Síndrome do intestino irritável: uma Perspectiva Mundial
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World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines Síndrome do intestino irritável: uma Perspectiva Mundial Atualizado em setembro de 2015 Equipe de revisão Eamonn M.M. Quigley EUA (Coordenador) Michael Fried Kok-Ann Gwee Igor Khalif Pali Hungin Greger Lindberg Zaigham Abbas Luis Bustos Fernández Shobna J. Bhatia Max Schmulson Carolina Olano Anton Le Mair Suíça Singapura Rússia Reino Unido Suécia Paquistão Argentina Índia México Uruguai Países Baixos WGO Global Guidelines SII 2 Conteúdo 1 Cascatas da WGO 3 1.1 Opções de cascata para o diagnóstico da SII segundo os recursos 3 1.2 Opções de cascata para o tratamento da SII segundo os recursos 4 2 Introdução 5 2.1 Subclassificação da SII 6 2.2 Prevalência e incidência mundiais 7 2.3 Outras observações sobre epidemiologia da SII 7 2.4 Dados demográficos da SII, diferenças nas formas de apresentação entre Oriente e Ocidente 8 3 4 5 6 Diagnóstico da SII 8 3.1 História clínica 8 3.2 Avaliação psicológica 10 3.3 Exame físico 11 3.4 Algoritmo diagnóstico da SII 11 Avaliação da SII 11 4.1 Critérios diagnósticos (Roma III) 12 4.2 Testes ou exames adicionais 13 4.3 Diagnóstico diferencial 13 4.4 Comorbidade com outras doenças 17 Tratamento da SII 17 5.1 Introdução 17 5.2 Dieta 20 5.3 Tratamento medicamentoso 20 5.4 Tratamento psicológico e outros tratamentos 24 5.5 Prognóstico 25 5.6 Seguimento 25 Anexo: recursos úteis 26 Referências 26 Figuras Fig. 1 Algoritmo para diagnosticar a síndrome do intestino irritável (SII) 11 Fig. 2 Tratamento dos pacientes com sintomas de síndrome do intestino irritável 18 Tabelas Tabela 1 Critérios de Roma III para diagnóstico da SII © World Gastroenterology Organization, 2015 12 WGO Global Guidelines 1 SII 3 Cascatas da WGO Com esta diretriz, a Organização Mundial de Gastroenterologia (WGO) visa guiar os profissionais da saúde sobre o melhor manejo da síndrome do intestino irritável (SII), com um documento conciso de recomendações baseadas nas últimas evidências, resultantes de um processo de consenso dos nossos especialistas mundiais após analisar a melhor prática atual. Uma abordagem padronizada global para o diagnóstico e tratamento da SII pode não ser viável, uma vez que nem a epidemiologia, nem a apresentação clínica do quadro, nem a disponibilidade de recursos diagnósticos ou terapêuticos são suficientemente uniformes em todo o mundo para justificar uma única abordagem padrão ouro. Esta Diretriz Mundial da WGO inclui, portanto, um conjunto de “cascatas” para fornecer opções sensíveis ao contexto e aos recursos para o diagnóstico e tratamento da SII nas diferentes circunstâncias. As cascatas da WGO procuram servir como complemento “global”, e não substituir as diretrizes “padrão ouro” elaboradas por grupos regionais e sociedades nacionais. Com as cascatas diagnósticas e de tratamento, as diretrizes da WGO fornecem uma abordagem sensível aos recursos e ao contexto. Cascatas da WGO: conjunto hierárquico de opções diagnósticas, terapêuticas e de manejo para lidar com risco e patologia, qualificadas segundo recursos disponíveis. As diretrizes e cascatas da WGO têm por objetivo destacar as opções de manejo apropriadas sensíveis ao contexto e aos recursos disponíveis em cada área geográfica, independentemente de ser considerada “em desenvolvimento ”, “semidesenvolvida” ou “desenvolvida”. As cascatas da WGO são sensíveis ao contexto, e o contexto não é necessariamente definido apenas pela disponibilidade de recursos. N.B.: O contexto no qual as cascatas seguintes foram construídas é descrito nas seções pertinentes sobre diagnose e tratamento da SII. 1.1 Opções de cascata para o diagnóstico da SII segundo os recursos Níveis de recursos altos Anamnese, exame físico, exclusão de sintomas de alarme, consideração de fatores psicológicos. Hemograma completo (HC), velocidade de eritrossedimentação (VES) ou proteína C-reativa (PC Reativa), exame de fezes (leucócitos, ovos, parasitos, sangue oculta). Teste de taurina-ácido homocólico marcado com selênio 75 (ácido tauroselcólico) (75SeHCAT) para a investigação da má absorção de ácidos biliares e medição da perda do pool de ácidos biliares. A disponibilidade deste teste pode ser limitada mesmo em áreas de altos recursos. Função tireoidiana. Anticorpo de transglutaminase tecidual (tTG) para triagem de doença celíaca. Esofagogastroduodenoescopia (EGD) e biopsia duodenal distal em pacientes com diarreia para excluir doença celíaca, espru tropical, giardíase, e em pacientes com dor abdominal e desconforto localizados na parte alta do abdome. Colonoscopia e biopsia. * Marcador fecal de inflamação (p. ex., calprotectina ou lactoferrina) para diferenciar SII de doença intestinal inflamatória, nas áreas com alta prevalência desta última. © World Gastroenterology Organization, 2015 WGO Global Guidelines SII 4 Teste do hidrogênio expirado para intolerância à lactose e proliferação excessiva de bactérias no intestino delgado (SIBO, sigla em inglês). Níveis de recursos médios Anamnese, exame físico, exclusão de sintomas de alarme, consideração de fatores psicológicos HC, VES ou PC Reativa, exames de fezes, função tireoidiana Sigmoidoscopia* Níveis de recursos baixos Anamnese, exame físico, exclusão de sintomas de alarme, consideração de fatores psicológicos HC, VES e exame de fezes * N.B.: Mesmo nos países “ricos” nem todos os pacientes precisam colonoscopia; seu uso é limitado, em particular, nos indivíduos com sintomas e sinais de alarme e pessoas maiores de 50 anos. A necessidade de exames, sigmoidoscopia e colonoscopia depende também das características do paciente (modo de apresentação, idade, etc.) e da localização geográfica (se está ou não em área de alta prevalência de doença intestinal inflamatória, doença celíaca, câncer de cólon ou parasitose). É possível dizer, por exemplo, que uma mulher de 21 anos com sintomas de SII-D e sem motivos de alarme merece, no máximo, sorologia celíaca e avaliação da tiroide (se necessário). Em geral, o diagnóstico é “mais seguro” em pacientes com constipação, considerando que nos pacientes com diarreia severa há uma maior necessidade de considerar testes para excluir patologia orgânica. 1.2 Opções de cascata para o tratamento da SII segundo os recursos Níveis de recursos altos Tranquilização, revisão de dieta e estilo de vida, assessoria. Tentar probiótico de qualidade com eficácia comprovada. Tratamento sintomático de: ‒ Dor, com antiespasmódico disponível localmente; para pacientes com afecção mais severa, adicionar um antidepressivo tricíclico em dose baixa ou um inibidor da recaptação de serotonina (serotoninérgico). ‒ Constipação, com medidas dietéticas e suplemento de fibras progredindo para laxantes osmóticos como lactulose. ‒ Embora a evidência para apoiar seu uso seja fraca, pode valer a pena tratar a diarreia com antidiarreicos simples. Considerar abordagens psicológicas (hipnoterapia, psicoterapia, terapia de grupo) e consultas com nutricionista, se indicado. Adicionar agentes farmacológicos específicos, quando forem aprovados: ‒ Lubiprostone ou linaclotide para SII com constipação (SII-C) ‒ Rifaximina para diarreia e inchaço ‒ Alosetron e eluxadoline para SII com diarreia (SII-D) Recursos médios Tranquilização, revisão de dieta e estilo de vida, assessoria. Adicionar probiótico de qualidade com eficácia provada. Tratamento sintomático de: © World Gastroenterology Organization, 2015 WGO Global Guidelines SII 5 ‒ Dor, com antiespasmódico disponível localmente; para pacientes com afecção mais severa, adicionar antidepressivo tricíclico em dose baixa. ‒ Constipação, com medidas dietéticas e suplemento de fibras. ‒ Embora a evidência para apoiar seu uso seja fraca, pode valer a pena