Monitoração de Pacientes Submetidos à Terapia Nutricional

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ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FARMÁCIA HOSPITALAR
PALOMA ARAÚJO CAVALCANTE
MONITORIZAÇÃO DE PACIENTES SUBMETIDOS À TERAPIA
NUTRICIONAL PARENTERAL EM UM HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO
FORTALEZA
2010
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PALOMA ARAÚJO CAVALCANTE
MONITORIZAÇÃO DE PACIENTES SUBMETIDOS À TERAPIA
NUTRICIONAL PARENTERAL EM UM HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO
Monografia submetida à Escola de
Saúde Pública do Ceará, como parte dos
requisitos para a conclusão da
Especialização em Farmácia Hospitalar.
Orientador:
Arlândia Cristina Lima Nobre
Co-Orientador:
Carlos Tiago Martins Moura
FORTALEZA
2010
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PALOMA ARAÚJO CAVALCANTE
MONITORIZAÇÃO DE PACIENTES SUBMETIDOS À TERAPIA
NUTRICIONAL PARENTERAL EM UM HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO
Especialização em Farmácia Hospitalar
Escola de Saúde Pública do Ceará
Aprovado em 24/06/10
Banca Examinadora:
Arlândia Cristina Lima Nobre
Doutora
___________________________________
Eudiana Vale Francelino
Mestra
________________________________
Ângela Maria de Souza Ponciano
Doutora
___________________________________
3
A Deus, porque as suas misericórdias se renovam a cada
manhã em minha vida;
Aos meus pais, Araújo e Vilma, em quem eu me espelho e
me orgulho de ter como pais;
Aos meus familiares e amigos, por me incentivarem a
nunca desistir dos meus objetivos.
4
AGRADECIMENTOS
A Deus, meu refúgio e fortaleza, que sempre cuida de mim e que me dá forças quando
mais necessito.
À Profª. Dra. Arlândia Cristina Lima Nobre, minha orientadora, pelo apoio, dedicação,
atenção, compreensão e paciência ao longo de todo o tempo desta jornada.
Ao Carlos Tiago Martins Moura, farmacêutico do Hospital Universitário Walter
Cantídio (HUWC) e doutorando do Programa de Pós-Graduação em Farmacologia da
Universidade Federal do Ceará, por sempre estar disponível a me ajudar nos momentos
em que precisei.
À Tatiana Amâncio Campos, chefe do serviço de farmácia do HUWC, por possibilitar o
acesso ao serviço para o desenvolvimento de parte da pesquisa.
A todos os farmacêuticos e funcionários da farmácia do HUWC, que sempre me
receberam muito bem.
Ao meu amor e amigo, Daniel Dantas, que sempre me incentivava com palavras de
estímulo e apoio.
Aos colegas de especialização, em especial, Deborah, Camila, Nathália, Shelda, Ilka,
Daniel e Cristóvão, pelo companheirismo durante todo o curso.
Ao corpo docente e funcionários da Escola de Saúde Publica do Ceará, pela atenção
dispensada.
A todas as pessoas que, de algum modo, contribuíram para realização deste trabalho.
5
“Tudo o que é verdadeiro, tudo o que é respeitável, tudo o
que é justo, tudo o que é puro, tudo o que é amável, tudo o
que é de boa fama, se alguma virtude há, e se algum louvor
existe, seja isso o que ocupe o vosso pensamento.”
Filipenses 4:8
6
RESUMO
A terapia nutricional parenteral apresenta um papel importante na recuperação de
pacientes impossibilitados de utilizar o trato gastrointestinal, pois fornece os nutrientes
necessários para a manutenção do organismo. Entretanto, se não houver uma
monitorização adequada desses pacientes, complicações metabólicas podem ocorrer.
Este estudo teve por objetivo geral monitorizar pacientes submetidos à terapia
nutricional parenteral. Foram analisados 37 pacientes, durante o período de 2008,
observou-se que 54,1% eram do sexo masculino, e a idade média foi de 59 anos. A
maioria dos sujeitos do estudo (64,9%) era procedente da capital. A unidade de
internação responsável pela maior utilização da terapia nutricional foi a cirúrgica.
Grande parte dos pacientes (91,9%) foi submetida à NPT contendo todos os
macronutrientes, carboidratos, aminoácidos e lipídios, e o uso da terapia teve uma
média de 17,6 dias. Várias complicações metabólicas importantes foram encontradas,
porém a que teve a maior prevalência foi a alteração nos níveis dos eletrólitos. Com
esses resultados, verifica-se que há uma maior necessidade de uma monitorização
contínua destes pacientes a fim de prevenir e minimizar agravamento do quadro clínico.
Além do desenvolvimento de prática de protocolos individualizados da terapia
nutricional considerando as condições fisiopatológicas do paciente, bem como a
padronização de condutas.
Palavras-chave: Monitorização. Nutrição Parenteral. Complicações Metabólicas.
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ABSTRACT
The parenteral nutrition therapy has an important role in the recovery of patients unable
to use the gastrointestinal tract, it provides the nutrients needed to sustain the body.
However, if there is adequate monitoring of these patients, metabolic complications can
occur. This study aimed to monitor patients undergoing general parenteral nutrition
therapy. We analyzed 37 patients during the period of 2008, it was observed that 54.1%
were male and the mean age was 59 years. Most study subjects (64.9%) came from the
capital. The inpatient unit responsible for the increased use of nutritional therapy was
surgery. Most patients (91.9%) underwent NPT containing all macronutrients,
carbohydrates, amino acids and lipids, and therapy had an average of 17.6 days. Several
important metabolic complications were found, but that had the highest prevalence was
the change in the levels of electrolytes. With these results, it appears that there is a
greater need for ongoing monitoring of these patients to prevent and minimize
deterioration of clinical status. Besides the development of practice protocols
individualized nutrition therapy considering the pathophysiological conditions of the
patient, as well as standard practices.
Keywords: Monitoring. Parenteral Nutrition. Metabolic complications.
8
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
GRÁFICO 01 – Distribuição da faixa etária dos pacientes submetidos à terapia
nutricional parenteral, durante o ano de 2008, Fortaleza
GRÁFICO 02 – Frequência da procedência dos pacientes que fizeram uso da NPT,
durante o ano de 2008, Fortaleza
GRÁFICO 03 – Distribuição dos pacientes que utilizaram a terapia nutricional
parenteral segundo a clínica de internação, durante o ano de 2008, Fortaleza
GRÁFICO 04 – Distribuição da frequência das indicações da NPT, durante o ano de
2008, Fortaleza
GRÁFICO 05 – Distribuição da freqüência das alterações metabólicas dos pacientes que
foram submetidos à NPT, durante o ano de 2008, Fortaleza
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LISTA DE TABELAS
TABELA 01 – Frequência da monitorização de NPT em adultos.
