Tratamento das Sequelas de Fratura Naso-Órbito

Tratamento das Sequelas de Fratura Naso-Órbito-Etmoidal: Relato de caso
Treatment of Nasal-Orbital-Ethmoid Sequelae: Case Report
Giorge Pessoa de Jesus | Professor Assistente de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da FAO/UFAM.
Herson Lima do Nascimento| Cirurgião-dentista pela Faculdade de Odontologia (FAO) da Universidade Federal do
Amazonas (UFAM).
Ricardo Franklin Gondim | Preceptor da residência em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital
Batista Memorial/Ceará.
As fraturas naso-órbito-etmoidais (NOE) apresentam fatores etiológicos variados, e seu diagnóstico é
embasado em exame clínico detalhado, auxiliado por exames de imagem. O diagnóstico correto conduz a um tratamento eficaz e precoce, diminuindo, assim, manifestações de sequelas pós-operatórias. A
abordagem inicial do paciente portador deste tipo de fratura deve ser realizada através do atendimento
médico de urgência, para que este seja estabilizado e, logo que possível, o trauma facial, tratado. O
tratamento tardio leva à consolidação dos segmentos fraturados, mesmo sem o correto posicionamento
destes, podendo desenvolver sequelas de difícil resolução. Existem várias formas de tratamento, sendo o
mais utilizado a redução dos fragmentos ósseos e estabilização com o sistema de fixação interna rígida,
através de miniplacas e microparafusos de titânio. No presente trabalho, é apresentado um relato de caso
de um paciente com quadro de sequelas faciais decorrentes de fratura NOE, atendido e tratado no Hospital Universitário Getúlio Vargas – HUGV, pela equipe de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial
da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Amazonas.
Descritores: Traumatismos Faciais; Sequelas; Enxerto Ósseo; Cirurgia.
Abstract
The nasal-orbital-ethmoid fractures present several etiologic factors and their diagnosis is based on detailed clinic exam, helped by image exams. The correct diagnostic lead to an early and efficient treatment,
diminishing chances of post-operatory sequelae. The initial approach for patients that present this type of
fracture must take place through urgency medical attendance so it can be stabilized and then proceed to
the fracture treatment. The late treatment lead to consolidation of fractured segments, even without their
correct position, factor that can evolve to serious sequelae to be resolved. There are many ways of treatment. The most used is bone fragments reduction and the stabilization with internal rigid fixation system
with titanium mini-plates and screws. The proposed study, shows a case report of a patient presenting facial
sequelae due to NOE fracture, assisted and treated in the Hospital Universitário Getúlio Vargas – HUGV
by the Oral and Maxillofacial Surgeons of the Faculty of Dentistry of Amazonas Federal University.
Keywords: Facial Injuries; Sequelae; Bone Transplantation; Surgery.
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Resumo
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O uso de retinóides no tratamento de leucoplasias bucais:
relato de caso e revisão da literatura
Nascimento, Gondim, Jesus
Introdução
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As fraturas NOE consistem em um grupo de traumas que variam de simples a complexo, podendo
ser fraturas faciais difíceis de tratar1. Dentre as principais causas do politrauma, estão os acidentes
automobilísticos e acidentes de trabalho. Agressões
físicas também são relatadas como causas comuns
de trauma maxilo-facial 2,3,4,5,6,7,8. Os traumatismos naso-órbito-etmoidais (NOE) são frequentes e
normalmente decorrem de agentes agressores de
alta intensidade, que acarretam alto risco de óbito9. As fraturas do tipo Le Fort III, panfacial, órbitoetmoidal e de seio frontal têm o risco de 50% ou
mais de estarem associadas à lesão craniana provavelmente por envolverem uma parede da fossa
craniana10. Dessa forma, o complexo naso-órbitoetmoidal apresenta uma fisiologia especial relacionada à visão, ao olfato, à respiração, às funções
neurológica e digestiva, envolvendo diversas áreas
correlatas. Injúrias a essa região requerem atenção
especial e urgente, além de uma semiotécnica precisa associada, geralmente, à multidisciplinaridade,
onde as manobras clássicas de atendimento ao politraumatizado devem ser adotadas para estabilizar o
paciente e posteriormente estabelecer o diagnóstico
das fraturas faciais e o planejamento terapêutico1,8.
