Cuidando do cliente com agravos cardiovasculares em Urgência e

Cuidando do cliente com agravos
cardiovasculares em Urgência e
Emergência
Profº. Enf.º Diógenes Trevizan
Especialização em urgência e Emergência
Arritmias cardíacas
• As arritmias são distúrbios na geração, condução e/ou
propagação do impulso elétrico no coração, podendo
representar risco iminente de morte quando associada
a agravos como insuficiência cardíaca congestiva (ICC),
tromboembolismo e choque cardiogênico.
• Podem ser espontâneas, denominadas primárias, ou
secundárias quando vinculadas a outras patologias de
base como infarto agudo do miocárdio.
• A incidência de arritmias é maior em adultos,
relacionadas ou não a outras patologias. Em crianças, a
grande maioria das arritmias tem característica
secundária a patologias de base, pós-operatórios de
cirurgia cardíaca, distúrbios metabólicos, hipoxemia e
choque.
Anatomia
•Espaço mediastino
•Pesa 280 a 340 gramas
•Camadas musculares
•Endocárdio
•Miocárdio
•Pericárdio
•Câmaras cardíacas
•Átrios (receptor)
•Ventrículos (ejetor)
SISTEMA CIRCULATÓRIO
Sistema de Condução
elétrica do Coração
O eletrocardiograma (ECG) é um registro da ativação elétrica do
coração. Para que a corrente elétrica faça todo o percurso
intracardíaco, cargas positivas e negativas estão contidas dentro
das células especializadas do coração. Quando em repouso, o
lado de fora da célula é positivo e o de dentro negativo, processo
este denominado estado balanceado ou polarizado.
• Essas forças elétricas em forma de ondas (positivas e
negativas) podem ser visualizadas por meio de um monitor
cardíaco, visor ou no eletrocardiograma registradas em fita
corrente de papel especial milimetrado.
• É importante que você saiba que o ECG mede pequenas
intensidades de corrente elétrica a partir de dois eletrodos
dispostos no corpo, registrando a atividade elétrica cardíaca
em um gráfico. As ondas originárias dessa atividade elétrica
são designadas pelas letras P-Q-R-S-T.
A cada derivação é atribuída uma função, como
você pode ver ao lado:
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Onda P: atividade elétrica que percorre os átrios; Intervalo P-R: intervalo de tempo entre o início da
despolarização atrial até o início da despolarização ventricular;
Complexo Ventricular QRS: despolarização dos ventrículos;
Onda Q: despolarização septal;
Onda R: despolarização ventricular;
Onda S: despolarização da região basal posterior do ventrículo E;
Onda T : repolarização dos ventrículos;
Segmento S-T: período de inatividade elétrica depois de o miocárdio estar despolarizado;
Intervalo Q-T: tempo necessário para despolarização e repolarização dos ventrículos.
•
É importante que você fique atento à instalação correta dos eletrodos e cabos do
ECG, conforme quadro abaixo, para um diagnóstico correto e o atendimento
eficaz.
Colocação dos eletrodos
nos membros
COR
POSIÇÃO
VERMELHO
AMARELO
PRETO
VERDE
Braço direito
Braço esquerdo
Perna direita
Perna esquerda
POSIÇÃO DAS DERIVAÇÕES
PRECORDIAIS
Derivação
POSIÇÕES
V1 - 4º espaço intercostal na borda direita do esterno
V2 - 4º espaço intercostal na borda esquerda do esterno
V3 - Espaço intermediário entre V2 e V4
V4 - 5º espaço intercostal esquerdo na linha médio clavicular
V5 - 5º espaço intercostal esquerdo na linha axilar anterior
V6 - 5º espaço intercostal esquerdo na linha axilar média
• As manifestações da frequência cardíaca
muito alta ou muito baixa com distúrbio de
ritmo são denominadas de taquiarritmias e
bradiarritmias, respectivamente, podendo
ocasionar alteração de nível de consciência,
síncope, palpitações, parada
cardiorrespiratória e, em casos extremos,
morte súbita.
Quando os focos ectópicos, também chamados
de extrassístoles (batimentos extras), estão
localizados nos átrios, temos as arritmias
supraventriculares ou atriais, e quando os focos
se localizam nos ventrículos, as arritmias são
denominadas ventriculares.