tratar a diarreia com antidiarreicos simples. Recursos baixos 2 Tranquilização, revisão de dieta e estilo de vida, assessoria. Tratamento sintomático de: ‒ Dor, com antiespasmódico disponível localmente. ‒ Constipação, com medidas dietéticas e suplemento de fibras. ‒ Embora a evidência para apoiar seu uso seja fraca, pode valer a pena tratar a diarreia com agentes de volume e antidiarreicos simples. Introdução A síndrome do intestino irritável é uma desordem funcional do intestino recidivante, definida por critérios diagnósticos baseados em sintomas na ausência de causas orgânicas detectáveis. O quadro sintomático não é específico da SII porque os sintomas podem se apresentar ocasionalmente em qualquer indivíduo. Para diferenciar a SII de sintomas intestinais passageiros, os especialistas têm sublinhado o caráter crônico e recorrente da SII, e têm proposto critérios diagnósticos baseados na frequência de aparição dos sintomas e sua duração. Definição. A síndrome do intestino irritável (SII) é uma desordem gastrointestinal funcional caracterizada por dor, desconforto abdominal e alterações do hábito intestinal. Sensações de desconforto (inchaço), distensão e defecação desordenada são características geralmente associadas. Em alguns idiomas, a diferença entre as palavras bloating e distension não está bem definida. Na diretriz, usaremos o termo "inchaço" para bloating e "distensão" para distension. Algumas características da SII: Não se sabe se está associada ao aumento do risco de desenvolvimento do câncer ou doença intestinal inflamatória, ou aumento da mortalidade. Gera custos sanitários importantes, diretos e indiretos. Não foi demonstrado nenhum substrato fisiopatológico universal na SII. ‒ A hipersensibilidade visceral é geralmente aceita como relevante para a SII [1]. Transição ou sobreposição da SII para outros distúrbios gastrointestinais sintomáticos (p. ex., doença por refluxo gastroesofágico, dispepsia e constipação funcional) pode ocorrer. Esta entidade provoca em geral sintomas de longa duração: ‒ Pode aparecer em episódios. ‒ Sintomas variam e podem estar relacionados às refeições e, caracteristicamente, à defecação. ‒ Sintomas interferem com a vida cotidiana e social em muitos pacientes. ‒ Sintomas podem aparecer como consequência de infecção intestinal (SII pósinfecciosa) ou se precipitar por eventos importantes da vida ou durante um período de muito estresse. © World Gastroenterology Organization, 2015 WGO Global Guidelines SII 6 ‒ Sintomas podem aparecer após cirurgia abdominal e/ou pélvica. ‒ Sintomas podem se precipitar por tratamento antibiótico. Em geral, esta afecção não é reconhecida; muitos pacientes com sintomas de SII não consultam o médico e não são diagnosticados formalmente. 2.1 Subclassificação da SII Segundo os critérios de Roma III, a SII pode ser dividida em subtipos de acordo com as características das fezes dos pacientes, como definido pela Escala de Bristol: SII com diarreia (SII-D): ‒ Fezes moles > 25% das vezes e fezes duras < 25% das vezes ‒ Até um terço dos casos ‒ Mais frequente entre homens SII com constipação (SII-C): ‒ Fezes duras > 25% das vezes e fezes moles < 25% das vezes ‒ Até um terço dos casos ‒ Mais frequente entre mulheres SII com hábitos intestinais mistos ou padrões cíclicos (SII-M): ‒ Fezes duras e moles > 25% das vezes ‒ Um terço na metade dos casos Nenhum subtipo da SII ‒ Anomalia insuficiente na consistência das fezes para os critérios de SII-C ou M No entanto, importa lembrar que: Os pacientes frequentemente passam de um subgrupo para outro. Nos pacientes com SII é frequente a interpretação errada dos sintomas de diarreia e constipação. Assim, muitos pacientes com SII que se queixam de “diarreia” se referem à eliminação frequente de fezes formadas, e na mesma população de pacientes, “constipação” pode se referir a queixas relacionadas à tentativa de defecar e não simplesmente a movimentos intestinais infrequentes. Além disso, os hábitos intestinais devem ser avaliados sem usar antidiarreicos ou laxantes. No âmbito clínico, a SII pode ser subclassificada como: Baseada nos sintomas: ‒ SII com disfunção intestinal predominante ‒ SII com dor predominante ‒ SII com inchaço predominante Baseada nos fatores precipitantes: ‒ Pós-infecciosa (SII-PI) ‒ Induzida por alimentos (induzida pelas refeições) ‒ Relacionada ao estresse No entanto, exceto a SII-PI, que está bastante bem caracterizada, ainda não foi possível determinar a relevância de quaisquer destas classificações em relação ao prognóstico ou resposta ao tratamento. É importante lembrar, também, que os critérios de Roma III não são comumente usados na prática clínica. Além disso, existem aspectos culturais que podem incidir na © World Gastroenterology Organization, 2015 WGO Global Guidelines SII 7 notificação dos sintomas. Na Índia, por exemplo, um paciente que declara esforço para defecar ou passagem de fezes duras provavelmente se queixe de constipação, apesar de movimentar o intestino mais de uma vez ao dia. Existe uma sobreposição considerável e uma tendência à transição entre a SII-C e a constipação funcional. 2.2 Prevalência e incidência mundiais O quadro de prevalência mundial da SII está longe de ser completo porque os dados de varias regiões não estão disponíveis. Comparar a informação das diversas regiões é frequentemente difícil devido ao uso de critérios diagnósticos diferentes (em geral, quanto mais “laxos” os critérios, maior a prevalência). Também influem outros fatores, como seleção da população, inclusão ou exclusão de transtornos comórbidos (p. ex., ansiedade), acesso a serviços de saúde e influências culturais. No México, por exemplo, a prevalência da SII na população utilizando os critérios de Roma II foi 16%, mas a cifra aumentou a 35% entre os indivíduos de uma comunidade universitária. Vale destacar que os dados disponíveis sugerem que a prevalência é bastante similar em muitos países, apesar das grandes diferenças nos estilos de vida. A prevalência da SII na Europa e América do Norte é estimada em 10–15%. Na Suécia, o valor mais comumente citado é 13.5%. A prevalência da SII está aumentando nos países da região Ásia–Pacífico, particularmente nas economias em desenvolvimento. As estimações de prevalência da SII (utilizando os critérios diagnósticos de Roma II) variam amplamente na região Ásia–Pacífico. Existem estudos na Índia que mostram que os critérios de Roma I para SII identificaram mais pacientes que os critérios de Roma II. As taxas de prevalência comunicadas incluem 0.82% em Beijing, 5.7% no sul da China, 6.6% em Hong Kong, 8.6% em Singapura, 14% no Paquistão, e 22.1% em Taiwan. Um estudo na China achou que a prevalência da SII definida pelos critérios de Roma III em pacientes ambulatoriais era 15.9%. Em geral, os dados da América do Sul são escassos, mas isso é possível por um viés de publicação, dado que muitos estudos não são publicados em inglês [2] ou não são citados nas bases de dados mais usadas (p. ex., Medline). No Uruguai, um estudo indicou uma prevalência geral de 10.9% (14.8% entre mulheres e 5.4% entre homens); 58% com SII-C e 17% com SII-D. Em 72% dos casos, a idade de início era < 45 anos. Também, um estudo da Venezuela indicou uma prevalência da SII de 16.8%, sendo que 81.6% dos indivíduos afetados foram mulheres e 18.4% homens [3]. Estudos em populações indígenas da América Latina revelaram uma alta prevalência da SII semelhante ao resto da população [4]. Os dados da África são muito escassos. Um estudo em uma população de estudantes nigerianos baseado nos critérios de Roma II achou uma prevalência de 26.1%. Um estudo de pacientes ambulatoriais no mesmo país, baseado nos mesmos critérios, indicou uma prevalência de 33%. 