Aspectos atuais na avaliação nutricional em pacientes com doença

A
Artigo de Revisão
Bittencourt AR & Tartari RF
Aspectos atuais na avaliação nutricional
em pacientes com doença renal crônica em
tratamento substitutivo
Current aspects in nutritional assessment in patients with chronic kidney disease in substitutive treatment
Aline da Rosa Bittencourt1
Rafaela Festugatto Tartari2
Unitermos:
Falência renal crônica. Avaliação nutricional. Diálise.
Keywords:
Kidney failure, chronic. Nutrition assessment. Dialysis.
Endereço para correspondência:
Aline da Rosa Bittencourt
Pedir endereço à autora
E-mail: [email protected]
Submissão:
12 de janeiro de 2013
Aceito para publicação:
30 de março de 2013
1.
2.
RESUMO
Introdução: A avaliação nutricional é fundamental no cuidado de pacientes submetidos a
terapia substitutiva. Portanto, a monitoração periódica do estado nutricional deve fazer parte do
seguimento de pacientes em diálise, sendo fundamental para prevenir, diagnosticar e tratar a
desnutrição protéico-calórica. A presente revisão tem como objetivo descrever os estudos sobre
os métodos de avaliação nutricional recentes mais utilizados em pacientes doentes renais crônicos
submetidos a terapia dialítica. Método: Revisão de literatura sistematizada e descritiva utilizando
as bases de dados MEDLINE, LILACS e SciELO. Foram incluídos artigos publicados nos últimos 5
anos, com as seguintes palavras-chave: “chronic kidney disease” e “assessing nutritional status”.
Resultados: Foram encontrados 19 artigos, dos quais 8 atenderam aos critérios de inclusão do
estudo, e incluídos trabalhos atuais oriundos desses estudos que abordavam o tema. Conclusão:
Diversos parâmetros são empregados para avaliar o estado nutricional de um paciente em
terapia substitutiva. A dificuldade de se estabelecer o melhor método para avaliar a desnutrição
energético-proteica está no fato de que todos esses parâmetros apresentam limitações quando
avaliados isoladamente. Nesse sentido, a avaliação subjetiva global tem se mostrado eficiente,
por ser um instrumento que avalia a história médica e o exame clínico e físico.
ABSTRACT
Introduction: Nutritional assessment is essential in the care of patients undergoing replacement
therapy. Therefore periodic monitoring of nutritional status should be part of follow-up of patients
on dialysis and it is essential to prevent, diagnose and treat protein-energy malnutrition. This
review aims to describe the studies on the nutritional assessment methods used in more recent
patients with chronic renal failure patients undergoing replacement therapy. Methods: Literature
review using the systematic and descriptive databases MEDLINE, LILACS and SciELO. We included
articles published in the last five years, with the following keywords: “chronic kidney disease”,
“Assessing nutritional status”. Results: We found 19 articles, 8 of which met the inclusion criteria
of the study, and included current work from these studies that addressed the topic. Conclusion:
Several parameters are used to assess the nutritional status of a patient on replacement therapy.
The difficulty of establishing the best method to assess protein-energy malnutrition is the fact
that all these parameters have limitations when evaluated separately. In this sense, the subjective
global assessment has proven to be an efficient instrument that evaluates medical history, clinical
and physical examination.
Nutricionista pós-graduanda em Nefrologia Interdisciplinar no Instituto de Educação e Pesquisa do Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre,
RS, Brasil.
Nutricionista, Especialista em Nutrição Oncológica pelo Instituto Nacional de Câncer, Rio de Janeiro, Mestre em Clínicas Pneumológicas pela
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.
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Avaliação nutricional em pacientes com doença renal crônica em tratamento substitutivo
INTRODUÇÃO
A doença renal crônica (DRC) é uma síndrome clínica,
caracterizada pela perda lenta e progressiva das funções
renais. Devido ao seu caráter irreversível, a grande maioria
dos pacientes evolui para estágios mais avançados, no
qual se faz necessário o emprego de uma terapia substitutiva, como a diálise, ou o transplante renal1.
