RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA NO FÍGADO E VIAS BILIARES

ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SANTA CASA DE MISERICORDIA
DE VITÓRIA - EMESCAM
ANDREW VIEIRA DE LOBATO
GABRIEL SALMEN GONÇALVES LOBO
ITALO PAGOTTO TONINI
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA NO FÍGADO E VIAS
BILIARES: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
VITÓRIA
2016
ANDREW VIEIRA DE LOBATO
GABRIEL SALMEN GONÇALVES LOBO
ITALO PAGOTTO TONINI
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA NO FÍGADO E VIAS
BILIARES: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Trabalho
de
Conclusão
de
Curso apresentado à Escola
Superior de Ciências da Santa
Casa de Misericórdia de Vitória
– EMESCAM, como requisito
parcial para obtenção do grau
de Médico.
Orientador: Professor Dr. Mitre
Kalil
VITÓRIA - ES
2016
ANDREW VIEIRA DE LOBATO
GABRIEL SALMEN GONÇALVES LOBO
ITALO PAGOTTO TONINI
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA NO FÍGADO E VIAS
BILIARES: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Medicina da Escola Superior
de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória – EMESCAM, como requisito
parcial para obtenção do grau de Médico.
Aprovado em 14 de Outubro de 2016
RESUMO
O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão da literatura disponível sobre
os procedimentos de radiologia intervencionista na abordagem das vias
biliares e fígado. Foi efetuada uma busca nas bases de dados eletrônicas:
MEDLINE, NCBI, NIH e SciELO, entre setembro de 2014 e abril de 2016,
foram selecionados os artigos de acordo com a sua relevância.
Os
procedimentos de TIPS, colecistostomia percutânea, biópsia hepática,
drenagem de abscesso hepático e microquimioembolização percutânea
figuraram entre os principais, tendo quase todos apresentado melhor custoeficácia, menor tempo de internação e menos complicações tardias quando
comparados às abordagens tradicionais.
Descritores: Radiologia Intervencionista, Biópsia guiada por imagem, TIPS,
Fígado, Vias Biliares.
ABSTRACT
The purpose of this study was accomplish a review on the available literature
about interventional radiology procedures on biliary tree and liver. Was
performed a search on the electronic databases MEDLINE, NCBI, NIH and
SciELO, between September 2014 and April 2016. The pappers were
selected according to their relevance. The procedures that were included
were TIPS, percutaneous cholecystostomy, liver biopsy, liver abscess
drainage and hepatic chemoembolization by they showed better costeffectiveness, shorter hospital stays and fewer late complications if compared
to traditional approaches.
Keywords: Interventional Radiography, Image-guided Biopsy, TIPS, Liver,
Biliary Tract.
SUMÁRIO
1
Introdução ........................................................................................ 6
1.1
Objetivos ........................................................................................... 7
1.1.1
Objetivo geral ................................................................................... 7
1.2
Justificativa ...................................................................................... 7
2
Radiologia intervencionista em fígado e vias biliares ................. 8
2.1
Transjugular intrahepatic portosystemic shunt ………….....……. 8
2.1.1
Abordagem da síndrome de hipertensão portal ........................... 8
2.1.2
Técnica ............................................................................................ 10
2.1.3
Indicações do uso de TIPS ........................................................... 11
2.1.4
Contraindicações ao TIPS ............................................................. 11
2.1.5
Complicações do uso de TIPS ...................................................... 12
2.2
Colecistostomia percutânea ......................................................... 13
2.2.1
Abordando as colecistopatias cirúrgicas .................................... 14
2.2.2
Técnica ............................................................................................ 14
2.2.3
Indicações para uso da PC ........................................................... 15
2.2.4
Contraindicações ........................................................................... 15
2.2.5
Complicações ................................................................................. 15
2.3
Drenagem percutânea de abscesso hepático ............................. 16
2.3.1
Abordagem do abscesso hepático .............................................. 16
2.3.2
Técnica ............................................................................................ 17
2.3.3
Indicações ..................................................................................... 17
2.3.4
Contraindicações .......................................................................... 18
2.3.5
Complicações .................................................................................18
2.4
Biópsia hepática ........................................................................... 18
2.4.1
Indicações ..................................................................................... 19
2.4.2
Técnica ........................................................................................... 20
2.4.3
Contraindicações ...........................................................................20
2.4.4
Complicações ................................................................................ 21
2.5
Abordagens radiológicas percutâneas de tumores hepáticos 22
2.5.1
Indicações ..................................................................................... 23
2.5.2
Técnicas ......................................................................................... 24
2.5.2.1 Terapias ablativas percutâneas ................................................... 24
2.5.2.1.1 Ablação química .......................................................................... 24
2.5.2.1.2 Ablação térmica ........................................................................... 25
2.5.2.1.3 Eletroporação ............................................................................... 26
2.5.2.2
Microembolização arterial e venosa .......................................... 27
2.5.2.2.1 Terapias intra-arteriais ................................................................ 27
2.5.2.2.2 Embolização de Veia Porta ......................................................... 28
2.5.3
Contraindicações ......................................................................... 29
2.5.4
Complicações ............................................................................... 30
3
Discussão ..................................................................................... 33
4
Conclusão ..................................................................................... 36
Referências ................................................................................... 37
1. Introdução
O início do estudo da radiologia na medicina remonta à descoberta dos raios
X, em 8 de novembro 1895, pelo físico alemão Wilhelm Conrad Röntgen,1 o
que lhe rendeu o primeiro prêmio Nobel em Física em 1901. Em 1896, por
sua vez, o astrônomo Edwin Brant Frost conseguiu produzir, em Deartmouth,
a primeira radiografia de fratura já realizada.2 No ano de 1929, com auxílio de
radiografias, o residente de cirurgia Werner Forssman realizou, em si próprio,
o primeiro cateterismo cardíaco o que lhe rendeu prêmio Nobel de Fisiologia
e Medicina de 1956.3 Após isso, no início de 1960 a angiografia seletiva
popularizou-se, sendo usada para diagnosticar as condições patológicas em
praticamente todos os órgãos do corpo. Logo depois em 1964, Dotter e
Judkins, descreveram a primeira angioplastia transluminal percutânea através
da utilização de cateteres de dilatação dando os primeiros passos da
radiologia intervencionista. 4,5
Nesse ínterim, gastroenterologistas e cirurgiões acolheram muito bem a
angiografia pré-operatória, principalmente em situações de sangramento
gastrointestinal. Entretanto, para utilizá-la na emergência médica, foi
necessário que os angiologistas estivessem de plantão na emergência. Isto
alterou o paradigma da especialidade de radiologia. Assim, como era de se
esperar, o cateterismo vascular evoluiu rapidamente para tratamentos
endovasculares. E, logicamente, a união destes dois fatores foi na década de
1960 o que marcou o início da radiologia intervencionista.6
Portanto, ao longo deste último meio século, a radiologia intervencionista
desenvolveu-se como uma subespecialidade médica, a qual se dedicou a
uma ampla variedade de doenças e uma extensa gama de procedimentos
inclusive completou e até substituiu abordagens cirúrgicas tradicionais. De
forma geral, as técnicas intervencionistas guiadas por imagem diminuíram
significantemente
a
morbimortalidade
relacionada
a
outras
terapias.
Entretanto, dada a natureza invasiva dos procedimentos, ainda existem
complicações relevantes relacionadas a habilidade do profissional e o
equipamento disponível. Assim, com a crescente quantidade de pacientes
tratados desta forma, se faz necessário aos médicos o conhecimento da
abordagem e seus desfechos.7 Este trabalho se propõe a revisar a literatura
disponível sobre tais técnicas aplicadas ao fígado e vias biliares.