2.3 Outras observações sobre epidemiologia da SII SII ocorre principalmente entre os 15 e 65 anos de idade. Os pacientes costumam visitar o médico por primeira vez entre os 30 e 50 anos. Em alguns casos, os sintomas podem ter aparecido na infância. A prevalência é maior nas mulheres, embora este resultado não seja reproduzido em todos os países como, por exemplo, na Índia. © World Gastroenterology Organization, 2015 WGO Global Guidelines SII 8 Há uma diminuição na frequência das notificações entre indivíduos mais idosos. A prevalência estimada de SII em crianças é similar à dos adultos. Os sintomas típicos da SII são comuns nas amostras de populações “saudáveis”. 2.4 Dados demográficos da SII, diferenças nas formas de apresentação entre Oriente e Ocidente Como no caso de dados de prevalência, a informação sobre as características de apresentação mundial também varia, e as comparações dos estudos baseados em dados da comunidade, dados de clínicas ambulatórias e estatísticas hospitalares estão cheias de dificuldades. Os sintomas da SII típicos são comuns nas amostras de populações saudáveis, mas a maioria dos portadores de SII não tem de fato um diagnóstico médico. Isso pode explicar as aparentes diferenças de prevalência entre os países. A maioria dos estudos só conta as SII diagnosticadas e não a prevalência na comunidade. Um estudo na China mostrou que a prevalência da SII no sul do país era superior à comunicada em Beijing, mas inferior à comunicada nos países ocidentais. Alguns estudos em países não ocidentais indicam: ‒ Clara associação entre desconforto intenso e SII nos homens, semelhante àquela encontrada nas mulheres nos estudos ocidentais. ‒ Maior frequência de dor abdominal alta. ‒ Menor impacto dos sintomas da defecação na vida diária do paciente. Vários estudos sugerem que entre os afro-americanos, em comparação com indivíduos brancos: ‒ A frequência das evacuações é menor. ‒ A prevalência da constipação é maior. Na América Latina, menos na Argentina, a predominância da constipação é mais frequente que a predominância da diarreia. A frequência das evacuações parece ser maior na comunidade índia em geral — 99% defeca uma vez ou mais por dia. No México, 70% dos pacientes tinham ansiedade, 46% depressão e 40% as duas. Nesse país, a SII tem um impacto econômico significativo porque acarreta uma elevada utilização de recursos médicos. Na China, é muito comum a sobreposição clínica entre a dispepsia funcional e a SII, definida segundo os critérios de Roma III. Contudo, isto pode estar relacionado ao fato que os pacientes com SII nesse país informam geralmente sua dor como localizada na região epigástrica e não no abdômen inferior. Estresse psicológico, eventos da vida e um estilo negativo de enfrentar a vida podem desempenhar um papel importante na patogenia da SII. Esses fatores também podem influir no comportamento da doença no indivíduo e no resultado clínico. 3 Diagnóstico da SII 3.1 História clínica Embora seja descrita atualmente como uma única entidade coerente, é provável que a desordem denominada “SII” inclua várias entidades fisiopatológicas diferentes que não foram ainda definidas. Assim, vários processos patológicos que nós reconhecemos agora como entidades claramente distinguíveis (colite microscópica, intolerância aos © World Gastroenterology Organization, 2015 WGO Global Guidelines SII 9 carboidratos e má-absorção de ácidos biliares, por exemplo) teriam sido incluídas anteriormente na SII. Ao avaliar o paciente com SII, é importante não somente considerar os sintomas primários de apresentação, mas também identificar os fatores precipitantes e outros sintomas gastrointestinais e extra-gastrointestinais associados. Também é vital procurar e diretamente perguntar sobre a presença de sintomas de alarme e considerar, no contexto pertinente, outras explicações para os sintomas do paciente (p. ex., diarreia dos ácidos biliares, intolerância aos carboidratos, colite microscópica). A anamnese, portanto, é fundamental, envolve a identificação destas características consideradas como típicas da SII, o reconhecimento de “bandeiras vermelhas” e outras características que sugerem diagnósticos alternativos. Em consequência, o paciente deve ser inquirido sobre os seguintes elementos (as características marcadas com * são compatíveis com SII): O padrão de dor ou desconforto abdominal: Duração crônica* Tipo de dor: intermitente* ou contínua. Episódios prévios de dor* Localização da dor. Em alguns indivíduos, a dor pode estar bem localizada (no quadrante inferior do abdômen, por exemplo), enquanto em outros a dor tende a se mover. Alívio com a defecação ou eliminação de gases* A dor noturna é inabitual e é considerada um sinal de alarme. Outros sintomas abdominais: Inchaço * Distensão* Borborigmo Flatulência N.B.: Distensão é mensurável; inchaço é uma sensação subjetiva. Como definido em inglês, inchaço (bloating) e distensão (distension) podem não compartilhar a mesma fisiopatologia e não deveriam ser considerados termos equivalentes e intercambiáveis, embora em outros idiomas estejam representados por uma única palavra, ou pode não haver expressão para bloating como no espanhol. Também não necessariamente significa um aumento da produção de gases intestinais. Natureza dos transtornos intestinais associados: Constipação Diarreia Alternância Anomalias da defecação: Diarreia > 2 semanas (N.B.: é recomendado fazer esforço para entender o que o paciente quer dizer quando refere “diarreia” e “constipação”) Muco nas fezes Urgência na defecação Sensação de defecação incompleta (sintoma relatado como muito importante nas populações asiáticas—51% em Singapura, 71% na Índia, 54% em Taiwan) Outra informação da história do paciente e sinais de alarme importantes: Emagrecimento não intencional Sangue nas fezes Antecedentes familiares de: © World Gastroenterology Organization, 2015 WGO Global Guidelines SII 10 ‒ Neoplasia colorretal ‒ Doença celíaca ‒ Doença inflamatória intestinal Febre acompanhando a dor abdominal baixa Relação com a menstruação Relação com: ‒ Medicamentos ‒ Consumo de alimentos que é sabido provocam intolerância (especialmente leite), edulcorantes artificiais, produtos dietéticos ou álcool ‒ Viagens por regiões subtropicais Anomalias dos hábitos alimentares: ‒ Refeições irregulares ou inadequadas ‒ Ingestão insuficiente de líquidos ‒ Ingestão excessiva de fibras ‒ Obsessão com a higiene na dieta Histórico familiar: A SII aparece com maior frequência em certas famílias, embora sua genética seja pouco conhecida, e não muito claro o modo de transmissão Natureza da aparição (súbita, por exposição à gastroenterite sugere SII-PI) Diarreia persistente: a presença de verdadeira diarreia persistente, em particular se relativamente indolor, deveria gerar investigações mais amplas de outras causas da diarreia como doença celíaca, colite microscópica (especialmente entre as mulheres de meia idade ou idosas), diarreia por ácidos biliares (devido à alteração na absorção dos ácidos) ou intolerância aos carboidratos. 