FRATURAS DO FÊMUR EM PACIENTES IDOSOS

FRATURAS DO FÊMUR EM PACIENTES IDOSOS
INTRODUÇÃO
As fraturas do fêmur no idoso constituem –se num problema crescente de saúde
pública, devido a morbi-mortalidade dos pacientes , longo tempo de permanência hospitalar e
problema social para quem acompanha tais doentes . Apenas 60% dos doentes recuperam sua
capacidade de deambulação a um nível semelhante ao pré -fratura , num período de 6 meses;
cerca de 25% deles morrem por problemas diversos dentro do primeiro ano de pós
operatório.
Os pacientes clinicamente estáveis operados dentro das primeiras 24horas de
internamento hospitalar, reduzem o tempo de hospitalização e de complicações pós
operatórias . No entanto , não há evidência estatística que interfere na redução da
mortalidade e retorno da função .
Portanto a chave para o sucesso do tratamento das fraturas do fêmur no idoso reside
na estabilização clínica do paciente ainda na sala de emergência , com medidas de hidratação e
reposição eletrolítica , tratamento cirúrgico em tempo ideal e reabilitação precoce .
ATENDIMENTO NA EMERGÊNCIA
O paciente portador de fratura do fêmur , principalmente os idosos, podem ter
repercussões clínicas imediatas pela perda de fluidos e eletrólitos; o paciente pode ter perdas
variando de 500ml a 2000ml de fluidos decorrente de sangramento no foco de fratura .
A avaliação do paciente com fratura do fêmur na sala de emergência deve incluir
cuidados médicos , enfermagem e serviço social. Portanto os cuidados imediatos na sala de
emergências devem incluir
1) Avaliação médica dentro da primeira hora de chegada .
2) Avaliação de risco para tromboembolismo .
3) Avaliação de condições clínicas associadas
4) Avaliação do estado neurológico do paciente
5) Avaliação do estado de hidratação e nutricional do doente
6) Registro do grau de deambulação do doente , previamente a queda
7) Avaliação laboratorial .
Os cuidados imediatos :
PRESCRIÇÃO MÉDICA DEVE INCLUIR :
1) DIETA DE ACORDO COM COMORBIDADES EXISTENTES , PORÉM COM INGESTA HÍDRICA
AUMENTADA
2) HIDRATAÇÃO, SENDO UMA FASE DE EXPANSÃO ( SORO RINGER LACTATO) E FASES DE
MANUTENÇÃO ( CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO NO MÍNIMO TAMANHO 18)
3) PREVENÇÃO DE EVENTOS TROMBOEMBÓLICOS
4) MONITORIZAÇÃO DE PERDAS E GANHOS DE LÍQUIDOS E ELETRÓLITOS
5) SUSPENSÃO DO USO DE ANTICOAGULANTES VIA ORAL E /OU TERAPIA
ANTIPLAQUETÁRIA
6) USO DE SUPERFÍCIES PROTETORAS DE ESCARAS E MEDIDAS DE AQUECIMENTO PARA
EVITAR HIPOTERMIA
7) ANALGESIA ADEQUADA
( fonte: The Royal College of Physicians of London )
TRANSFERÊNCIA PARA A ENFERMARIA
Consensos europeus sugerem que a transferência do paciente da sala de emergência
para a enfermaria deve ser feita dentro das primeiras 2 horas . Tal medida não tem
repercussão clínica no resultado final da recuperação do doente , mas reflete uma otimização
dos cuidados de enfermagem do paciente com fratura do fêmur.
( fonte: The Scotish Hip Fracture Audit)
CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS
ASSISTÊNCIA GERIÁTRICA
Na maioria dos casos , pacientes com fraturas do fêmur apresentam co-morbidades
associadas. Tais pacientes se beneficiariam de um suporte de um clínico geriátrico para a
avaliação e condução das alterações agudas. (fonte: The British Orthopaedic Association).
Estudos sugerem que a assistência clínico-geriátrica associada aos cuidados
ortopédicos, diminuem a morbi mortalidade de forma significante ( p = 0.0006) no período
inicial de 1 ano .
TEMPO DA CIRURGIA
O retardo do procedimento cirúrgico só se justifica no caso de haver possibilidade de
alguma melhora clínica do paciente, particularmente em relação à reposição volêmica ,
correção de distúrbios hidro-eletrolíticos ou estabilização de condições clínicas crônicas( HAS,
DM , DISTÚRBIOS DA TIREÓIDE , ETC...).
Estudos sugerem que, na presença de alterações clínicas significativas, as complicações
pós operatórias aumentam em 50%; por outro lado , o adiamento da cirurgia na presença de
alterações clínicas menores, ou condições pré existentes compensadas não é justificado e só
tende a elevar as morbidades pós operatórias .
USO DE ANTICOAGULANTES ORAIS
Evidências sugerem que baixas doses de vitamina K ( 1 a 2,5mg ) oral ou intravenosa
reverte parcialmente os efeitos dos warfarínicos dentro de 24 horas
Como conclusão, define-se que os pacientes em uso de anticoagulantes orais devem
usar , de forma oral ou intravenosa , vitamina K em pequenas doses para reversão dos efeitos ,
mas não justifica o retardo do procedimento.