TABELA 02 – Distribuição dos tipos de nutrição parenteral utilizados pelos pacientes,
durante o ano de 2008, Fortaleza
TABELA 03 – Distribuição das alterações metabólicas dos pacientes submetidos à
NPT, durante o ano de 2008, Fortaleza
10
LISTA DE QUADROS
QUADRO 01 – Distribuição das indicações da nutrição parenteral, durante o de 2008,
Fortaleza
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LISTA DE ABREVIATURAS
AA - Aminoácidos
ALT - Alanina aminotransferase
AST - Aspartato aminotransferase
EL – Emulsões lipídicas
FA - Fosfatase alcalina
GEB – Gasto energético basal
GGT - Gama-glutamiltransferase
HUWC – Hospital Universitário Walter Cantídio
LDH - Lactato desidrogenase
NE – Nutrição enteral
NPP - Nutrição parenteral parcial
NPT - Nutrição parenteral total
PO – Pós-operatório
TGI - Trato gastrintestinal
UTI - Unidade de terapia intensiva
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO
13
2 OBJETIVOS
15
2.1 Objetivo Geral
15
2.2 Objetivos Específicos
15
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 Terapia Nutricional Parenteral
16
3.2 Indicações e contra-indicações
19
3.3 Complicações da NPT
20
3.4 Monitorização da NPT
23
4 METODOLOGIA
4.1 Tipo de estudo
24
4.2 Local da pesquisa
24
4.3 Amostra
24
4.4 Instrumento de coleta
25
4.5 Coleta de dados
25
4.6 Análise dos dados
25
4.7 Aspectos éticos
25
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
26
6 CONCLUSÃO
37
7 REFERÊNCIAS
38
8 ANEXO
43
9 APÊNDICE
44
13
1 INTRODUÇÃO
A terapia nutricional parenteral é uma técnica na qual apresenta uma grande
importância na recuperação de pacientes clínicos ou cirúrgicos, hospitalizados. Este
suporte é realizado por um conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou
recuperação do estado nutricional do paciente por meio da nutrição parenteral, uma
solução ou emulsão estéril e apirogênica, composta basicamente de carboidratos,
aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, destinada à administração intravenosa, com
a finalidade de fornecer aos pacientes os nutrientes em quantidades necessárias, visando
à síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas (BRASIL, 1998).
Hoje esta terapia constitui uma parte essencial no tratamento de alguns
pacientes hospitalizados que apresentam empecilho na alimentação via oral ou enteral
ou, ainda, quando a absorção dos nutrientes for incompleta ou insuficiente;
principalmente nos casos em que os pacientes são impossibilitados de utilizar o trato
gastrintestinal durante sete a dez dias, que apresentem perda de peso superior a 10% do
usual, incapazes de tolerar a nutrição enteral (NE) ou quando contra-indicado o seu uso
e que não apresentem doença terminal (MARCHINI et al., 1998; FERREIRA, 2007;
EVE, SAIR, 2009).
Esse tratamento também é útil na profilaxia e tratamento da desnutrição
aguda, mediante o fornecimento de energia e proteínas para prevenir o catabolismo
protéico do paciente, em regime hospitalar ou domiciliar (NOVAES, 2005). Pacientes
com infecções graves, traumatismos ou em pós-operatório de grandes cirurgias são
particularmente vulneráveis a desenvolver desnutrição, assim como a ingestão
diminuída de nutrientes, restrição de oferta hídrica, instabilidade hemodinâmica,
diminuição da absorção e interação fármaco-nutriente podem ser situações de risco
nutricional que justifiquem o uso da nutrição parenteral (LEITE; CARVALHO;
MENESES, 2005). Por outro lado, a administração dessa nutrição é contra-indicada em
pacientes hemodinamicamente instáveis, como, no choque séptico, cardiogênico,
hipovolêmico, edema agudo de pulmão, anúricos sem diálise e na presença de distúrbios
eletrolíticos e metabólicos graves (FERREIRA, 2007).
Apesar dos benefícios que a administração parenteral apresenta, esta pode
ser complexa devido às características e quantidade de nutrientes administrados, além
do tipo de pacientes que são candidatos a este tratamento, podendo ocasionar
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complicações múltiplas, como problemas de assimilação dos nutrientes, desequilíbrio
hidroeletrolítico e disfunção orgânica que comprometa a função metabólica normal
(LLOP-TALAVERÓN et al., 2009). Por conseguinte, o manejo nutricional destes
pacientes deve ser cauteloso.
Deve-se estar ciente de que os pacientes que utilizam a NPT necessitam de
exames bioquímicos a fim de corrigir eventuais distúrbios antes da prescrição, e assim
evitar complicações agudas (SOBOTKA; CAMILO, 2009). Considerando que o
hospital em estudo é terciário e recebe pacientes de alta complexidade, o que requer
muitas vezes o emprego da NPT, é de fundamental importância conhecer o perfil dos
pacientes submetidos a esta terapia, a fim de contribuir para a melhoria da saúde. Devese considerar também que através de uma monitorização do suporte nutricional, as
possíveis complicações advindas da utilização de tal procedimento sejam reduzidas
significativamente.
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2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Monitorizar os pacientes submetidos à terapia nutricional parenteral em um
hospital universitário.
2.2 Objetivos Específicos
Determinar o perfil demográfico dos pacientes;
Identificar as indicações da terapia nutricional parenteral;
Descrever as características da terapia nutricional parenteral utilizada pelos
pacientes;
Analisar as possíveis alterações de parâmetros bioquímicos desses
pacientes.
16
3 REVISÃO DE LITERATURA
•
Terapia Nutricional Parenteral
A Nutrição Parenteral Total (NPT) é definida como uma solução ou
emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e
minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico,
destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime
hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou manutenção dos tecidos,
órgãos ou sistemas (BRASIL, 1998). Portanto, consiste no aporte de substâncias
nutritivas essenciais para satisfazer as necessidades nutricionais diárias dos pacientes.
Quando o suporte nutricional complementa a ingestão oral e provê apenas
parte das necessidades nutricionais diárias denomina-se Nutrição Parenteral Parcial
(NPP), entretanto se o aporte nutricional contém todas as necessidades calóricas
requeridas será denominada Nutrição Parenteral Total (NPT) (ANSEL, 2008).
Uma técnica utilizada para determinar as necessidades calóricas é a equação
de Harris-Benedict, geralmente empregada para estimar o gasto energético basal (GEB)
das calorias não-protéicas. Na qual se tem o coeficiente de peso em kg (P), altura em
cm(A) e idade em anos (I), segundo os sexos.