A DRC emerge hoje como um sério problema de saúde
pública mundial, sendo considerada uma epidemia de
crescimento alarmante. Estima-se que existam mais de
2 milhões de brasileiros portadores de algum grau de
disfunção renal. Atualmente, no Brasil mais de 70.000
pacientes são dependentes dessa terapia 2. De acordo
com dados da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN),
existem 684 centros de tratamento dialítico e destes 21,9%
estão localizados na região sul3.
A avaliação nutricional de pacientes com DRC objetiva
identificar indivíduos desnutridos ou em risco nutricional,
além de fornecer suporte para a prescrição dietética4,5.
Os métodos de avaliação do estado nutricional podem
ser subjetivos, compostos pela história clínica e exame
físico nutricional, e/ou objetivos, oriundos de antropometria, exames bioquímicos e bioimpedância elétrica4.
Sendo assim, a presente revisão tem como objetivo
descrever os estudos sobre os métodos de avaliação
nutricional recentes mais utilizados em pacientes DRC
submetidos a terapia substitutiva.
MÉTODO
Realizou-se uma revisão de literatura sistematizada e
descritiva utilizando as bases de dados MEDLINE, LILACS
e SciELO. Foram incluídos artigos publicados nos últimos
5 anos, com as seguintes palavras-chave: “chronic kidney
disease” e “assessing nutritional status”. Foram inclusos
ensaios clínicos e estudos de revisão, que envolveram
pacientes acima de 18 anos com DRC em tratamento renal
substitutivo, com idioma inglês, espanhol e/ou português.
Foram excluídos os artigos que se tratavam de crianças,
que envolviam tratamento conservador, que possuíam outra
linguagem que não a escolhida pelos critérios de inclusão,
que se tratavam somente da terapêutica e não da avaliação
nutricional.
RESULTADOS
Foram encontrados 19 artigos, dos quais 8 atenderam
aos critérios de inclusão do estudo. Foi então elaborado um
quadro-resumo dos estudos encontrados (Quadro 1), no
qual constam: autoria, ano de publicação, tipo de estudo,
avaliação nutricional avaliada e considerações. Também
foram incluídos trabalhos atuais, oriundos desses estudos
que abordavam o tema.
A Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) é uma das mais
frequentes complicações dos pacientes com DRC, e é associado com pior prognóstico. Sua patogênese é multifatorial,
a qual inclui, além de outras doenças, o excesso de volume
de fluido corporal, anemia, acidose metabólica, desnutrição
e inflamação. Por isso, a avaliação do fluido corporal e do
estado nutricional é de grande importância na assistência do
paciente renal crônico. A técnica de diluição isotópica (D2O)
e o absorciômetro de feixe-duplo (DEXA) são considerados
métodos fidedignos para mensuração da água corporal total
e dos compartimentos corporais6.
É necessário empregar uma combinação de vários indicadores no sentido de melhorar a acurácia e a precisão do
diagnóstico nutricional de pacientes portadores de DRC14.
Segundo Vegine et al.7, os métodos para identificação da
DEP em pacientes renais crônicos em diálise é controverso.
Entretanto, não há um marcador isolado capaz de avaliar o
estado nutricional desses pacientes, devido às várias anormalidades inerentes à DCR. A avaliação subjetiva global
(ASG) tem sido recentemente enfatizada como um método
simples, de baixo custo e validado para essa população.
Nesse cenário, a International Society of Renal Nutrition and
Metabolism (ISRNM) propôs, recentemente, critérios para
identificação da DEP nesses indivíduos (Quadro 2). Sugere-se
que a presença de, no mínimo, um item em três categorias
é indicativo de DEP.
Um estudo de coorte recente investigou o valor preditivo de variáveis antropométricas na mortalidade em 242
pacientes renais crônicos em terapia substitutiva. Stosovic et
al.8 avaliaram o percentual de gordura corporal pelas pregas
cutâneas triciptal (PCT), do bíceps, suprailíaca e subescapular.