(fonte: Scotish Intercollegiate Guidelines).
USO DE ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS
A recomendação do American College of Chest Physician diz que os pacientes em uso
de antiagregantes plaquetários deverão suspender o uso dos mesmos 5 dias antes de serem
submetidos a procedimentos cirúrgico ELETIVOS.
EM CASO DE PROCEDIMENTOS DE EMERGÊNCIA, RECOMENDA-SE NÃO RETARDAR O
PROCEDIMENTO E REALIZAR A TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS EM CASO DE SANGRAMENTO
EXCESSIVO TRANSOPERATÓRIO.
Anestesia regional ( raqui ou peridural ) não estão recomendadas em pacientes em uso de
antiagregantes plaquetários combinados , ou em uso de clopidogrel como monoterapia .
( American Society of Regional Anesthesia : guidelines 2003)
AVALIAÇÃO DO RISCO CARDIOLÓGICO
Pacientes classificados como ASA 3 ou 4 apresentam de 4 a 8 vezes mais chances de
co-morbidades pós operatórias. PACIENTES CLASSIFICADOS COMO ASA 1 OU 2 COM BOA
CAPACIDADE FUNCIONAL NÃO NECESSITAM DE AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA ADICIONAL
,(ECOCARDIOGRAMA)
Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA)
Tabela
Classificação do risco
anestésico, segundo a Sociedade Americana de
Anestesiologia (ASA), 1963
ASA I
Pacientes Saudáveis
ASA II
Doença sistêmica leve ou
moderada
ASA III
Doença sistêmica grave
limitando as atividades
ASA IV
Doença sistêmica
incapacitante
TRAÇÃO PRÉ OPERATÓRIA
Não há evidência de benefícios da tração ( esquelética ou cutânea) no Pré
operatório de fratura de fêmur em idosos para alívio da dor, não sendo portanto ,
recomendada como rotina.
Por outro lado , a prevenção de escaras deverá ser feita de rotina segundo protocolo da CCIH
PROFILAXIA ANTIBIÓTICA
O uso de antibiótico para profilaxia de infecção comparado ao placebo mostrou
benefícios significativos ( nível de evidência A) , na redução de infecção de feridas no pós
operatório de fraturas de fêmur . O uso de antibiótico profilático também diminuiu de forma
significativa a incidência de infecções do trato urinário.
Portanto, o uso de antibiótico como profilaxia está indicado de rotina para os
pacientes idosos submetidos a tratamento cirúrgico de fratura do fêmur .
O Staphylococcus aureus continua sendo o germe mais freqüente .
Portanto o esquema atualmente utilizado com cobertura para gram + deverá ser mantido .
Obs : PARA PACIENTE COM SUSPEITA CLÍNICA DE SER PORTADOR OU TER HISTÓRICO DE
INFECÇÕES POR Staphylococcus aureus , REPRESENTAM SER PACIENTES DE ALTO RISCO PARA
INFECÇÕES PÓS OPERATÓRIA.
RECOMENDA-SE QUE TAIS PACIENTES DEVAM SER PESQUISADOS , ATRAVÉS DE SWAB NASAL ,
OU OUTRO MÉTODO DETERMINADO PELA CCIH , PARA PESQUISA DE Staphilococcus aureus
meticilina resistente . EM CASO DE POSITIVIDADE , O ESQUEMA ANTIBIÓTICO DEVERÁ SER
DIRECIONADO DE ACORDO COM ANTIBIOGRAMA
REDUÇÃO DOS RISCOS DE TROMBOEMBOLISMO
Há consenso que os métodos mecânicos ( botas de compressão pneumática), e
métodos farmacológicos reduzem os riscos de TVP E TEP. No entanto , não há consenso sobre
superiodade de drogas de mecanismos diferentes como ASPIRINA, HEPARINA DE BAIXO PESO
MOLECULAR, HEPARINA FRACIONADA, ANTICOAGULANTES ORAIS
A incidência na literatura está em torno de 2% para o risco de TVP( sintomática ou não) e TEP
somadas, o que condiz com as estatísticas da unidade
PORTANTO O USO DE HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR CONTINUARÁ A SER UTILIZADO ,
DEVENDO SER INSTITUÍDO NA ADMISSÃO DO PACIENTE; SUSPENSO NO MÍNIMO 12 HORAS
ANTES DO PROCEDIMENTO E REINICIADO 24HS PÓS OPERATÓRIO ATÉ A SAÍDA DO DOENTE .
DEVERÁ SER PRESCRITO AAS 100MG 1 CP VO AO DIA DURANTE 30 DIAS NO PÓS OPERATÓRIO
HEMOTRANSFUSÃO
Estudo retrospectivo de quase 9000 doentes acima de 60 anos com fratura
de fêmur mostrou que a hemotransfusão pré operatória NÃO interfere na mortalidade
dos pacentes com níveis de hemoglobina > 8mg/dl . No entanto , se tais pacientes
sabidamente são portadores de doenças cardiovasculares , a hemotrasnfusão diminuI
as comorbidades pós operatória .