Para homens:
GEB = 66,47 + 13,75 x P + 5,00 x A - 6,76 x I
Para mulheres:
GEB = 655,09+ 9,56 x P + 1,85 x A - 4,68 x I
Entretanto, em situações de estresse metabólico, como, na sepse, no pósoperatório ou no politraumatismo, ocorre um importante incremento dessas
necessidades energéticas de base. Assim sendo, e considerando o trauma metabólico,
propõe-se um acréscimo da oferta energética (MARCHINI et al., 1998). Como
alternativa para o uso da equação de Harris-Benedict, os clínicos podem calcular o GEB
dos adultos como 25 kcal/kg/dia para pacientes hospitalizados levemente estressados,
até 35 kcal/kg/dia para os moderadamente estressados, até 45 kcal/kg/dia para pacientes
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em pós-operatório e até 60 kcal/kg/dia para os pacientes hipercatabólicos (ANSEL,
2008). Outro método utilizado para quantificar o requerimento energético é a
calorimetria indireta, principalmente quando existem incertezas acerca da aplicabilidade
ou precisão da equação de Harris-Benedict (PAROLIN, 2002). Contudo, a calorimetria
indireta apresenta a desvantagem de ser uma técnica difícil, de alto custo e alguns
viesses metodológicos induzem erros na estimativa obtida (A.S.P.E.N., 2002).
A oferta calórica diária é distribuída da seguinte maneira em:
macronutrientes, que são as proteínas, os lipídios e os carboidratos; e em
micronutrientes, os oligoelementos e as vitaminas, assim temos:
Proteínas: 0,8 - 1,0 g/kg de peso corpóreo (até 2,0 g/kg)
Lipídios: 1,0 - 1,5 g/kg de peso corpóreo
Hidratos de carbono: 4,0 - 5,0 g/kg de peso corpóreo
(MARCHINI et al., 1998)
É importante ressaltar que as necessidades individuais devem ser adaptadas
de acordo com o caso clínico. Contudo, existem alguns regimes padronizados para
adultos, que são utilizados rotineiramente em algumas situações, com preferência em
doentes estáveis metabolicamente (WAITZBERG, 2004).
As exigências nutricionais para adultos que precisam de um suporte
nutricional especializado, como a NPT, deve ser baseada nos resultados da avaliação
nutricional individualizada. E os requisitos para cada nutriente podem variar com o
estado nutricional, a doença, a função do órgão, condição metabólica, uso de
medicamentos e duração da nutrição. Infelizmente, existem poucos estudos que
avaliaram criticamente a influência da dosagem de nutrientes através desse suporte
nutricional sobre a composição corporal ou função (A.S.P.E.N., 2002).
Esse aporte nutricional pode apresentar valores de osmolaridade distintos
dependendo de sua composição. Então, a NPT pode ser classificada de acordo com os
componentes presentes em sua preparação, quando é constituída por aminoácidos,
glicose, vitaminas e sais minerais em quantidades adequadas para satisfazer as
necessidades diárias de um paciente, essa é denominada de mistura 2 em 1 ou sistema
18
glicídico. E sendo acrescida de emulsões lipídicas, em um mesmo recipiente, são
conhecidas como misturas 3 em 1, ou sistema lipídico (SAKAMOTO et al.,1999).
As formulações de NPT geralmente contêm os aminoácidos essenciais,
enquanto que os não essenciais podem ser sintetizados pelo organismo. No entanto, o
fígado e o rim, principais órgãos envolvidos na síntese de aminoácidos, muitas vezes
estão comprometidos ou com funções diminuídas em pacientes críticos. Desta maneira,
para estes pacientes, além das necessidades de aminoácidos estarem aumentada, a
produção endógena também se encontra diminuída. A suplementação da NPT com os
aminoácidos não essenciais poderia, assim, beneficiar estes pacientes (ZALOGA,
2006).
A administração da NPT pode ser central ou periférica (GOMES; REIS,
2003; WAITZBERG, 2004). Na nutrição parenteral central, a infusão ocorre em uma
veia de grande calibre, geralmente na veia subclávia ou jugular interna, através de
catéteres inseridos por via percutânea, que atingem a veia cava superior, sendo esta a via
de escolha. Catéteres inseridos através das veias femorais estão associados com maior
risco de trombose venosa e sepse relacionada ao catéter e não são recomendados
(A.S.P.E.N, 2002). A NPT central apresenta uma elevada osmolaridade, sendo até oito
vezes maior do que a do plasma. Enquanto que a nutrição parenteral periférica é uma
solução hipotônica e hiposmolar, sendo possível ser administrada em uma veia de
menor calibre, geralmente na mão ou antebraço (GOMES; REIS, 2003; WAITZBERG,
2004).
As soluções de NPT devem ser mantidas em recipientes apropriados e em
temperatura entre 2° e 8°C, durante o armazenamento e/ou transporte. Sua
administração deve ser realizada, preferencialmente, com bomba de infusão à
temperatura ambiente por um período máximo de 24 h (BRASIL, 1998). Relativamente
ao tempo de duração da nutrição parenteral, designa-se por curta duração se a sua
permanência for inferior a 1 semana, média duração se for entre 1 a 5 semanas e de
longa duração quando for superior a 5 semanas (MATOS, 2004).
Apesar do importante papel da terapia com a nutrição parenteral, esse
suporte pode ser complexo devido às características e quantidade de nutrientes
administrados, além do tipo de pacientes que são candidatos a esse tipo de tratamento.
19
Com avanços progressivos na nutrição enteral, a utilização de NPT ficou restrita aos
pacientes
gravemente
enfermos,
geralmente com
processos
agudos
(LLOP-
TALAVERÓN et al., 2009).
• Indicações e contra-indicações
De modo geral, sua indicação é necessária em pacientes que são
impossibilitados de utilizar o trato gastrintestinal durante sete a dez dias, que
apresentem perda de peso superior a 10% do usual, incapazes de tolerar a nutrição
enteral (NE) ou quando contra-indicado o seu uso e que não apresentem doença
terminal (MARCHINI et al., 1998; IÁRA, 2007; EVE; SAIR, 2009). Portanto, é
utilizada em condições nas quais houver empecilho na alimentação via oral ou enteral
ou, ainda, quando a absorção dos nutrientes for incompleta ou insuficiente (CORTÊS et
al., 2003) e, principalmente, quando as condições mencionadas estão relacionadas ao
estado de desnutrição (WAITZBERG, 2004). São descritas as seguintes categorias para
a sua indicação:
1. Pré-operatória: doentes desnutridos, uma perda corpórea de 15%, com
doenças obstrutivas no trato gastrintestinal (TGI) alto;
2. Complicações cirúrgicas pós-operatórias: fístulas intestinais, íleo
prolongado;
3. Pós-traumática: lesões múltiplas;
4. Desordens
gastrintestinais:
vômitos
crônicos,
doença
intestinal
infecciosa;
5. Moléstia inflamatória intestinal: colite ulcerativa, doença de Crohn;
6. Insuficiências orgânicas: insuficiência hepática e renal;
7. Condições pediátricas: prematuros, má formação congênita do TGI,
diarréia crônica intensa
(GOMES; REIS, 2003; WAITZBERG, 2004).