1.1 Objetivos
1.1.1 Objetivo Geral
O objetivo deste estudo é realizar uma revisão descritiva da literatura acerca
dos procedimentos de radiologia intervencionista na abordagem das vias
biliares e do fígado.
1.1.2 Métodos
Realizada revisão narrativa da literatura nas bases de dados MEDLINE,
Cochrane e SciELO. Os artigos foram filtrados por idioma e só foram
considerados trabalhos em português, inglês e espanhol. Os artigos foram
selecionados à critério dos revisores de acordo com sua relevância sobre o
tema. Foram incluídos artigos clássicos.
1.2 Justificativa
Existem muitos artigos sobre métodos intervencionistas no manejo de “CHC”,
mas há uma falta de revisão sobre o tema (em português) que traga clareza
na comparação dos diferentes métodos.
Este artigo se propõe a revisar na literatura as abordagens radiológicas
intervencionistas em fígado e vias biliares. Isso se faz importante porque,
primeiramente, é um tema muito pouco explorado na língua portuguesa
assim como com disponibilidade limitada em território nacional. Além disso,
há poucos trabalhos que se disponham a organizar de forma sistemática as
abordagens radiológicas intervencionistas de fígado e vias biliares em
conjunto. De certo, há um consenso entre os autores que a maioria das
técnicas de radiologia intervencionista tem alto custo-efetivo6,7, ou seja,
pacientes abordados por elas, geralmente precisam de menos tempo de
internação e desenvolvem menos complicações. Este trabalho também busca
avaliar se essa é uma premissa verdadeira quando lidamos com os distúrbios
hepatobiliares.
2 Radiologia intervencionista em fígado e vias biliares
Desenvolvido no final de 1960 e popularizado em 1980 para o tratamento de
complicações de hipertensão portal, a “Anastomose Portossistêmica Intrahepática Transjugular” (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt - TIPS)
foi a técnica radiológica intervencionista pioneira no tratamento de doenças
hepato-biliares.6 Desde então, graças aos avanços dos exames de imagem,
muitos outros tratamentos foram criados para abordar fígado e vias biliares,
dentre eles os mais relevantes são: colecistostomia percutânea, biópsia
hepática, microquimioembolização e drenagem percutânea de abscesso
hepático.
2.1 Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS)
Concebida para reduzir a pressão intraluminal do sistema porta-hepático, o
TIPS cria uma comunicação entre a veia porta e a cava inferior fazendo um
desvio da circulação porta-hepático. Embora tenha sido datado pela primeira
vez durante a década de 1960 como resultado acidental de uma
colangiografia transjugular,8 a maioria dos autores defendem Rosch como
seu inventor pelo trabalho experimental em animais publicado em 19699 e em
1971.10 Somente em 1982, entretanto, foi realizado um ensaio clínico
aplicando a técnica a humanos com cirrose avançada, hipertensão portal e
hemorragia por varizes esofágicas com elevado risco de vida, obtendo
resultados promissores.11 No entanto, este ainda resultava em má
permeabilidade da anastomose criada. E, para melhorar isso, um stent de
metal expansível foi colocado através do shunt para manter a sua
permeabilidade.12 Desde então, passou a ser uma opção terapêutica a ser
considerado na Síndrome de Hipertensão Portal e suas complicações.13
2.1.1 Abordagem da síndrome de hipertensão portal
A hipertensão portal é uma síndrome hemodinamicamente definida por um
aumento patológico do gradiente de pressão portal (diferença entre a pressão
da veia porta e da veia cava inferior), e pela formação de circulação colateral
portal-sistêmica que desvia parte do fluxo de sangue que passaria pelo
fígado direto para a circulação sistêmica. Os valores normais do gradiente de
pressão portal são de 1-5 mmHg, entre 5-9 mmHg ocorre hipertensão portal
assintomática e apenas com valores superiores a 10mmHg a doença se torna
clinicamente relevante.14
Assim, em sua fisiopatologia, a doença é caracteriza pela resistência ao fluxo
sanguíneo portal, o qual pode ser de causa pré-hepática, intra-hepática ou
pós-hepática. Na pré-hepática, a obstrução ocorre antes que o sangue
alcance o fígado e na pós-hepática, após o sangue tê-lo feito. Desse modo,
as etiologias mais frequentes para essas duas situações são a trombose de
veia porta e a síndrome de Budd-Chiari respectivamente. As síndromes de
resistências intra-hepáticas, por sua vez, são ainda subdivididas em: présinusoidal, sinusoidal e pós-sinusoidal. Normalmente são patologias mais
complexas e não podem ser classificadas de acordo com um único local de
obstrução.
Em
geral,
qualquer
hepatopatia
crônica
que
altere
a
microarquitetura hepática pode ser causa de hipertensão portal. Vale
ressaltar também, que a cirrose hepática corresponde sozinha por mais de
90% dos casos de hipertensão portal nos países ocidentais.15
Ademais, em sua história natural o maior risco da hipertensão portal, num
primeiro momento, é o sangramento de varizes gastresofágicas seguida pela
combinação da degradação hepática e do desvio porto-sistêmico sendo a
causa de uma vasodilatação esplâncnica e arterial com resistência vascular
reduzida. Com o tempo, esse estado hiperdinâmico leva ao aumento do
débito e frequência cardíaca além da diminuição do volume sanguíneo
central (hipotensão), o qual causa, posteriormente, junto com a hipertensão
portal, a formação e perpetuação de ascite. Igualmente, a síndrome
hiperdinâmica afeta uma variedade de funções de órgãos tais como os
pulmões, com o desenvolvimento da síndrome hepatopulmonar (SHP); o
coração, com a disfunção cardiovascular (incluindo aqui a cardiomiopatia
cirrótica); e os rins, com o desenrolar da síndrome hepatorrenal (HRS). Por
último, mas não menos importante, neste estado crônico é comum a
translocação bacteriana, o que complica as infecções em relação ao
sangramento de varizes e ao líquido ascítico - peritonite bacteriana
espontânea (PBE).16
2.1.2 Técnica
O radiologista intervencionista é o especialista responsável pela colocação do
TIPS, que é um shunt o qual liga a veia porta às veias hepáticas dentro do
parênquima hepático (Figura 1).
Figura 1
(A) Angiografia de veia porta
após cateterização transjugular. O cateter é visto passando através do parênquima
hepático entre as veias
hepática (seta escura) e porta
(seta clara). Observa-se bom
enchimento dos ramos intrahepáticos da veia porta.
(B) Angiografia após a
colocação do TIPS. O contraste pode ser visto na veia porta
(seta escura) que flui através
da derivação (seta encurvada)
e pela veia hepática (seta
clara). Não se visualiza
nenhum dos ramos intrahepáticos da veia porta,
indicando que o TIPS é um
shunt total.
Fonte: Boyer TD 2003.