O principal objetivo do tratamento dos traumas
do terço médio da face é o restabelecimento da
função e da estética1,5 assim como a restauração
da distância intercantal, a manutenção do sistema
de drenagem lacrimal6. A reparação cirúrgica de
lesões envolvendo o complexo NOE é difícil. Sequelas estéticas e funcionais podem ocorrer mais
frequentemente depois do trauma, já que estas fraturas apresentam elevado índice de complicações,
como assimetria e infecção11. A avaliação de pacientes traumatizados envolve exame clínico, exame bimanual, inspeção, percussão, auscultação e
quando sinais e sintomas indicam a presença da
fratura, métodos de imagem, como a Tomografia
Computadorizada (TC), devem ser solicitados para
confirmar o diagnóstico1,12.
Três formas distintas de fraturas NOE têm sido identificadas e descritas. Essas variam na extensão, baseadas na velocidade e no ponto do impacto. As
fraturas são tipicamente conhecidas como unilateral, bilateral, simples ou cominutiva. Podem ocorrer
como fraturas isoladas ou conjugadas com outros
grandes ossos da face. A fratura NOE tipo I é a
forma mais simples que envolve somente a porção
medial da margem orbitária com o Ligamento Cantal Medial (LCM) inserido. Pode ocorrer bilateral ou
unilateralmente. Quando ocorre fratura tipo I bilateral completa, sem deslocamento do LCM, não é
necessária a fixação transnasal com uso de fio de
aço (cantopexia), apenas a estabilização do segmento ósseo. Na Fratura NOE tipo II pode ocorrer
na forma unilateral ou bilateral, com segmentos
ósseos grandes ou cominuídos. Mais comumente
o LCM permanece inserido a um grande segmento
ósseo central. A redução geralmente é melhor realizada pela fixação do segmento ósseo no qual o
LCM está associado. A fratura NOE tipo III inclui
cominução envolvendo o segmento ósseo central,
no qual o LCM está inserido. O LCM é raramente
avulsionado completamente, mas há ocasiões em
que o fragmento ósseo é pequeno demais para realizar a reconstrução. Nestas circunstâncias, a cantopexia do LCM com fios de aço é necessária assim
como a reconstrução óssea 13,14. Estas variantes são
de grande importância na avaliação destes casos,
pois o tipo de lesão e sua gravidade irão orientar
na escolha do tratamento.
O presente trabalho tem como objetivo apresentar,
através de um relato de caso, uma forma de tratamento de um paciente vítima de agressão física,
portando sequelas decorrente de uma fratura NOE.
Relato de Caso
Paciente R.S.P., 27 anos, gênero masculino, chegou
ao serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia (FAO) da
UFAM queixando-se de um afundamento do nariz
decorrente de agressão física, 2 meses e 16 dias
após o trauma. Ao exame físico, o paciente apresentava sinais como assimetria facial, com afundamento do dorso nasal, perda da projeção anterior
zigomática, telecanto traumático, epífora na órbita
direita e ausência de mobilidade do terço médio da
face. (Figuras 1A-C)
Figura 2 A e B
Figura 1 B
Figura 1 C
Diante das evidências clínicas, foi solicitado TC de
face com reconstrução tridimensional, para confirmação do diagnóstico de fratura NOE (Figuras 2
A-C). Os exames imaginológicos revelaram fratura
cominutiva, tipo II, com deslocamento do processo
frontal da maxila direito e afundamento da parede
anterior do seio maxilar direito. Após adequação
da cavidade bucal e avaliação sistêmica, o paciente foi submetido ao tratamento cirúrgico proposto,
sob anestesia geral, no Hospital Universitário Getúlio Vargas.
Para obter acesso à região da fratura, foram realizadas incisões dos tipos subtarsal e asa de gaivota
(céu aberto) (Figura 3A). Uma incisão auxiliar de
2 cm foi realizada a 10 mm do canto medial na
região da crista lacrimal anterior, obtendo-se visualização do LCM (Figura 3B) e constatando-se
que não houve ruptura deste, não sendo necessária contopexia direta, apenas redução e fixação do
osso envolvido. (Figura 3C)
Figura 2 C
Figura 3 A
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Figura 1 A
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O uso de retinóides no tratamento de leucoplasias bucais:
relato de caso e revisão da literatura
Nascimento, Gondim, Jesus
figura 3 B
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Figura 3 D
Figura 4 A
Figura 3 C
Devido à grande cominução e consolidação dos
fragmentos ósseos, optou-se por enxertos autógenos
removidos do mento (Figura 3D) para reconstrução
do contorno nasal e projeção anterior zigomática
(Figuras 4 A-B). Para finalizar o procedimento cirúrgico, foram feitas as suturas por planos. O paciente
foi acompanhado nos 7º, 15º, 30º, 90º dias após
a cirurgia, sendo verificado o restabelecimento da
função do sistema de drenagem lacrimal e da simetria facial. Através do uso de enxertos, foi obtido
sucesso no contorno nasal e projeção do zigomático (Figuras 5 A-B). Solicitou-se TC pós-operatória
em que foi possível evidenciar a manutenção da
estrutura dos enxertos e redução do osso lacrimal
com miniplacas e parafusos de titânio em posição.