Outras situações clínicas também apontam para o uso da NPT, como,
doenças respiratórias, capacidade gástrica diminuída, retardo do esvaziamento gástrico,
incompetência do esfíncter esofágico inferior e diminuição na motilidade intestinal,
enterocolite necrosante, erros inatos do metabolismo e prematuridade, pré e pósoperatório, síndromes do intestino curto, fístulas. Uma importante indicação dessa
20
nutrição é na profilaxia e tratamento da desnutrição aguda, mediante o fornecimento de
energia e proteínas para prevenir o catabolismo protéico do paciente, em regime
hospitalar ou domiciliar (NOVAES, 2005).
A
administração
de
NPT
é
contra-indicada
em
pacientes
hemodinamicamente instáveis, como, no choque séptico, cardiogênico, hipovolêmico,
edema agudo de pulmão, anúricos sem diálise e na presença de distúrbios eletrolíticos e
metabólicos graves (FERREIRA, 2007).
É importante destacar que os pacientes hipermetabólicos apresentam, em
geral, maior gasto energético em repouso, o que contribui ainda mais para o estado de
carência nutricional. (PAROLIN; ZAINA; LOPES, 2002) Pacientes com infecções
graves, traumatismos ou em pós-operatório de grandes cirurgias são particularmente
vulneráveis a desenvolver desnutrição, assim como a ingestão diminuída de nutrientes,
restrição de oferta hídrica, instabilidade hemodinâmica, diminuição da absorção e
interação droga-nutriente podem ser situações de risco nutricional que justifiquem o uso
da NPT (LEITE; CARVALHO; MENESES, 2005).
•
Complicações da NPT
Embora a nutrição parenteral tenha contribuído, desde a sua introdução,
para uma melhora e/ou cura de muitos pacientes com várias patologias e complicações
cirúrgicas, a sua utilização não é isenta de riscos. As principais complicações associadas
à nutrição parenteral podem-se dividir em mecânicas, metabólicas e sépticas
(JIMÉNEZ; ALMENAR; RODRIGO, 2004; UKLEJA; ROMANO, 2007; SERVIA,
2009).
Mecânicas
A nutrição parenteral central é administrada através de acesso venoso
central (A.S.P.E.N, 2002; GOMES; REIS, 2003; WAITZBERG, 2004;) o que pode
ocasionar complicações mecânicas relacionadas com a inserção do cateter ou sua
manutenção. Algumas complicações são descritas: mau posicionamento do cateter,
21
punção arterial, hematoma no local da punção, pneumotórax, hemotórax, hidrotórax,
trombose venosa e outros (ARAUJO, 2005; SARIS et al., 2005).
O catéter na veia subclávia está associado a um maior risco de pneumotórax
durante sua inserção quando comparado na veia jugular interna. Nesta existe um risco
maior de formação local de hematoma e lesões arteriais (A.S.P.E.N, 2002).
Uma das complicações mais comum relacionada ao catéter é a trombose
venosa. Quando a veia é puncionada, sua parede é lesionada, o que estimula a uma
trombose local, podendo ser potencializada pela presença de algum corpo estranho. As
complicações de trombose da veia central incluem tromboflebite séptica, perda de
acesso venoso, síndrome de veia cava superior, extravasamento da infusão, dificuldade
de retorno venoso da extremidade superior e embolia pulmonar (GOMES; REIS, 2003).
Metabólicas
As complicações metabólicas da nutrição parenteral podem ser divididas em
estados de deficiência, complicações metabólicas agudas e crônicas. Complicações
agudas podem ocorrer durante a nutrição parenteral, entre elas, as clinicamente
relevantes são hiperglicemia, hipoglicemia, cetoacidose, hiperglicemia hiperosmolar
não cetônica, transtornos de sódio, potássio, cloreto, cálcio, magnésio, fosfato,
hipertrigliceridemia, hiperazotemia, cetoacidose, disfunção hepática, sobrecarga hídrica,
e coagulopatia. Deve-se estar ciente de que NPT sempre requer avaliação bioquímica e
correção de eventuais distúrbios eletrolíticos antes da prescrição, a fim de evitar
complicações agudas potencialmente fatais (SOBOTKA; CAMILO, 2009).
A ocorrência da hiperglicemia tem sido associada a um aumento da
resistência a insulina, principalmente em pacientes críticos pelo seu estado
hipermetabólico (BONET et al., 2005). Também existe uma relação com o início da
infusão de NPT, que deve ser realizada de modo gradativo a fim de que a alta
concentração de glicose ofertada não ocasione problemas metabólicos, pois grandes
alterações na velocidade de infusão podem resultar em hiper ou hipoglicemia (GOMES;
REIS, 2003). A hipoglicemia pode resultar de mudanças na secreção de insulina, na
sensibilidade à insulina ou na administração, ou interrupção súbita de uma elevada taxa
de infusão de glicose. (SOBOTKA; CAMILO, 2009)
22
A hepatopatia, especialmente em crianças, é bem conhecida e uma das mais
sérias complicações da nutrição parenteral crônica. As alterações hepáticas ocorrem em
até 50% recém-nascidos e crianças, enquanto na população adulta, é muito menos
comum, ocorrendo em 15 a 30%. Clinicamente, a disfunção hepática inclui aumentos
nos níveis séricos das aminotransferases, da atividade da fosfatase alcalina, bem como
nos valores de bilirrubina (MONTALVO-JAVE; ZARRAGA; SARR, 2007)
Complicações hepatobiliares podem surgir durante a administração de
NPT, porém sua incidência é incerta. A esteatose hepática pode surgir no começo da
terapia, enquanto que a colestase ocorre normalmente após meses ou anos, no curso do
tratamento. A esteatose hepática é reversível com descontinuação da NPT. A doença
hepática colestática crônica é irreversível e com a terapia nutricional parenteral de longo
prazo pode levar à insuficiência hepática e morte. (A.S.P.E.N, 2002)
A hipertrigliceridemia pode ocorrer em alguns pacientes que recebem
emulsões lipídicas intravenosas, e se não tratada, pode levar ao desenvolvimento de
pancreatite e alteração da função pulmonar. Estas complicações pulmonares podem ser
evitadas através do acompanhamento prudente de níveis sorológico de triglicérides
durante a administração de NPT acrescida de emulsões lipídicas. (A.S.P.E.N, 2002)
Sépticas
Diversas complicações têm sido relatadas, devido ao uso do cateterismo
venoso, central e percutâneo. Dentre as mais variadas complicações atribuídas a esta
técnica, uma das mais importantes é a sepse primária relacionada ao catéter venoso
central, pois esta ocasiona um aumento considerável da morbimortalidade do paciente
crítico (BASILE-FILHO et al., 1998).
Portanto, o uso de catéter venoso central para administração de nutrição
parenteral é um fator de risco para infecções relacionadas ao cateter, que estão
relacionadas a uma taxa maior de morbidade e mortalidade, além de prolongar a
hospitalização e aumentar custos com o tratamento (OVAYOLU et al., 2006).