Taquicardias ou taquiarritmias
• As taquicardias ou taquiarritmias são aquelas que
aceleram o músculo cardíaco com frequência
cardíaca superior a 100 bpm. As manifestações mais
graves estão associadas ao baixo débito como
sudorese, palidez, hipotensão e perfusão
inadequada, e a sintomas relacionados à
insuficiência cardíaca ou coronariana como dispneia
e angina. Na presença desses fatores, as arritmias
são denominadas instáveis.
• É importante que você observe atentamente o
traçado que está monitor cardíaco, associando
aos sinais e sintomas, agilizando assim o
atendimento à urgência. As principais
arritmias são taquicardia sinusal, arritmia
sinusal e ritmos atriais não sinusal.
• As taquicardias sinusais estão relacionadas ao aumento do
tônus adrenérgico como nos casos de isquemias, insuficiência
respiratória, hipertireoidismo, hipotensão arterial, efeitos de
drogas como broncodilatadores, drogas ilícitas, febre,
hipovolemia e outras.
• Considerada como sinal clínico e não como arritmia, não
apresentada sintomatologia específica, devendo ser avaliada a
condição clínica que desencadeou a taquicardia e, portanto, o
tratamento direcionado a etiologia de base.
• O paciente apresenta palpitação, dispnéia, com FC de 100 a
150 bpm, com ritmo regular. Ondas P normais podem estar
fundidas na onda T e QRS normal.
Taquicardia sinusal
• Na arritmia sinusal, encontramos morfologia
da onda P, constante com intervalo P-P
variável. É importante destacar que essa
arritmia sinaliza a gravidade de outras que
poderão ser desencadeadas.
• Caracteriza-se por ritmo irregular ou variável,
causado por doença da artéria coronária.
Paciente pode apresentar-se assintomático.
Pulso irregular e FC 60a 100bpm. Onda P e
complexo QRS normais.
• Dentre os ritmos atriais não sinusais,
destacaremos a taquicardia supraventricular
paroxística, o flutter atrial e a fibrilação atrial
(FA).
A taquicardia atrial ou taquicardia supraventricular apresenta complexo QRS
morfologicamente normal, com frequência cardíaca elevada, entre 140 a 180 bpm,
exceto em crianças, nas quais a frequência pode ultrapassar a 200 bpm. Em serviços
de emergência, a equipe médica pode optar pela manobra vagal a fim de reverter o
quadro ou utiliza-se da cardioversão química.
•
•
No flutter atrial encontramos a onda P com morfologia de serra denominadas de
onda F em D2,D3 V1, complexo QRS morfologicamente normal, frequência
cardíaca elevada.
• O NAV não conduz todos os impulsos, portando 1 de cada 3 estímulos é
transmitidos para os ventrículos.
O tratamento é preferencialmente realizado pela cardioversão elétrica com baixa
carga de energia, porque esse tipo de arritmia raramente responde a tratamento
medicamentoso.
• Bradicardia ou Bradiarritmia
• Possuem frequências cardíacas menores do que 100
bpm. Incluem bradicardia sinusal e bloqueio átrio
ventricular (AV)de 1º, 2º e 3º grau. O bloqueio AV de 3º
grau, denominado bloqueio átrio ventricular total, é o
mais grave de todos, porque nenhum dos impulsos
atriais estimula o nódulo AV.É comum o paciente
apresentar síncope, desmaio ou insuficiência cardíaca
súbita.
• Na bradicardia sinusal, o ritmo sinusal apresenta
frequência menor do que 60 bpm no adulto e menorde
80 bpm em crianças. As causas estão relacionadas ao
aumento do tônus. Exemplos: drogas,
• isquemias, miocardites, hipotireoidismo, treinamento
físico, entre outros.
Ritmos ventriculares
• Os ritmos ventriculares são considerados
importantes por levarem a maior número de
casos de
• morte súbita. Por esse motivo, é importante a
sua atuação como técnico na identificação
desses ritmos ventriculares.
Fibrilação ventricular
• A fibrilação ventricular (FV) é desencadeada por
múltiplos focos ventriculares ectópicos, levando a
uma contração caótica dos ventrículos.
• Podendo ser consequência do uso de drogas, de
situações de trauma, patologias cardiovasculares
como síndromes isquêmicas, entre outras.
Taquicardia ventricular
• A taquicardia ventricular (TV) pode aparecer de forma
contínua, intermitente ou sustentada. A frequência oscila
entre 150 a 250 batimentos por minuto, com complexo QRS
alargado e de morfologia bizarra, e pode ou não afetar a
atividade atrial uma vez que está dissociada da atividade
ventricular.
