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ARRITMIAS
1 – Conceituação
As arritmias são alterações do ritmo cardíaco normal.
Nas arritmias, podemos perceber e registrar alterações do ritmo cardíaco ou da freqüência. A freqüência normal dos
batimentos cardíacos é de 60 até 100 ciclos, ou batidas, por minuto. Em crianças, esses números costumam ser um pouco mais
elevados. Nas alterações de ritmo cardíaco, os batimentos apresentam alterações do tempo que decorre entre um batimento e o outro.
Pequenas alterações nesses intervalos podem ser consideradas normais. As alterações do ritmo cardíaco ou das conduções dos
estímulos podem ser letais (morte súbita), podem ser sintomáticas (síncopes, tonturas, palpitações) ou podem ser assintomáticas.
As arritmias podem ser assintomáticas ou sintomáticas, dependendo da sua intensidade e da situação clínica do portador.
Corações enfermos podem tolerar menos bem uma arritmia que seria, provavelmente, assintomática para um coração sadio.
A avaliação de algumas arritmias pode ser feita pelo médico ao realizar um exame clínico. A maneira mais exata de
comprovar e registrar uma arritmia é por meios eletrônicos, que vão desde o eletrocardiograma, monitores portáteis, até os
equipamentos das Unidades de Tratamento Intensivo. Existem ainda os monitores de telemetria, em que o paciente usa um pequeno
registrador unido ao seu corpo que transmite os sinais, via rádio, a monitores centrais. Classificação das arritmias quanto a freqüência
cardíaca:
Taquicardia: É quando o coração de um adulto bate mais de 100 vezes por minuto. Quando isso acontece ao fazer esforços é normal
e, decorridos alguns minutos, esse número deve voltar a uma freqüência normal. Quando a taquicardia persiste ou está presente em
repouso, pode significar alguma alteração patológica. Convém consultar ao seu médico. Note-se que taquicardia não é sinônimo de
ataque cardíaco.
Bradicardia: É quando o coração bate menos de 60 vezes por minuto. Isso em pessoas em boa forma física até pode ser
normal. Com freqüências cardíacas abaixo de 60 por minuto, mesmo que seja uma manifestação transitória, é conveniente que um
cardiologista seja consultado.
2 – Mecanismos eletrofisiológicos envolvidos na gênese das arritmias cardíacas
As arritmias decorrem da geração de estímulos precoces, isolados ou em seqüência, gerados por vários mecanismos:
- Automatismo aumentado: gerado nas células PTR instável (tecido de condução); são conseqüentes à ação do sistema
nervoso autônomo, à hipopotassemia e ao estiramento das células miocárdicas; também podem ser gerados nas células PTR estável
(musculares), em condições anormais, como na isquemia miocárdica. Esses estímulos precoces, se conduzidos, geram arritmias.
- Atividade gatilho: é gerada por potenciais anormais que se manifestam na fase da repolarização celular; quando esses
potenciais alcançam o PLE, desencadeiam um impulso anômalo, que se propaga para o resto do coração, gerando arritmia. Como
esses impulsos se instalam n repolarização de um estímulo normal, o estímulo normal funciona como um gatilho para deflagrar
arritmia. Esses potenciais tardios, quando ocorrem bem no final da repolarização, são chamados de “estímulos ou potenciais pósdespolarização tardios” e geram, mais frequentemente, taquicardias; quando ocorrem mais precocemente, interrompendo a
despolarização, são chamados de “estímulos ou potenciais pós-despolarização precoces”.
- Reentrada: consiste na redespolarização consecutiva das células miocárdicas a partir de um estímulo inicial único. A
reentrada ocorre quando a onda de despolarização encontra vias de condutibilidade diferentes, decorrentes de diferenças anatômicas
ou funcionais. Quando o estímulo que percorre a via lenta encontra o final da via rápida despolarizada, propaga-se por ela,
retrogradamente, até a via lenta, agora já repolarizada do estímulo inicial, gerando um curto-circuito de reentrada, que se repete.
3 – Quadro clínico
As manifestações clínicas de arritmias são extremamente variáveis, podendo ou não causar sintomas. Os sintomas,
quando ocorrem, são relacionados aos seguintes fatores: ritmo irregular (palpitações), redução do débito cardíaco com hipotensão,
tontura e síncope, descompensação clinica de uma cardiopatia subjacente e até mesmo um quadro de choque circulatório. As
manifestações clínicas predominantes referidas pelo paciente são as palpitações acompanhadas ou não de tonturas, mal-estar e
sudorese.