Raramente, a infecção é secundária à contaminação da solução ou emulsão
de nutrição parenteral (MONTALVO-JAVE; ZARRAGA; SARR, 2007). A
23
administração de NPT através de catéter endovenoso aumenta os riscos de infecção
relacionados a esses dispositivos (YILMAZ, et al., 2007).
•
Monitorização da NPT
De acordo com a Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral
(2002) custos consideráveis e sérias complicações são associados com a terapia
nutricional. É necessário um acompanhamento regular e o cuidado meticuloso para
garantir que estas situações possam ser revertidas. A monitorização de pacientes
mantidos em NPT é importante para determinar a eficácia da terapia nutricional
especializada, detectar e prevenir complicações; avaliar as mudanças na condição
clínica e documentar os resultados clínicos. Alguns estudos mostraram que quando a
eficácia da terapia nutricional era monitorada e a incidência de complicações era
medida, observou-se um número significativamente menor de complicações e de custos
(A.S.P.E.N., 1996; KLEIN et al., 1997).
A tabela abaixo mostra um pequeno esboço para a frequência da
monitorização da NPT em adultos, importante para evitar as complicações descritas
anteriormente.
TABELA 01 – FREQUÊNCIA DA MONITORIZAÇÃO DE NPT EM ADULTOS
Parâmetros
Eletrólitos
Na+, K+, e Cl-;
1ª Semana
Fase estável
Fase instável
2x/semana
Semanal
Diariamente
2x/semana
Semanal
2x/semana
Glicemia
Uréia
Proteínas
Hepático
Aminotransferases;
Diariamente
2x/semana
2x/semana
Semanal
Semanal
Semanal
2-3 x diariamente
3x/semana
2x/semana
2x/semana
Semanal
2x/semana
Bilirrubinas
Semanal
Semanal
Semanal
2+
Ca total, fósforo
2+
inorgânico e Mg
(WAITZBERG adaptado, 2004)
24
4 METODOLOGIA
4.1 Tipo de estudo
Trata-se de um estudo transversal de caráter retrospectivo, documental, com
uma abordagem quantitativa de natureza descritiva.
4.2 Local da pesquisa
A pesquisa foi realizada no Hospital Universitário Walter Cantídio da
Universidade Federal do Ceará. Este hospital é de nível terciário, multibloco e possui
238 leitos, distribuídos em: clínica médica, com os serviços de cardiologia,
dermatologia, endocrinologia, gastroenterologia, hematologia, infectologia, nefrologia,
neurologia, pneumologia, reumatologia, psiquiatria e transplante de medula óssea, com
um número total de 111 leitos; clínica pediátrica, com três especialidades, pediatria
geral, infectologia e gastroenterologia pediátrica ao todo com 24 leitos; clínica cirúrgica
(90 leitos); unidade de terapia intensiva (UTI) (06 leitos) e UTI cirúrgica com 7 leitos.
4.3 Amostra
Foram incluídos na amostra todos os pacientes que utilizaram a terapia
nutricional parenteral durante o ano de 2008 e que fizeram seu uso por pelo menos sete
dias, considerando ser este o tempo indicado para a terapia conforme Blakiston, 1987.
25
4.4 Instrumento de coleta
Para a coleta de dados foi utilizado um formulário estruturado a partir do
prontuário e das prescrições médicas. Foram consideradas as seguintes variáveis: a)
características do paciente (sexo, idade, procedência, unidade de internação); b) terapia
nutricional (indicação para nutrição parenteral, duração da terapia nutricional, tipo de
nutrição parenteral e alterações dos parâmetros bioquímicos).
4.5 Coleta de dados
Foi realizada, no período de outubro e outubro de 2009, a pesquisa no
prontuário, nas prescrições médicas, no livro de registro de preparo da nutrição
parenteral e no sistema informatizado do hospital. Esse sistema contém diversos dados
sobre os pacientes, como, nome completo, número do prontuário, clinica de internação e
exames laboratoriais, que foram realizados no laboratório de analises clínicas do próprio
hospital.
Os dados coletados referem-se aos 15 primeiros dias de terapia nutricional
parenteral para cada paciente, independente do tempo de internação total, de modo a
possibilitar a monitorização das complicações agudas.
4.6 Análise dos dados
Os dados foram analisados através do programa Epi info versão 3.5.1 e
Microsoft Office Excel 2003 apresentados como frequência relativa e porcentagem,
utilizando-se de gráficos e tabelas.
4.7 Aspectos éticos
A pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética em pesquisa envolvendo seres
humanos do HUWC sob o número de protocolo 106.09.09 e seguiu todas as orientações
da resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. A coleta de dados somente
ocorreu após a aprovação do projeto de pesquisa pelo comitê de ética.
26
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
De acordo com os critérios estabelecidos foram analisados 37 pacientes.
Observou-se que em relação ao sexo, 54,1% dos pacientes eram do sexo masculino. Um
estudo realizado na Espanha (BONET et al, 2005) e outro no Brasil (MENDES;
MEDEIROS; PAULO, 2008) também relatam uma maior prevalência do uso de NPT
para os pacientes do sexo masculino. A literatura relata que os homens procuram menos
os serviços de saúde da atenção básica quando comparados com as mulheres, e que por
isso apresentam em maior prevalência doenças crônicas que as mulheres
(COURTENAY, 2000; GOMES et al., 2007), o que poderia justificar o emprego da
NPT.
A média das idades encontrada foi de 59 anos, sendo a idade mínima de 25
anos e a máxima de 88 anos (gráfico 01). Observa-se uma alta prevalência na população
de idosos. Esse grupo, proporcionalmente, tende a apresentar mais episódios de
doenças, em geral crônicas (AMARAL et al., 2004 ). Costa e colaboradores (2000)
relataram como principais causas de internação em idosos as doenças do aparelho
circulatório, respiratório e digestivo. Esta última está intimamente relacionada com a
NPT cuja principal indicação ocorre para pacientes que são impossibilitados de receber
os nutrientes através do trato gastrintestinal (NOVAES, 2005).
25-45 anos
46-60 anos
61-88 anos
GRÁFICO 01 - DISTRIBUIÇÃO DA FAIXA ETÁRIA DOS PACIENTES SUBMETIDOS À
TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL, DURANTE O ANO DE 2008, FORTALEZA
27
No que se refere à procedência dos pacientes que fizeram uso da nutrição
parenteral nota-se que 64,9% dos pacientes são provenientes da capital (gráfico 02).
Considerando que o hospital de estudo desempenha importante papel na assistência à
saúde do Estado do Ceará, estando integrado ao Sistema Único de Saúde - SUS, sua
demanda extrapola os limites municipais. É possível que a menor densidade
populacional do interior contribua para esta variação, assim como, o fato da população
estar sendo atendida por outros serviços, tanto hospitais regionais como outros grandes
hospitais da cidade que não o hospital em estudo.