(Figura 5C).
Figura 4 B
figura 5 A
Figura 5 B
Figura 5 C
Discussão
Dentre os fatores etiológicos das fraturas NOE, são
descritos como sendo os mais comuns, os acidentes
de trânsito, as agressões físicas, os acidentes desportivos, de trabalho e quedas15,16 .
Um entendimento da causa, severidade e cronologia de traumas maxilofaciais permite que sejam estabelecidas prioridades clínicas e de pesquisa para
um tratamento efetivo e prevenção destas injúrias2,
ressaltando-se a necessidade da atuação de uma
equipe multidisciplinar9,17.
A fratura NOE é considerada a de maior dificuldade para diagnóstico no terço médio da face, sendo
essencial o exame físico e de imagem para melhor
entendimento e planejamento cirúrgico. O exame
O diagnóstico por imagem das fraturas de face
é melhor realizado com utilização de tomografia
computadorizada (TC), pois em pacientes vítimas de
traumas severos, como o NOE, esses exames oferecem melhor visualização da linha de fratura, da
orientação e do deslocamento de fragmentos,bem
como de lesões em tecidos moles envolvendo o
globo ocular, nervo óptico e musculatura extrínseca do olho1. O auxílio da TC nesse tipo de lesão
apresenta uma qualidade superior às radiografias
convencionais, apresentando menor risco quanto
à manipulação de pacientes politraumatizados,
podendo-se, também, utilizar recursos, como a
reconstrução tridimensional, proporcionando um
maior detalhamento do grau e extensão do trauma9.
Entre as sequelas mais comuns, estão o hipertelorismo, a enoftalmia, a amaurose, a epífora, a diplopia, a dacriocistite, a liquorrinorreia, as injúrias
lacrimais, a síndrome da fissura orbitária superior
e do ápice da órbita9. O tratamento cirúrgico precoce é indicado, quando possível, porque o atraso
no reparo ou tratamento inadequado predispõe o
paciente a defeitos que podem ser extremamente
difíceis, se não impossíveis de corrigir com procedimentos secundários18.
O planejamento cirúrgico é baseado na correção
das assimetrias faciais e reabilitação funcional, de
acordo com as classificações das fraturas NOE. As
fraturas podem ser, uni ou bilateral, isoladas sem
envolvimento de outros ossos do terço médio da
face ou combinadas, com envolvimento do complexo zigomático e o desprendimento do LCM. Em
relação ao LCM, segue-se uma classificação que
verifica o estado em que se encontra relacionado
com o osso lacrimal, podendo ser descrito como
tipo I - um segmento simples de fratura NOE; tipo
II - fratura cominutiva com o LCM aderido ao fragmento ósseo; tipo III – fratura cominutiva estendendo-se para a região de inserção do LCM, podendo
haver rompimento deste 7,19,20.
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clínico do paciente com esse tipo de trauma detecta
mobilidade dos ossos nasais, telecanto traumático,
um dorso nasal ampliado e achatado e a elevação
da ponta do nariz11,12
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No caso relatado, o paciente apresentou fratura do
osso lacrimal sem avulsão do LCM, caracterizando uma fratura NOE do tipo II. Nesta situação, a
distância intercantal pode ser restituída por fixação
deste fragmento, usando uma microplaca ou transfixação com fio de aço. Isso é chamado de cantopexia indireta. Se o fragmento ósseo onde se insere
o ligamento cantal é pequeno demais para a fixação ou avulsionou completamente do osso, uma
contopexia direta pode ser realizada. O ligamento
é fixado com um fio de aço transnasal de 0,2 mm
até a parede medial da órbita oposta21. Outra sequela observada foi a epífora, comumente relatada
em fraturas que envolvem o complexo orbitário22.