Foi calculada a circunferência muscular do braço (CMB),
mensurada a circunferência do braço (CB) e o índice de
massa corporal (IMC). Todos os parâmetros apresentaram-se
abaixo dos valores preconizados como normais e a maior
diferença entre os valores normais e os apresentados pelos
pacientes foi a PCT em mulheres e CB pelos homens. Houve
associação entre a PCT e o percentual de gordura corporal
nos homens. Entretanto, muitas mulheres que tiveram PCT
abaixo do percentil 15 ao mesmo tempo apresentaram
percentual de gordura corporal normal.
Espinosa Cuevas et al.9 consideram não só a DEP, mas
também a hipervolemia como as maiores causas de morbimortalidade em pacientes com DRC em tratamento dialítico.
Os métodos utilizados para avaliação do estado nutricional
e de volume corporal ainda permanecem controversos.
Com o objetivo de analisar esses parâmetros, os autores
avaliaram 76 pacientes por meio de métodos convencionais
e pela análise vetorial da BIA (BIA-vetor). Para diagnóstico
nutricional de cada paciente foi utilizado o Bilbrey Nutritional
Index (BNI). O BNI consiste na análise de parâmetros bioquímicos, antropométricos e clínicos, como: IMC, PCT, CMB,
área muscular do braço (AMB), albumina, contagem total de
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Bittencourt AR & Tartari RF
Autor, ano
Tipo de estudo, n
Quadro 1 – Estudos encontrados.
Principais considerações
Ohashi et al. 6,
2013
Estudo clínico
Índice de massa corporal (IMC) é comumente utilizado para avaliação do estado nutricional. No entanto, as murandomizado, 45 danças no IMC em doença renal crônica (DRC) dos pacientes são afetados não só pelo músculo e gordura, mas
pacientes
também pelo volume de líquido. A proporção de água extracelular (ECW - BIA) para água corporal total (TBW - BIA)
em análise de impedância bioelétrica multifrequencial é comumente usado para avaliar o estado líquido anormal.
Esse estudo reexamina ECW (BIA) / TBW (BIA) e avalia a confiabilidade da TBW (BIA) / TBW (Watson) e índice de
massa seca (CMS) na avaliação de fluido e estado nutricional.
Vegine et al.7,
Estudo transversal, O método capaz de melhor identificar desperdício energético-protéico (PEW) em hemodiálise (HD) é controversa.
2011
15 pacientes
Assim, avaliou-se o estado nutricional dos doentes HD por utilização de métodos diferentes e verificou que um
identificado o maior número de pacientes com PEW.
Stosovic et al.8,
Coorte, 242 paA desnutrição protéico-calórica é um fator comum, influenciando a morbidade e a mortalidade de pacientes em
2011
cientes
hemodiálise. O objetivo desse estudo foi investigar o valor preditivo de parâmetros antropométricos sobre a mortalidade e sua inter-relação.
Espinosa Cuevas Estudo com 76 Desnutrição energético-protéica e hipervolemia são as principais causas de morbidade e mortalidade em pacienet al.9, 2010
pacientes de um tes em hemodiálise crônica (HDC). Os métodos utilizados para avaliar o estado nutricional e do estado de volume
hospital no México permanece controverso. Vector análise de impedância bioelétrica (vector-BIA) foi recentemente desenvolvido para
avaliar tanto o estado nutricional como a hidratação dos tecidos. O objetivo do estudo foi avaliar o estado nutricional e estado do volume de pacientes em HDC com métodos convencionais de avaliação nutricional e com o vetorBIA e depois comparar os achados daí resultantes.
Oliveira et al.10, Estudo transversal, Bioimpedância (BIA) é um método rápido, não invasivo para a avaliação da composição corporal, e seu papel na
2010
58 pacientes
avaliação do estado nutricional em hemodiálise (HD) foi estudado. Esse estudo teve como objetivo comparar os
parâmetros de BIA para marcadores clínicos, bioquímicos, antropométricos e de nutrição em pacientes em HD,
como a avaliação subjetiva global modificada para a doença renal (SGA-1), albumina sérica, por cento de índice de
massa corporal (IMC), de corpo padrão peso (SBW%), desvio de dobra cutânea tricipital (DCT), perímetro braquial
(PB), circunferência muscular do braço médio (CMB) do valor padrão (percentil 50), antropometria derivadas de
gordura (FM-A), e massa livre de gordura (MLG-A).