4 – Diagnóstico eletrocardiográfico
Na análise do ECG com arritmia é muito importante a análise de 4 itens:
Freqüência cardíaca
Presença da onda P
Presença do complexo QRS
Relação entre onda P e o QRS
1. Taquicardia sinusal: taquicardia em geral com QRS estreito, precedidas por ondas “P”, sendo as mesmas positivas nas
derivações D1, aVL, D2, D3, aVF e negativas na derivação aVR.
2. Bradicardia sinusal: presença de FC abaixo de 60 BPM, tendo complexos QRS precedidos de onda P, com PR normal .
3. Arritmia sinusal: presença de ritmo sinusal que varia em geral com os movimentos respiratórios (FC sobe na inspiração e
desce na expiração), podendo também não ser relacionada aos movimentos respiratórios.
4. Parada sinusal: presença e ritmo sinusal regular subitamente interrompido por pausa não acompanhadas da presença
de ondas “P” e seguidas após certo tempo de batimentos de escape ou substituição, podendo estes serem sinusais, juncionais ou
ventriculares.
5.Extra-sístoles supraventriculares: As extra-sístoles por definição são batimentos precoces (ou antecipados) que geram
irregularidade no ritmo cardíaco, podendo ser atriais, juncionais ou com menos freqüência do feixe de Hiss. Por serem
supraventriculares em geral apresentam complexos QRS estreitos. As atriais são precedidas por onda “P” e seguidas de QRS estreito.
As juncionais são batimentos precoces, com complexo QRS estreito, não precedidos de onda “P”.
6.Taquicardia atrial: ritmo com FC > 100 BPM, precedido por onda “P” com morfologia e polaridade diferentes da sinusal e
seguidas de complexos QRS.
7.Taquicardia paroxística supraventricular: Taquicardia com QRS estreito, regular, sem ondas “P” precedendo o QRS e
com FC entre 120 a 220 bpm.
8.Fibrilação atrial (FA): tipicamente presença de intervalos R-R irregulares, ausência de ondas “P”, e serrilhado na linha de
base, com frequêcia atrial entre 400-600 bpm e ventricular variável, dependente da capacidade de condução no nó AV (FA com boa
resposta FC média entre 60 a 130-140 bpm, baixa resposta FC abaixo de 60 bpm e alta resposta FC acima de 140 bpm).
9. Flutter atrial: ECG: taquicardia com intervalos R-R regulares,ondas “F” de flutter negativas nas derivações D2, D3 e AVF
(imagem do dente de serrote) e positivas na derivação V1 (flutter comum), com freqüência atrial de 300 bpm e tipicamente freqüência
ventricular de 150 bpm. Deve-se sempre pensar em flutter atrial quando estamos frente a taquiarritmias cuja freqüência ventricular seja
de 150 bpm. Quando a condução pelo nó AV está deprimida , a freqüência ventricular em geral é mais baixa ,podendo inclusive os
intervalos R-R ficarem irregulares.
10.Extra-sístoles ventriculares: são batimentos precoces, com complexos QRS tipicamente alargados, bizarros, não
precedidos por onda “P”. Podem ser monomórficas, dimórficas ou polimórficas (3 ou mais morfologias). Podem ocorrer isoladas,
bigeminadas (batimento normal seguido de extra-sístole/normal-extra-sístole), acopladas (2 batimentos juntos) ou com taquicardia (3
ou mais batimentos).
11. Taquicardia paroxística ventricular: taquicardia regular com QRS largo (>0.12 segs), monomórfica, não precedida de
ondas “P”, com dissociação AV presente, FC acima de 110 bpm.
12.Fibrilação ventricular: ritmo com ausência de onda “P” e de complexos QRS, apenas com ondulado irregular na linha de
base com maior ou menor amplitude. É o ritmo encontrado em 85% dos ECGs registrados na parada cardíaca.
13.Bloqueio AV total ou Bloqueio AV do III grau: presença de freqüência ventricular lenta, com ondas “P” e complexos QRS
presentes, porém em freqüências diferentes e totalmente dissociados (atividade atrial ocorrendo independente da atividade
ventricular). Local do bloqueio pode ser nó AV, Hiss ou infra-hissiano. Quando localizado no nó AV ou no Hiss o complexo QRS é em
geral estreito, e quando a lesão está localizada abaixo do feixe de Hiss, o complexo QRS é largo.
5 – Investigação diagnóstica
- Holter: O Holter é a monitorização do eletrocardiograma de longa duração, realizada para avaliar o ritmo cardíaco, a
freqüência cardíaca e balanço autonômico do coração, durante as atividades habituais dos pacientes.