3.2 Avaliação psicológica Não foi demonstrada a existência de fatores psicológicos que provoquem a SII ou que influenciem sua instalação. A SII não é um transtorno psiquiátrico ou psicológico. No entanto, os fatores psicológicos podem: Incidir na persistência e percepção da severidade dos sintomas abdominais. Contribuir ao prejuízo da qualidade de vida e uso excessivo dos serviços de saúde. Por estas razões, é comum a SII coexistir com afecções psicológicas, como: Ansiedade Depressão Somatização Hipocondria Medos relacionados aos sintomas Catastrofismo Os seguintes elementos podem servir para a avaliação objetiva das características psicológicas: Escala HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale). Questionário simples com 14 pontos que mede o nível de ansiedade e depressão. Teste SOC (Sense of Coherence) pode ser utilizada para identificar pacientes com SOC baixo que respondem à terapia cognitiva comportamental. Teste PHQ-15 (Patient Health Questionnaire). Questionário de 15 pontos que ajuda a identificar a presença de múltiplos sintomas somáticos (somatização). O PHQ-15 deve ser validado no país onde será usado na prática clínica. © World Gastroenterology Organization, 2015 WGO Global Guidelines SII 11 3.3 Exame físico O exame físico tranquiliza o paciente e ajuda a detectar possíveis causas orgânicas. Um exame geral é feito à procura de sinais de doença sistêmica. Exame abdominal: ‒ Inspeção ‒ Palpação ‒ Auscultação Exame da região perianal: ‒ Toque retal 3.4 Algoritmo diagnóstico da SII Fig. 1 Algoritmo para diagnosticar a síndrome do intestino irritável (SII). Sintomas da SII + sem características de alarme + menor de 50 anos Não há diarreia Baixa prevalência de parasitose intestinal Baixa prevalência de doença celíaca Alta prevalência de doença celíaca Alta prevalência de parasitose intestinal Diarreia persistente Testes simples devem ser considerados (HC, VES, FOBT) e/ou outros diagnósticos segundo os sintomas Teste sorológico para doença celíaca Exame de fezes Testes sorológicos para doença celíaca* Exames de fezes* Colonoscopia* Notas: VES, velocidade de eritrossedimentação; HC, hemograma completo; FOBT, teste de sangue oculto nas fezes (mantemos a sigla inglesa). Esofagogastroduodenoscopia e biopsia de intestino delgado à procura de enteropatia, giardíase, e alterações associadas ao supercrescimento bacteriano no intestino delgado (SIBO sigla em inglês) podem ser recomendadas em áreas de altos recursos e casos selecionados. * Onde for pertinente—isto é, onde houver alta prevalência de doença celíaca, parasitose, doença intestinal inflamatória, ou colite linfocítica. 4 Avaliação da SII Em geral, o diagnóstico da SII é suspeitado com base na anamnese e no exame físico do paciente, sem testes adicionais. A confirmação do diagnóstico requer a exclusão confiável de doença orgânica, segundo as características e formas de apresentação de cada paciente. Em muitos casos (p. ex., pacientes jovens sem características de alarme), é possível fazer um diagnóstico seguro baseado só em dados clínicos. Existe uma falta de evidência sólida e de estudos prospectivos sobre o uso apropriado da imagem radiológica em pacientes com sintomas tipo SII [5]. © World Gastroenterology Organization, 2015 WGO Global Guidelines 4.1 SII 12 Critérios diagnósticos (Roma III) Tabela 1 Critérios de Roma III para diagnóstico da SII 1 Início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico 2 Dor ou desconforto abdominal recorrente durante > 3 dias por mês nos últimos 3 meses 3 Pelo menos duas das seguintes características: — Melhoria com a defecação — Associado a alterações na frequência das evacuações — Associado a variações na forma das fezes Una revisão sistemática (2012) dos critérios diagnósticos para SII demonstrou baixa validez e utilização dos critérios de Roma III, e sugeriu que os critérios de Manning foram validados mais amplamente e possam ser mais aplicáveis na clínica [6]. Hoje, 24 anos após a primeira reunião de Roma, houve várias mudanças nos critérios de definição da SII. A próxima versão de Roma IV deveria estar disponível em 2016. Na prática clínica, atenção primária ou consultório do especialista, o clínico em geral baseia seu diagnóstico avaliando o paciente como um todo (frequentemente com o passar do tempo) e considera a multiplicidade de elementos que apoiam seu diagnóstico (além de dor e desconforto ao defecar ou alterações na frequência ou forma das fezes). Sintomas comuns da SII e bases para o diagnóstico: Inchaço Forma anormal das fezes (duras e/ou moles) Frequência anormal das evacuações (< 3 vezes p/semana ou > 3 vezes p/dia) Esforço para defecar Urgência Sensação de evacuação incompleta Eliminação de muco pelo reto Características comportamentais que ajudam a reconhecer a SII na prática geral: Os sintomas se mantêm durante mais de 6 meses O estresse agrava os sintomas Consultas frequentes por sintomas não gastrointestinais Antecedentes de sintomas anteriores sem explicação médica Agravamento depois das refeições Acompanhado de ansiedade e/ou depressão Queixas não colônicas de consulta que acompanham frequentemente a SII: Dispepsia—descrita em 42–87% dos pacientes com SII Náuseas Pirose Sintomas não gastrointestinais associados: Letargo, fadiga Dor nas costas e outras dores musculares e articulares Fibromialgia Cefaleias Sintomas urinários: © World Gastroenterology Organization, 2015 WGO Global Guidelines 4.2 SII 13 ‒ Noctúria ‒ Frequência e urgência à micção ‒ Esvaziamento incompleto da bexiga Dispareunia, nas mulheres Insônia Baixa tolerância aos medicamentos em geral Testes ou exames adicionais Na maioria dos casos de SII, não é necessário nenhum teste ou exame adicional. Nos casos simples de SII, e especialmente nos indivíduos mais jovens, é recomendado fazer um esforço para manter os exames ao mínimo. Considerar testes ou exames adicionais se aparecerem sinais de advertência “bandeiras vermelhas”: Aparição dos sintomas depois dos 50 anos de idade Sintomas de aparição recente Mudanças no hábito intestinal Perda de peso não intencional Sintomas noturnos Histórico familiar de câncer de cólon, doença celíaca ou intestinal inflamatória Anemia Sangramento retal Uso recente de antibióticos Tumorações abdominais/retais Elevação de marcadores inflamatórios Febre Os seguintes exames (apesar de serem frequentemente realizados) são indicados somente se a história clínica o sugere ou onde for pertinente a nível local: Hemogramas completos Bioquímica sérica Estudos de função tireoidiana Exames de fezes à procura de sangue oculta, ovos e parasitos Os seguintes exames ou estudos adicionais podem ser considerados se: O paciente tem sintomas persistentes ou segue ansioso apesar do tratamento. Houve uma mudança qualitativa importante nos sintomas crônicos. Uma nova condição coexistente deve ser considerada. 4.3 Diagnóstico diferencial Má-absorção dos ácidos biliares A má-absorção dos ácidos biliares (MAB) de aparição nos adultos é reconhecida agora como causa importante de apresentação da SII tipo D. Um estudo de revisão recente [7] achou evidência que mais de 25% dos pacientes com SII tipo D tem má-absorção dos ácidos biliares. Os fatores etiológicos que parecem contribuir à instalação e persistência dos sintomas de diarreia crônica são alterações na circulação entero-hepática, trânsito © World Gastroenterology Organization, 2015 WGO Global Guidelines SII 14 intestinal acelerado, aumento do pool de ácidos biliares e níveis baixos de fator 19 de crescimento dos fibroblastos (FGF19) [8]. As ferramentas que ajudam a diagnosticar a MAB e a diferenciar da SII-D são ensaios de concentração de ácidos biliares fecais, testes de ácido 23 selena 25 homotaurocólico (SeHCAT), e cromatografia líquida de alta eficiência para 7-αOH-4-colesten-3-ona sérica (C4)—além do uso de ensaios terapêuticos (com agentes sequestradores de ácidos biliares colestiramina e colesevelam), e uma maior conscientização da probabilidade de má-absorção de ácido biliar [9]. Doença celíaca Os principais sintomas e/ou achados: Diarreia crônica Crescimento insuficiente (em crianças) Fadiga Segundo as estimativas, afeta cerca de 1% das populações indo-europeias que ingerem trigo Considerar no diagnóstico diferencial em regiões de alta prevalência [10] N.B.: Muitos pacientes com doença celíaca não têm as características clássicas e podem apresentar sintomas “tipo SII”, inclusive inchaço e constipação, junto com ferropenia. Portanto, um limiar baixo deve ser mantido para estudar estes casos em regiões de alta prevalência (aquelas com prevalência > 1% na população geral). Intolerância