ADOTAREMOS A HEMOTRANSFUSÃO PRÉ OPERAÓRIA PARA OS PACIENTES
ASA III OU ASA IV COM HEMOGLOBINA < 10mg/dl .
NO PÓS OPERATÓRIO DEVEMOS MANTER A HEMOGLOBINA ACIMA OU
IGUAL A 10mg /dl PARA OS PACIENTES CLASSIFICADOS COMO ASA III OU IV
EXAMES PRÉ OPERATÓRIOS.
DEVERÃO SER SOLICITADOS AINDA NA SALA DO ATENDIMENTO INICIAL E
DEVE CONSTAR DE
1)
HEMOGRAMA COM VSH
2)
COAGULOGRAMA
3)
IONOGRAMA
4)
FUNÇÃO RENAL ( URÉIA, CREATININA )
5)
SUMÁRIO DE URINA
CONDUTAS NO TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURAS DO COLO FEMORAL ( INTRACAPSULARES )
Usaremos a classificação de GARDEN e seguiremos o protocolo sugerido pela
SOCIEDADE BRASILEIRA DE QUADRIL( vide anexo )
FRATURAS TRANSTROCANTÉRICAS
(EXTRACAPSULARES)
Para o tratamento dessas fraturas usaremos a classificação sugerida pela
AOTRAUMA , de acordo com os critérios de estabilidade
CLASSIFICAÇÃO
31 A 1 - FRATURAS ESTÁVEIS
31 A 2 – FRATURAS INSTÁVEIS
31 A 3 – FRATURAS COM TRAÇO REVERSO
OBS : CRITÉRIOS DE INSTABILIDADE
1) COMINUIÇÃO CORTICAL PÓSTERO – MEDIAL
2) FRATURA DO GRANDE TROCÂNTER
3) FRATURA DA CORTICAL LATERAL
4) TRAÇO REVERSO
Não há consenso , mesmo após várias estudos sobre a melhor
indicação entre os dispositivos DHS e hastes céfalo- medulares para as
fraturas classificadas como 31 A 2 , portanto a experiência individual vai
conduzir a indicação.
Para as fraturas 31 A 1 , os resultados com o DHS mostram-se melhores
, porém as hastes céfalo-medulares não estão contra-indicadas .
Para as fraturas com traço reverso 31 A 3 , já é consenso quanto ao
maiores índices de complicações pós operatórias com o uso do DCS e portanto
as hastes céfalo-medulares devem ser a preferência.
FRATURAS SUBTROCANTÉRICAS
Utilizaremos a classificação AO ( 32 )
Não há consenso quanto a melhor opção para o tratamento das fraturas
subtrocantéricas.
Alguns trabalhos mostram índices de complicação 6 vezes maiores
quando se usam dispositivos de parafusos deslizantes ou placas lâminas de 95
graus ; por outro lado , outros não mostram alterações significativas nos
resultados .
NOSSA CONDUTA SERÁ DEFINIDA DE ACORDO
COM A EXPERIÊNCIA INDIVIDUAL DO CIRURGIÃO
PROTOCOLO DE CUIDADOS PÓS OPERATÓRIOS
1) A RADIOGRAFIA DE CONTROLE DEVERÁ SER FEITA AINDA NA
SALA DE RECUPERAÇÃO ; ISTO EVITA A DESCIDA DO
PACIENTE EM MACA PARA A REALIZAÇÃO DO EXAME
2) SEMPRE QUE POSSÍVEL, O INTENSIFICADOR DE IMAGENS
PODERÁ IMPRIMIR AS INCIDÊNCIAS EM AP E CROSS – TABLE
PARA O CONTROLE PÓS OPERATÓRIO
3) OS PACIENTES COM ÍNDICE DENTRO DOS PADRÕES DE
NORMALIDADE , PODERÃO SER LIBERADOS PARA CARGA
PARCIAL COM AUXÍLIO DE ANDADOR OU MULETAS ( SALVO
CASOS ESPECÍFICOS , SOB ORIENTAÇÃO DO MÉDICO
ASSISTENTE )
4) UTILIZAREMOS O INDICE DE BAUMGARTNER OU DISTÂNCIA
PONTA – ÁPICE COMO PARÂMETROS RADIOLÓGICOS
SATISFATÓRIOS.
5) NO PRIMEIRO DIA PÓS OPERATÓRIO, O PACIENTE DEVERÁ
SER SENTADO EM POLTRONA , RETIRADO A SONDA VESICAL
DE DEMORA E O DRENO , SE A DRENAGEM FOR MENOR QUE
50 ml EM 12HS
6) HEMOGRAMA CONTROLE DE ROTINA
7) ANTIBIOTICOTERAPIA POR 48HORAS
1.Reverse obliquity and transverse fracture of the trochanteric region of the femura review of 101 cases
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b
HOSPITAL METROPOLITANO MIGUEL ARRAES
SERVIÇO DE ORTOPEDIA E
TRAUMATOLOGIA
PROTOCOLO DE TRATAMENTO DOS
PACIENTES IDOSOS COM FRATURA DO FÊMUR
Dr Raul Lins