64,90%
35,10%
Capital
Interior
GRÁFICO 02 – FREQUÊNCIA DA PROCEDÊNCIA DOS PACIENTES QUE FIZERAM
USO DA NPT, DURANTE O ANO DE 2008, FORTALEZA
Constatou-se que a maioria desses pacientes realizou algum tipo de
procedimento cirúrgico, haja vista que 72,9% dos mesmos foram provenientes de
clínicas e unidade de terapia intensiva (UTI) cirúrgicas, podendo essa distribuição estar
relacionada com a indicação da NPT (gráfico 03).
28
UTI cirúrgica;
24,3%
Clínica mé dica;
13,5%
UTI; 13,5%
C línica cirúrgica;
48,6%
GRÁFICO 03 – DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES QUE UTILIZARAM A TERAPIA
NUTRICIONAL PARENTERAL SEGUNDO A CLÍNICA DE INTERNAÇÃO, DURANTE O ANO DE
2008, FORTALEZA
Em regra geral, a nutrição parenteral é requerida em situações em que a
alimentação oral não é possível ou indesejada, quando a absorção de nutrientes é
incompleta, ou quando as condições mencionadas estão relacionadas à desnutrição
(WAITZBERG, 2004). Com o intuito de facilitar o processo de análise dos dados, as
indicações da nutrição parenteral foram agrupadas em três grupos: Grupo 1 (alterações
nos órgãos acessórios do TGI); Grupo 2 (alterações no TGI) e Grupo 3 (impedimentos
cirúrgicos) conforme o quadro 01. O estudo mostrou que o grupo 03 foi responsável
pela maioria das indicações de NPT (gráfico 04).
29
QUADRO 01 – DISTRIBUIÇÃO DAS INDICAÇÕES DA NUTRIÇÃO PARENTERAL, DURANTE
O ANO DE 2008, FORTALEZA
Grupo 1 – Alterações
nos órgãos acessórios
do TGI
Grupo 2 – Alterações
no TGI
Grupo 3 - Impedimentos
Cirúrgicos
Abcesso hepático
Hepatocarcinoma
Pancreatite aguda
Hepatomegalia
Câncer de pâncreas
Apendicite
Doença de Crohn
Neoplasia de esôfago
Trombose mesentérica
Estenose pilórica
Adenocarcinoma gástrico
Sangramento digestivo
baixo
Disfagia e distenção
abdominal
Estenose grande do
esôfago distal
Neoplasia gástrica
Tumor no cólon
PO esofagectomia total
PO retossigmoidectomia
PO colecistectomia
Ileotransversoanastomose
Gastrojejunostomia
Ressecção de tumor retroperitoneal
PO gastrojejunoanastomose
PO gastrectomia
PO gastroduodenopancreotectomia
PO de peritonite
Esofagectomia
Colectomia
PO gastroenteroanastomose
PO derivação bilio-digestiva
PO – pós-operatório; TGI – trato gastrointestinal
46%
32,4%
21,6%
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
GRÁFICO 04 – DISTRIBUIÇÃO DA FREQUÊNCIA DAS INDICAÇÕES DA NPT,
DURANTE O ANO DE 2008, FORTALEZA.
30
Os procedimentos cirúrgicos foram apontados em alguns estudos como uma
das principais causas para utilização da nutrição parenteral. Na Espanha, Bonet e
colaboradores. (2005) encontraram uma frequência de 52,7% para a indicação da
nutrição parenteral relacionada a cirurgias, assim como Llop-Talaverón e colaboradores
(2009) também relatam uma prevalência significativa dos procedimentos cirúrgicos
como processo que requeiram a NPT. No Brasil, a literatura é muito escassa, foi
encontrado um estudo realizado por Mendes e colaboradores (2008), que mostrou que
88,8% dos pacientes submetidos à NPT passaram por alguma cirurgia. Neste estudo,
também se destacaram como a principal indicação da nutrição parenteral os
impedimentos cirúrgicos (46%) associados em sua grande maioria ao trato
gastrointestinal, nos quais resultou na impossibilidade de sua funcionalidade. Esse fato
corroborou com a distribuição do pacientes nas unidades de internação que evidenciou
uma maior frequência nas clínicas cirúrgicas.
Em relação ao tempo que o paciente utilizou a nutrição parenteral, observouse uma média de 17,6 ± 9,3 dias. A duração da terapia nutricional deve ser de pelo
menos 7 dias (BLAKISTON, 1987), e quando o TGI tiver sido restaurado esta terapia
poderá ser interrompida de modo gradual (ASPEN, 2002). Os dados demonstraram que
o tempo de internação foi suficiente para que a NPT fosse utilizada de forma racional.
Dessa forma foi possível monitorar a terapia do 1º até 15º dia de uso para cada paciente.
De acordo com a tabela 2, observou-se que os pacientes apresentaram uma
alta prevalência do uso da solução 3:1 ou lipídica. Sakamoto e colaborados (1999)
relatam que esse tipo de solução é constituído por todos os macronutrientes,
carboidratos, aminoácidos e lipídios, necessários para o fornecimento de energia e
funcionamento essencial do organismo.
TABELA 02 – DISTRIBUIÇÃO DOS TIPOS DE NUTRIÇÃO PARENTERAL UTILIZADOS
PELOS PACIENTES, DURANTE O ANO DE 2008, FORTALEZA, 2010.
Tipo de NPT
2:1
3:1
Total
N
3
34
37
2:1 – Solução sem lipídio; 3:1 – Solução com lipídio
%
8,1
91,9
100
% acumulada
8,1
100
100
31
No presente estudo, apenas três pacientes não receberam a solução 3:1, este
fato pode ser atribuído a questões que restrinjam a sua utilização nos pacientes. È
importante destacar que esse tipo de NPT que contem emulsões lipídicas (EL) fornece
uma quantidade maior de energia (cerca de 9 kcal/g) quando comparada com os outros
dois macronutrientes, carboidratos e aminoácidos. Além disso, provê os ácidos graxos
essenciais, ácido linoléico e ácido α-linoléico, que desempenham funções importantes
na integridade estrutural da membrana celular, atuando como precursores de diversos
mediadores bioativos, como mediadores dos processos inflamatórios e da resposta
imune celular (WANTEN; CALDER, 2007).
Deve-se notar que, apesar dos benefícios potenciais dos lipídios na NPT, seu
uso pode ser limitado em alguns pacientes. Triglicerídeos e outros componentes das EL
formam quilomícrons artificiais, que são hidrolisados no organismo em ácidos graxos
livres e em pequenas partículas remanescentes que são absorvidas pelo fígado, a
presença de fosfolipídios em excesso também pode formar lipossomas, que interferem
com o metabolismo lipídico e pode resultar na hipercolesterolemia. Quando os lipídios
são fornecidos em excesso, além da capacidade do fígado processá-los, podem ocorrer
hiperlipidemia e esteatose hepática (KUMPF, 2006; WANTEN; CALDER, 2007).