à lactose Sintomas e/ou achados principais: Sintomas (inchaço, flatulência, diarreia) especialmente relacionados ao consumo de leite e laticínios. Atualmente, a deficiência de lactase pode ser identificada com testes genéticos, mas isso não é necessariamente preditivo de intolerância que é melhor estudada usando o teste de hidrogênio expirado de lactose. De fato, uma proporção significativa de indivíduos com deficiência de lactase podem tolerar a lactose oral a pesar da fermentação bacteriana. Em países com alta prevalência de deficiência de lactase, deve ser evitado etiquetar inadequadamente os pacientes com SII como intolerância à lactose, a menos que estejam consumindo grandes quantidades de leite e/ou laticínios, porque isto poderia privar à comunidade de uma fonte nutritiva barata de proteínas e de alimentação em países como a Índia. Em todo o mundo, a prevalência de má-absorção da lactose nos testes expirados foi constantemente semelhante entre os indivíduos com e sem SII. Doença intestinal inflamatória (doença de Crohn, colite ulcerativa) Sintomas e/ou achados principais: Variações importantes na prevalência a nível mundial A diarreia tem persistido durante > 2 semanas Sangramento retal Tumoração inflamatória, perda de peso, doença perianal, febre. A tuberculose intersticial deve ser considerada nas áreas nas quais for endêmica, porque sua apresentação pode ser similar à da doença intestinal inflamatória (DII): diarreia, perda de peso, distensão abdominal e febre. © World Gastroenterology Organization, 2015 WGO Global Guidelines SII 15 Carcinoma colorretal Sintomas e/ou achados principais: Pacientes idosos apresentando sintomas sugestivos de SII por primeira vez Eliminação de sangue nas fezes Perda de peso não intencional A dor pode ser do tipo obstrutivo para as lesões do lado esquerdo Anemia ou ferropenia para as lesões do lado direito Colite microcítica (linfocítica e colagenosa) Responsável por 20% da diarreia não explicada em pacientes maiores de 70 anos Habitualmente indolor É mais comum em mulheres na meia idade (M: F = 1: 15) Diagnosticada em biópsias do cólon Diarreia aguda ou crônica devida a protozoários ou bactérias Sintomas e/ou achados principais: Diarreia de instalação abrupta Exame de fezes ou biópsia duodenal Uma revisão [11] recente do papel dos protozoários intestinais na SII concluiu que “É possível que os parasitos protozoários, como Blastocystis hominis e Dientamoeba fragilis”, intervenham na etiologia da SII. Dientamoeba fragilis é conhecido por causar sintomas tipo SII e tender a provocar infecções crônicas. Pode ser detectado usando a reação em cadeia de polimerase aninhada (PCR) [12] naqueles lugares onde estiver disponível; outra alternativa é usar a microscopia. O papel de B. hominis como agente etiológico de SII não é concluinte, devido aos relatórios contraditórios e a natureza controvertida de B. hominis como patógeno humano. O papel de B. hominis pode estar relacionado ao genótipo [13]. Embora as infecções por Entamoeba histolítica ocorram predominantemente nas regiões do mundo em desenvolvimento, o diagnóstico clínico de amebíase é frequentemente difícil porque os sintomas dos pacientes com SII podem ser muito parecidos aos dos pacientes com colite amebiana não disentérica. As manifestações clínicas da infecção por Giardia intestinalis também variam de portador assintomático para diarreia aguda e crônica com dor abdominal. Na Índia, apesar de recomendado fazer estudos protoparasitológicos para detecção de Giardia e Amoeba, é comum as pessoas se automedicar com imidazóis, o que dificulta a interpretação dos resultados. N.B.: É essencial que todos os pacientes com SII nas áreas relevantes sejam submetidos a exames parasitológicos, para excluir a presença de protozoários parasitos. É igualmente importante interpretar corretamente esses estudos e evitar o tratamento excessivo. Supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO) A SIBO é rara, exceto em pacientes com transtorno primário/secundário da motilidade, se foram operados (ressecção ileocecal ou cirurgia bariátrica) ou têm alteração da imunidade (como deficiência da imunoglobulina A). As características clássicas do SIBO são as mesmas da má digestão e má absorção. © World Gastroenterology Organization, 2015 WGO Global Guidelines SII 16 Alguns sintomas do SIBO (inchaço, diarreia) podem se superpor aos da SII, o que leva a sugerir que SIBO seja comum na SII. No entanto, a ideia geral é que SIBO não é causa frequente dos sintomas tipo SII. Espru tropical Espru tropical deve ser considerado em viajantes voltando do trópico com diarreia persistente. Os sintomas e achados histológicos do espru tropical podem ser semelhantes aos da doença celíaca (DC). O diagnóstico de doença celíaca é improvável na ausência de anticorpos anti-endomísio ou anti-transglutaminase tecidual, mas, por outro lado, sua ausência aumenta a probabilidade de espru tropical [14]. Diverticulite A relação entre SII e a denominada “doença diverticular dolorosa” não está clara; ¿Pode ser que a doença diverticular dolorosa seja simplesmente uma SII em um paciente portador de divertículos? Na diverticulite, os sintomas ou achados clássicos são episódicos e podem evoluir de agudos para subagudos em um episódio, apresentando: Dor abdominal do lado esquerdo Febre Tumoração inflamatória dolorosa no quadrante inferior esquerdo No entanto, atualmente é evidente que os pacientes afetados podem ter mais sintomas crônicos entre os episódios/surtos bem definidos, e que a doença diverticular bilateral e do lado esquerdo, mas não do lado direito, pode aumentar o risco da SII [15]. Endometriose Sintomas e/ou achados principais: Dor cíclica na parte inferior do abdômen Ovários aumentados de volume ou gânglios dorsais ao colo uterino (toque vaginal) Doença inflamatória pélvica Sintomas e/ou achados principais: Dor crônica na parte inferior do abdômen Febre Dor à pressão ascendente ou dor nos anexos e anexos inchados (ao toque vaginal) Câncer de ovário Nas mulheres maiores de 40 anos, o câncer de ovário deve ser considerado no diagnóstico diferencial. Em pesquisa realizada entre mulheres com câncer de ovário, os sintomas mais comuns foram os seguintes: Aumento do volume abdominal Inchaço Urgência urinaria Dor pélvica A combinação de inchaço, aumento do volume abdominal e sintomas urinários foi encontrada em 43% das mulheres com câncer de ovário, mas somente em 8% de uma população de controle. © World Gastroenterology Organization, 2015 WGO Global Guidelines SII 17 Outras considerações para a lista de verificação diferencial 4.4 Colite associada a anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). Isso pode justificar a diarreia em pacientes idosos recebendo tratamento indicado por neurologistas e reumatologistas. Comorbidade com outras doenças Pacientes apresentando sobreposição de síndromes tendem a ter SII mais severa. Fibromialgia em 20–50% dos pacientes com SII (apesar de não haver evidência disso na China, por exemplo) SII é comum em vários outros distúrbios crônicos dolorosos: ‒ Presente em 51% dos pacientes com síndrome de fadiga crônica ‒ Distúrbio da articulação temporomandibular: 64% ‒ Dor pélvica crônica: 50% ‒ Dispepsia não ulcerativa, discinesia biliar Em uma metanálise, a prevalência de doença celíaca provada com biopsia resultou ser quatro vezes maior em pacientes que preenchiam os critérios diagnósticos da SII do que em indivíduos controle com SII [16]. Existe uma prevalência significativamente maior de constipação idiopática crônica (CIC) em pacientes com SII. A distinção entre SII-C e CIC pode ser difícil na prática clínica; estudos recentes questionaram a conveniência e viabilidade de criar o que parece ser uma divisão artificial entre duas desordens gastrointestinais funcionais [17]. A prevalência de sintomas tipo refluxo gastroesofágico em pacientes com SII é quatro vezes superior à prevalência naqueles sem SII. Existe uma sobreposição entre as duas entidades em até 25% dos indivíduos. Quando os médicos encontrarem pacientes com sintomas da SII, é recomendado fazer estudos de rotina à procura de sintomas de refluxo gastroesofágico coexistente [18]. Sintomas compatíveis com SII foram descritos como significativamente superiores em pacientes com doença intestinal inflamatória (DII) em comparação com os controles que não apresentam essa patologia, até mesmo entre aqueles considerados em remissão. Os sintomas tipo SII também resultaram significativamente mais frequentes em pacientes com doença de Crohn (DC) que naqueles apresentando colite ulcerativa (CU), e naqueles com doença ativa [19]. Claro que, o diagnóstico de SII não seria apropriado em um paciente com DII ativa. 