Fraturas em 04 Partes do Úmero Proximal em

FRATURAS EM 04 PARTES DO ÚMERO PROXIMAL EM PACIENTES DE
60 ANOS DE IDADE – PRÓTESE.
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Autor: Marcelo Soares de Vita.
Serviços: Hospital Municipal Miguel Couto - Leblon – Rio de Janeiro.
Clínica De Vita Ortopedia e Traumatologia - Copacabana – Rio de Janeiro.
Um dos primeiros trabalhos sobre artroplastia foi descrito por Neer no J. Bone Joint
Surg. [AM] em 1955. Definiu que nas fraturas em 04 partes, o tratamento fechado era
insatisfatório e a incidência de NAV (Necrose Avascular) e reabsorção da cabeça era
grande. Preferindo tratar estas lesões inicialmente com uma prótese glenoumeral.
A vascularização da cabeça umeral foi avaliada por Gerber e colaboradores no J. Bone
Joint Surg. [AM] de 1990. Realizaram um estudo anatômico com 29 espécimes de
cadáveres frescos e distribuição intraóssea de contraste radiopaco. Controle
macroscópico e radiográfico. A principal vascularização da cabeça umeral se dá pelo
ramo ascendente anterolateral da circunflexa anterior. A circunflexa posterior
vasculariza só a porção posterior da grande tuberosidade e pequena parte
posteroinferior da cabeça umeral.
A Relação da Necrose Avascular com Fraturas em 04 partes foi relatada por Schai,
Imhoff e Preiss no J. Shoulder Elbow Surg. de 1995. Estes autores descreveram um
estudo multicêntrico com 93 fraturas analisadas clinicamente (Constant Score) e
radiologicamente (Neer). Concluíram que o prognóstico para fraturas em 04 partes foi
determinado pelo suprimento vascular e o alto risco de osteonecrose da cabeça umeral.
A indicação de prótese obteve um índice no Constante Score de 74 pontos contra 52 da
redução aberta.
Naranja e Iannotti no J. Am. Acad. Orthop. Surg. em 2000 descreveram que nas
fraturas em 04 partes impactadas em valgo, uma limitada redução aberta e mínima
fixação interna poderia ser realizada, com um potencial pequeno de NAV.
Nos pacientes acima de 60 anos ou com qualidade óssea ruim, existiria um grande risco
de perda de redução, após fixação interna.
A experiência pessoal do autor consiste em 12 pacientes, 12 ombros, média de idade de
67,3 anos (52 a 90 anos). 09 fraturas em 04 partes, 01 head splitting e 02 seqüelas de
tratamento com fixação interna. Follow-up de 24,6 meses. 82,5% dos pacientes não se
queixavam de dor ou tinham dor leve e ocasional. 17,5% tinham dor às atividades
pesadas. ADM: elevação variou de 160 ْ a 30ْ . Força normal em 05 pacientes, grau IV
em 04 e grau III e II em 03 pacientes. Melhores resultados de dor e movimento com o
grupo agudo. Falhas do tratamento primário reduzem a possibilidade de bons
resultados na artroplastia de revisão.
Caso 1: Paciente 70 anos, vítima de queda da escada, apresentando fratura em 04
partes do úmero proximal. Operada após 03 dias do acidente.
RX em AP
RX em Axilar
Ressecção da cabeça
Vista superior da cabeça
Posicionamento da prótese
Individualização das tuberosidades
Controle RX per-operatório
01 ano de pós-op – Rot. Interna
Elevação
Caso 2: Paciente 73 anos, vítima de queda da própria altura, apresentando fratura em
04 partes. Operada 07 dias após a queda.
RX em AP
RX em Axilar
RX em Perfil de Escápula
Visualização da fratura
Ressecção da cabeça
RX pós-op imediato
08 meses de evolução – elevação
Reinserção das tuberosidades
Rotação Interna
Conclusões:
● Várias formas de tratamento para fraturas em 04 partes do úmero proximal tem sido
propostas, mas séries diversas na literatura têm mostrado o insucesso das tentativas
de fixação dessas fraturas e suas conseqüências desastrosas, como falha de
consolidação, consolidação viciosa, NAV e outras.
● Os resultados se funcionalmente restritos, produzem ombro indolor, suficiente para
satisfação do paciente. Os resultados nas fraturas tratadas na fase aguda são melhores
do que os tratados tardiamente, assim como são piores os resultados nas artroplastias
de revisão.
● Técnica cirúrgica adequada e criterioso posicionamento e amarrilha das
tuberosidades são fundamentais para um bom funcionamento da prótese.
● A cooperação do paciente e um programa de reabilitação longo e rigoroso são
imprescindíveis para resultados melhores a longo prazo.
Contatos: Dr. Marcelo Soares de Vita
[email protected]