O cateter é inserido através da veia jugular passa pelo átrio direito e segue
pela veia cava inferior até chegar dentro das veias hepáticas. A agulha é
então inserida no parênquima hepático, e se injeta o contraste ou CO2,
enquanto a agulha é lentamente retirada. Assim que um ramo da veia porta é
identificado, um fio guia é inserido na veia seguido por um cateter. As
pressões são obtidas, e a angiografia é realizada (Figura 1A). Logo em
seguida uma comunicação é criada dentro do parênquima hepático usando
um balão e finalmente o stent é implantado (Figura 1B).17 Quando há
sucesso na criação do shunt, este reduz o gradiente de pressão portosistêmico em até 90% dos casos.13
2.1.3 Indicações do uso de TIPS
As principais indicações para TIPS estão correlacionadas com as
complicações da hipertensão portal, podendo-se destacar a prevenção
secundária de sangramento de varizes gastroesofágicas, tratamento de
hemorragia
varicosa
refratária
aguda
e
ascites
não
tratáveis
convencionalmente. Outras indicações promissoras para o procedimento
incluem o tratamento de hidrotórax hepático, síndrome de Budd-Chiari, e
síndromes hepato-renal e hepatopulmonar. Mais recentemente tem se usado
o TIPS como primeira linha de tratamento precoce em hemorragia aguda e
trombose da veia porta.18
2.1.4 Contraindicações ao TIPS
As contraindicações absolutas para TIPS incluem insuficiência cardíaca
direita, hipertensão arterial pulmonar, sepse grave, obstrução biliar
importante. O benefício em pacientes com insuficiência hepática grave (ChildPugh classe C) ainda não está claro. Já as contraindicações relativas incluem
encefalopatia
hepática,
doença
policística,
carcinoma
hepatocelular,
coagulopatia grave, sepse ativa, trombose crônica de veia porta. A trombose
aguda de veia porta não é uma contraindicação para TIPS, mas apresenta
uma necessidade de implante de stent para evitar a oclusão do shunt.19
2.1.5 Complicações do uso de TIPS
As complicações relacionadas ao TIPS podem ser classificadas como
técnicas, trombo-embólicas, induzidas diretamente pelo shunt, e sistêmicas
(Tabela 1). A ocorrência de complicações técnicas está essencialmente
relacionada com a habilidade do profissional. Variações anatômicas podem
ser
fatores
importantes
que
conduzem
a
resultados
inesperados.
Complicações locais, como estenose e oclusão podem ser reduzidas com o
uso de stents revestidos.20
Tabela 1
Complicações do TIPS
Tipos
Complicações
Incidência
(%)
Perfuração transcapsular
Fístula Biliar, hemobilia
Hemoperitoneo
Arritmias Cardiacas
Bloqueio total de ramo
Fistula
Rotura de outros órgãos
(Vesicula Biliar, colon, rim)
33
<5
1–2
<1
<1
Raro
Raro
Estenose, Oclusão
Trombose Extensa
Embolia Pulmonar
Coagulação intravascular
disseminada
18–78
3–15
Raro
Raro
Insuficiência Cardíaca
Edema Agudo de Pulmão
Encefalopatia Hepática
Falência Hepática
Hiperbilirrubinemia grave
Raro
Raro
20–40
5
5
Complicações Técnicas
Complicações tromboembólicas
Complicações induzidas
diretamente pelo shunt
Complicações
Sistêmicas
Bacteremia, sepse
2–10
Febre não-infecciosa
1–5
Anemia Hemolítica
10–15
Insuficiência Renal transitória Raro
induzida por contraste
20
Fonte: Gin-Ho Lo, 2014 . Tradução para o português pelos autores.
2.2 Colecistostomia percutânea (PC)
A Colecistostomia Percutânea é um método minimamente invasivo de
abordagem das colecistopatias cirúrgicas. Esta proveio da colecistostomia
aberta, a qual foi realizada pela primeira vez por Bobbs em 1867. Só, então,
em 1979, executou-se a primeira colecistostomia guiada por ultrassom, com
a colocação de um cateter para tratar colangite num caso de icterícia
obstrutiva. Em seguida, em 1982 e 1983, tentou-se o mesmo procedimento
em doentes com colecistite aguda exibindo resultados razoáveis. Além disso,
ainda no ano de 1982 o método foi padronizado e publicado por Shaver.
Nesse interim, realizou-se, em 1874, a primeira colecistectomia (remoção
cirúrgica da vesícula biliar). E, logo depois em 1878, a cirurgia foi descrita,
quando os cirurgiões Sims, Kocher e Keen realizaram esse procedimento
separadamente (sendo que apenas o paciente de Kocher sobreviveu). A
técnica evoluiu e se mostrou a mais eficaz para as colecistopatias cirúrgicas
tornando-se o padrão-ouro para o tratamento. Entretanto, na população idosa
ou em estado crítico, as taxas de mortalidade perioperatória são elevadas.
Assim, a (PC), ou seja, a drenagem da vesícula biliar inflamada sob
anestesia local, é proposta e empregada no manejo desses pacientes,
especialmente após falha terapêutica.21-23
2.2.1 Abordando as colecistopatias cirúrgicas
As colecistopatias cirúrgicas podem ser definidas por toda colecistopatia a
qual necessite de drenagem ou remoção da vesícula biliar. Dentre elas
podemos citar a infecciosa (colangite) e a inflamatória por obstrução da
vesícula (colecistites), sendo esta última a mais importante. Assim, a
colecistite aguda (AC) é descrita como uma inflamação da vesícula biliar e,
embora litíase biliar seja a etiologia mais comum (colecistite calculosa), a
inflamação da vesícula biliar, é ainda possível na ausência de cálculos
(colecistite acauculosa). Assim, por mais que possua mais de uma causa, o
tratamento e a clínica - dor em quadrante superior direito, febre e calafrios são iguais em ambos os casos.24 Contudo, para se realizar o diagnóstico da
AC não basta a clínica compatível mas é necessário também exames
laboratoriais (função hepática, bilirrubina total e frações) e de imagem
(ultrassonografia ou tomografia computadorizada). Isto foi protocolado pelo
“Tokyo Guideline” (TG13) o qual, além de fornecer critérios de diagnóstico,
permite a classificação das AC em três graus de severidade; colecistite leve
(grau I), colecistite moderada (grau II), e colecistite grave ou com falência de
múltiplos órgãos (grau III). Nos casos mais leves recomenda-se tratamento
de suporte e atibioticoterapia com posterior abordagem cirúrgica da vesícula
biliar. Já nos casos mais severos a abordagem cirúrgica é urgente.25
2.2.2 Técnica
A Colecistostomia percutânea pode ser resumida como a abordagem da
vesícula biliar por via trans-hepática ou transperitoneal com o objetivo da
colocação de um cateter para drenagem do conteúdo biliar. A primeira via de
abordagem é vantajosa para a estabilidade do cateter e possui menos
chances de escape da bile. Já a segunda, para minimizar sangramentos,
complicações
infecciosas
e
hepáticas
respectivamente.
Quanto
ao
especialista, a técnica deve ser realizada por radiologistas intervencionistas
e, preferencialmente, executada com anestesia local e sedação do paciente
na beira do leito (com cobertura antibiótica adequada) ou centro cirúrgico. Por
último, após a colocação do cateter, deve-se realizar dentro de alguns dias
uma colangiografia para avaliar a permeabilidade do canal formado, a
existência de cálculos e a posição do cateter. Se o paciente estiver
assintomático e sem complicações visíveis na colangiografia pode-se retirar o
cateter e programar a alta do paciente. Por fim, a abordagem transhepática
aparenta ser a melhor e com menos complicações, exceto na presença de
doença hepática grave ou coagulopatia. 26,27,28
2.2.3 Indicações do uso da PC
A Colecistostomia percutânea pode ser utilizada no manejo de qualquer
colecistopatia cirúrgica. Todavia ela não é o padrão-ouro, sendo reservada
então para tratamento da colecistite aguda em pacientes cuja colecistectomia
esteja contraindicada ou possua índices mais elevados de morbimortalidade.