Estudo de coorte
Foi realizado um estudo de coorte prospectivo de 40,950 pacientes das fases I a III dos resultados da diálise e
Lopes et al.11,
2010
prospectivo, 40,950 estudar os padrões de Prática (1996-2008). Efeitos independentes e conjuntas (interações) dos indicadores nutricionais (creatinina sérica, a albumina sérica, taxa de proteína normalizado catabólico, índice de massa corporal
pacientes
[IMC]) sobre o risco de mortalidade foram avaliadas por regressão de Cox com ajustes para a demografia, anos em
diálise e comorbidades.
Tayyem &
Estudo transversal, O objetivo do estudo foi validar o uso da avaliação subjetiva global (ASG) para analisar a prevalência de desnuMrayyan12, 2008
178 pacientes
trição entre os pacientes em hemodiálise na Jordânia, comparando notas ASG com medidas antropométricas e
bioquímicas.
Kuhlmann & Le- Estudo de revisão Esse estudo revisa na literatura diferentes métodos de avaliação nutricional em pacientes doentes renais crônicos.
vin13, 2008
Composição
21,5 ± 9,64%
24,33 ± 5,74%
corporal (%G)
Quadro 2 – Critérios propostos pela International Society of Renal Nutrition and Metabolism (ISRNM) para diagnóstico de DEP em pacientes com
DRC.
Parâmetros séricos
Albumina sérica < 3,8 g/dl
Colesterol sérico < 100 ml/dl
Pré-albumina sérica <30 mg/dl
Massa muscular
Circunferência do braço: redução > 10% em relação ao percentil 50 de
acordo com NHANES II
Redução da massa muscular: 5% em 3 meses; 10% em 6 meses
Peso e gordura corporal
IMC <23kg/m²
Perda de peso não-intencional: 5% em 3 meses; 10% em 6 meses
Percentual de gordura corporal < 10%
linfócitos e ASG. No final da avaliação, há um escore, sendo
eutrofia 25 pontos, desnutrição leve 26-28 pontos, desnutrição moderada 29-31 pontos, desnutrição importante >32
pontos. O escore é pontuado de acordo com o Quadro 3.
O ângulo de fase (AF) é derivado do arco tangente entre
a reactância e a resistência (vetor), indicando alterações na
integridade das membranas celulares e do espaço intercelular.
O ângulo de fase para um indivíduo saudável pode variar entre
3 e 10 graus, dependendo do sexo. Ângulos de fase menores
parecem ser consistentes com baixa reactância, morte celular
ou quebra na permeabilidade seletiva na membrana celular15.
Quadro 3 – Pontuação pelo Bilbrey Nutritional Index.
Parâmetros antropométricos e bioquímicos
Eutrofia: valores dentro de 100% do ideal = 3 pontos
Déficit leve: valores dentro de 80%-90% do ideal = 4 pontos
Déficit moderado: valores dentro de 60%-80% do ideal = 5 pontos
Déficit importante: valores até 60% do ideal = 6 pontos
Consumo alimentar
Não-intencional por 2 meses:
Proteínas < 0,6 g/kg/dia (fase não-dialítica), 0,8 g/kg/dia (fase dialítica)
Energia < 25 kcal/kg/dia em ambas as fases
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Avaliação nutricional em pacientes com doença renal crônica em tratamento substitutivo
Espinosa Cuevas et al.9 ressaltam que o BIA-vetor é utilizado para determinar o estado nutricional e hidratação. Em
seu estudo, os pacientes cujos vetores declinaram à direita
foram considerados desnutridos. Os pacientes foram divididos 2 subgrupos de acordo com a classificação do BNI:
estado normal a leve desnutrição e desnutrição moderada a
importante. Os vetores do grupo dos desnutridos importantes
apresentaram maior nível de volume de fluido para ambos os
sexos. Por meio da análise vetorial da albumina, percebeuse que os pacientes que apresentaram albumina <3,5g/dl
exibiram maior estado de hiper-hidratação, bem como a
análise vetorial dos desnutridos importantes. Pelo BNI, 64,5%
dos pacientes apresentaram algum grau de desnutrição.