5 Tratamento da SII 5.1 Introdução A figura 2 oferece um resumo geral do esquema de tratamento de pacientes com sintomas tipo SII. © World Gastroenterology Organization, 2015 WGO Global Guidelines Fig. 2 SII 18 Tratamento dos pacientes com sintomas de síndrome do intestino irritável. Os pacientes com dor ou desconforto abdominal recorrente durante > 3 dias por mês durante os últimos 3 meses, acompanhado de um ou mais dos seguintes: — Alívio com a defecação — Alterações na frequência das evacuações — Alteração na forma das fezes (mostrar ao paciente a Escala de Bristol da forma das fezes) — Inchaço e/ou distensão Verificar sinais de alarme — Febre — Tumoração abdominal — Ascite — Emagrecimento não intencional — Perda de apetite — Sintomas noturnos — Pacientes de 50 anos ou mais — Sangue nas fezes Sinais de alarme não presentes Considerar exames de laboratório (* = se apropriado) Hemograma completo Velocidade de eritrossedimentação, proteína C reativa Função tireoidiana Sangue oculto nas fezes* Estudos coprológicos* Sorologia celíaca* Sinais de alarme presentes Exames de laboratório anormais Exames de laboratório normais Investigar Fazer diagnóstico de SII Explicar SII ao paciente Tratar sintomas primários Programar visita de controle Conferir novos sintomas Examinar sinais de alarme Continuar o tratamento, se necessário, ou modificar N.B.: A ansiedade do paciente desempenha um papel importante, portanto, é fundamental explicar a situação e promover tranquilidade. © World Gastroenterology Organization, 2015 WGO Global Guidelines SII 19 Dado que não existe acordo geral sobre a causa da SII, não surpreende que atualmente nenhum tratamento em particular seja considerado em todo o mundo como universalmente aplicável no tratamento clínico de todos os pacientes com SII. Dada a frequente associação entre sintomas da SII e fatores tais como dieta, estresse e fatores psicológicos, deve ser prestada atenção à adoção de medidas que possam aliviar, se não eliminar, tais precipitantes. As diferenças na dieta entre os diferentes países e grupos étnicos poderiam ter influência significativa sobre a prevalência dos sintomas da SII, mas há pouca informação disponível. Dados recentes sobre os transtornos da flora intestinal (microbiota) na SII, e a sugestão acima mencionada (controvertida) de que SIBO seja um fator, despertou o interesse em abordagens inovadoras: probióticos, prebióticos e antibióticos. Metanálises recentes confirmam o papel dos probióticos na SII, mas também deixam claro que os efeitos dos probióticos nos indivíduos com SII, como em outros casos, dependem altamente da cepa. A variabilidade e formulação das cepas específicas variam drasticamente em todo o mundo. Por exemplo, Bifidobacterium infantis 35624, que dispõe atualmente da melhor base de evidência sobre sua eficácia na SII, só está disponível nos Estados Unidos, Canadá, Reino Unido e Irlanda. Os problemas de controle de qualidade também continuam complicando as recomendações nessa área. Os pacientes com SII recorrem muitas vezes a uma série de terapias alternativas/ complementares em todo o mundo. Na Índia (na medicina Ayurvédica) e na China, por exemplo, existem remédios de ervas que são usadas frequentemente para a SII. No entanto, é difícil valorar sua eficácia, porque a concentração de ingredientes ativos varia consideravelmente dependendo do processo de extração. Poucas terapias “alternativas” para tratamento da SII foram submetidas a ensaios clínicos aleatorizados. Apesar de salientar limitações no delineamento dos ensaios em muitos casos, uma revisão sistemática recente fornece evidências a favor do uso de antidepressivos (tanto tricíclicos como serotoninérgicos) na SII. É frequente prescindir dos fatores não farmacológicos, mas são de fundamental importância no manejo clínico da SII. O relacionamento médico–paciente é essencial e deveria incluir atenção aos seguintes elementos, tanto durante a avaliação inicial como no seguimento subsequente: Identificar e explorar as preocupações do paciente. Um relacionamento positivo médico–paciente deve ser estabelecido, aceitando os sintomas e desconfortos do paciente como reais. Avaliar o impacto dos sintomas. Analisar as ansiedades do paciente em relação aos sintomas e possíveis diagnósticos, visando eliminar preocupações desnecessárias. Identificar e ajudar a resolver fatores de estresse. Redução da conduta evitativa. Os pacientes podem evitar atividades que eles temem estejam causando os sintomas, mas a conduta evitativa influi negativamente sobre o prognóstico Orientações gerais sobre dieta e atividade: dieta rica em fibras (se corresponder), horários regulares das refeições, ingestão suficiente de líquidos e atividade física necessária pode ter (em geral) efeitos benéficos, mas não existe nenhuma prova adequada que demonstre a influência direta dessas medidas nos resultados da SII. © World Gastroenterology Organization, 2015 WGO Global Guidelines SII 20 5.2 Dieta Dietas especializadas podem melhorar os sintomas em alguns pacientes com SII [20]. Fibras Uma dieta rica em fibras ou formadora de volume (p. ex., psyllium) combinado com ingestão suficiente de líquidos pareceria ser uma estratégia lógica na SII, mas o estado geral da fibra na SII não é simples [20]. As fibras insolúveis podem exacerbar os sintomas e aliviar pouco —podem inclusive provocar eventos adversos, inchaço, distensão, flatulência e cãibras que podem limitar o uso da fibra insolúvel, especialmente se a ingestão de fibras não é aumentada gradativamente. Por outro lado, as fibras solúveis como o psyllium (ispagula), aliviam a SII [21]. Dietas em polióis e oligo-di-monossacarídeos fermentáveis (FODMAPs, sigla em inglês) reduzem a dor abdominal e o inchaço, melhoram o padrão das fezes [21], mas ainda não foram demonstrados resultados em longo prazo nem a segurança das dietas baixas em FODMAP. Também, ainda não está claro se a dieta de intervenção com baixo FODMAP é benéfica para todos os pacientes com SII [21]. Apesar de extensamente utilizadas, sobretudo na América do Norte e na Europa, não foi demonstrada a segurança das dietas livres de trigo e de glúten na SII. Probióticos Alguns probióticos oferecem alívio nos sintomas gerais da SII, e outros aliviam sintomas individuais tais como inchaço e flatulência [20,22]. No entanto, a duração desses benefícios e a natureza das espécies mais eficazes não está clara [23]. A eficácia dos probióticos é difícil de interpretar porque foram utilizadas diferentes cepas, doses, formulações e métodos de entrega nos diversos estudos [21]. Além disso, a maioria dos estudos controlados aleatorizados de probióticos em SII demonstraram ter curta duração, não utilizaram um delineamento de estudo apropriado, e não comunicaram adequadamente os eventos adversos [22]. Não existe, no momento, suficiente evidência para uma recomendação geral dos prebióticos ou simbióticos em pacientes com SII [20]. Uma declaração de consenso recente oferece orientação sobre o uso de determinados probióticos específicos para o tratamento da SII [24]. 