Aqui, se destacam os pacientes idosos ou graves das unidades de terapia
intensiva. Estes, possuem índice de morbimortalidade de até 46% quando
submetidos a colecistectomia.22,23,27,28
2.2.4 Contraindicações
Dentre contraindicações absolutas só podemos citar a não visualização da
vesícula biliar por imagem (o qual tornaria a técnica inviável),26 a irrelevância
da abordagem no tratamento do paciente e o desejo do paciente de não
realizar o procedimento. Quanto as contraindicações relativas, tem-se
coagulopatia severa, instabilidade hemodinâmica, falta de acesso seguro a
lesão, vesícula perfurada e tumor de vesícula biliar.28
2.2.5 Complicações
As complicações relacionadas ao procedimento incluem lesão do ducto biliar,
o vazamento de bile e peritonite, sangramento por lesão de veia porta ou do
parênquima hepático, o deslocamento do cateter, lesão de cólon ascendente
e transverso e reações vagais.27,28
2.3 Drenagem percutânea de abscesso hepático
Até o início de 1980, a drenagem de abscessos hepáticos piogênicos (PLAs)
era cirúrgica. Apenas com o desenvolvimento da ultrasonografia e da
tomografia computadorizada como ferramentas no diagnóstico de patologia
intra-abdominal houve a crescente utilização da drenagem guiada por
imagem. Pode-se acrescentar que, historicamente, Ochsner e DeBakey, em
seu artigo publicado em 1938,29 foram pioneiros a defender uma abordagem
de menor incisão para a drenagem de abscesso hepático com o objetivo de
evitar a contaminação da cavidade peritoneal. Todavia só em 1953
McFadzean e colaboradores reportaram com sucesso o tratamento de 14
pacientes com abscesso hepático através de uma aspiração percutânea por
agulha e antibioticoterapia.30 Este estudo, porém, foi ignorado até o
surgimento de melhores técnicas de imagem, proporcionando avanços
significativos no diagnóstico e abordagem terapêutica. Atualmente, os
pacientes são tratados com antibióticos, juntamente com a punção aspirativa
(PNA) ou a drenagem por cateter percutâneo (PCD). Com a primeira
demonstrando uma taxa elevada de sucesso entre 69 % a 90% e a segunda
não muito diferente entre 58% e 88%.31
2.3.1 Abordagem do abscesso hepático
O abcesso hepático é uma cavidade supurativa no fígado resultante da
invasão e multiplicação de micro-organismos. Estes podem ser provenientes
de uma lesão direta, oriundos de vasos sanguíneos ou ascenderem pela
árvore biliar. É mais frequente em países tropicais, e entre suas etiologias
mais comuns, estão as infecções por bactérias piogênicas (Escherichia coli e
Klebsiella sp.) e, principalmente, amebíase (infecção por Entamoeba
histolytica).31,32 Mais raramente, este pode ser de origem fúngica. Vale
ressaltar também que o abscesso hepático é reconhecido desde os tempos
de Hipócrates (400 a.C). Nesta época acreditava-se na correlação entre o
prognóstico dos pacientes e o tipo de fluído no interior da cavidade
supurada.31,33
A clínica caracteriza-se por dor constante no quadrante superior direito do
abdômen referida ou não na região escapular e ombro direito, além de febre
entre 38 ºC e 40 ºC. O abscesso hepático pode ainda ocorrer em qualquer
sexo e idade, mas predomina em homens entre 20 e 40 anos.
Aproximadamente 60% destes abscessos são solitários e localizam-se no
lobo direito do fígado. Isto se deve não só ao fato de ser o maior lobo, mas
também por drenar a maior parte do fluxo portal. Por fim, quando há múltiplos
abscessos, a etiologia mais provável é piogênica ou mista.33
2.3.2 Técnica
A PCD pode ser prontamente realizada até mesmo no momento do
diagnóstico radiológico. Evita-se anestesia geral e o material aspirado pode
ser enviado para análise nos serviços de microbiologia e patologia geral. A
melhor rota de acesso é atravessando a menor quantidade possível de tecido
hepático, além de evitar outras vísceras. Os cateteres são deixados no lugar
e fixados a pele até a drenagem ser mínima e não purulenta, o que
geralmente ocorre entre 5 a 7 dias. Cavidades residuais de abscessos são
geridos por reposicionamento do mesmo cateter ou pela introdução de um
novo.31,34
No caso da PNA, inicialmente se realiza a punção em todos os abscessos
diagnosticados e guiados por imagem. Em seguida, observa-se a resposta
clínica do paciente com USG seriados (a cada três dias), se necessário se
repete o procedimento até que a cura seja alcançada. Em média são
necessárias 2,2 aspirações para cada abscesso.31,34
2.3.3 Indicações
Embora alguns ainda defendam a drenagem cirúrgica aberta como terapia
primária, a maioria das autoridades preferem a abordagem percutânea no
tratamento inicial do abscesso hepático piogênico. Já nos casos dos
abscessos por amebíase (ALAs), o tratamento inicial é clínico. Entretanto,
nos 15% dos casos que são refratários ao tratamento, e os 20% os quais
evoluem com infecções bacterianas secundárias, a drenagem percutânea
passa a ser indicada.32
2.3.4 Contraindicações
Por se tratar de um método minimamente invasivo para uma doença grave a
qual pode levar a morte. Não há na literatura nenhuma contraindicação
absoluta para o não tratamento com a drenagem percutânea. Todavia, podese citar as ALAs responsivas a terapia medicamentosa como não sendo
necessária a execução de drenagem. Além disso nos pacientes com
múltiplos abscessos, a intervenção cirúrgica é sempre considerada, embora,
ainda hoje há um consenso entre autores que a drenagem de abscesso
percutâneo deva ser a abordagem inicial.31,35
2.3.5 Complicações
Não há grandes complicações causadas pelo método, embora haja alguns
relatos em literatura sobre potenciais complicações como obstrução,
sangramento, sepse, e deslocamento do cateter no PCD. No caso da PNA
não há complicações relatadas, porém há empecilho técnico devido a
necessidade de se realizar USG seriados os quais são examinador
dependente o que pode ser uma complicação para serviços que não
disponham de fácil acesso a esses exames.31
2.4 Biópsia hepática
A biópsia hepática é um procedimento invasivo que visa à obtenção de uma
amostra de tecido para diagnóstico e avaliação prognóstica de doença
hepática aguda ou crônica. A amostragem pode ser realizada durante uma
cirurgia, por endoscopia ou por biópsia de agulha percutânea usando
diferentes técnicas.36 Paul Ehrlich é creditado pela primeira biópsia hepática
percutânea em 1883 na Alemanha.37 Posteriormente, Menghini relatou uma
técnica de " biópsia do fígado com uma segunda agulha", em 1958, quando o
processo se tornou amplamente empregado.38
A biópsia do fígado é, em geral, o teste mais específico para determinar a
natureza e gravidade das hepatopatias. Esta pode ser útil, também, na
monitorização da eficácia de vários tratamentos. Atualmente existem vários
métodos disponíveis para obtenção de tecido hepático: biópsia percutânea,
biópsia transjugular, biópsia laparoscópica, e aspirativa por agulha fina
guiada
por
ultrassonografia
ou
tomografia
computadorizada
(TC).38
Focaremos esse trabalho na biópsia percutânea, transjugular e aspirativa por
agulha fina por se utilizarem de métodos de imagem e serem executados
diversas vezes por radiologistas.