Os fitoesteróis são frequentemente encontrados nas emulsões lipídicas e
podem estar presente na circulação em grandes quantidades capazes de induzir colestase
(KUMPF, 2006). Apesar de a insuficiência hepática ser mais comum em pacientes que
utilizam a NPT por um longo prazo (CAVICCHI et al., 2000; KUMPF, 2006), pacientes
criticamente doentes apresentam igualmente um risco aumentado, pois os níveis
plasmáticos de ácidos graxos aumentam com o estresse metabólico. Portanto, a nutrição
parenteral lipídica deve ser usada com precaução em pacientes com sepse (MILES,
1993; ATKINSON, 2003; WORTHLEY, 2003;) e pacientes com problemas na
depuração hepática de ácidos graxos (MILES, 1993; KUMPF, 2006).
Neste estudo, o total de alterações nos parâmetros laboratoriais encontrado
foi de 216, observado em 36 pacientes monitorados (tabela 03). Durante a análise foi
constatado que um dos pacientes não apresentou nenhum exame laboratorial.
32
TABELA 03 – DISTRIBUIÇÃO DAS ALTERAÇÕES METABÓLICAS DOS PACIENTES
SUBMETIDOS À NPT, DURANTE O ANO DE 2008, FORTALEZA
ALTERAÇÃO METABÓLICA
N
%
15
9
6,9
4,2
Bilirrubina
Direta ↑
Indireta ↑
Total ↑
12
8
12
5,6
3,7
5,6
AST ↑
7
3,2
ALT ↑
FA ↑
GGT ↑
4
13
19
1,9
6,0
8,8
Sódio ↑
↓
Potássio ↑
↓
9
9
4
12
4,2
4,2
1,9
5,6
Cálcio ↑
↓
2
15
0,9
6,9
Magnésio ↑
12
5,6
Fosfato ↓
1
0,5
Glicemia ↑
17
7,9
1
8
19
0,5
3,7
8,8
Triglicerídeos ↑
6
2,8
LDH ↑
2
0,9
Total
216
100
Renal
Uréia ↑
Creatinina ↑
Hepático
Eletrólitos
Proteínas
Globulina ↑
Albumina ↓
Total ↓
Outros
AST: aspartato aminotransferase; ALT: alanina aminotransferase; FA: fosfatase alcalina; GGT: gamaglutamiltransferase; LDH: lactato desidrogenase.
33
Com o objetivo de auxiliar a análise dos dados, as alterações foram
agrupadas em seis categorias compostas pelas alterações dos níveis sanguíneos dos
parâmetros bioquímicos: renal, hepática, eletrólitos, proteínas, glicemia e outros. Na
categoria
renal
foram
agrupadas
uréia
e
creatina;
na
hepática,
aspartato
aminotransferase (AST) e alanina aminotransferase (ALT), gama-glutamiltransferase
(GGT), bilirrubinas (direta, indireta e total) e fosfatase alcalina (FA); nos eletrólitos,
sódio, potássio, magnésio, cálcio e fosfato; na proteína, albumina, globulina e proteínas
totais; na glicemia, a glicose; nos outros, triglicerídeos e lactato desidrogenase (LDH)
(gráfico 05).
73,0%
70,3%
56,8%
RENAL
45,9%
HEPÁTICA
43,2%
ELETRÓLITOS
GLICEMIA
PROTEÍNAS
OUTROS
21,6%
GRÁFICO 05 – DISTRIBUIÇÃO DA FREQUÊNCIA DAS ALTERAÇÕES METABÓLICAS DOS
PACIENTES QUE FORAM SUBMETIDOS À NPTT, DURANTE O ANO DE 2008, FORTALEZA
Nesta pesquisa, a alteração renal apresentou uma frequência de 43,2%. E a
maior alteração em relação à função renal foi o aumento dos níveis plasmáticos de uréia
que ocorreu em 15 dos 36 pacientes. O nível de uréia plasmática é afetado pela função
renal, conteúdo protéico da dieta, teor do catabolismo protéico e estado de hidratação do
paciente (MOTTA, 2003). É possível que esses valores sejam devido ao estado
catabólico dos pacientes do estudo e não tenham relação com o uso da nutrição
parenteral. A literatura a respeito das complicações renais na nutrição parenteral indica
que em longo prazo está associada a uma diminuição na taxa de filtração glomerular, e a
34
etiologia desta disfunção renal permanece pouco compreendida (BUCHMAN et al.,
1993; MOUKARZEL et al., 1991). No presente estudo o tempo de duração da NPT foi
por um curto prazo em média de 17,6 dias. Reforçando que as alterações renais
encontradas possam ser ocasionadas por outros motivos.
Em relação às alterações hepáticas encontrou-se uma frequência elevada de
56,8% que podem estar associadas à NPT ou a outros fatores. Segundo Waitzberg
(2004) estes podem incluir sepse, intoxicação medicamentosa, hepatite viral ou
obstrução extra-hepática. Dados da literatura demonstraram anteriormente que as
complicações hepáticas nos pacientes em uso de NPT incluem esteatose hepática,
doença hepática não-alcoólica, colestase intra-hepática, colestase, colecistite e
colelitíase (ANGELICO; GUARDIA, 2000; CHUNG; BUCHMAN, 2002).
De acordo com um estudo de revisão realizado por Angelico e Guardia
(2000) a esteatose hepática, definida como a infiltração gordurosa do fígado, apresentase como uma importante complicação ocasionada pelo uso da terapia nutricional,
podendo estar presente em 25% a 100% dos pacientes submetidos à NPT, ocorrendo
entre as primeiras quatro semanas de administração desse suporte nutricional.
Observaram também que as alterações das enzimas hepáticas ocorrem em 20% a 90%
dos pacientes adultos e 9% a 42% das crianças sob esse tipo de nutrição. Bonet e
colaboradores (2005) também encontraram alterações hepáticas em seu estudo com uma
frequência de 31,1%.
Alguns mecanismos foram propostos para tentar explicar a esteatose
associada à NPT, entre eles: oferta de glicose aumentada, ocasionando acúmulo de
acetil-CoA, com elevação da síntese de ácidos graxos, diminuição da oxidação dos
mesmos e da síntese de lipoproteína devido à desnutrição ou deficiência de
aminoácidos. A redução da oferta calórica e a inclusão de lipídios a nutrição podem
diminuir essa complicação (WAITZBERG, 2004)
Neste estudo as alterações dos níveis de eletrólitos apresentaram-se como a
maior dentre as outras categorias, com uma frequência de 73%. Enquanto que Bonet e
colaboradores (2005) encontraram uma frequência menor de 43%, porém relativamente
alta. Estes dados podem ser atribuídos ao fato de que a grande parte dos pacientes que
35
utilizam NPT sofre com um estado de má absorção e grande perda hidroeletrolítica.
