, a
dieta pode ser aumentada sem aumento significativo das perdas. Foi fornecido Neocate ®,
sendo acrescentado Duocal® 1% para fornecer mais calorias. Durante este período evoluiu
com múltiplos episódios de sepse, provavelmente devido ao sobrecrescimento bacteriano.
A NPT foi suspensa 19 dias após a cirurgia, mas precisou de manter hidratação venosa para
manter o balanço eletrolítico. A Hidratação venosa foi suspensa no 40º dia pós-operatório,
mas logo após apresentou desidratação hiponatrêmica. Foi iniciada, então, com uma
solução enteral sugerida na literatura que combina 3,5 gr de cloreto de sódio, 2,5 gr de
bicarbonato de sódio e 20 gramas de glicose, oferecido aos poucos durante o dia (4 x 50
ml/dia). A hipomagnesemia foi tratada com  hidroxi calciferol.
Não apenas o balanço eletrolítico melhorou com esta solução, mas ganhou peso
significativamente e foi possível mandá-lo para casa com uma combinação de Neocate®,
Imodium® e a solução citada. Não teve problemas em casa e continuou a ganhar peso. A
reanastomose colônica definitiva foi realizada após 4 meses evoluindo sem problemas pósoperatórios.
Fig 1. Evolução do paciente submetido ao tratamento
Discussão
SIC ocorre devido a uma diminuição da superfície absortiva do intestino, resultando
em um aporte nutricional insuficiente e fazendo com que o paciente precise de nutrição
artificial. Os sintomas comumente ocorrem após a ressecção de mais da metade do intestino
delgado. Há um amplo espectro de apresentações clínicas de medianas a graves, na
dependência de alguns fatores como o comprimento do intestino remanescente, área ileal
ou jejunal retirada, presença ou não da válvula íleo cecal, presença ou não do cólon, grau de
adaptação intestinal, complicações cirúrgicas e a idade do RN no m momento da cirurgia.
Na dependência da porção retirada, ocorrem mudanças na fisiologia da absorção,
secreção ou motilidade intestinal. As ressecções jejunais comprometem mais a absorção de
nutrientes. As ressecções ileais levam a diarréia e deficiência de vitaminas. A perda da
válvula ileocecal propicia sobrecrescimento bacteriano e má absorção. Na ausência do
cólon, o RN evolui com desidratação devido à diarréia, com baixos níveis de potássio,
sódio, cálcio e magnésio.
O intestino possui uma notória capacidade de adaptação a mudanças estruturais e
funcionais, mas é um processo lento. Isto leva à dependência de NPT com as complicações
associadas.
A nutrição enteral deve ser iniciada assim que possível, já que ela constitui um
potente estímulo para a adaptação intestinal, diminuindo a dependência de NPT.
Geralmente é oferecida em pequenos volumes, por via gástrica e de modo contínuo,
juntamente com pequenos volumes oferecidos por via oral, estimulando assim o aporte oral.
Não existe uma fórmula ideal. Alguns sugerem o leite materno, outros sugerem uma
fórmula elementar como o Neocate® em combinação com triglicerídeos de cadeia media e
longa.
O tratamento da SIC é um desafio e requer atenção a cada detalhe. É importante
restringir os líquidos orais e oferecer soluções hipotônicas. Os eletrólitos podem ser
substituídos oferecendo uma solução glico-salina com 90 mmol/L de sódio. Está composta
por 3,5 gr de cloreto de sódio, 2,5 gr de bicarbonato de sódio, 20 gr de glicose e 2,9 gr de
citrato de sódio.
As drogas para a terapia da SIC incluem drogas que retardam a motilidade e drogas
anti-secretoras, fibras, glutamina, hormônio do crescimento, e peptídeo glucagon simil.
Como sugerido acima, são importantes as maneiras criativas de promover a
alimentação enteral, evitando a perda de peso e o desequilíbrio eletrolítico.
Neste caso, adaptamos um protocolo de adultos, descrito por Nightingale e
preparamos uma solução com 3,5 gr de cloreto de sódio, 2,5 gr de bicarbonato de sódio, 20
gr de glicose, que o paciente recebia durante o dia a pequenos goles. Deste modo,
juntamente com o tratamento clássico (Neocate® e ImodiumR), houve ganho de peso neste
paciente e foi possível dar alta sem NPT e com bom equilíbrio eletrolítico (Figura 1).
Mesmo com as perdas pela jejunostomia, este paciente foi capaz de crescer de maneira
adequada.
Assim, os autores sugerem que esta solução enteral deveria ser considerada em
casos especiais de neonatos que SIC, quando a terapia convencional fracassa na tentativa de
suspender a NPT e evitar o desequilíbrio eletrolítico.
Nota do tradutor: O Imodium® é um fármaco a base de loperamida, opiáceo que em
adultos é utilizado para diminuir a motilidade intestinal e aumentar a absorção de água e
eletrólitos.
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