2.4.1 Indicações
Para as doenças focais, a biópsia hepática parece só perder em eficácia para
a ressonância magnética quanto ao diagnóstico de H-HCA (subtipo de
adenoma hepático relacionado a mutações HNF1A).39 Já em relação às
doenças hepáticas parenquimatosas, a lista de indicações para biópsia
hepática diagnóstica é extensa, listadas na Tabela 2, além de ser usada
como uma ferramenta para oferecer informações prognósticas em uma série
de condições, incluindo cirrose, hepatite, doença hepática gordurosa não
alcoólica (DHGNA) e cirrose biliar primária.40
Fonte: Vijayaraghavan GR, David S, Bermudez-Allende M, Sarwat
40
H; Tradução para o português pelos autores.
2.4.2 Técnica
Para a biópsia transjugular, o procedimento envolve o puncionamento
percutâneo da veia jugular interna direita, seguida pela introdução (com a
utilização de fluoroscopia) de um cateter na veia hepática direita, e uma
agulha de biópsia do fígado realizada através do cateter. A duração do
processo está compreendida entre 30 e 60 minutos. É necessária
monitorização eletrocardiográfica para detectar arritmias induzidas pela
passagem do cateter através do coração. As amostras são recuperadas a
partir de uma agulha a qual passa através do cateter para o fígado enquanto
a sucção é mantida. As amostras obtidas são geralmente pequenas e
fragmentadas, uma desvantagem da técnica cuja melhora é aguardada com
38
o avanço tecnológico.
Pensando então na biópsia hepática percutânea, esta pode ser realizada a
cego ou com ultrassonografia (guiada ou assistida). Existem dois tipos de
agulhas de biópsia utilizadas: agulhas de corte (Tru-Cut, Vim-Silverman) e
agulhas de sucção (Menghini, Klatzkin, Jamshidi). O índice de complicações
graves após o procedimento a cegas é baixo, e varia entre 0,09% a 2,3%,
porém a biópsia hepática percutânea guiada por ultrassom é ainda mais
segura.40
A punção aspirativa por agulha fina do fígado é realizada sob orientação de
USG ou CT. A precisão do diagnóstico varia de 80% a 95% e é
substancialmente afetada pela perícia do profissional responsável pela
análise do material.38
2.4.3 Contraindicações
As contraindicações para a biópsia hepática percutânea são listadas na
Tabela 3:
Tabela 3: Contraindicações para Biópsia Hepática Percutânea
Contraindicações absolutas:
•
Paciente não colaborativo
•
História de Sangramento não explicada
•
Tendência a sangramento*
•
Transfusão sanguínea não disponível
•
Suspeita de hemangioma ou outro tumor vascular
•
Inabilidade para identificar sítio adequado para a biópsia pela
percussãoo ou pela ultrassonografia
•
Suspeita de equinococose cística
Contraindicações Relativas:
•
Obesidade mórbida
•
Ascite
•
Hemofilia
•
Infecção na cavidade pleural ou hemidiafragmática à direita
* Embora este critério seja considerado uma contraindicação absoluta pela
maioria dos hepatologistas, ele pode ser corrigido por concentrado de
plaquetas ou plasma fresco congelado e portanto não é realmente uma
contraindicação absoluta.
Fonte: Traduzido e adaptado de Bravo, AA ; Sheth, SG ; Chopra, S.38
2.4.4 Complicações
Embora o fígado tenha um rico suprimento vascular, complicações
associadas a biópsia hepática percutânea são raras. Estas ocorrem mais
frequentemente entre 2 e 24 horas após o procedimento e dor e hipotensão
são os sintomas mais presentes como motivo de internação hospitalar pós
biopsia. As complicações menos graves incluem desconforto transitório,
(localizado no local da biópsia); dor em aperto, leve e breve; e leve
hipotensão transitória (devido a uma reação vasovagal). Dentre as
complicações mais raras, a hemorragia intraperitoneal é a mais grave, esta
geralmente é percebida nas primeiras duas a três horas após o
procedimento. Pequenos hematomas intra-hepáticos ou subcapsulares
podem ser notados após a biópsia do fígado, até mesmo em pacientes
assintomáticos. Se maiores, estes podem causar dor associada com
taquicardia, hipotensão, e queda do hematócrito. Nestes casos o tratamento
conservador geralmente é o recomendado. Muito menos comum dentre as
complicações hemorrágicas pode ocorrer a hemobilia, a qual se apresenta
comumente com a tríade clássica: hemorragia gastrointestinal, dor biliar e
icterícia (aproximadamente após cinco dias do exame). Outras complicações
raras de biópsia hepática percutânea incluem bacteremia seguida de sepse,
ascite biliar, pleurite biliar, peritonite biliar, pneumotórax, hemotórax, enfisema
subcutâneo, pneumoperitônio, abscesso subfrênico, crise carcinóide, e
pancreatite devido à hemobilia.38
Por último, mas não menos importantes as complicações relatadas de
biópsia hepática transjugular incluem dor abdominal, hematoma cervical,
síndrome de Horner transitória, disfonia transitória, arritmias cardíacas,
pneumotórax, formação de uma fístula da artéria hepática para a veia porta
ou da árvore biliar, perfuração da cápsula do fígado (especialmente em
fígados pequenos e cirróticos) e como consequência do descrito acima,
morte.38
2.5 Abordagens radiológicas percutâneas de tumores hepáticos
O envolvimento hepático em patologias neoplásicas representa um desafio
clínico em oncologia, tanto para tumores primários quanto para secundários
(metástases hepáticas, principalmente do câncer colorretal). Isto se deve
porque o fígado é importante a diversos sistemas e processos, dentre eles o
imune, hematológico, a homeostase, síntese biliar, metabolismo de tóxicos
entre outros.41
O câncer de fígado é o quinto câncer mais comum em homens e o sétimo em
mulheres. Sua incidência mundial varia de 250.000 a 1.000.000 de novos
casos por ano, com uma proporção homem-mulher de 5:1. Dentre as
neoplasias primárias do fígado, o carcinoma hepatocelular (CHC) representa
85% a 90% de todos os casos. Os principais fatores de risco para CHC
incluem o consumo crônico de álcool, hepatite B, hepatite C e doença
hepática gordurosa não alcoólica. Por fim, qualquer agente que conduz à
lesão hepática crônica e eventualmente cirrose tem sido associada com
CHC.42
A ressecção hepática (RH) tem sido geralmente aceita como a primeira
escolha para o tratamento de lesões malignas. No entanto, comumente há
cirrose associada, o que limita a extensão da cirurgia e, portanto, aumenta o
risco de falha terapêutica.41
Assim, dependendo do acometimento do fígado em relação a número,
localização e tamanho dos tumores, diferentes abordagens minimamente
invasivas podem ser usadas. As terapias minimamente invasivas disponíveis
dividem-se em duas categorias: terapias ablativas e terapias intra-arteriais. O
foco da discussão será na aplicabilidade destas terapias no manejo do CHC
e das metástases colorretais no fígado.41
2.5.1 Indicações
As indicações de terapias radiológicas percutâneas em tumores hepáticos
foram padronizadas e reconhecidas pelo sistema de estadiamento BCLC
(Barcelona Clinic Liver Cancer group). Este, é o melhor e mais usado sistema
de estadiamento para CHC e metástases hepáticas de câncer colorretal.43, 44
Figura 2: Algoritmo para estadiamento e tratamento do CHC segundo as recomendações do
BCLC. RFA = Ablação por radiofrequência. PEI = Injeção Percutânea de Etanol. TACE =
Embolização trans-arterial.