Sabe-se que a ingestão de fluidos e eletrólitos é parte integrante do suporte nutricional, e
a exigência normal para os eletrólitos durante a manutenção do suporte nutricional deve
ser frequentemente ajustada de acordo com a situação clínica.
É importante notar que uma parte significante dos pacientes submetidos à
NPT encontrava-se em estado crítico, já que advinham de unidades de internação
intensiva. Esta população apresenta uma alta incidência de falência de múltiplos órgãos,
e um importante quadro clínico envolvido é a insuficiência renal, que ocasiona diversos
problemas relacionados ao balanço hidroeletrolítico, comprometendo o manejo
nutricional nessa condição (KRAFT et al., 2005). Esse fato poderia explicar um alto
nível de alterações nos eletrólitos encontrados no presente estudo.
Outra alteração encontrada com uma alta incidência foi a hiperglicemia
(45,9%) que é bastante descrita com o uso da NPT. Hartl e colaboradores (2009)
relatam que a hiperglicemia é encontrada em até 50% do pacientes submetidos à NPT,
valor próximo ao encontrado neste estudo. Enquanto que Ovayolu e colaboradores
(2006) observaram a hiperglicemia em 20% dos pacientes de UTI.
A ocorrência de hiperglicemia tem sido associada com resistência à insulina,
comum aos pacientes críticos, devido ao seu estado de hipermetabolismo, bem como, ao
aumento direto ou indireto da susceptibilidade para as complicações e mortalidade
(SINGER et al., 2009). A hiperglicemia também está relacionada com o início da
infusão de NPT, que deve ocorrer de maneira lenta com o intuito de possibilitar uma
melhor adaptação metabólica do paciente (GOMES; REIS, 2003).
Uma importante alteração observada foi em relação às proteínas, no qual
70,3% dos pacientes apresentaram níveis abaixo do normal. E um objetivo importante
da nutrição parenteral, além de fornecer energia, é manter a estrutura e função dos
órgãos vitais, por meio dos aminoácidos (AA) presentes, que são essenciais para a
manutenção da homeostase de nitrogênio (RAND; PELLETT; YOUNG, 2003), e
também atuam de modo a diminuir o catabolismo protéico, além de promover a síntese
de proteínas (STEIN et al., 2009). A oferta de AA na NPT é geralmente baseada nas
recomendações de ingestão oral/enteral, mas os dados de estudos com animais
36
(BERTOLO et al., 1998; ELANGO; PENCHARZ; BALL, 2002; SHOVELLER et al.,
2003) e estudos clínicos (WYKES et al., 1992) apontam diferentes necessidades para
fornecimento dos aminoácidos na nutrição parenteral e enteral.
Sabe-se que as necessidades de aminoácidos na nutrição parenteral são
maiores quando o paciente apresenta um estado de estresse, trauma e infecção
(ISHIBASHI et al., 1998). Neste estudo a principal causa de indicação da NPT foi o
impedimento cirúrgico, que aumenta o estado catabólico do paciente, sendo importante
ressaltar que a lesão cirúrgica provoca uma resposta ao estresse que leva a esta situação
e, quando prolongada, interfere com o processo de recuperação pós-operatória (LUGLI
et al., 2010). Talvez a quantidade ou a concentração de aminoácidos na NPT não
estivesse sendo suficiente para compensar esse estado do paciente.
Foi observado em apenas seis pacientes níveis de triglicerídeos
apresentaram superiores a 150mg/dL. Um estudo multicêntrico realizado por Bonet e
colaboradores (2005) acerca da incidência de alterações metabólicas da NPT revelou
que as complicações devido à hipertrigliceridemia não foram significantes. Em um
estudo randomizado envolvendo pacientes em estado crítico e o uso parenteral de
lipídios de cadeia longa também não foram observadas alterações quantitativas dos
triglicerídeos (LORENZO et al, 2003).
A alta frequência de alterações bioquímicas pode estar associada a um viés
de monitoramento, já que nem todos os pacientes do estudo foram igualmente
monitorizados. A introdução de protocolos para a monitorização desses pacientes
poderia reverter este fato. Numerosos estudos têm avaliado a importância de protocolos
de nutrição na prevenção e no tratamento de várias complicações (HUCKLEBERRY,
2004; MARTÍNEZ et al., 2002; LEITE; CARVALHO; MENESES, 2005).
37
6 CONCLUSÃO
A nutrição parenteral é uma terapia que proporciona uma importante
contribuição na recuperação dos pacientes hospitalizados, na qual fornece todos os
nutrientes essenciais para a manutenção do organismo. Entretanto apesar dos benefícios
advindos a NPT pode ocasionar algumas complicações metabólicas nos pacientes.
Dentre os 37 pacientes, predominou o sexo masculino e a idade média de 59
anos. A maioria dos sujeitos do estudo era procedente da capital, e fizeram uso da
terapia por 17,6 dias em média; e 91,9% dos pacientes foram submetidas à NPT
contendo todos os macronutrientes, carboidratos, aminoácidos e lipídios. A unidade de
internação responsável pela maior utilização da terapia nutricional foi a cirúrgica. A
principal indicação da NPT foi relacionada ao impedimento cirúrgico.
Houve várias complicações metabólicas importantes, porém a que teve a
maior prevalência foi a alteração nos níveis dos eletrólitos (73%). Esses dados apontam
a necessidade de uma monitorização contínua destes pacientes a fim de prevenir e
minimizar agravamento do quadro clínico; a prática de protocolos individualizados da
terapia nutricional considerando as condições fisiopatológicas do paciente, bem como a
padronização de condutas. Outros estudos devem ser realizados a fim de permitir a
análise de um maior número de pacientes.
38
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43
8 ANEXO
44
9 APÊNDICE
FORMULÁRIO DE MONITORIZAÇÃO DE PACIENTES EM USO DE NPT
Identificação do paciente
Nome (Iniciais):
Idade:
Sexo:
N° do prontuário:
Procedência:
Clínica de internação:
Indicação da NPT:
Tipo de NPT:
Início da NPT:
Fim da NPT:
Exames Laboratoriais
Data
Uréia
Creatinina
Ácido úrico
Proteínas totais
Albumina
Globulina
Sódio
Potássio
Fósforo
Magnésio
Cálcio total
Fosfatase alcalina
GGT
TGO
TGP
Colesterol total
HDL
LDL
Triglicérides
Bilirrubina total
Bilirrubina direta
Bilirrubina
indireta
Glicemia
Cálcio Iônico
LDH
15-40
<1,4
2,5-8,0/1,5-6,0
6,6-8,7
3,5-5,2
50-60%
136-145
3,5-5,0
2,5-5,0
1,58-2,55
8,6-10,2
4-14
6-28/4-18
15-40
10-40
<200
>35
<160
<150
0,0-1,1
0,0-0,3
0,1-0,8
75-110
1,20-1,38
240-480
45