Oliveira et al.10 também têm estudado BIA, e reforçam
que é um método rápido, não-invasivo e de baixo custo.
Confirmam que a BIA é baseada no princípio que os diferentes componentes corporais oferecem distintas resistências
à corrente elétrica, onde o tecido magro é considerado
um bom condutor devido à grande quantidade de água e
eletrólitos, o qual promove baixa resistência na passagem da
corrente elétrica. Assim, também se consegue calcular o AF
e a massa celular corporal (MCC), ambos utilizados como
marcadores nutricionais16.
Já a MCC é um marcador para a combinação de depósitos somáticos protéicos e viscerais. A MCC pode ser dividida
em dois componentes: massa gorda (MG) e massa livre de
gordura (MLG). A MLG consiste em massa óssea, pele, massa
muscular, órgãos viscerais, água corporal intracelular e extracelular. A MCC, que é definida como a MLG sem a massa
mineral óssea e água extracelular, é o maior compartimento
metabolicamente ativo do corpo10.
Outra avaliação também aceita pela literatura é a ASG
modificada para paciente renal (ASG-R). A ASG-R foi adaptada para utilização em pacientes com DRC e um escore de
desnutrição-inflamação foi criado. O exame físico inclui três
itens, com ênfase na perda de gordura subcutânea e massa
muscular. Cada componente tem um escore que pode variar
de 0 (normal) a 5 (muito grave), sendo o escore de desnutrição um número entre 7 e 35. Esses métodos com escores
têm sido diretamente associados a morbi-mortalidade15.
Estudo multicêntrico, de coorte prospectivo, envolvendo
12 países, 40.000 pacientes participantes do Dialysis
Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS), investigou
a associação de indicadores nutricionais convencionais em
conjunto e independentes com a mortalidade. Os pacientes
foram acompanhados de 1996 a 2008, e os indicadores
avaliados foram: IMC, PCR, albumina sérica e creatinina
sérica. Os pacientes caquéticos, com menor IMC, menor
albumina e menor creatinina apresentaram um risco maior
de óbito11.
Tayyem & Mrayyan12 avaliaram o estado nutricional de
178 pacientes dialíticos em 5 hospitais da Jordânia. As avaliações foram realizadas por meio de ASG e antropometria. A
maioria (56,2%) dos pacientes foi classificada como moderadamente desnutrido e 5,6%, gravemente desnutridos. A idade
foi inversamente associada ao estado nutricional pela ASG.
De acordo com Kuhlmann & Levin13, a desnutrição está
associada com a mortalidade em pacientes com DRC em
diálise. Entretanto, a verdadeira prevalência em desnutrição
não é conhecida, em decorrência da falta de estratégias
diagnósticas simples para a avaliação do estado nutricional.
DISCUSSÃO
Recentemente, diversos parâmetros nutricionais têm sido
utilizados para a implementação do diagnóstico nessa população. Dentre eles, os mais comuns consistem na antropometria, bioimpedância elétrica com a utilização do AF e MCC,
além de métodos subjetivos. Contudo, não se sabe ainda
quais desses métodos devem ser empregados para detectar
com maior precisão o paciente com DEP. A dificuldade de
se estabelecer o melhor método para avaliar a DEP está no
fato de que todos esses parâmetros apresentam limitações
quando avaliados isoladamente. Nesse sentido, a ASG tem
se mostrado eficiente, por ser um instrumento que avalia a
história médica, o exame clínico e físico (reservas corporais de
tecido adiposo e muscular). As principais limitações da ASG
compreendem a baixa sensibilidade para avaliar pequenas
mudanças e na variação interindividual quando a mesma é
realizada por uma equipe.