43,45
2.5.2 Técnicas
2.5.2.1 Terapias ablativas percutâneas
A ablação compreende um grupo de técnicas radiológicas as quais tem por
objetivo a destruição ultrasseletiva de tecidos previamente diagnosticados
como tumores. Estes métodos empregam diferentes meios que são aplicados
“in situ” no local acometido sem maiores danos ao tecido saudável. E, para
tanto, estes procedimentos são diferenciados pela natureza do agente a ser
utilizado, são estas: química, térmica (frio ou calor), elétrica ou ultrassom.41,46
2.5.2.1.1 Ablação química
A ablação química é a técnica de abordagem percutânea guiada por imagem
mais antiga. Para tal, utiliza-se uma agulha fina introduzida via percutânea
com o auxílio de exames de imagem (USG ou TC) para alcançar o tumor. O
químico é injetado e atinge as células da área onde está situado o bisel. A
técnica é amplamente realizada com o uso de etanol a 95% (injeção
percutânea de etanol, PEI). Pode-se ainda empregar como alternativa ao
álcool o ácido acético pois o mecanismo de ação local e o resultado final
destes agentes é semelhante. Ambos, por fim, provocam a degradação de
proteínas e necrose coagulativa do alvo e de tecidos circundantes. Pode
levar até cinco ou seis sessões de injeções para destruir o câncer. 41,46 Vale
ressaltar também uma técnica bem menos difundida: ablação eletrolítica.
Esta se propõe a acidificar o pH do tumor e alcalinizar o pH do tecido
adjacente através de dois eletrodos de platina, criando um meio tóxico de
destruição tumoral.47
2.5.2.1.2 Ablação térmica
Na ablação térmica a destruição tumoral ocorre de duas formas, por
aquecimento do tumor, de forma prolongada a temperaturas entre 50 e 55ºC
e por curta exposição a temperaturas superiores a 60ºC, ou por resfriamento
(crioablação) a temperaturas entre -20 e -40 ºC.
As técnicas por
aquecimento diferem-se quanto a forma de se fornecer calor. A ablação por
radiofrequência (RFA) emprega um ou dois eletrodos (mono ou bipolar) os
quais conduzem energia de uma fonte eletromagnética de frequências
inferiores a 30MHz. Uma corrente alternada é transmitida pelo tecido alvo, a
qual causa agitação iônica, e por conseguinte as moléculas se chocam
produzindo calor, este processo causa aquecimento e dano em uma área
esférica de cerca de 2 à 5cm a cada 20min de aplicação do procedimento. A
ablação por micro-ondas (MWA) funciona de forma semelhante. Esta se
utiliza de fontes eletromagnéticas de frequência entre 30MHz e 30GHz, para
produzir micro-ondas (entre 915MHz e 2,45GHz) cujo objetivo é oscilar as
moléculas de água e por fim produzir calor. Em 60 segundos é possível
atingir uma área levemente elipsoide de 2cm. Na ablação por Ondas
Ultrassônicas Focalizadas de Alta Intensidade (HIFU), alcança-se uma
potência de 30-100 W a qual é capaz de aquecer o tecido a mais de 90 °C.
Principalmente usada para ablação de metástases hepáticas, dois métodos
de aplicação são utilizados, o transcutâneo, e percutâneo com um
transponder em formato de agulha. Na ablação por laser (LITT), se utiliza
uma
fonte
luminosa
como
o
laser
de
inglês neodymium-doped yttrium aluminium garnet).
Nd-YAG (acrônimo
Fibras
ópticas
do
são
posicionadas no tumor através de agulhas percutâneas, para que através de
fótons produza-se calor para a destruição das células neoplásicas em um raio
de 6 a 7 cm. O tempo de tratamento varia, mas geralmente excede uma hora
por sessão. Por último, mas não menos importante, a crioablação, a qual
destrói o tecido com ciclos de congelamento e descongelamento letais, Esta
utiliza-se de “cryoprobes”, sondas próprias para a aplicação de um criogênico
(nitrogênio líquido ou, mais frequentemente, gás argônio). Estes são capazes
de produzir temperaturas inferiores a -100 °C e resultam de morte celular por
congelamento direto entre -20 e -40 °C. Este procedimento é capaz de
produzir zonas maiores que as demais técnicas de ablação, além de permitir
delimitação mais clara das margens cirúrgicas.47
2.5.2.1.3 Eletroporação
A eletroporação irreversível (IRE) é uma técnica de ablação não térmica
recentemente introduzida na prática médica, principalmente na abordagem
de tumores em fígado e pâncreas. A IRE se baseia na alteração do gradiente
elétrico potencial da membrana celular, a qual é induzida por campo elétrico
uniforme
de
alta
voltagem
atuando
no
tecido.
Desta
forma,
há
desarranjamento da estrutura de bicamada lipídica por formação permanente
de microporos na membrana celular, não permitindo a regulação da
passagem de micro e macromoléculas pela célula. Como consequência da
alteração na parede celular há alteração da homeostase celular e finalmente
morte por apoptose. A IRE é orquestrada por um gerador bipolar, ou múltiplos
unipolares, sendo utilizadas ao menos duas agulhas 19G colocadas em torno
da lesão, posicionadas obrigatoriamente em paralelo e, para se evitar
necrose tumoral incompleta a distância máxima entre dois eletrodos é de 2
cm. Vale ressaltar também que lesões maiores necessitam de agulhas de
maior comprimento além do reposicionamento das mesmas para melhor
abordagem da neoplasia. Utiliza-se em média 2 a 4 agulhas variando em até
8 posições, sendo que em cada posição é realizado cerca de 90 pulsos
elétricos de 1500V por par de agulhas.47
2.5.2.2 Microembolização arterial e venosa
A microembolização é outra opção terapêutica no manejo de neoplasias. Seu
objetivo é aplicar superseletivamente medicamentos ou substâncias que
provoquem isquemia. Quando realizado via intra-arterial, o objetivo final é a
necrose tumoral;48 quando via portal, otimiza uma posterior ressecção
hepática para os pacientes inoperáveis por insuficiência do volume
remanescente do fígado.49 A primeira, teve início nos anos 1960, com
estudos os quais descreviam métodos de radioembolização transarterial
usando microesferas do isótopo de Ítrio (90Y) em próstatas de cães,50 sendo
que apenas em 1988 usou-se a técnica pela primeira vez para tratar casos de
CHC e metástases no fígado.51 A segunda, começou a ser estudada em
coelhos em 1920, nos quais houve atrofia ipsilateral do ramo ligado da veia
porta. Em 1961, relatou-se uma ligadura de veia porta em humano como
primeira parte de uma extensa hepatectomia em dois tempos, o que
possibilitou em 1986 a realização da primeira embolização seletiva de veia
porta.49
2.5.2.2.1 Terapias intra-arteriais
A lógica para o tratamento intra-arterial de tumores hepáticos é que estas
lesões malignas são nutridas quase que inteiramente pela artéria hepática
(99%), em oposição ao tecido saudável, o qual depende principalmente da
veia porta para o seu fornecimento de sangue (80% na veia porta e de 20%
da artéria hepática). Assim, os agentes injetados por via arterial são
direcionados preferencialmente às células neoplásicas, resultando em
necrose tumoral com menos efeitos adversos, se comparado ao tratamento
sistêmico convencional.52 Há três tipos de técnicas de embolização arterial
em uso: a embolização intra-arterial (TAE), quimioembolização intra-arterial
(TACE) e quimioembolização com eluição de fármacos (DEB-TACE). Todos
estes procedimentos envolvem acesso percutâneo através da artéria femoral,
seguido de cateterização seletiva da artéria hepática. Em seguida se realiza
uma arteriografia para se confirmar a anatomia vascular do sítio tumoral.