- Registradores de eventos: Os registradores de eventos são aparelhos menores que o Holter, nos quais o ECG do
paciente não é registrado por 24h, mas somente nos momentos em que houver sintoma e o aparelho for ativado.
- Estudo eletrofisiológico: exame muito parecido com o cateterismo, realizado com a inserção de um cateter até chegar ao
coração. O médico pode descobrir onde está sendo gerado o estímulo anormal, se existem "fios condutores" anormais, se ele
consegue induzir uma arritmia e se ela responde aos medicamentos. Um detalhe fundamental: durante esse exame pode ser feito o
tratamento de vários tipos de arritmia!
6 – Tratamento farmacológico
O manejo das arritmias deve iniciar com tratamento das causas e eliminação dos fatores precipitantes. Por exemplo, podese suspender a administração ou corrigir as doses de fármacos arritmogênicos, resolver a hipo ou hiperpotassemia, tratar
hipertireoidismo, compensar ICC e cor pulmonale e melhorar a perfusão miocárdica na cardiopatia isquêmica.
Os antiarrítmicos funcionam inibindo a propagação de batimentos cardíacos imediatamente subsequentes, e diminuindo a
taxa de contração e excitabilidade cardíacas.
Antiarrítmicos Classe I: é o grupo de fármacos que bloqueiam os canais de sódio (Na+) nas membranas dos miócitos
Fármacos Ia: controle de arritmias de origem ventricular; prevenção atrial por disfunção nervosa. Ex: quinidina,
procainamida, disopiramida,
Fármacos Ib: controle de taquicardia ventricular; prevenção de arritmias pós-infarto. Ex: lidocaína.
Fármacos Ic: controle de fibrilação atrial e distúrbios do sistema de condução cardiaco. Ex: Flecainida, propafenona.
- Antiarrítmicos da classe II -É constituida por antagonistas beta-adrenérgicos que atuam nos receptores cardiacos do
sistema simpático, reduzindo a atividade cardiaca. Ex: propranolol, metoprolol.
- Antiarrítmicos da classe III -São fármacos que bloqueiam os canais de potássio (K+) dos miócitos, prolongando o
potencial de ação e portanto a contração dos miócitos condutores. Ex: amiodarona.
- Antiarrítmicos da classe IV-Bloqueiam os canais de cálcio (Ca2+) das membranas dos miócitos. Ex: verapamil, diltiazem.
7 – Cardioversão elétrica e Ablação por radiofreqüência
a) Cardioversão elétrica: cardioversão e desfibrilação elétrica permanecem como os métodos mais seguros para a
interrupção das arritmias. A anergia é liberada sincronicamente com o comlexo QRS para toas as arritmias exceto o flutter ventricular e
a FV, uma vez que os choques assincrônicos podem produzir FV. As indicações da cardioversão dependem da situação clínica e do
estado geral do paciente. Qualquer taquicardia que provoque hipotensão, isquemia miocárdica ou insuficiencia cardiaca justifica a
consideração de interrupção imediata com uso de cardioversão externa. As arritmias que nao cessam com a terapia farmacológica
também podem ser interrompidas pela cardioversão elétrica. Bradicardias transitórias, brm como irritabilidade supraventricular e
ventricular sao comuns após a cardioversão, e em geral nao exigem intervenção antiarritmica.
b) Ablação por radiofrequência: Trata-se de uma microcoagulação feita com energia de radiofreqüência aplicada com
eletrodos especiais nos focos das arritmias mapeados pelo estudo eletrofisiológico. É um procedimento de escolha para os pacientes
sintomáticos com (1) vias anômalas manifestas ou ocultas, (2) TSV por reentrada no nó AV, (3) flutter atrial típico e (4) controle de
insuficiente de respostas ventriculares a arritmias atriais.
8 – Indicações para marca-passo e cardioconversor-desfibrilador implantável
a) marca-passo: A terapia antiarrítmica com estimulação artificial é geralmente reservada aos pacientes cujas arritmias são
refratárias ao tratamento medicamentoso e que permanecem hemodinamicamente estáveis durante a taquicardia. As indicações são
dividas em grupos, tais: Bloqueio AV adquirido ou congênito, Bloqueio bifascicular ou trifascicular crônico, disfunção do nó sinoatrial,
sincope neurocardiogênica,
b) cardioversor-desfibrilador implantável: Em geral, está indicado para pacientes com depressão da função ventricular
esquerda, infarto do miocárdio, pregresso e TV incessante ou cessante no exame eletrofisiológico.