5.3 Tratamento medicamentoso Diversos agentes são usados a nível mundial para tratamento dos sintomas individuais da SII: Antiespasmódicos para a dor. Laxantes, fibras e agentes de volume para a constipação. Lubiprostone (2 × 8 µg/dia), um agonista dos canais de cloro, foi aprovado pela Administração de Alimentos e Medicamentos (FDA) dos Estados Unidos para constipação crônica e SII com predominância de constipação. Também, linaclotide, um agonista da guanilato ciclase foi aprovado nos Estados Unidos para constipação crônica e SII com predominância de constipação, e em vários países europeus para SII com predominância de constipação. Ainda resta estabelecer o papel exato desses agentes no tratamento geral da SII. Fibra, agentes de volume e antidiarreicos para a diarreia. Muito recentemente a rifaximina, um antibiótico de má-absorção (com posologia de 550 mg três vezes © World Gastroenterology Organization, 2015 WGO Global Guidelines SII 21 ao dia, durante 14 dias) e eluxadoline, um agonista do receptor opioide mu e um antagonista do receptor opioide delta, foram aprovados nos Estados Unidos para SII com predominância de diarreia. Resinas de carvão, antiflatulentos e outros agentes para o inchaço são de uso habitual, apesar de não haver evidências que apoiem seu uso para inchaço, distensão e flatulência. É importante destacar que o leque de agentes disponíveis e suas formulações variam consideravelmente entre os países. Também, é imperativo que o médico tratante conheça a fundo o perfil de eficácia e risco de qualquer agente a ser prescrito, sem extrapolar evidências decorrentes de outros agentes da mesma classe ou agentes com modalidades de ação semelhantes. Sintomas gerais—tratamento de primeira linha Alguns antiespasmódicos (otilônio, hioscina, cimetrópio, pinavério, diciclomina e mebeverina) podem oferecer alívio sintomático por períodos curtos na SII. Os eventos adversos são mais comuns com antiespasmódicos que com placebo [20]. Óleo de hortelã é superior ao placebo na melhora dos sintomas da SII [20,25]. O risco de eventos adversos não é maior com óleo de hortelã que com placebo [20]. Sintomas gerais—terapia de segunda linha Laxantes Antidiarreicos Os antidepressivos tricíclicos (TCAs) e os serotoninérgicos são mais eficazes para aliviar os sintomas da SII [20,21,26]. Os efeitos adversos são comuns, sonolência e vertigem os mais frequentes [26], e podem limitar a tolerância dos pacientes [20]. ADTs são associados com importantes efeitos adversos no tratamento da SII-D e deveriam ser evitados na SII-C; os clínicos deveriam esperar um efeito adverso por cada três pacientes que se beneficiam do tratamento [27]. Os serotoninérgicos podem ser considerados em casos de SII-C resistente, embora atualmente não seja recomendada sua indicação rotineira para a SII-C em pacientes com afecções psiquiátricas comórbidas, por causa dos dados conflitantes e limitados quanto à eficácia, segurança e resultados a longo prazo [28]. Sintomas gerais—outras opções terapêuticas Rifaximina é eficaz para a melhora global dos sintomas na SII-D [20,29]. Pode ser considerada como terapia em segunda linha [21]. Pacientes idosos e mulheres tiveram as taxas mais altas de resposta [29]. Ela é bem tolerada [30], mas sua eficácia e segurança não foram estabelecidas além das 16 semanas [29]. Entretanto, recentemente foi comunicada a eficácia e segurança da repetição do tratamento [31]. Também foi comunicado que, por cada efeito adverso, tem 846 pacientes que se beneficiam [27]. Alosetron é útil para a terapia de segunda linha da SII-D [20,21]. Porém, foi associado com aumento do risco de colite isquêmica e pode provocar constipação severa [21]. Os clínicos deveriam esperar um efeito adverso em cada três pacientes que se beneficiem do tratamento [27]. Lubiprostone é seguro e eficaz no tratamento da SII-C [20,27]. Seu maior efeito colateral são as náuseas, e isso limita seu uso. © World Gastroenterology Organization, 2015 WGO Global Guidelines SII 22 Linaclotide é eficaz e seguro no tratamento da SII-C [20,32,33]. A diarreia é seu principal efeito adverso; ainda são necessários mais estudos para avaliar sua eficácia e segurança a longo prazo [33]. Existe evidência insuficiente para recomendar o uso de loperamida na SII [20]. Os agonistas de 5-HT4 e antagonistas de 5-HT3 mistos não são mais eficazes que placebo para melhorar os sintomas da SII-C [20]. Nem a renzaprida nem a cisaprida oferecem benefícios na SII [34]. Não existem evidências de que o polietilenglicol (PEG) melhore os sintomas gerais nos pacientes com SII, mas poderia aliviar a constipação [20]. Ondansetron melhorou a sensação de urgência, diarreia e inchaço na SII-D, mas não aliviou a dor. Ramosetron, se disponível, também deveria ser considerado como terapia de segunda linha na SII-D; além disso, tem demonstrado ser eficaz na SII-D e parece estar desprovido de efeitos adversos graves tais como constipação severa e colite isquêmica [21]. Sintomas específicos—dor Se for necessário um analgésico, é preferível o paracetamol antes que os antiinflamatórios não esteroides (AINEs). Opiáceos devem ser evitados a todo custo, porque a dependência e adição constituem um alto risco nessa afecção crônica. AINEs e opiáceos também apresentam efeitos colaterais indesejáveis sobre o tubo digestivo. A cepa probiótica Bifidobacterium infantis 35624 (uma cápsula por dia) tem demonstrado reduzir dor, inchaço e dificuldade na defecação, além de normalizar o trânsito intestinal nos pacientes com SII, independentemente do hábito predominante; mas atualmente está disponível somente nos Estados Unidos, Reino Unido e Irlanda. Antiespasmódicos: ‒ A biodisponibilidade de compostos varia tremendamente em todo o mundo. ‒ Os antiespasmódicos, inclusive o óleo de hortelã, são ainda considerados tratamento de primeira linha para a dor abdominal nos pacientes com SII [21]. Antidepressivos tricíclicos—por exemplo: ‒ Amitriptilina, com dose inicial de 10 mg/dia; dose alvo: 25–50 mg/dia, ao deitar. ‒ Desipramina, dose inicial 50 mg/dia; dose alvo: 100–150 mg/dia, ao deitar. ‒ Esta medicação tende a ser constipante e deve ser evitada nos pacientes já constipados Inibidores seletivos de recaptação da serotonina (serotoninérgicos) —por exemplo: ‒ Paroxetina, 10–60 mg/dia. ‒ Citalopram, 5–20 mg/dia. Linaclotide reduz a dor abdominal na SII-C [21]. Não existem evidências de que PEG melhore a dor [20], mas melhora os sintomas relacionados à constipação nos pacientes com SII-C. Sintomas específicos—constipação Para comentários sobre dieta rica em fibras ou formadora de volume, ver a seção 5.2 acima. © World Gastroenterology Organization, 2015 WGO Global Guidelines SII 23 A cepa probiótica Bifidobacterium lactis DN-173010 tem demonstrado acelerar o trânsito gastrointestinal e aumentar a frequência das evacuações nos pacientes com SII com constipação. Laxantes osmóticos são frequentemente úteis; poucos foram testados formalmente na SII. Lubiprostone: ‒ Para tratamento da SII com constipação em mulheres de 18 anos e mais. ‒ Tomar duas vezes ao dia em dose de 8-µg com alimentos e água. ‒ Melhora padrão das fezes em pacientes com SII-C resistentes aos laxantes [21]. Linaclotide: ‒ Para tratamento da SII com constipação em mulheres de 18 anos e mais. ‒ Tomar uma vez ao dia em dose de 290 µg 30 minutos antes dos alimentos. Sintomas específicos—diarreia Loperamida (2 mg todas as manhãs ou duas vezes ao dia) não é mais eficaz que placebo para reduzir dor, inchaço e sintomas gerais da SII, mas é um agente eficaz para tratamento da diarreia, reduzindo a frequência das evacuações e melhorando sua