No caso descrito, após a redução do osso lacrimal,
o lacrimejamento excessivo foi eliminado, não havendo necessidade de técnicas para desobstrução
do ducto lacrimal 23.
O uso apropriado de placas, miniplacas e microparafusos são de grande benefício por manterem
estabilizados, na posição, os segmentos ósseos reduzidos4.
São descritos diversos acessos para abordagem
destas fraturas, como: o acesso do tipo céu aberto
ou asa de gaivota e o coronal, possibilitando visualizações direta, além de pequena incidência de
acidentes e complicações, com facilidade de execução 24,25. O asa de gaivota consiste em uma incisão de Lynch bilateral conectada por uma incisão
abaixo da glabela para expor o complexo NOE.
Em alguns pacientes, esta pode ser modificada
por incorporar lacerações existentes. Embora essas
técnicas sejam comumente usadas para oferecer
exposição necessária para a redução de fraturas
NOE, elas requerem incisões na pele. Além disso,
fraturas faciais podem requerer incisões adicionais
para exposição e reparo, como infra e supraorbital,
subciliar, subtarsal ou transconjuntival, podendo resultar em ótimos resultados estéticos 13.
Cominução severa nas fraturas naso-órbito-etmoidal pode requerer enxertos para corrigir o contorno
e a projeção dos ossos envolvidos. No dorso nasal,
pode ser realizado um enxerto ósseo do tipo cantilever para recriar o suporte da região anatômica e
corrigir a projeção da ponta do nariz. Esse enxerto
é estabilizado com sistema de mini-placas e parafusos de titânio no processo nasal do osso frontal13.
Podem ser coletados da sínfise mandibular, ramo
mandibular, tuberosidade, tórus intrabucal, calota
craniana, crista ilíaca e tíbia24. A sínfise mandibular
apresenta como vantagens, o fácil acesso, tempo
operatório reduzido, baixo grau de morbidade e
maior quantidade de osso disponível das regiões
intrabucais, além da sua excelência em qualidade.
Como limitações desta área, temos a proximidade
com o nervo mentoniano e com o ápice dos dentes anteriores5. O enxerto é remodelado de acordo
com o defeito ósseo, devendo, nestes casos, ser em
forma de bloco 19.
Conclusão
O diagnóstico e a escolha do tratamento das fraturas NOE continuam sendo um desafio para a
especialidade, por se tratar de fraturas de difícil
resolução. Estas envolvem áreas anatômicas importantes para conformação do esqueleto facial,
trazendo complicações estéticas e funcionais. A
integração de uma equipe multidisciplinar pode
estabilizar mais rapidamente os pacientes acometidos por este trauma, diminuindo a possibilidade de
sequelas irreversíveis. O tratamento é indicado de
acordo com a severidade e a extensão da fratura,
buscando-se a eliminação ou diminuição das sequelas pós-traumáticas.
Referências Bibliográficas
1. Herford AS, Ying T, Brown B. Outcomes of Severely Comminuted (Type III) Nasoorbitoethmoid
Fractures. J Oral Maxillofac Surg 2005; 63:12661277
2. Al Ahmed HE, Jaber AM, Fanas SHA, Karas M.
The pattern of maxillofacial fractures in Sharjah,
United Arab Emirates: A review of 230 cases. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
2004;98:166-70.
3. Ashar A, Khateery S. Etiology and patterns of
facial fractures in Al-Ain, United Arab Emirates.
Saudi Dental Journal 1999;3(11).
4. Brasileiro BF, Passeri LA. Epidemiological analysis
of maxillofacial fractures in Brazil: A 5-year pros-
5. Iida S, Kogo M, Sugiura T, Mima T, Matsuya T.
Retrospective analysis of 1502 patients with facial
fractures. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2001; 30:
286–290.
6. Iida S, Hassfeld S, Reuther T, Schweigert HG,
Haag C, Klein J, Mühling J. Maxillofacial fractures resulting from falls. J of CranioMaxillofac Surg
2003; 31: 278–283.
7. Júnior JLL, Góes KKH, Ribeiro ED, Júnior ESH,
Dutra MI, Costa VS, Marzola C. Utilização de sistema reabsorvível no tratamento da fratura frontonaso-órbito-etmoidal: Relato de Caso. Rev. Cir.