Pode-se utilizar o acesso braquial como uma alternativa ao femoral, apesar
de ser tecnicamente mais difícil.53
Na TAE, o agente embolizante são partículas de 50 µm de álcool polivinílico
(PVA), com ou sem contraste (Lipiodol). Estas partículas obstruem
fisicamente o fluxo sanguíneo, induzindo assim a lesão isquêmica. Outros
agentes embólicos atualmente empregados incluem gelfoam, cianoacrilato,
partículas tris-acrílico, e embosferas. A TACE, por sua vez, combina o uso de
material embólico com uma infusão inicial de um agente quimioterápico. Já
na DEB-TACE, utiliza-se agentes embólicos de 500 a 700 µm carregados
com um quimioterápico (geralmente a doxorrubicina), que dissocia-se
lentamente dentro do parênquima hepático ao longo de um período de 7 a 14
dias.53
2.5.2.2.2 Embolização de Veia Porta (PVE)
Em 1990 propôs-se pela primeira vez que a PVE poderia melhorar os
resultados da ressecção cirúrgica do fígado, caso essa seja realizada antes,
com a finalidade de induzir a atrofia dos segmentos hepáticos embolizados e
hipertrofia dos demais. Isso, em tese, impediria o aumento súbito da pressão
portal e a disfunção hepática perioperatória. Esse raciocínio foi confirmado
em estudos posteriores mostrando que o aumento do volume do “fígado nãoembolizado” (future liver remnant – FLR) está associado não só ao descrito
acima, como também o aumento da excreção biliar, da albumina sérica e
melhora da função hepática pós-operatória.54
A PVE pode ser realizada por dois diferentes acessos: percutâneo e
transileocólico. A transileocólica é a abordagem mais antiga das duas. Esta
ocorre sob efeito de anestesia geral e é feito uma incisão cirúrgica para
acesso direto de um ramo venoso ileocólico, o qual, após cateterizado,
permite acesso à veia porta. Já a embolização percutânea portal pode ser
realizada pela abordagem ipsilateral (por dentro do fígado portador de tumor)
ou contralateral (através do FLR). Para ambas, utiliza-se exame de imagem
(geralmente USG) para guiar o acesso à um ramo portal distal. Logo em
seguida, é realizada uma portografia para pesquisar alterações anatômicas.
Em adição, afere-se a pressão portal com finalidade de descartar hipertensão
significativa, a qual contraindicaria a ressecção.54
Semelhantemente a embolização arterial, uma variedade de agentes foram
descritos para o uso em PVE, incluindo cianoacrilato, cola de fibrina, etanol, e
de micropartículas tais como o álcool polivinílico.54
2.5.3 Contraindicações
Todas as terapias de ablação local estão contraindicadas em pacientes com
ascite volumosa ou coagulopatia que não possam ser corrigidas. Quanto às
diferentes terapias ablativas, a PEI não deve ser realizada especificamente
na presença de tempo de protrombina elevado em mais de 16 segundos, ou
na existência de contagem de plaquetas inferior a 40.000 por mm³.55 Nos
métodos de ablação térmica, lesões situadas próximas à grandes vasos são
de difícil manejo devido ao efeito dissipador de calor (“Heat sink effect”), o
qual torna maior o dano perilesional. Tumores próximos à grandes ductos
biliares
são
suceptíveis
à
mesma
sequela.56 Para
IRE,
a
única
contraindicação absoluta são os pacientes que não podem ser submetidos a
anestesia geral, por isso é necessário triagem cardíaca criteriosa e avaliação
anestésica completa. O uso de marca-passo ou história de arritmias
ventriculares são contraindicações relativas, uma vez que a alta tensão
elétrica usada no procedimento, teoricamente, poderia induzir arritmias.57
No caso das embolizações intra-arteriais, o envolvimento hepático superior a
75% é considerado uma contraindicação relativa, uma vez que estes
pacientes tendem a ter uma menor resposta ao tratamento, associado a
maiores taxas de complicações, e até mesmo insuficiência hepática pós
intervenção. A presença de trombose da veia porta é uma forte
contraindicação, já que o parênquima hepático sadio precisa do fornecimento
de sangue venoso portal para se recuperar. Portanto, a embolização da
artéria hepática em pacientes com trombose da veia porta completa aumenta
os riscos de isquemia grave do fígado. Além disso, há relatos de que a
terapia não seja segura em pacientes com níveis de bilirrubina maiores do
que 3 mg/dl.53
As duas contraindicações absolutas para PVE são hipertensão portal
clinicamente evidente e extensa área de trombose tumoral. No cenário de um
tumor extenso, a PVE é contra indicada, porque a maior parte do fluxo portal
já foi desviado, o que dificulta o acesso do agente embólico. No caso da
hipertensão portal clinicamente evidente, esta, por si só já é uma
contraindicação à hepatectomia, e por conseguinte a PVE também não está
indicada.
Como
contraindicações
relativas,
incluem-se
coagulopatia
incorrigível e insuficiência renal.54
Finalmente, todos os pacientes com contraindicações gerais para a
angiografia, como intolerância de meios de contraste, doença vascular
periférica
e
coagulopatias,
não
devem
ser
considerados
para
as
embolizações.53,54
2.5.4 Complicações
Devido a taxa elevada de recidiva neoplásica na PEI, múltiplas injeções e
grandes quantidades de álcool são necessárias para atingir um melhor efeito
terapêutico, o que pode causar danos cumulativos e até mesmo cirrose.
Quanto aos métodos de ablação térmica, os malefícios mais frequentes são
devidos ao efeito dissipador de calor, o qual diminui o grau de necrose
coagulativa em tumores adjacentes a grandes vasos. Danos térmicos extrahepáticos, como a hérnia diafragmática podem ocorrer no tratamento de
tumores subcapsulares, tanto em momento inicial quanto meses após o
procedimento. Por último, a vesícula biliar também possui risco em potencial
de danos térmicos como a perfuração e colecistite.58,59
A IRE pode causar arritmias ventriculares durante o procedimento, devido a
interferência do campo elétrico no ciclo cardíaco. A incidência de tal viés e a
gravidade do quadro em uma eventual intercorrência se reduziram com a
sincronização dos pulsos elétricos da técnica ao ECG somados ao
relaxamento muscular induzido por anestesia geral. Outras eventuais
complicações da IRE são trombose de veia porta, oclusão de ducto biliar e
extravasamento de bile por rotura canalicular. A dor pós eletroporação se
apresenta em monta e intensidade similar aos métodos ablativos térmicos.
Como complicação das embolizações intra-arteriais, a mais comum é a
chamada “síndrome pós-embolização”, caracterizada por febre, náuseas,
vómitos, dor abdominal, e elevação dos marcadores hepáticos. Normalmente
desaparece dentro de três dias pós-procedimento. Além disso, insuficiência
hepática, abscesso hepático, síndrome hepato-renal, sepse e hipertensão
grave podem ocorrer durante a embolização como consequência da isquemia
local induzida por embolização arterial. Vale ressaltar também a colecistite e
pancreatite, ambas complicações relativamente comuns de embolização da
artéria hepática. Estes eventos ocorrem devido ao refluxo de material
embólico para dentro da artéria cística ou artéria pancreaticoduodenal
respectivamente,
causando
lesão
isquémica
a
estes
órgãos.
O
posicionamento cuidadoso da ponta do cateter para dentro da porção intrahepática da artéria hepática, juntamente com técnicas de infusão suaves, é
pensado para limitar a incidência destas complicações potencialmente
graves.