REFERÊNCIAS
1.Draibe SA. Insuficiência renal crônica. In: Ajzen H,
Schor N, eds. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar: nefrologia. São Paulo:Unifesp/Escola Paulista de
Medicina;2002.
2 . Brasil. Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional
ao Portador de Doença Renal, Série B. Textos Básicos
em Saúde. Brasília: Secretaria de Atenção à Saúde;2004.
3 . Lehmkuhl A, Maia AJM, Machado MO. Estudo da
prevalência de óbitos de pacientes com doença renal
crônica associada à doença mineral óssea. J Bras Nefrol.
2009;31(1):10-7.
4 . Cuppari L, Kamimura MA. Avaliação nutricional na
doença renal crônica: desafios na prática clínica. J Bras
Nefrol. 2009;31(Supl.1):21-7.
5 . Cuppari L. Doenças renais. In: Cuppari L, ed.
Guia de nutrição: nutrição clínica no adulto. São
Paulo:Manole;2005. p.189-220.
6 . Ohashi Y, Otani T, Tai R, Tanaka Y, Sakai K, Aikawa A.
Assessment of body composition using dry mass index
and ratio of total body water to estimated volume based
on bioelectrical impedance analysis in chronic kidney
disease patients. J Ren Nutr. 2013;23(1):28-36.
7 . Vegine PM, Fernandes AC, Torres MR, Silva MI, Avesani
CM. Assessment of methods to identify protein-energy
wasting in patients on hemodialysis. J Bras Nefrol.
2011;33(1):55-61.
8 . Stosovic M, Stanojevic M, Simic-Ogrizovic S, Jovanovic
D, Djukanovic L. The predictive value of anthropometric
Rev Bras Nutr Clin 2013; 28 (2): 149-53
153
Bittencourt AR & Tartari RF
parameters on mortality in haemodialysis patients.
Nephrol Dial Transplant. 2011;26(4):1367-74.
9. E spinosa Cuevas MA, Navarrete Rodrigues G, Villeda
Martinez ME, Atilano Carsi X, Miranda Alatriste P,
Tostado Gutiérrez T, et al. Body fluid volume and
nutritional status in hemodialysis: vector bioelectric
impedance analysis. Clin Nephrol. 2010;73(4):300-8.
1 0. Oliveira CM, Kubrusly M, Mota RS, Silva CA, Choukroun G, Oliveira VN. The phase angle and mass body
cell as markers of nutritional status in hemodialysis
patients. J Ren Nutr. 2010;20(5):314-20.
11. Lopes AA, Bragg-Gresham JL, Elder SJ, Ginsberg N,
Goodkin DA, Pifer T, et al. Independent and joint associations of nutritional status indicators with mortality
risk among chronic hemodialysis patients in the Dialysis
Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). J Ren
Nutr. 2010;20(4):224-34.
1 2. Tayyem RF, Mrayyan MT. Assessing the prevalence
of malnutrition in chronic kidney disease patients in
Jordan. J Ren Nutr. 2008;18(2):202-9.
1 3. Kuhlmann MK, Levin NW. How common is malnutrition
in ESRD? New approaches to diagnosis of malnutrition.
Blood Purif. 2008;26(1):49-53.
1 4. Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J, Cano N, Chauveau P, Cuppari L, et al. A proposed nomenclature and
diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and
chronic kidney disease. Kidney Int. 2008;73(4):391-8.
1 5. Oliveira CMC, Kubrusly M, Mota RS, Silva CAB,
Oliveira V. Desnutrição na insuficiência renal crônica:
qual o melhor método diagnóstico na prática clínica? J
Bras Nefrol. 2010;32(1):57-70.
1 6. Pupim LCB, Ribeiro CB, Kent P, Ikizler TA. Atualização
em diálise: uso da bioimpedância elétrica em pacientes
em diálise. J Bras Nefrol. 2000;22:249-56.
Local de realização do trabalho: Instituto de Educação e Pesquisa do Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS, Brasil.
Rev Bras Nutr Clin 2013; 28 (2): 149-53
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