Traumatol. Buco-Maxilo-Fac 2006;3(6):17-26.
8. Marzola C, Filho JLT, Silva GHS. Prevalência de
fraturas da parede anterior do seio frontal, noe
e rebordo supra-orbitário no serviço de cirurgia
e traumatologia buco-maxilo-facial do hospital de base da associação hospitalar de Bauru,
no período de 1991 a 2001. Revista da Academia Tiradentes de Odontologia (Revista Virtual)
2005;5(10):541-561.
9. Soares LP, Gaião L, Santos MESM, Pozza AH,
Oliveira MG. Indicações da tomografia computadorizada no diagnóstico das fraturas naso-órbito-etmoidais. Rev. de Clín. Pesq. Odontol 2004;
1(1).
10. Oji C. Jaw fractures in Enugu, Nigeria, 1985–
95. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1999; 37: 106–109.
11. Becelli R, Renzi G, Mannino G. Post-traumatic
obstruction of lacrimal pathways: A retrospective
analysis of 58 consecutive naso-orbitoethmoid
fractures. J Craniofac Surg 2004;15:29.
14. Peterson L, Iloro M, Ghali GE, Larsen PE, Waite PD. Princípios de cirurgia buco-maxilo-facial
2008; vol 2 2 edição Editora: Livraria Santos.
São Paulo-SP.
15. Subhashraj K, Nandakumar N, Ravindran C.
Review of maxillofacial injuries in Chennai, India:
A study of 2748 cases. British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2007; (45): 637–639.
16. Maladiére E, Bado F, Meninguad JP, F Guilbert,
Bertrand JC. Aetiology and incidence of facial
fractures sustained during sports: a prospective
study of 140
patients. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2001; 30:
291–295.
17. PASTORI, M. C. Fraturas Nasorbitoetmoidais
-Terapêutica cirúrgica com miniplacas. Rev. Ass.
Maringaense Odont., Maringá (Revista Virtual)
2000; 2(1) jan. /mar.
18. Heine RD, Catone GA, Bavitz JB, Grenadier
MR. Naso-orbital-ethmoid injury: report of a case
and review of the literature. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol 1990; 69(5):542-9
19. Kuabara MR, Vasconcelos LW, Carvalho PSP.
Técnicas cirúrgicas para obtenção de enxerto ósseo autógeno. Rev. Universidade Metodista de Piracicaba 2000;1(2):44-51.
20. Carvalho CB, Silva CM, Batista FC, Schneider
LE, Krause RGS, Smidt R. Enxerto Ósseo Autógeno do Mento como Recurso em Implantes Osseointegrados: Relato de Caso Clínico. Stomatos
2003;17(9):43-48.
21. McCann PJ, Brocklebank LM, Ayoub AF. Assessment of zygomatico-orbital complex fractures
using ultrasonography. British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2000; 38: 525–529.
12. Merkx MAW, Freihofer HPM, Borstlap WA, van
‘t Hoff MA. Effectiveness of primary correction of
traumatic telecanthus. Int. J. Oral Maxillofac. Surg.
1995; 24: 344-347.
22. Ng ACK, Chan DDN. Management of Tearing
in Adults. Medical Bulletin (Revista Virtual) 2007;
9 (12):4-6.
13. Fonseca R J, et al. Oral and maxillofacial trauma. 2 ed.Philadelphia: Ed. W. B. Saunders Co., v.
1, p. 749, 1997
23. Scorin L. Dacryocystography, a diagnostic tool
for the tear system. Rev. Optom. (Revista Virtual).
Disponível em: <www.optometry.co.uk> 2002 :
REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL
V10 N2 P. 81 - 88
Recebido em 28/11/2008 Aprovado em 24/02/2010
pective study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod 2006;102:28-34
87
34-36.
24. Pastori CM, Marzola C, Saab M, Toledo-Filho
JL, Cavalieri-Pereira L, Brandt-Filho SHO, Moura
LA. Tratamento cirúrgico de fratura do seio frontal
– Relato de Caso. Revista da Academia Tiradentes
de Odontologia (Revista Virtual) 2008;7(7):391404.
25. Cultrara A, Turk JB, Har-El G. Midfacial Degloving Appoach for Repair of Naso-Orbital-Ethmoid
and Midfacial Fractures. Arch Facial Plast Surg
2004;6:133-135.
O uso de retinóides no tratamento de leucoplasias bucais:
relato de caso e revisão da literatura
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