Torsades de Pointes
•
•
Perturbação na repolarização ventricular;
• De característica polimórfica
pode vir associada a uma queda da pressão arterial sistêmica, seguida de síncope.
Em casos mais graves pode evoluir para fibrilação ventricular e morte súbita, se
não houver intervenção médica imediata e adequada
Flutter ventricular
•
No flutter ventricular, o ritmo é intermediário entre a taquicardia ventricular e
fibrilação ventricular de evolução rápida e comprometedora da manutenção da
vida do paciente. Necessita de reversão rápida, evitando-se a deterioração do
sistema cardiovascular, seguido por fibrilaçãoventricular e PCR. A frequência
cardíaca oscila de 250 a 350 bpm.
Arritmias
• Suspeita-se de arritmia quando ocorre alteração da frequência e
ritmo cardíaco, considerando os limites de normalidade para o
adulto e criança, podendo estar associados ou não a sintomatologia
de doenças pré existentes do sistema cardiovascular ou outras
causas.
• Na história clínica há sempre relato de palpitação, tontura e
síncope. Os exames físicos, por meio da análise da pulsação,
ausculta cardíaca, batimentos visualizados em jugular, bem como
outros achados clínicos e sintomas, são fundamentais para o
diagnóstico das bradiarritmias e taquiarritmias.
• As arritmias podem necessitar de tratamento com base em
situações emergenciais, eletivas ou ainda quando diagnosticada ao
exame físico, estando ou não vinculados a queixas
sintomatológicas.
Desfibrilação X Cardioversão
• A desfibrilação é necessária em casos de situações
emergenciais com evolução drástica e risco
dedeteriorização ou ainda parada cardiorrespiratória.
• Para a realização da cardioversão elétrica, prepare o
cliente explicando o procedimento, a necessidade da
monitoração e da sedação. Puncionar o acesso venoso e
mantê-lo permeável mesmo após sedação. Sendo
realizado de modo eletivo, é importante que o paciente
esteja em jejum de pelo menos 6 a 8 horas.
Sedação
• sedação(propofol, etomidado, diazepam
dormonid)
• analgesia(fentanil, alfentanil, meperidina e
morfina)
• Confirmar se o paciente se encontra sedado antes da
aplicação do choque, garantindo que o procedimento seja
feito sem causar injúrias.
• Quanto ao preparo do material, certificar-se de que o
aparelho está funcionando corretamente e o modo
sincronizado ligado. A pasta ou gel condutor deve ser aplicado
às pás do cardioversor para evitar queimaduras. A fim de
evitar acidentes, é importante que todos os membros da
equipe de atendimento afastem-se do leito do paciente.
• Em caso de PCR, desligar imediatamente o modo sincronizado
do aparelho para ser realizada a desfibrilação.
• A desfibrilação elétrica é um procedimento terapêutico
que consiste na aplicação de uma corrente elétrica
contínua NÃO SINCRONIZADA, no músculo cardíaco.
Esse choque despolariza em conjunto todas as
fibras musculares do miocárdio, tornando possível a
reversão de arritmias graves como a TV e a FV,
permitindo ao nó sinusal retomar a geração e o
controle do ritmo cardíaco.
A cardioversão elétrica é um procedimento na maioria
das vezes eletivo, em que se aplica o choque elétrico
de maneira SINCRONIZADA, ou seja, o paciente deve
estar monitorado no cardioversor e este deve estar
com o botão de sincronismo ativado, pois a descarga
elétrica é liberada na onda R, ou seja, no período
refratário.
Marcapassos
• Marcapasso Transvenoso
Composto por uma bateria externa, o coração é estimulado por
meio de impulsos elétricos gerados por um cabo- eletrodo,
colocado geralmente dentro do ventrículo direito, onde é inserido
por um acesso venoso central (subclávia ou jugular).
Marcapasso Transcutâneo
Também chamados de marcapasso transtorácico, compõe-se de
duas pás de eletrodos descartáveis e adesivas que são fixadas no
tórax e dorso do paciente e conectadas a um aparelho de
desfibrilador ajustado no modo de marcapasso. Muito utilizado nas
emergências que envolvem as bradiarritmias e bloqueios
atrioventriculares com repercussão hemodinâmica que não
respondem adequadamente as drogas.
Marcapasso Definitivo
É um equipamento totalmente implantado, onde a bateria se
localiza no subcutâneo e os fios bicamerais são posicionados no
átrio e no ventrículo. Necessita ser colocado através de
procedimento cirúrgico.
FIM!!!