Pode-se notar também que os pacientes que realizam TAE têm taxas
semelhantes de complicação em comparação com pacientes da TACE. Por
fim, os procedimentos DEB-TACE demonstraram taxas de morbidade
comparáveis, com 30% a 60% dos pacientes que apresentam elementos da
síndrome pós-embolização.
As complicações da PVE percutânea são semelhantes a de outros
procedimentos transhepáticos. Estes incluem hematoma subescapular,
hemobilia, hemoperitônio, lesões vasculares, pneumotórax e colangite.
Complicações específicas da PVE incluem embolização de outros vasos,
recanalização de segmentos embolizados, completa trombose da veia porta.
Por último, todas as complicações relacionadas à punção percutânea, tais
como pneumotórax e hemorragia podem surgir após os procedimentos
acima. Estas, no entanto, raramente ocorrem na prática sendo que sua
incidência é similar em todas as intervenções citadas acima.
3 Discussão
Há certa unanimidade entre autores quanto a indicação do uso de TIPS em
pacientes com hipertensão portal classificados como Child-Pugh B com
sangramento ativo ou Child-Pugh C. Nestes casos o procedimento deve ser
realizado em até setenta e duas horas da admissão (preferencialmente nas
primeiras vinte quatro horas) logo após a abordagem inicial farmacológica e
endoscópica sem sucesso. Com menor grau de evidência, porém ainda
indicado, pode-se usar TIPS em casos de sangramento de varizes esofágicas
refratário (dentro dos primeiros cinco dias após a abordagem inicial) ou como
profilaxia secundária em pacientes intolerantes a terapia farmacológica e a
endoscópica.60 Através das metanálises mais recentes, tem-se evidenciado
também a eficácia do TIPS na prevenção secundária de hemorragia por
varizes gastro-esofágicas,61 resta a dúvida e alvo de pesquisas futuras o uso
de TIPS na profilaxia primária do sangramento de varizes gástricas. Além
disso, este método se mostrou também de melhor custo-benefício em relação
aos tratamentos convencionais.62,63
Pode-se acrescentar, também, no que se refere ao manejo da síndrome de
Budd-Chiari (BCS) o uso de TIPS especialmente para pacientes classe II pelo
score de Rotterdam ou, maior ou igual a sete pelo BCS-TIPS Prognostic
Index score.64, 65
Quanto a colecistostomia percutânea, contrariando a indicação clássica, uma
metanálise publicada em 2013 foi incapaz de determinar o papel da
colecistostomia percutânea no manejo clínico dos pacientes cirúrgicos de alto
risco com colecistite aguda ou outras colecistopatias complicadas. Esta
concluiu interrogando a necessidade de ensaios clínicos randomizados
adequadamente alimentados de baixo risco de viés sobre essa questão.28
Posteriormente, uma análise longitudinal realizada entre 1995-2009 com um
número de 43.341 pacientes com colecistite aguda alitiásica, publicada em
agosto de 2014, concluiu que a colecistostomia percutânea não oferece
nenhum benefício quanto à sobrevida dos pacientes com sepse grave e
choque se comparada ao tratamento farmacológico. Em contrapartida, o
mesmo estudo evidenciou que a colecistectomia aumenta a sobrevida dos
pacientes em comparação àqueles sem tratamento cirúrgico (colecistostomia
percutânea e tratamento farmacológico).67 Sendo assim, há necessidade de
mais estudos para se confirmar as indicações e eficácia do procedimento.
No que discerne sobre a drenagem de abscesso hepático, há certeza quanto
as indicações do tratamento.68 Mais recentemente, em metanálise de 2015,
concluiu-se que tanto a PNA quanto a PCD são métodos seguros para a
drenagem de abscessos hepáticos. No entanto, a PCD é mais eficaz do que
a PNA porque possui uma taxa de sucesso mais elevada, reduz o tempo
necessário para conseguir o resultado desejado e diminui em 50% o tamanho
do abcesso. No entanto, entre os pacientes tratados com sucesso com a
PNA, os resultados são comparáveis com os da PCD.32
No caso da biópsia hepática, há uma tendência mundial entre os
especialistas de que esta caia em desuso. Isto se dá porque este
procedimento diagnóstico, embora permaneça como padão-ouro,69 pode ser
substituído com segurança por exames de imagem não invasivos como o
fibrotest70 e a elastografia71 com valores já padronizados e validados para as
hepatites virais crônicas (B e C).69 Sendo assim, há pesquisas em andamento
para padronizarem e validarem o uso de tais exames de imagem no
diagnóstico de outras doenças do parênquima hepático. Ficando a biópsia
hepática apenas como último recurso diagnóstico.
Por último, mas não menos importante, no tocante às terapias radiológicas
percutâneas, estas estão amplamente validades pelo BCLC sendo
empregadas principalmente nos estágios A e B.72 No estágio A, a RFA é a
técnica de ablação de primeira escolha, competindo apenas com a ablação
por micro-ondas. A PEI embora possua menos controle local do tecido
destruído, ainda tem um papel importante nos casos em que há tecido viável.
Todas as técnicas possuem a eficácia e sobrevida em HCC solitárias de até 2
cm, sendo a hipertensão portal o principal desfecho. Nos tumores de 3 cm, a
sobrevida dos pacientes tratados com RFA é semelhante àquela oferecida
pela ressecção cirúrgica. Assim, qualquer abordagem poderia, portanto, ser
considerada terapia de primeira linha, devendo-se levar em conta idade,
comorbidades, e localização do tumor para a escolha da terapia adequada.
Nos casos de HCC maiores que 3 cm ou multifocais, a taxa de falha de
terapêutica para a ablação é alta. Nestes casos a ressecção pode oferecer
um melhor resultado. O tratamento combinado com quimioembolização e
ablação tem sido propostos por alguns estudos, mas ainda não é possível
traçar nenhuma conduta determinante a partir dos estudos que foram feitos.
A taxa de recorrência após ablação de tumores de três centímetros é o
mesmo que após a ressecção cirúrgica, embora a ressecção anatômica
possa alcançar melhores margens cirúrgicas. Para os pacientes no estágio B
do BCLC o tratamento de escolha é a TACE. A sobrevida média foi de 28,7
meses, sendo superior ao grupo controle pelo estágio do BCLC o qual foi de
17,8 meses. Várias metanalises mostraram que a c-TACE aumentou
significativamente o número de pacientes com sobrevida de 2 anos e
estabeleceu-se como tratamento de primeira escolha para os casos acima
propostos. Quanto a DEB-TACE alguns estudos dizem aumentar a sobrevida
média em relação a c-TACE, por diminuir o tempo de exposição sistêmica à
quimioterapia. Todavia, o que se pode afirmar é que se a TACE for aplicada
corretamente a sobrevida média não deverá ser menor que 30 meses. Há
resultados promissores da combinação da RFA e da TACE para pacientes
em ambos os estágios, mas ainda há mais dúvidas do que respostas para
esta última opção.73
4 Conclusão
Tais fatos tão inequívocos constatam que a relativamente recente
especialidade da radiologia intervencionista trouxe avanços importantes para
o tratamento das colecistohepatopatias, demonstrando diversas vantagens
como
menos
complicações,
consequentemente
menor
menos
custobenefício
tempo
de
quando
internação
comparadas
e
às
abordagens convencionais. De todos os procedimentos listados nesta breve
revisão apenas a colecistostomia percutânea parece não ser vantajosa
quando comparado as terapias convencionais. Além disso há o caso da
biópsia hepática, a qual ainda que padrão ouro, vem sendo substituída por
exames de imagem não invasivos.
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