consistência. Dada a falta de efeitos sobre a dor - o sintoma cardinal da SII existe evidência insuficiente para recomendar o uso da loperamida na SII [20]. Alosetron, um antagonista do receptor de 5-hidroxitriptamina-3 (5-HT3): ‒ Indicado só em mulheres com SII-D severa, com sintomas durante > de 6 meses e que não respondem aos agentes antidiarreicos. Rara vez pode provocar colite isquêmica. Eluxadoline e rifaximina foram aprovados recentemente nos Estados Unidos para tratamento da SII-D; nesta etapa precoce é difícil definir sua posição no tratamento da SII. Sintomas específicos—inchaço e distensão A dietas que produzem menos gases, como a dieta FODMAP baixa, podem ser de ajuda em alguns pacientes. Não existe evidência que apoie o uso de produtos contendo carvão ativado, “antiflatulentos”, simeticona e outros agentes na SII. Probióticos: alguns ensaios clínicos mostraram a eficácia de algumas cepas específicas, tais como Bifidobacterium lactis DN-173010 e coquetel probiótico VSL#3, para inchaço, distensão e flatulência. Outros, como Bifidobacterium infantis 35624, reduzem o inchaço e outros sintomas importantes da SII. O tratamento antibiótico com rifaximina 3 × 550 mg/dia tem demonstrado reduzir o inchaço em alguns pacientes com SII. Nos países onde não estiver disponível a preparação de 550 mg, usar 3 × 400 mg/dia. Pacientes idosos e mulheres têm mostrado as taxas de resposta mais elevadas [29]. A rifaximina é bem tolerada e agora foi demonstrado que é segura e eficaz retratar os pacientes que recaíram depois de um primeiro tratamento efetivo [31]. © World Gastroenterology Organization, 2015 WGO Global Guidelines 5.4 SII 24 Tratamento psicológico e outros tratamentos Recomendações não farmacológicas gerais Fale com o paciente sobre suas ansiedades. Isso reduz as queixas; aponte a eliminar preocupações desnecessárias. Procure reduzir a conduta evitativa. O paciente pode evitar atividades que receia estejam causando os sintomas, mas a conduta evitativa tem influência negativa sobre o prognóstico. Fale com o paciente sobre o medo ao câncer. Analise com o paciente e procure resolver os fatores estressantes. Os horários regulares das refeições, a ingestão suficiente de líquidos e uma atividade física necessária podem ter efeitos benéficos (gerais), mas não existe nenhuma prova adequada que demonstre a influência direta dessas medidas na SII. Intervenções psicológicas Além das abordagens gerais acima descritas para guiar a conduta do relacionamento médico-paciente na SII, intervenções psicológicas mais formais podem ser consideradas em certas circunstâncias e dependendo da disponibilidade de recursos e perícia apropriados. Essas abordagens podem incluir: Terapia cognitiva comportamental (TCC), em sessões em grupo ou individuais. A TCC tem demonstrado excelentes resultados, mas sua disponibilidade é limitada e sua natureza intensiva limita seu uso rotineiro [21,26]. Técnicas comportamentais que procuram modificar as condutas disfuncionais através de: ‒ Técnicas de relaxamento ‒ Manejo das contingências (recompensando o comportamento saudável) ‒ Treinamento assertivo Hipnose: A hipnose dirigida ao trato digestivo deve ser recomendada para pacientes com SII refratário ao tratamento (medicamentoso) convencional [35]. Possui níveis de segurança e tolerabilidade altos, e existem evidências de eficácia sustentada, ao contrário do tratamento medicamentoso [35]. Deveria ser oferecido através de hipnoterapeutas autorizados com treinamento de especialista na técnica [35]. Terapia de grupo é mais eficiente, em termos de tempo, que terapia individual e, no mínimo, igualmente eficaz [35]. A prática diária com os pacientes, apoiada por gravações de áudio, reforça a eficácia; capacitação e experiências devem ser analisadas regularmente com os pacientes [35]. No entanto, existe evidência limitada de ensaios controlados aleatorizados (ECAs). São necessários ECAs futuros que empreguem critérios diagnósticos rigorosos, com períodos de seguimento mínimo de 1 ano, e com pacientes de diagnóstico recente e resistentes ao tratamento [36]. O uso rotineiro da hipnoterapia é limitado porque não é fácil conseguir profissionais com essa capacidade e pelo trabalho intensivo requerido por esse tipo de terapia [21]. A Força Tarefa do Colégio Americano de Gastroenterologia (ACG) [37] concluiu que as terapias psicológicas, incluindo a terapia cognitiva, a psicoterapia dinâmica e a hipnoterapia são mais eficazes que os tratamentos habituais no alívio geral dos sintomas da SII, mas não assim a terapia de relaxamento. No entanto, Ford e col. [20] acharam que a qualidade da evidência era muito baixa e que os resultados eram apenas ligeiramente superiores aos cuidados habituais ou controle em lista de espera. Com a © World Gastroenterology Organization, 2015 WGO Global Guidelines SII 25 exceção de um único estudo, estas terapias não demonstraram ser superiores a placebo. A sustentabilidade do seu efeito é questionável. No tocante às terapias com ervas e acupuntura, a Força Tarefa do ACG estudou os ensaios controlados aleatorizados disponíveis, analisando misturas de ervas chinesas específicas, concluindo que os resultados pareciam mostrar um benefício. Não foi possível combinar esses estudos em uma metanálise significativa; em termos gerais, continua a confusão a respeito dos benefícios da terapia com ervas chinesas na SII, devido à variabilidade e pureza dos componentes utilizados. Existem também importantes preocupações sobre a toxicidade, especialmente insuficiência hepática, pelo uso de qualquer mistura de ervas chinesas. Uma revisão sistemática dos ensaios sobre a acupuntura não resultou concluinte devido à heterogeneidade dos resultados. Antes de poder realizar qualquer recomendação sobre acupuntura ou terapia com ervas é necessário aprofundar a pesquisa. 5.5 Prognóstico Para a maioria dos pacientes com SII, é provável que os sintomas persistam, mas não que piorem. Os sintomas se deterioram em menor proporção, e alguns pacientes se recuperam completamente. Fatores que podem afetar negativamente o prognóstico: Comportamento evitativo relacionado aos sintomas da SII Ansiedade sobre certas afecções médicas Função alterada como resultado dos sintomas Longa historia de sintomas da SII Estresse vital crônico em curso Comorbidade psiquiátrica Abordagens do médico que podem afetar positivamente o resultado do tratamento: Reconhecimento da doença Educação do paciente sobre a SII Tranquilização do paciente 5.6 Seguimento Nos casos leves, geralmente não existe necessidade de fazer consultas de seguimento no longo prazo, a menos que: Os sintomas persistam, com inconveniência ou disfunção consideráveis. O paciente esteja seriamente preocupado sobre sua afecção. Diarreia persistente > 2 semanas. A constipação persista e não responda ao tratamento. Apareçam sinais de advertência de possível doença gastrointestinal grave com: ‒ Sangramento retal ‒ Anemia ‒ Perda de peso não intencional ‒ Antecedentes familiares de câncer de cólon ‒ Febre ‒ Mudança importante dos sintomas Cuidado com a aparição de transtornos da alimentação: ‒ A maioria dos pacientes com SII tentam manipular a dieta. © World Gastroenterology Organization, 2015 WGO Global Guidelines ‒ ‒ 6 SII 26 Isso pode levar a dietas nutricionalmente inadequadas ou ingestão de quantidades anormais de fruta, cafeína, laticínios e fibra dietética. A tendência a apresentar transtornos da alimentação é mais comum nos pacientes com SII do sexo feminino. Anexo: recursos úteis 2014 American College of Gastroenterology monograph on the management of irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation: Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE, Lembo AJ, Saito YA, Schiller LR, et al. 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